EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: AUGUSTO GALAN SARMIENTO MD, MPA

Julio 12 de 2010

Antes de la Reforma de 1993ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD

El sistema público de salud se conformaba exclusivamente por una oferta de servicios de salud, financiada por el Tesoro Nacional.

Su objetivo era: prestar servicios de salud oportunos, de calidad y sin costo, teóricamente al 70% de la población principalmente, la más pobre. Cobertura real dependía de la disponibilidad de servicios en el hospital

El ISS, CAJANAL y mas de 1.000 cajas públicas cubrían el 18-23% de la población

El 17% atendido por planes voluntarios (medicina prepagada, seguros de salud) o pagaba directamente de su bolsillo la atención requerida. Con 55% del Gasto Total en Salud

Público Seguridad Social Privado

Más costoso para los más pobres

EL COSTO DE LA SALUD 1992

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Decíl de Distribución

% d

e In

gres

o

Consulta Externa y Hospitalización Laboratorios y Medicamentos

El acceso no era equitativo

AUSENCIA DE ATENCION DEL SNS

05

10152025303540

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Decíl de Distribución

% N

o a

ten

did

o

El acceso no era equitativo

53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales públicos.

Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los más pobres (primer quintil).

Más de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).

La salud estaba privatizada

Población que pagó por hospitalización en hospitales públicos - 1993 según nivel de ingreso

91

88

83

76

69

0 20 40 60 80 100

Q uintil 1

Q uintil 2

Q uintil 3

Q uintil 4

Q uintil 5

Porcentaje

91% de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización en hospitales públicos

El Sistema no era solidario

Seguridad social para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal

Recursos públicos mal focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente Sistema presupuestal rígido

La organización era anárquica

Había más de 1000 cajas de previsión social

Muchas entidades del estado o privadas tenían su plan de salud propio

La asignación de subsidios a las entidades generaba incentivos perversos

Antes de la ReformaConclusiones

Inequitativo e Insolidario

Desarticulado Baja cobertura Ineficiente

asistencial Selectivo por

capacidad de pago

SISTEMA DE SALUD

Privado

17%

Sin

Cobertura25%

Público

con servicios parciales

40%

Seguridad

Social18%

MEDIO AMBIENTE

Artículo 78 - Producción comercializaciónArtículo 49 - Saneamiento ambientalArtículo 79 - Ambiente sanoArtículo 80 - Deterioro ambiental - R. NaturalesArtículo 366 - Servicios públicos

COMPORTAMIENTO HUMANOINDIVIDUAL

YSOCIAL

Artículo 42 - FamiliaArtículo 43 - Mujer - embarazoArtículo 44 - Niños

COMPONENTEBIOLOGICO

Y SERVICIOSDE

SALUD

Artículo 48 - Seguridad SocialArtículo 49 - SaludArtículo 50 - Niños < 1 añoArtículo 54 - MinusválidosArtículo 64 - T. AgrariosArtículo 356 - Situación fiscalArtículo 366 - Servicios públicos

CONSTITUCIONNACIONAL

Artículo 48

“ La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social.El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley …………”

Artículo 48

“ ……… La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley.No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella.La ley definirá los medios para que los recursos destinados a las pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”

Artículo 49

“ La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación e servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. ………..”

Artículo 49

“ …… Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”

PILARES DEL SGSSS EN COLOMBIA

La Ley 100 buscó implementar un sistema de seguridad social para toda la población

SolidaridadPor Edad Por IngresoPor Condiciones de salud

Aseguramiento

EQUIDADTodos aportan un porcentaje igual de su ingreso y reciben el mismo plan de salud

ELEMENTOS FUNDAMENTALES PLAN OBLIGATORIO DE

SALUD Actividades de

promoción y prevención Procedimientos Intervenciones

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION

COBERTURAS DEL POS Las define la Comisión de Regulación en Salud

ALTO COSTO

PRIMER NIVEL

ALGUNAS CIRUGIAS DE SEGUNDO NIVEL

NO POS-S

POS RC

TODAS LAS PATOLOGIAS

Incluyendo ALTO COSTO

•Actividades de promoción y prevención•Procedimientos •Intervenciones

POS RS

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Contributivo (VALOR ANUAL)

VALOR UPC PROMEDIO PONDERADO EN EL RC

$485.013,60

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Contributivo y otros beneficios (VALOR ANUAL)

VALOR PARA PROMOCION Y PREVENCION EN EL RC

$19.054,80

REGIMEN CONTRIBUTIVOZONA NORMAL ZONA ESPECIAL

ZONAS CONURBADAS

$485.013,60 $ 533.516,40 $ 514.116,00

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION – UPC Régimen Subsidiado y otros beneficios (VALOR ANUAL)

*Incluye acciones de promoción y prevención

REGIMEN SUBSIDIADO ZONA NORMAL ZONA ESPECIAL

ZONAS CONURBADAS

$ 281.836,80 $ 314.164,80 $ 302.976,00

INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA

“PROMOTORAS”: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS (son distintas a la Empresas de Medicina Prepagada y a las compañías de Seguros)

COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL SISTEMA

“PRESTADORES”: son las IPS de diferente naturaleza (públicas y privadas).

Incluye: Clínicas privadas, hospitales públicos, centros médicos, profesionales (médicos, paramédicos) independientes, farmacias.

Se relacionan con las EPS por medio de contratos de prestación de servicios.

FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO

Recaudar aportes por cotización Control de la Evasión

PROPIAS Administrar la afiliación Administrar el riesgo en salud de los afiliados

Conocer la información epidemiológica de cada uno de los afiliados

Promover la adscripción de la población a programas especiales de promoción y prevención, según su riesgo de enfermar

Organizar la red de servicios que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar a los mejores precios, o, Prestar directamente los servicios

Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

Estructura Financiera del Régimen Contributivo

Ingresos Cotización del 11% de los ingresos de los

trabajadores Ingreso promedio de los cotizantes

Copagos y cuotas moderadoras Tasas de utilización y Nivel de ingreso de los

afiliados Gastos

UPC para las prestaciones contenidas en el POS Edad, sexo y localización geográfica Tamaño de la familia

Promoción y prevención (suma fija por persona) Incapacidades por enfermedad general Licencias de maternidad y paternidad

Tutelas y medicamentos por fuera del POS

FLUJO DE LOS RECURSOSEPS

Cotización

12,5% del ingreso

FOSYGA

• Reporte de recaudo (base de datos con información detallada de cada uno de los cotizantes)• Cuenta de cobro de las UPC y demás beneficios por cada afiliado (base de datos con información identificación, edad y zona de residencia del cotizante y de toda su familia) • Cruce de Cuentas

EPS

COMPENSACION

Información y recursos

recursos

recaudador

COMPENSACION (Cruce de cuentas) Datos anuales por familia

EPS 1

Bajos ingreso

RECIBE DEL FOSYGA

EPS 2

GIRA SOBRANTE AL FOSYGA

FOSYGA

Ingresos Altos

TODOS APORTAN EL MISMO PORCENTAJE DE SU INGRESO

EL SISTEMA PAGA LOS MISMOS BENEFICIOS

Densidad Salarial: 1.2 salarios mínimos ($77.250)Densidad Familiar: 2.4 miembrosFOSYGA Paga por UPC: ($96.986)

Densidad Salarial: 4 salarios mínimos ($257.500)Densidad Familiar: 2.4 miembros. FOSYGA paga por UPC($96.986)

$19.736

$160.514

Que el cruce de cuentas genere un saldo a favor o no del FOSYGA depende del Ingreso de los afiliados y del tamaño de su familia

Estructura de Financiación Régimen Subsidiado

Fondo de Solidaridad y Garantía Punto y medio (1,5) de la cotización al RC para

Solidaridad (aporte de los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo)

Aportes del Presupuesto Nacional Aporte de Cajas de Compensación Familiar Otros

Sistema General de Participaciones para subsidios a la demanda (Presupuesto Nacional que la Constitución transfiere a las entidades territoriales)

Recursos Propios de las Entidades Territoriales Transformación de subsidios ???

FLUJO DE RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

Requiere la suscripción de contratos anuales entre los municipios y las Administradoras de éste régimen – ARS

Los recursos públicos deben confluir desde diferentes fuentes hacia el municipio

El giro lo realiza el municipio cada dos meses en función del número de afiliados que las EPS-s hayan carnetizado

Responsabilidad por Nivel de Atención

NIVEL IMedico general y / o profesional auxiliar y / o paramédico y / o de otras especialidades de la salud. No especializados.

NIVEL IIMedico general y / o profesional paramédico con interconsulta, remisión y / o asesoría de personal o recurso especializado.

NIVEL III Médico especialista con la participación del médico general y / o profesional paramédico.

AHORASISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

Equitativo y solidario

Ejercicio de un Derecho para los afiliados

SGSSS

Logros más relevantes del SGSSS

El gasto en salud se ha tornado más justo. Antes el 55% era un gasto privado de bolsillo. Hoy el 86% del gasto total es público solidario. (Barón y Cols 2007)

Los subsidios ahora le llegan a los más pobres. El 41% de los subsidios a la demanda son para el primer quintil de ingresos. Antes le llegaba el 20% de los de oferta (DNP. Misión de lucha contra la Pobreza 2005)

La cobertura se ha ampliado de forma acelerada. Actualmente más del 95% de la población tiene cobertura de seguro. El cambio mayor se dio en los más pobres y la población rural (MPS 2009)

Logros más relevantes del SGSSS

Avances y Desafíos de la Equidad en el Sistema de Salud Colombiano. Acosta, Flórez y Cols. F. Corona, DNP, U de los Andes, U del Rosario. 2007

Providing Health Insurace to the poor: The Colombian Experience. Giedion y cols. March 2007

El sector salud en Colombia: resultados, retos y regulación. Santamaría M. 2008

Análisis del mejoramiento de la equidad en el acceso a servicios de salud por medio de la estrategia de Atención Primaria en Salud-APS Salud a su Hogar en Bogotá entre 2004 y 2007.

Otros……..

Logros más relevantes del SGSSS

Con recursos limitados (US $200 por persona/año-equivalentes a US $620 persona/año luego de corregirlos por poder adquisitivo del dólar) se atiende un POS amplio.

Dificultades del SGSSS

 1. El Plan Obligatorio de Salud (POS) no es claro. Fue diseñado en 1994, con algunas modificaciones y actualizaciones.

2. No responde a una estrategia que confronte el perfil epidemiológico que enfrenta el país. Los contenidos del POS subsidiado son menores a los del POS contributivo

3. Incremento de la tutela como instrumento para acceder a algunos servicios de salud

4. Regulación confusa y relacionamiento conflictivo entre los actores del SGSSS

5. Arquitectura financiera compleja que genera ineficiencias y eventuales barreras de acceso a los servicios

6. Se mantienen segmentaciones de regímenes y seguros que incrementan las barreras de acceso

Contrato Social en Saluda) Salud Pública

1. Modernizar concepto. Del asistencialismo a la protección social

2. Fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud• Ejecución de la política nacional de salud pública• Vigilancia epidemiológica• Investigación• Capacitación y formación

3. Competencias y Recursos Entes Territoriales4. Planeación nacional, ejecución local. Programas

verticales5. Ajustes a realidades locales

Contrato Social en Saluda) Salud Pública: Otros Determinantes Sociales de la Salud

1. Mejorar las Condiciones de vida Educación Agua potable y disposición de desechos Seguridad alimentaria Planificación urbana y transporte público Empleo y trabajo digno Protección social a lo largo de la vida

2. Luchar contra la distribución desigual del poder

Equidad de género Emancipación política y libertad de expresión Gobernabilidad Responsabilidad del mercado

3. Seguimiento y evaluación

Contrato Social en Saludb) Financiamiento

1. Fondo común basado en la solidaridad2. Impuesto a la nómina + impuestos

generales3. Simplificar la arquitectura financiera del

modelo4. Entes territoriales y Descentralización5. FOSYGA. FONPRES. Patrimonio Autónomo RS6. Planes voluntarios de salud

Contrato Social en Saludc) POS

1. Seis a uno2. Perfil epidemiológico. Condiciones

médicas3. Equidad inmediata en los niños4. Equilibrio financiero. 5. Equilibrio progresivo entre contributivo y

subsidiado: Alcance del derecho a la salud Decisiones aciagas Racionamiento

Contrato Social en Saludd) Articulación y Competencia

1. Régimen subsidiado y contributivo. Consolidación

2. Resultados en salud3. Nacional, regional, local4. Integración público-privado5. Centros de excelencia. Profesionales de

la salud6. Información pública

Contrato Social en Salude) Los médicos

1. Intermediario y comunicador2. Investigador y gestor de conocimiento3. Experto condicionado a especialidades y

subespecialidades4. Líder cuidador. Grupos interdisciplinarios5. Administrador6. Las nuevas tecnologías de la información