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MASTECTOMIA DE REDUCCIÓN DE RIESGO:
INDICACIONES Y CONSIDERACIONES EN
PORTADORAS DE MUTACIÓN
Dra.M. Julia Giménez Climent Fundación Instituto Valenciano de Oncología
MUTACIÓN DE GENES CONOCIDOS.
FAMILIAR SIN MUTACIÓN CONOCIDA.
AMBIENTALES,DIETÉTICOS Y DE ESTILO DE VIDA.
PATOLOGIA BENIGNA QUE CONDICIONA UN
INCREMENTO DEL RIESGO.
MARCADORES DE RIESGO
SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO
MARCADORES DE RIESGO
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Cirugía de reducción
de riesgo Quimioprevención
Seguimiento
Detección Precoz
Riesgo de muerte por C.M. Incidencia de C.M.
Cambios estilo De vida
• Tipo de evidencia regulatoria: Beneficio Clínico.
• Método de valoración: Ensayos aleatorizados.
• Definición: desde aleatorización hasta la muerte (cualquier causa).
• Ventajas
– Medida directa de beneficio universalmente aceptada.
– Su medición es fácil, precisa, y no sesgada.
– Es la más fiable y la preferible cuando resulte aplicable.
• Desventajas
– Gran número de pacientes (cientos a miles).
– Larga duración.
– Poco sensible si sólo beneficia a un subgrupo de pacientes.
– Vulnerable al cruzamiento.
– No capta la mejoría de síntomas.
– Incluye causas de muerte diferentes al cáncer.
La variable de eficacia MBE: Supervivencia Global
MÉTODOS DE REDUCCIÓN DE RIESGO Y MBE
• NO EXISTE NINGÚN ESTUDIO PROSPECTIVO
ALEATORIZADO QUE COMPARE LA VIGILANCIA ESTRECHA
CON LOS DEMÁS MÉTODOS DE PREVENCIÓN.
• NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS
COMPARANDO QUIMIOPREVENCIÓN Y CRR.
MBE Y CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE RIESGO
•No hay ensayos controlados ni aleatorizados.
•La mayoría de los estudios fueron series de casos o
estudios de cohortes.
•Ninguna de las variables técnicas de la CRR elimina
totalmente el riesgo.
NO HAY NIVEL DE EVIDENCIA I
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA REDUCIR
EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
•SALPINGO-OOFORECTOMIA.
•MASTECTOMIA.
MASTECTOMIA DE REDUCCIÓN DE RIESGO
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA.
MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL.
MASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL.
Lo que más preocupa a paciente y médico:
Grado de reducción de riesgo
Resultado estético
Técnica quirúrgica de elección
•A mayor cantidad de tejido resecado mayor grado de
prevención.
•La eliminación completa de todo el tejido mamario es
un objetivo inalcanzable Necesidad de seguimiento.
•Necesidad de reconstrucción inmediata.
MASTECTOMIA BILATERAL
MASTECTOMIA IZQUIERDA + ADM DE RR MD
MASTECTOMIA SUBCUTANEA O ADENOMASTECTOMIA
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA
MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL
MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA
No ha sido estudiada mediante ensayos prospectivos/aleatorizados como una forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama.
Ni la MS ni la ADM ni la mastectomia ahorradora de piel reducen el riesgo al 100 %.
COMPARA SEGURIDAD ONCOLÓGICA DE LAS 3 TÉCNICAS
24 ESTUDIOS: STO. RANGO 10,4-168 M 21 CM.
5548 SSM Y NSM: 17 (0,3%) CM 496 MT: 3 (0,6%) CM. 1 CM TÉCNICA DESCONOCIDA.
UBICACIÓN DE TUMOR:
5 PARED TORACICA 4 AXILA 1 CAP 1 SUPRA-AREOLAR 1 CSE 9 NO ESPECIFICADOS.
MASTECTOMIA BILATERAL
DE REDUCCIÓN DE
RIESGO: ANTECEDENTES
Un familiar de alto riesgo es aquél que
tiene características que sugieren una
predisposición autosómica dominante
para el cáncer de mama.
Hartmann LC et al. N Engl J Med 1999;340:77-84.
Hartmann LC et al. N Engl J Med 1999;340:77-84.
Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy*
Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214)
Incidence
Expected 37.4 30–53
Observed 4 3
Reduction 89.5% 90%–94.3%
95% CI 73% to 97% 70% to 99%
Deaths
Expected 10.4 19.4
Observed 0 2
Reduction 100% 89.7%
95% CI 70% to 100% 62.8% to 98.8%
*Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval.
Range based on three different statistical approaches.
Adjusted for ascertainment bias.
Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers
Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637
There was no significant difference in the incidence of breast cancer between the women who underwent subcutaneous mastectomy and those who underwent total mastectomy (7 of 575 women (1,2%) vs. 0 of 64 women, P=0.38)
Median follow-up = 14 years.
mean (±SE) follow- up of 2.9±1.4 years
N = 76
8 CM
N = 63
Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2
Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062
Mastectomia profiláctica en BRCA 1/2 N = 483
105 MRR 378 CONTROL 2 CM (1,9%) 184 CM (48,7%)
mean follow-up of
6.4 years
Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2
Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062
N = 89 Ptes BRCA. 177 NSM: 26 Ptes con CM (NSM bilateral) 63 NSM de RR Mediana STO. 28 meses: Mediana STO. 26 meses: NINGÚN CASO DE CM
LA MRRB EN MUJERES SANAS
PORTADORAS DE MUTACIÓN BRCA1/2
REDUCE EL RIESGO DE CM EN UN 90-95%.
LAS TRES TÉCNICAS SON VÁLIDAS EN
MANOS DE CIRUJANOS CON
EXPERIENCIA.
MASTECTOMIA DE RR EN SEGUNDA MAMA
Cancer 2006;106:1237–42.
RIESGO DE CM CONTRALATERAL EN MUJERES CON CM
FAMILIAR NO BRCA
N = 204 pacientes con CM y 2 o más antecedentes
Familiares y no BRCA 1-2
RIESGO DE CM CONTRALATERAL EN MUJERES CON CM
FAMILIAR NO BRCA
Cancer 2006;106:1237–42.
Media Sto: 7,4 años
LA PROBABILIDAD DE C DE 2ª MAMA DESPUES
DE 20 AÑOS ES DEL 27,3%
Estudio casos/control n = 1713 Ptes. con CM HF+ no BRCA
594 MRR 2ª MAMA 1119 SEGUIMIENTO
LAS PACIENTES CON CM Y
ANTECEDENTES FAMILIARES NO BRCA,
TIENEN MAYOR INCIDENCIA DE CÁNCER
EN LA SEGUNDA MAMA.
¿CUAL ES EL RIESGO DE CÁNCER EN LA
SEGUNDA MAMA EN PACIENTES CON
MUTACIÓN CONOCIDA BRCA1/2?
COMPARADO CON NO PORTADORAS, LAS
PACIENTES BRCA1/2 TIENEN 4,5 Y 3,4 VECES MAS
RIESGO DE CM CONTRALATERAL.
ESTE RIESGO SE INCREMENTA CUANDO MENOR ES
LA EDAD DEL PRIMER DIAGNÓSTICO.
N = 6294 PTES CM DIAGNOSTICADAS ANTES DE LOS 50 AÑOS 6023 NO PORTADORAS 200 BRCA1 71BRCA2 MEDIANA DE SEGUIMIENTO: 12,5 AÑOS: 578 CMC
RIESGO DE CMC
RIESGO DE CMC NO BRCA POR EDAD
RIESGO DE CMC EN BRCA POR EDAD
RIESGO DE CÁNCER EN SEGUNDA MAMA EN BRCA VS NO BRCA
RIESGO EN BRCA1/2: 23,7%
RIESGO EN NO BRCA: 6,8% (p = 0,001)
RIESGO EN BRCA 1: 21,1% RIESGO EN BRCA 2: 15,1%
RIESGO DE CÁNCER EN SEGUNDA MAMA EN BRCA VS NO BRCA
¿PODEMOS MEJORAR LA SUPERVIVENCIA
CON MRR DE SEGUNDA MAMA EN
MUJERES BRCA1/2 YA DIAGNOSTICADAS
DE CM ?
N = 148 BRCA1-2 diagnosticadas de CM E I-IIIa
79 CRR 69 Seguimiento
1 CM 6 CM
Mastectomía reduce el riesgo de CMC en el 91%
Media sto: 7,4 ± 0,5 años
Media sto: 10,5 ± 0,7 años
Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Mastectomía profiláctica para la
prevención del cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.
http://www.update-software.com.
Estudios observacionales no randomizados.
Disminuye riesgo de CM.
Necesarios estudios prospectivos randomizados.
No suficiente evidencia en cuanto a disminución
mortalidad.
Las mujeres deben ser conscientes de su verdadero riesgo de desarrollar CM y las limitaciones de la evidencia actual al considerar la MRR. La MRRB puede reducir la incidencia de CM y mejorar la supervivencia en mujeres con alto riesgo, pero los estudios revisados tienen limitaciones metodológicas.
Después de MRRB, la mayoría de las mujeres están satisfechas con su decisión, pero menos con los resultados estéticos y la imagen corporal.
En las mujeres que han tenido CM (y por lo tanto, están en mayor riesgo de desarrollar un cáncer primario en la otra) la mastectomía RR contralateral puede reducir la incidencia de cáncer en la otra mama, pero no hay pruebas suficientes de que esto mejore la supervivencia.
In conclusion, CPM may hold benefits for UBC patients
with elevated FGR for MCBC, but based on the findings
of our meta-analysis, its use is not justified in breast-
cancer patients not otherwise at elevated risk for
developing MCBC. And even among the subset of high-
risk patients with elevated FGR, CPM is associated with
decreased MCBC incidence but not with improved
survival.
ESTUDIO RETROSPECTIVO: 390 BRCA1/2 CON
CM E I-II: 181 MRRC, 209 no MRRC. Mediana
sto: 14,3 años.
SUPERVIVENCIA 88% VS 66%.
Este estudio sugiere que las mujeres con mutaciones BRCA y que son tratadas en E I/II de CM con mastectomía bilateral tienen menos probabilidades de morir de CM que las mujeres que son tratados con mastectomía unilateral. Dado el pequeño número de eventos en esta cohorte, se requiere más investigación para confirmar estos hallazgos.
ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO
N = 583 BRCA1/2 CON CM
MEDIANA SEGUIMIENTO: 11,4 a.
242 (42%) MRRC 341 (58%)SEGUIMIENTO
OBJETIVO: SUPERVIVENCIA GLOBAL
El beneficio de supervivencia se ve especialmente en pacientes
con CM primario jóvenes (<40 años), con grado I/II y / o
no fenotipo triple negativo, y en pacientes no tratados con
QT adyuvante.
La paciente con CM BRCA1/2 a la que se debe ofrecer la
mastectomia contralateral es aquella con alto riesgo de
cáncer de segunda mama y bajo riesgo de muerte por su CM
inicial.
PACIENTES CON MUTACIÓN CONOCIDA
BRCA1/2 Y TRATAMIENTO
CONSERVADOR
•Tasa de recaídas en portadoras sometidas a tratamiento
conservador de cáncer de mama:
Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43.
Portadoras
(n= 160)
Controles
(n= 445)
10 años 12% 9%
15 años 24% 17%
Portadoras
(n= 160)
Controles
(n= 445)
10 años 26% 3%
15 años 39% 7%
•Tasa de cáncer de mama contralateral en portadoras:
P=0.19
P<0.001
PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+
PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+
•Tasa de recaídas en portadoras sometidas a tratamiento conservador de cáncer de mama vs mastectomia:
RL TC 15 a RL M 15 a
NO PQT 23,5% 5,5 %
PQT 11,8 % P=0.08
PACIENTES CON CM Y TTO CONSERVADOR + BRCA+
RIESGO DE RECAÍDA IPSILATERAL DESPUES DE TTO CONSERVADOR EN BRCA VS NO BRCA
ESTUDIOS CON MEDIANA DE SEGUIMIENTO< 7 AÑOS: 11% VS 8,9% (p= 0,51).
ESTUDIOS CON MEDIANA SEGUIMIENTO> 7 AÑOS:
23,7% VS 15,9% (p< 0,003).
NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE BRCA1-2
NO DIFERENCIAS EN SUPERVIVENCIA GLOBAL
RIESGO DE RECAÍDA IPSILATERAL DESPUES DE TTO CONSERVADOR EN BRCA VS NO BRCA
GRADO DE SATISFACCIÓN
70% SATISFECHAS, 11% INDIFERENTE Y 19% NO SATISFECHAS EFECTO NEGATIVO:
-ESTABILIDAD EMOCIONAL: 9%.
-ESTRÉS: 14%
-AUTOESTIMA: 18%.
-SATISFACCIÓN SEXUAL: 23%.
-PERDIDA DE FEMINIDAD: 25%.
-APARIENCIA FISICA: 36%.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
