COMISIÓN PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS DEL ESTADO DE DURANGO

• NORMA OFICIAL MEXICANA• NOM-004-SSA3-2012• DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

LIC. JOSÉ DÍAZ HERNÁNDEZ

OBJETIVO

• ESTA NORMA OFICIAL MEXICANA ESTABLECE LOS CRITERIOS CIENTÍFICOS, TECNOLÓGICOS Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS EN LA ELABORACIÓN, INTEGRACIÓN, USO ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

CAMPO DE APLICACIÓN

• ES DE OBSERVANCIA GENERAL EN EL TERRITORIO NACIONAL Y SUS DISPOSICIONES SON OBLIGATORIAS PARA LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LOS SECTORES PÚBLICOS, SOCIAL Y PRIVADO, INCLUIDOS LOS CONSULTORIOS.

ATENCIÓN MEDICA

• ES EL CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCIONAN AL INDIVIDUO, CON EL FIN DE PROMOVER, PROTEGER Y RESTAURAR SU SALUD.

EXPEDIENTE CLÍNICO

• ES EL CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS E IMÁGENES O DE CUALQUIER OTRA ÍNDOLE, EN LOS CUALES EL PERSONAL DE SALUD; DEBERÁ HACER LOS REGISTROS, ANOTACIONES Y CERTIFICACIONES CORRESPONDIENTES A SU INTERVENCIÓN CON ARREGLO A LAS DISPOSICIONES SANITARIAS.

• SON PROPIEDAD DE LA INSTITUCIÓN Y DEL PRESTADOR DE SERVICIOS MÉDICOS, SIN EMBARGO, Y EN RAZÓN DE TRATARSE DE INSTRUMENTOS EXPEDIDOS EN BENEFICIO DE LOS PACIENTES, DEBERÁN CONSERVARLOS POR UN PERIODO MÍNIMO DE 5 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL ULTIMO ACTO MÉDICO.

PROPIEDAD DEL EXPEDIENTE

• EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA, LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO SERÁ MANEJADA CON DISCRECIÓN Y CONFIDENCIALIDAD, SOLO PODRÁ SER DADA A CONOCER A TERCEROS MEDIANTE ORDEN DE LA AUTORIDAD COMPETENTE, AUTORIDAD JUDICIAL, ÓRGANOS DE PROCURACIÓN DE JUSTICIA Y AUTORIDADES SANITARIAS O A LA “CONAMED”, PARA ARBITRAJE MÉDICO.

AUTORIDADES COMPETENTES

RESUMEN CLÍNICO

• ES EL DOCUMENTO ELABORADO POR UN MÉDICO, EN EL CUAL SE REGISTRARÁN LOS ASPECTOS RELEVANTES DE LA TENCIÓN MÉDICA DE UN PACIENTE, CONTENIDOS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.

• DEBERÁ TENER COMO MÍNIMO:

• PADECIMIENTO ACTUAL.• DIAGNOSTICO.• TRATAMIENTOS.• EVOLUCIÓN.• PRONOSTICO.• ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO.

INFORMACIÓN Y RESUMEN CLÍNICO

• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS OTORGARAN INFORMACIÓN VERBAL Y EL RESUMEN CLÍNICO DEBERÁ SER SOLICITADO POR ESCRITO, ESPECIFICÁNDOSE CON CLARIDAD EL MOTIVO, DE LA SOLICITUD POR EL PACIENTE, FAMILIAR, TUTOR, REPRESENTANTE JURÍDICO O AUTORIDAD COMPETENTE.

NOTAS MÉDICAS• TODAS LAS NOTAS MÉDICAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO DEBERÁN CONTENER:

1. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE2. FECHA3. EDAD4. SEXO5. NUMERO DE CAMA O EXPEDIENTE6. FIRMA DE QUIEN LO ELABORA7. EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO8. SIN ABREVIATURAS9. LETRA LEGIBLE10. SIN ENMENDADURAS, NI TACHADURAS11. CONSERVARSE EN BUEN ESTADO

DOCUMENTOS QUE INTEGRAN UN EXPEDIENTE

CLÍNICO

• HISTORIA CLÍNICA• NOTA DE INTERCONSULTA• NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS• NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN• NOTA DE EVOLUCIÓN• NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO• NOTA PRE-OPERATORIO

DOCUMENTOS QUE INTEGRAN UN EXPEDIENTE CLÍNICO

• NOTA PRE- ANESTÉSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO

• NOTA POST-OPERATORIA• NOTA DE EGRESO• HOJA DE ENFERMERÍA• ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE

DIAGNOSTICO• CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO• HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO• HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

• SON LOS DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS POR EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL O FAMILIAR, MEDIANTE LOS CUALES SE ACEPTE BAJO DEBIDA INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO CON FINES DE DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICOS O REHABILITATORIOS.

¿QUÉ SON LAS CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN?

• Son documentos de carácter legal.• Son obligatorias por la Ley. NOM-004-SSA3-2012.• Son un contrato mutuo.

IMPORTANCIA DE LAS CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

•Nos permiten comprobar la autorización que el paciente o su representante nos ha conferido para intervenirle. •Nos respaldan legalmente. •Nos identifican como el médico tratante. •Nos dan un mejor acercamiento con nuestro paciente. •Nos ayudan a dar un mejor seguimiento del padecimiento de nuestro paciente. •Nos evitan problemas legales.

EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

• Ingreso hospitalario;• Procedimientos de cirugía mayor;• Procedimientos que requieren anestesia general;• Salpingoclasia y vasectomía;• Trasplantes;• Investigación clínica en seres humanos;• De necropsia hospitalaria;• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados

por el médico como de alto riesgo.• Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

LAS CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN DEBEN CONTENER

LOS SIGUIENTES DATOS COMO MÍNIMO.

• Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; • Nombre, razón o denominación social del establecimiento; • Título del documento; • Nombre, especialidad y cédulas del médico a quien se le está otorgando el

consentimiento; • Lugar y fecha en que se emite; • Acto autorizado (corresponde una carta por acto); • Descripción o explicación del procedimiento del acto. • Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; • Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias

derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; • Nombre completo del paciente y firma; • Dos testigos por parte del médico. • El paciente también puede aportar sus testigos.

Ejemplo de del machote de carta de consentimiento bajo información.

Nombre de la Institución o Denominación Social del Establecimiento.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA CIRUGÍA

Lugar y Fecha __________________________________________________ Nombre: No. de Expediente: , edad Identificado con: Nombre del Familiar Responsable: Identificado con: Representante Legal: Identificado con: Por medio de la presente manifiesto se me explicaron a mi entera satisfacción los diagnósticos, el pronóstico, las Alternativas de tratamiento y sus posibles complicaciones. Así mismo he tenido la oportunidad de formular las preguntas referentes al (los) procedimiento (s), las cuales me han sido contestadas satisfactoriamente; por lo tanto autorizo a los médicos del Servicio de: y a sus asistentes A realizar la (s) intervención (es) quirúrgica (s), así como, para atender las contingencias y urgencias, bajo los principios éticos y científicos de la práctica médica, lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM – 168 – SSA1 – del Expediente Clínico.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Familiar Responsable Nombre y Firma del Médico Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo Quien se Identifica con: Quien se Identifica con: