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Dr. Sarbelio Moreno Espinosa

Departamento de Infectología

Hospital Infantil de México Federico Gómez

Panorama Nacional de la

Resistencia

Antimicrobiana para Infecciones Nosocomiales

¿Qué tan inseguro es un Hospital?

Muertes por 100 millones horas

Embarazo 1

Viajar por tren 5

Trabajar en casa 8

Agricultura 10

Manejar 50

Construcción 67

Estar Hospitalizado 2000

INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL

• 1.7 millones de infecciones

• Mayoría (1.3 millones) fuera de UTI

• 9.3 infecciones por 1,000 días paciente

• 4.5 por 100 admisiones

• 99,000 muertes asociadas / año

• 36,000 – Neumonía

• 31,000 – Bacteriemia

Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

Infecciones asociadas a cuidados de la salud en niños y adultos de Estados Unidos fuera de la UCI

Klevens RM et al. Pub Health Rep 2007;122:160-6

National Hospital Discharge Dataset National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system

• Boeing 797 1.000 Pasajeros

• Infecciones nosocomiales ≈ 8 accidentes aéreos / mes

Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

RESERVORIO

HOSPEDERO

Inmunosupresión

Estado crítico

Colonización

Catéter

Qx

Antibióticos Antiácidos

Antisépticos

Personal de salud Médicos Enfermeras Químicos Estudiantes Trabajadoras sociales

Pacientes Visitantes

Objetos

• Existen 5–10 veces mas bacterias en cada ser

humano que células en el cuerpo

• Diversidad extraordinaria

• 60% de la biomasa en el planeta

• 90% si se excluye celulosa

• 3.5 billones de años adaptándose

Spellberg B et al. Clin Infect Dis 2008; 46:155–64

¿Por qué tan frecuentes?

Hospital

Paciente

Visitante Comunidad

Paciente

Mal uso de antibióticos

Mal uso de antibióticos

Humanos/ Animales

Colonización No precauciones

Traslado de pacientes

Infecciones Nosocomiales y Comunidad

Planteamiento del Problema

• Resistencia a antibióticos: problema global de salud

URGENTE

• Escasez de antibióticos útiles para el INCREMENTO constante

de bacterias Gram-negativas RESISTENTES

• Ausencia de NUEVOS MECANISMOS DE ACCIÓN de

antibióticos contra bacterias Gram-negativas

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

Una nueva generación de patógenos resistentes

• Staphylococcus aureus

– Resistente a meticilina (MRSA)

– Intermedio a vancomicina (VISA)

– Resistente a vancomicina (VRSA)

• Bacilos Gram Negativos Multifármacorresistentes (MDR) o pan-resistentes (PDR)

– Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa

– Resistencia a: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactams, quinolonas, aminoglucósidos, tetraciclinas y polimixinas

• Mycobacterium tuberculosis

– Multifármacorresistete (MDR-TB)

– Resistencia extendida a fármacos (XDR-TB)

Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

Fischbach MA. Science. 2009;325:1089–93

Incremento de pacientes susceptibles

• Prematuros

• Ancianos

• Sometidos a cirugía

• Trasplantados

• Quimioterapia

• Drogas inmunosupresoras

• Estancias hospitalarias prolongadas

• La carga de infecciones asociadas al cuidado de la

salud y la resistencia a antibióticos es mayor países

en desarrollo

• Falta de recursos

• Uso inapropiado de antibióticos

• Poca disposición y uso de genéricos

• Personal de salud poco entrenado

• Baja prioridad por el control de infecciones

Hanberger H et al. Curr Infect Dis Rep 2011;13:416–25.

E nterococcus faecium

S taphylococcus aureus

K lebsiella pneumoniae

A cinetobacter baumanii

P seudomonas aeruginosa

E nterobacter species

Patógenos asociados con la mayoría de las infecciones en

el hospital y que escapan a la acción de los antibiótico

Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81.

Resistencia a macrólidos Resistencia a penicilina

Canadá 11.1 5.8

México 33.3 13.9

EU 28.3 20.4

Sudáfrica 15.2 12.1

Arabia Saudita 20 16.8

HongKong 72.4 54.0

Singapore 38.7 29.0

Europa 22.9 13.3

Patógenos “ESKAPE” Panorama Mundial de la Resistencia Bacteriana

América del Norte Enterococcus RV (E. faecium) 33.4% S. aureus RM 53.7% K. pneumoniae BLEE 9.7% A. baumannii (IMP-R) 13.1% P. aeruginosa (IMP-R) 15.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 22.9%

Europa Enterococcus RV (E. faecium) 16.3% S. aureus RM 25.1% K. pneumoniae BLEE 15.3% A. baumannii (IMP-R) 14.8% P. aeruginosa (IMP-R) 17.4% Enterobacter spp. (CAZ-R) 25.6%

América Latina Enterococcus RV (E. faecium) 46.3% S. aureus RM 46.6% K. pneumoniae BLEE 37.9% A. baumannii (IMP-R) 37.6% P. aeruginosa (IMP-R) 35.8% Enterobacter spp. (CAZ-R) 43.4%

Asia-Pacífico Enterococcus RV (E. faecium) 22.5% S. aureus RM 0.7% K. pneumoniae BLEE 19.7% A. baumannii (IMP-R) 32.6% P. aeruginosa (IMP-R) 18.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 42.8%

Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 07 Enero 2009)

http://www.testsurveillance.com/

Brasil VRE (E. faecium) 33.4% SARM 55.1% K. pneumoniae BLEE 54.1% A. baumannii (IMP-R) 46.6% P. aeruginosa (IMP-R) 24.3% Enterobacter spp. ( CAZ-R) 47.9%

Colombia ERV (E. faecium) 25.1% SARM 43.5% K. pneumoniae BLEE 25.2% A. baumannii (IMP-R) 34.2% P. aeruginosa (IMP-R) 25.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 35.9%

Fuente: www.testsurveillance.com (último acceso 22 de Enero de 2009)

Patógenos “ESKAPE” Prevalencia de Resistencia Bacteriana en América Latina

Chile ERV (E. faecium) 62.5% SARM 64.9% K. pneumoniae BLEE 51.5% A. baumannii (IMP-R) 7.6% P. aeruginosa (IMP-R) 17.8% Enterobacter spp. (CAZ-R) 38.9%

Argentina VRE (E. faecium) 59.1% SARM 46.6% K. pneumoniae BLEE 42.2% A. baumannii (IMP-R) 46.9% P. aeruginosa (IMP-R) 10.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 30.8%

Venezuela ERV (E. faecium) 33.4% SARM 21.4% K. pneumoniae BLEE 20.2% A. baumannii (IMP-R) 36.3% P. aeruginosa (IMP-R) 10.1% Enterobacter spp. (CAZ-R) 20.7%

México ERV (E. faecium) 24.4% SARM 42.1% K. pneumoniae BLEE 22.6% A. baumannii (IMP-R) 0% P. aeruginosa (IMP-R) 44.6% Enterobacter spp. (CAZ-R) 33.4%

http://www.testsurveillance.com/

Bacterias (No. Estudiado)

E. coli (1769)

K. oxytoca (54)

K. pneumoniae (735)

P. aeruginosa (696)

E. cloacae (243)

Antibiótico S/R S/R S/R S/R S/R

Amikacina 96%/4 88%/12 68%/32 69%/31 89%/11

Ampicilina 14%/86 9%/91 1%/99 0%/100 21%/79

Ampicilina/Sulbactam 32%/68 67%/33 31%/69 0%/100 40%60

Cefazolina 50%/50 46%/54 26%/74 0%/100 3%/97

Cefepima 61%/39 84%/16 32%/68 77%/23 90%/10

Ceftazidima 60%/40 84%/16 31%/69 75%/25 64%/36

Ceftriaxona 60%/40 84%/16 31%/69 8%/92 67%/33

Ciprofloxacina 56%/47 99%/1 94%/6 82%/18 90%/10

Gentamicina 69%/31 89%/11 36%/64 64%/36 88%/12

Imipenem 100%/0 100%/0 100%/0 73%/27 100%/0

Levofloxacino 55%/45 99%/1 97%/3 76%/24 90%/10

Nitrofurantoína 84%/16 95%/5 53%/47 0%/100 64%/36

Piperacilina/Tazobactam 72%/28 91%/9 43%/57 83%/17 70%/30

Tobramicina 57%/43 73%/27 33%/67 71%/29 80%/20

TMP-SMZ 26%/74 79%/21 58%/42 6%/94 75%/25

Actividad antimicrobiana contra de los Gram negativos mas frecuentes Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez

Calderón-Jaimes E y cols. Bol Med Hosp Infant Mex 2013 en prensa

Actividad antimicrobiana contra de los Enterococcus spp. Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez


Antibiótico Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

(%R) (%R)

Penicilina 7 96

Ampicilina 5 96

Eritromicina 85 98

Clindamicina 100 100

Gentamicina 53 49

Ciprofloxacina 37 57

Vancomicina 1 58

Linezolid 0 0

Nitrofurantoina 4 83

Tetraciclina 89 44

Ertapenem 38 78

Levofloxacina 38 78

Moxifloxacina 49 76

Estreptomicina 100 4

Quinupristina/dalfopristina 0 0

Tigeciclina 0 0

Actividad antimicrobiana (% resistencia) contra de los Estafilocococos Laboratorio Central del Hospital Infantil de México Federico Gómez

Antibiótico SAMR SAMS SCNMR SCNMS

N= 277 259 1712 295

Cefazolina 100 0 100 0

Ciprofloxacina 92 7 69 4

Clindamicina 93 18 82 16

Eritromicina 94 19 85 36

Gentamicina 2 1 65 2

Oxacilina 100 0 100 0

Penicilina 97 92 100 70

Rifampicina 3 4 8 9

Tmp/sxt 1 1 64 9

Vancomicina 0 0 0 0

Nitrofurantoina 1 0 12 0

Linezolid 0 0 0 0

Levofloxacina 86 3 67 5

Moxifloxacina 23 0 7 0

Quinupristin/dalfopristin 0 0 0 0

Tetraciclina 0 9 15 9


Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra E. coli (563 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Pseudomonas aeruginosa (404 cepas)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277 Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Klebsiella (329 cepas, incluye K. oxytoca y K. pneumoniae)

Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277 Morfin-Otero et al. BMC Research Notes 2012, 5:277

Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Acinetobacter spp (362 strains, predomina A. baumannii )


Caracterización de actividad in vitro de algunos antimicrobianos contra Enterobacter spp. (214 cepas, incluye E. cloacae, E. aerogenes y otros)


Variación anual de los diferentes fenotipos de resistencia


Llaca-Díaz JM et al. Chemotherapy 2013;58:475-481.

Patógenos ESKAPE y otros recolectados de la UCI del Hospital Universitario de Monterrey de junio 2011 a junio 2012


CIM y porcentaje de resistencia de Gram negativos de ESKAPE y E. coli


CIM y porcentaje de resistencia de Gram positivos de ESKAPE

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que causan infecciones adquiridas en el hospital

Peleg AY and Hooper DC. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Estancia hospitalaria <5 días antes del desarrollo de neumonía

• Ceftriaxona (Cefotaxima) • Ampicilina-Sulbactam • Ertapenem • Levofloxacina • Moxifloxacina

Terapia empírica para organismos Gram-Negativos que

causan infecciones adquiridas en el hospital

Neumonía Hospitalaria (incluye neumonía asociada a ventilador

y asociada al personal de salud)

Estancia hospitalaria >5 días antes del desarrollo de la neumonía

(neumonía asociada al personal de salud)

Beta lactámicos antipseudomonas:

•Cefepime

•Ceftazidime

•Piperacilina–tazobactam

•Ticarcilina–clavulanato

•Meropenem

•Imipenem

•Doripenem

•Aztreonam

• Ciprofloxacina

• Levofloxacina

• Gentamicina o tobramicina

• Amikacina

+



Infecciones del torrente sanguíneo (mismo manejo que la neumonía asociada al personal de salud)

Beta lactámicos antipseudomonas: •Cefepime •Ceftazidime •Piperacilina–tazobactam •Ticarcilina–clavulanato •Meropenem •Imipenem •Doripenem •Aztreonam

• Ciprofloxacina • Levofloxacina • Gentamicina o tobramicina • Amikacina

+



Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario

• Cefepime • Ceftazidime • Piperacilina–tazobactam • Meropenem • Imipenem • Aztreonam • Ciprofloxacina • Gentamicina


Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos

Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido

• Meropenem • Imipenem • Doripenem

Enterobacterias productoras de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis • Tigeciclina

Pseudomonas productoras de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis

Acinetobacter productor de Carbepenemasas

• Colistina: 2.5 – 5mg/kg día en 2 a 4 dosis • Ampicilina Sulbactam • Tigeciclina


Terapia definitiva recomendada para infecciones graves por bacterias Gram-Negativas resistentes a los antibióticos

Posibles alternativas: Infusiones •Meropenem 1–2 g IV durante 3 horas c/8 horas •Doripenem 500 mg–1 g IV durante 4 horas c/8 horas •Imipenem 1 g IV durante 3 horas c/8 horas Combinaciones Nebulizaciones (en neumonías) •Rifampicina Ab(OXA58) Colistina •Minociclina Aminoglucósidos •Doxiciclina •Azitromicina •Fosfomicina


Diferentes niveles para afrontar el problema

• Preventivo:

• Control de la ecología hospitalaria

• Uso racional de los antibióticos

• Tratamiento:

• Infusiones

• Combinaciones de antibióticos

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