PRESENTE Y FUTURO - ACHO - Asociación Colombiana de...
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PRESENTE Y FUTURO
Dra. Yeni Rodríguez Asesora genética en cáncer y Alto Riesgo Centro de Oncológia Clínica del Country
PREVENCIÓN
5 años Después del Diagnostico inicial
7 años Después del Diagnostico inicial
10 años Después del Diagnostico inicial
Seguimiento No evidencia Enfermedad
62 años Cáncer de Seno
-Dolor y distension abd. -Eco: masa ovarica -Ca 125 elevado -Cáncer de Ovario E3 -HF: Tia pat y abuela pat (Cáncer de seno) -BRCA +
Cáncer de Ovario
PREGUNTAS A CONSIDERAR
• Ve la necesidad de registrar la historia familiar de manera rutinaria en la consulta.
• Si se hubiese realizado el test genético en el momento del diagnostico inicial se hubiese modificado el plan de tratamiento.
• Legalmente ??
Un diagnóstico de cáncer hereditario pérdido es un mal diagnóstico, con impacto significativo en los resultados del paciente. Muchas sociedades médicas (NCCN-ASCO-SGO) tienen guias acerca de cáncer hereditario , con el fin de disminuir los riesgos de un segundo cáncer primario.
GENÉTICA DEL CÁNCER Desarrollo del cáncer Esporádico Vs Hereditario
La hipótesis de Knudson es la hipótesis que establece que el cáncer es el resultado de mutaciones acumuladas del ADN de las células . Alfred G. Knudson en 1971
CÁNCER
Esporádico
• Edad Habitual >50-60
• Historia familiar no relevante
• No asociación de cáncer
• Ambiente
Hereditario
• Edad temprana < 50
• Historia familiar importante
• Cánceres asociados
• Herencia
BRCA1-BRCA2
BRCA1 BRCA2
EDAD MÁS TEMPRANA <45 CÁNCER DE SENO Y OVARIO
EDAD MÁS TARDÍA >50 MÁS CÁNCER DE SENO
TRIPLE NEGATIVOS RH NEGATIVOS-HER2 NEGATIVO
RH POSITIVOS HER 2 NEGATIVO
REPARACIÓN DEL ADN - APOPTOSIS
REPARACIÓN DEL ADN - APOPTOSIS
PANCREAS,PROSTATA PANCREAS,PROSTATA,MELANOMA
Genes supresores tumorales
NAROD NAT REV CANCER 2004
Características del Síndrome hereditario de seno y ovario
• Prevalencia 5-10%
• Ningún factor de riesgo aumenta más la posibilidad de desarrollar cáncer, que ser portador de una mutación en genes BRCA
• Cáncer a edad temprana
• Alta penetrancia y variable expresión
RED
FLA
GS
CÁNCER HEREDITARIO DE SENO Y OVARIO
Edad del diagnostico
< 50 años incluyendo CDIS
Patología
Triple negativo
Historia Personal Cáncer de Ovario
Cáncer de seno en Hombre 2 Canceres primarios
Ascendencia Judia
Historia Familiar < 50 años
2 Canceres primarios Cáncer de Ovario Ascendencia Judia
3 o más canceres asociados a HBOC Cu
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CONSIDERACIONES DE LA HISTORIA FAMILIAR
La mitad de las mutaciones provienen del lado paterno
Cáncer de ovario es un factor importante
Edad temprana de aparición es más importante que el numero de familiares afectados
Una familia pequeña o con poca cantidad de mujeres puede subestimar la probabilidad de una mutación Weitzel JN. JAMA 2007
Es importante la Historia Familiar? Estructura familiar limitada por el lado paterno
Limited family structure and breast cancer risk. JAMA. 2007
BRCA+
Estilos de vida
Vigilancia
Equipo
multidisciplinario
Cirugia reductora de
Riesgo
Medicamento de Prevención
Test a Familiares
MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON HBOC
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
A study 236 BRCA carriers showed greater sensitivity for MRI:
MRI (77%) > Mammography (36%) > Ultrasound (33%) > CBE (9.1%)
17 breast cancers detected by MRI; 8 by mammography; 7 by US; 2 by
CBE
Sensitivity for MRI plus Mammography = 95% Warner E et al. JAMA, 2004. 292: 1317
A study of 1909 women at > 15% lifetime breast cancer risk (358 at high
genetic risk) who underwent CBE, mammography and MRI also showed
the superiority of MRI 51 tumors detected at median follow-up 2.9 years
20 tumors were only detectable on MRI
Kriege et al. NEJM 351:427-437, 2004
BILATERAL SALPINGOOFORECTOMIA PORTADORAS BRCA
Recomendada en pacientes con paridad satisfecha preferiblemente 35 años BRCA1, 40 años BRCA2 (SGO)
35 años basándose en Historia familiar,tipo de mutación,fenotipo familiar (NCCN)
Consideraciones clínicas Cirugía de trompas y ovarios Lavado e inspección de la cavidad pélvica y peritoneal Valoración patológica
La prevalencia de tumores ocultos : Rango 2%-18% Trompas de falopio ovarios
• 5783 pacientes con un periodo de seguimiento de 5.6 años • 186 mujeres desarrollaron bien cáncer, de ovario (132 ) T. Falopio (22) y
cáncer peritoneal (32 ) de los cuales 68 han muerto. • 108 Con ovarios intactos : 46 tumores ocultos, 32 cáncer peritoneal después
de la SOF • 98 canceres fueron en BRCA1 y 10 en BRCA2 • Edad 40-49 años para BRCA1 y 60-69 años para BRCA2 • Edad más temprana 34 años (BRCA 1) • Salpingooforectomía preventiva se asoció con una reducción del 80 % en el
riesgo de cáncer de ovario , de T. Falopio, cáncer peritoneal en pacientes portadoras BRCA1 o BRCA2 y una reducción del 77 % en la mortalidad por cualquier causa .
J Clin Oncol 32. © 2014 by American Society of Clinical Oncology
MEDICAMENTO DE PREVENCIÓN PARA OVARIO
MUJERES PORTADORAS SIN CÁNCER
Anticonceptivos Orales Disminución del riesgo de cáncer de ovario 60%
reportado en mujeres portadoras de mutación en genes BRCA
Contradictoria evidencia con el riesgo de cáncer de seno
-Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. NEJM. 1998;339:424-428. -Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JNCI. 2002;94:1773-9.
Tamoxifen-Raloxifeno-Exemestano Reduce el riesgo de cáncer de seno contralateral 53% Reduce el riesgo de cáncer de seno 45%
MEDICAMENTO DE PREVENCIÓN PARA SENO MUJERES PORTADORAS
-Narod SA, et al. Tamoxifen and risk of contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a case-control study. Lancet. 2000;356:1876-81. -King M-C, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA. 2001;286:2251-2256. -Vogel VG, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: preventing breast cancer. Cancer Prevention Research. 2011 3(6):696-706.
ESTUDIO GENÉTICO
Probabilidad de encontrar una mutación
Interpretación adecuada
Cambio de conducta
Comunicación efectiva
TENER EN CUENTA EL LABORATORIO DONDE SE REALIZA
Journal of Clinical Oncology Update Genetic and Genomic Testing for Çancer Susceptibility-Febrero de 2010 Dr Weitzel
CASO ÍNDICE
• Mayor probabilidad de portar la mutación.
• Historia familiar: la base de la elección.
• No asiste a la consulta.
A quién solicitar test genético?? • Paciente de 42 años con carcinoma ductal
infiltrante, Receptores hormonales positivos Her 2 negativo
• Su hermana a la edad de 42 desarrolla Carcinoma ductal infiltrante Triple negativo
• Prima materna cáncer de seno a los 50 años Cumple criterios para pensar en cáncer hereditario ? A quien solicitaría el test genético y porque
Fenocopias
International Hereditary Cancer Center, Department of Genetics and Pathology, Pomeranian Medical University, Szczecin, Poland
formas esporádicas de cáncer en las familias junto con un síndrome de cáncer hereditario. Estos casos de cáncer esporádico se llaman fenocopias, debido a que su fenotipo es similar a la de los portadores de la mutación, pero su genotipo es diferente.
DIFERENTES TEST PARA DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS
Secuenciación completa BRCA1-2 + Grandes rearreglos (para mutación desconocida)
Single Site Testing para mutación conocida
Mutaciones especificas para población Judía
‘’Mutaciones Fundadoras Colombianas”
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TEST
Positivo para mutación deleterea
No mutación detectada Mutación previamente identificada en la familia
(Verdadero negativo) No mutación en la familia (Falso negativo)
No hay mutación Otro gen Causa desconocida a la fecha
Variante de significado incierto 3-25%
VARIANTE DE SIGNIFICADO INCIERTO VUS
Dado que no es posible clasificar el cambio genético como
perjudicial o benigno, el paciente debe ser manejado sobre la base de su historia personal y familiar.
-Eggington JM, et al. Current Variant of Uncertain significance rates in BRCA1/2 and Lynch syndrome testing (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM). Poster presented at American College of Medical Genetics Annual Meeting, March 2012. -NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 1.2012. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/genetics_screening.pdf. Accessed May 14, 2012
TEST GENÉTICO INCIERTO - VUS ??
• Paciente 45 años con Cáncer de seno diagnosticado a los 38 años e historia familiar de cáncer de seno en hermana a los 45 años.
• Test genético BRCA1-2 (Lab Español) reporto: • VUS tanto en BRCA1 como en BRCA2
Variante de significado incierto
MANEJO: • Test a familiares ?? (costos adicionales) • Cirugia reductora de riesgo al paciente y a los miembros
de la familia ??
• Ansiedad personal y familiar
• Debido al desconocimiento de calidad del laboratorio y de los hallazgos; se solicito test Myriad.
• Con reporte Negativo MANEJO • Vigilancia y screening a los miembros de la familia (Riesgo
moderado Familiar)
• No cirugias innecesarias
• No gastos innecesarios
TEST GENÉTICO INCIERTO ???
MUTACIÓN PREVALENCIA
BRCA1: 241del13InsT 1
BRCA1: 3450delCAAG* 2
BRCA1: DELECCION EXON 13-24 2
BRCA1: 4511delT 1
BRCA1: C44F 1
BRCA1: A1708E* 1
BRCA1: SR1722F 1
BRCA2: 6310delGA 1
BRCA2: 530InsA 1
BRCA2: 3492InsT 1
BRCA2: c.632-3C>G 1
BRCA2:5785InsT 1
BRCA2:IVS15-2A>G 1
BRCA2: 4088delA 1
Total 16
* Mutaciones recurrentes Colombianas
Mutaciones BRCA 1-2 Clinica Country
Porque se debe solicitar Test genético
BRACAnalysis le permitirá: • Epidemiología Local • Desarrollo de planes de manejo específicas para reducir
significativamente el riesgo de cáncer.
• Incrementar la vigilancia y otras intervenciones específicamente a los individuos con una mutación en genes BRCA
• Reducir los costos médicos a través de un diagnóstico precoz y/o prevención
• Evitar intervenciones innecesarias para los miembros de la familia que no dan positivo para la mutación que se sabe está en la familia
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Asesor Genético
Oncólogo
Mastologo
Cx Plastico
Ginecologo
Fertilidad
Gastro
CX Gral
Psico-
oncologia
Diagnostico Genético Preimplantacional
La DGP permite estudiar el ADN de los óvulos o de los embriones para seleccionar los que cumplen determinadas características.
INHIBIDORES DEL PARP
Protocolos de investigación Inhibidores del PARP en pacientes con mutación en BRCA y enfermedad metastásica.
PANELES GENÉTICOS
• Los avances en la tecnología han permitido el desarrollo de paneles hereditarios los cuales permiten a los pacientes recibir un apropiado diagnostico implementando nuevas guías de manejo como estándar de cuidado.
• El principal inconveniente de los paneles es el aumento de la complejidad de los resultados.
• Para muchos genes, no se han establecido las estrategias de reducción de riesgos claros para los portadores de mutaciones.
• Aumento de VUS.
CONCLUSIONES
Cáncer
Hereditario
Estandar de cuidado
Prevención
Detección temprana
Manejo presonal y
familiar
Equipo multidisciplinario
Medicina personalizada
Educación