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Objetivo.
Identificar fenotipos cuyas características clínicas de OA de rodilla, permitan predecir las trayectorias del dolor.
The global burden of hip and knee osteoarthritis:
estimates from the Global Burden of Disease 2010 study 1.Marita Cross1, 2.Emma Smith1, 3.Damian Hoy2,
De 291 enfermedades, distribuidas en 187 países, la OA de
cadera y rodilla fueron ubicados en el 11º lugar de las que más
contribuyen a la incapacidad global.
Ann Rheum Dis 2014;73 (7): 1323-30
Patofisiología de la osteoartritis relacionada al dolor
Textbook of Rheumatology Ed. Firestein G, Budd R, Gabriel S et al 2017, Chap 100-pag:1719
Dolor en osteoartritis de rodilla
Edema de medula ósea
Sinovitis
Derrame articular
Bursitis anserina
Bursitis semimenbranosa
Sind.banda ilio-tibial.
Daño estructural (cambio ≥ 2 grados KL)*
Sensibilización Central**
Felson D. Curr Opin Rheumtol 2005; 17:624-68
*Wesseling J. Ann Rheum Dis 2015 ;74:347-353 ** Neogi T. Ann Rheum Dis 2015;74:682-688
OA de rodilla y cadera Experiencia del dolor
- Intermitente → Al inicio solo relacionado a la actividad - Crónico → Tendencia durante su evolución. - Intensidad variable.
Osteoarthritis & Cartilage 2013; 21(9):1145
Variabilidad del dolor en personas con o en alto riesgo de OA de rodilla. - 719 pacientes.
- Variabilidad : Episodios dolorosos en los 6m
previos de
≥ 5/ 10 de intensidad (EVA) y al menos en 2
ocasiones.
- 72 meses de seguimiento.
Parry E, Ogollah R, Peat G.
BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18:80
Características basales asociadas con significativa variabilidad del dolor de rodilla.
Referencia OR ajustado IC WOMAC dolor Por unidad 1.10 (1.03-1.17) Tiempo de enf. 1- < 5 años 2.23 (1.11-4.46). 5- < 10ª 2.20 (1.08- 4.48) ≥ 10ª 2.11 (1.12-4.05). RM ≤ 30min 1.67 (1.07-2.61) > 30min 1.71 (0.73-3.98)
BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18:80
Fenotipos clínicos del dolor en OA de rodilla
Por ahora el objetivo primario del tratamiento de osteoartritis es aliviar el dolor y mejorar la función. Como aun no disponemos de irrefutables Drogas Modificadoras de la Enfermedad debemos emplear los recursos terapeúticos aprobados, de una manera efectiva e individualizada.
Felson D. Treatment of Osteoarthritis. In Textbook of Rheumatology.
Ed. Firestein G. Budd R, Gabriel S et al. 2017
Sub-poblaciones de OA e implicancias en el diseño de EC
FENOTIPOS DE OSTEOARTRITIS SEGÚN :
- DOLOR - COMPROMISO ESTRUCTURAL - OA GENERALIZADA O LOCALIZADA - ARTICULACION AFECTADA
Bierma-Zeinstra S, Verhagen A. Arthritis Res Ther 2011; 13 (2): 213.
Knoop J, van der Leeden M, Thorstensson C. et al Arthritis Care & Research 2011; 63 (11) : 1535 - 1542
Identificación de fenotipos con diferentes características clínicas
en OA de rodilla:
Cohorte de la Iniciativa de Osteoartritis
METODOLOGIA: - SE ESTUDIARON 842 PACIENTES CON OA DE RODILLA , CLASIFICADOS
SEGÚN K&L, SEGUIDOS POR 2 AÑOS (COHORTE OAI) - SE LOS EVALUARON MEDIANTE EL ANALISIS ESTADISTICO DE
AGRUPACION (Cluster), EMPLEANDO LAS VARIABLES : ° Severidad radiológica ° Disminuida fuerza muscular del cuádriceps ° IMC. ° Depresión
Arthritis Care & Research 2011; 63; (11): 1535- 1542
FENOTIPOS DE OA DE RODILLA Y PREDICCION CLINICAS EN 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO
Arthritis Care Research 2011; 63 (11): 1535- 1542
Osteoartritis de rodilla es mas frecuente en el grupo de obesos con síndrome metabólico
Arthritis and Rheumatology 2009; 61(10): 1328-1336
El riesgo odds de tener OA de rodilla (KL ≥ 2) según la pertenencia al grupo c/s síndrome metabólico en los pacientes obesos.
Odds ratio de un modelo de regresión logística no-ajustada con no-obesos sin síndrome metabólico como grupo de referencia. Seguimiento de 10 años. † p < 0.05 ‡ p < 0.0001
N° de mujeres con dolor de rodillas persistente en los 3 últimos años por categoría de obesidad y grupos c/s síndrome metabólico.
(*) Grupos con diferencia significativa (p< 0.05) en relación al “ cluster “ de obesos con síndrome metabólico
Empeoramiento del dolor y función en OA “temprana” de rodilla es relacionado a daño estructural.
Wesseling J, Bierma-Zeinstra S, Kloppenburg M Ann Rheum Dis 2015; 74(2):347-53
Características basales de las cohortes (KL 0/1) : CHECK y OAI
CHECK OAI
N 714 930 MUJERES % 80 62 EDAD PROM. 56 55 IMC 26 28 NIVEL EDUCATIVO Primaria % 3 2 Secundaria % 71 64 Universitaria % 26 34 GRADO K-L Grado 0 (%) 49 68 Grado 1 51 32
WOMAC evol del dolor WOMAC evolución de la función Beta IC p Beta IC p Max cambios en K&L Grado 0-4 Δ score = 0 Referencia Referencia Δ score = 1 - 0.2 -0.5- 0.2 0.3 -0.1 -1.3-1.1 0.9 Δ score = 2 y 3 0.8 0.3- 1.3 0.002 3.0 4.8-11.1 0.001 Total 0.002 0.003
- Seguimiento : 5 años - Modelo de regresión ajustado para edad, IMC, sexo, horas de trabajo, raza, y dolor de coxofemoral - Valor - β = Disminución en WOMAC dolor y función
Empeoramiento del dolor relacionado a cambios estructurales
Rx BASAL Rx. A LOS 30 MESES DE SEGUIMIENTO 59.4% de rodillas mostraron progresión.
Felson D. J Rheumatol 2008;35(10):20147-2054
OBJETIVO : Identificar las principales características de progresión rx. de OA de rodilla en función de las variables basales:
- Ancho del espacio articular. - Estadio K&L - WOMAC-dolor. - Estrechamiento del espacio articular. - IMC.
- SEGUIMIENTO : 2 AÑOS
Correlación entre el grado de KL y el WOMAC - dolor
Post-hoc análisis de 2 EC, combinados, 2,206 pac ( 1475 rodillas - OA sintomática), 2 años de seguimiento
Definiendo trayectorias del dolor en OA de rodilla sintomática: Resultados a 5 años de una cohorte nacional (CHECK).
Bastick A, Wesseling J, Damen J et al British Journal of General Practice 2016; 66 (642):32-9
Se incluyeron pacientes :
- Dolor basal en rodilla (0 – 10). - KL : 0 – I MAS - Ex. Físico : Evaluación del dolor al mov., rango de movimiento, crepitación,
dolorabilidad en espacio art., flogosis, crecimiento óseo.
- Co-morbilidades : Asma, enf. CV, HTA, úlcera gástrica, enf. hepática, renal, tiroidea, diabetes, cáncer.
- WOMAC sub-escala de función.
Bastick A, Wesseling J, Damen J et al. Br J Gen Pract 2016; 66(642): 32 - 9
Br J Gen Pract 2016; 66(642): 32 – 9
* * * *
(*) Asociación significativa con una trayectoria mas dolorosa
FENOTIPOS DE SUSCEPTIBILIDAD AL DOLOR EN POBLACION CON O EN RIESGO DE OA DE RODILLA CON DOLOR INFRECUENTE : EL ESTUDIO MOST.
METODOLOGIA: - SE EVALUARON 1,202 PACIENTES CON O EN RIEGO DE OA DE RODILLA, LIBRES DE DOLOR FRECUENTE
( DOLOR LA MAYORIA DE DIAS DEL MES PREVIO A LA ULTIMA VISITA). - SEGUIMIENTO : 2 AÑOS - ANALISIS MEDIANTE EL METODO ESTADISTICO DE AGRUPACION (CLUSTERS), BASADOS EN: ° Dolor diseminado. ° Sueño. ° Dolor “catastrófico” ( Coping Strategies Questionnarie). ° Depresión (Center for Epidemiological Studies Depresión) ° Puntaje en el test de sumación temporal. ° Umbral del dolor a la presión. - LOS CLUSTERS ENCONTRADOS SE LOS EVALUO SI TENIAN RELACION CON DOLOR FRECUENTE O OA SINTOMATICA ( OA RX + DOLOR FRECUENTE).
OARSI Congress 2017- Abstract 602
FENOTIPOS DE SUSCEPTIBILIDAD AL DOLOR EN OA DE RODILLA.
OARSI Congress- 2017 Abstract 602
Fenotipos Clínicos Alto riesgo Moderado Riesgo Bajo Riesgo
Mujeres (OR) 6.89 (1.57,9.84) 3.36 ( 2.41,4.68) Ref. Dolor Frecuente Ref. 0.52 ( 0.30,0.75) 0.65 (0.40,0.91). WOMAC función 0.42 0.48 1.74 Factores psicológicos “incrementada prev de factores psic conocidos”
x
Asociación entre factores psicológicos y exacerbación del dolor de OA de rodilla
Rheumatology : Current Research 2015; S6 Issue 005
CONCLUSIONES
• En los pacientes con OA de rodilla temprana se han encontrado fenotipos predictores del dolor.
• En estos fenotipos predominan una o más de las siguientes características :
-Debilidad muscular de cuadriceps/ mal-alineamiento
-Obesidad
-Cambios radiológicos rápidos en los primeros años.
-Dolor severo al inicio.
-Ansiedad / depresión.
-Bajo nivel educativo.
• Al identificarlos se puede individualizar mejor y hacer mas efectivo el manejo del dolor.
Objetivo
Evaluar que la reducción del 5% del peso en mujeres con sobrepeso u obesas puede prevenir OA de rodillas en un seguimiento de 30m.
Arthritis Care & Research 2016; 68(10): 1428-1433
Características Basales
- 849 participantes - Edad: 45-79 años - K/L grado 0 en ambas rodillas - Ausencia de síntomas - 21.3% sobrepeso u obesidad - RMN en el 12° y 24° mes.
Arthritis & Rheumatology 2014; 66(7): 1811-19
Variables para la tipificación de síntomas por OA
• Se evaluó una cohorte de 3,035 ingleses nacidos en 1946. Monitoreo de su IMC desde los 2 hasta los 53 años de edad.
• Fueron examinados a los 53ª de edad para identificar OA de rodilla.
Ann Rheum Dis 2012;71: 655-660
Injurias articulares por act. ocupacionales
En un meta-análisis de 51 estudios observacionales, aquellas actividades ocupacionales que requerían flexiones repetitivas de rodillas tuvieron incremento del riesgo de OA rodillas del 30-99% .
Osteoarthritis &Cartilage 2011;19:829-839.
…///Injurias articulares por act. ocupacionales
- En una revisión sistemática de la literatura se hallo que las actividades que incluían la posición de cuclillas de mas de 1 hora diaria por más de 1 año tuvieron un OR=2.2 (1.0-4.9). - Cuando se adiciono a esta actividad el sobrepeso u obesidad resulto un OR= 6.1.
BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14: 219.
Muthuri S. History of knee injuries and osteoarthritis : a meta-analysis of observational studies. Osteoarthritis and Cartilage 2011; 19:1286-1293.
Study Study design
Methods Sport Characteristics
of Sports Population
Number of OA
cases / controls
Follow-up
Joint Region Studied
Definition of OA
Findings
Klunder Case control
Radiographs of the hip and knee joints were taken and a clinical examination
Soccer The average number of playing hours per week in the period of activity was 6.7
57/57 Males only Mean age 56.4 Average weight 78.4 kg
n/a Hips, knee
Both Osteoarthritis of the hip joint was found to occur significantly more often in the soccer players than in the controls.
CONCLUSIONES
- Los FR más importantes para OA de rodilla son la obesidad y las injurias articulares.
- Los obesos deben reducir ≥ 10% del peso, preferible si la dieta se acompaña de ejercicios, para reducir la progresión de OA de rodilla.
- En pacientes con OA de rod. la reducción de peso ≥ 5 % más ejercicios reduce la intensidad de dolor en 40%.
- Las injurias articulares de rodilla por practicas deportivas de competencia son prevenidas por programas de ejercicios neuromusculares supervisados que las reducen en un 50%.
- Las actividades ocupacionales con flexiones de rodillas repetidas > 1hora diaria y por ≥ 1 año, incrementan el desarrollo de OA. Igualmente levantar pesos ≥ 25Kg en el mismo régimen. Su prevención requiere especialistas en medicina ocupacional o ergonomía.
- Limitaciones : Estudios observacionales.
Prevalencia de dolor crónico
ESTUDIO : muestra de 4292 personas de 15 países
europeos
Dolor de ≥ 6 meses.
Intensidad del dolor ≥ 5 ( escala del 1-10).
RESULTADOS : 19% con dolor crónico
66% con dolor moderado (5-7)
54% dolor intermitente
46% dolor constante
42% fue por OA o AR ( mas común)
European Journal of pain 2006; 10: 287-333
Empeoramiento del dolor y función en personas con OA “temprana” seguidas durante 5 años es relacionado a daño estructural.
Wesseling J, Bierma-Zeinstra S, Kloppenburg M Ann Rheum Dis 2015; 74(2):347-53
Incremento de los años de vida ajustados a la incapacidad según la enfermedad durante periodo 1990–2005 y 2005-2013
Lancet 2015; 386(10009):2145-2191
OA DE RODILLA: PREVALENCIA RX y SINTOMAS
Prevalencia* RX Sintomática
-E. Framingham 19% 7 %
-E. Johnston 28% 17%
El riesgo estimado a lo largo de la vida de tener síntomas
es ≈ 45% * Adultos ≥ 45 años Osteoarthritis & Cartilage 2013; 21(9): 1145-1153
Terapias de Recomendación Incierta: - Insaponificable de soya –palta - Condroitin Sulfato - Diacerein - Sulfato de Glucosamina - Acido Hialuronico IA - Risedronato
Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: 363-388
The global burden of hip and knee osteoarthritis:
estimates from the Global Burden of Disease 2010 study 1.Marita Cross1, 2.Emma Smith1, 3.Damian Hoy2,
De 291 enfermedades, distribuidas en 187 países, la OA de
cadera y rodilla fueron ubicados en el 11° lugar de las que más
contribuyen a la incapacidad global.
- Los años de vida de incapacidad (YLD) por OA de cadera y
rodilla incrementaron de 10.5 millones en 1990 a 17.1 millones in 2010.
Ann Rheum Dis 2014;73 (7): 1323-30
FENOTIPOS CLINICOS EN PACIENTES OSTEOARTRITIS DE RODILLA : UN ESTUDIO EN LA COHORTE DE AMSTERDAM.
van der Esch M, Knoop J, van der Leeden M et al Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23: 544-549
METODOLOGIA: - SE EVALUARON 551 PACIENTES CON OA DE RODILLA , CLASIFICADOS
SEGÚN K&L, SEGUIDOS POR 2 AÑOS (COHORTE AMSTERDAM-OA) - SE LAS ANALIZO MEDIANTE EL METODO ESTADISTICO DE AGRUPACION
(Cluster), basados en: ° Severidad radiológica ° Fuerza muscular del cuádriceps ° IMC. ° Depresión
Osteoarthritis and Cartilage 2015; 23: 544- 549
METODOLOGIA:
- Se evaluó a 518 pacientes con OA de rodilla (OAI). - Seguimiento: 2 años. - La severidad de los grupos de la cohorte: determinados por
cambios RMN. - Se empleo el método estadístico de agrupación, basados en
hallazgos Rx y RMN. - Buscar grupos (“Clusters”) .
Rheumatology 2015; 54: 1650- 1658
SUB-TIPOS DE OA DE RODILLA
1 2 3 4 46% 27% 15% 12%
Tipo OA leve Tipo OA leve OA Agresivo OA Agresivo
RMN SEVERIDAD DE OA No áreas de hueso Pequeñas áreas Grandes áreas Grandes áreas de denudadas de hueso denudadas de hueso denudadas hueso denudadas. PROGRESION PINZAM. DEL ESPACIO ART. 21³ 34³ 54ˡ-² 37 DOLOR Estrecha relación Débil relación con severidad dolor con severidad del dolor
¿JUEGA UN PAPEL LA INFLAMACION EN EL DOLOR DE ESTOS FENOTIPOS ? (*)
Circulating C reactive protein in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheumatic Dis 2015;74:703-710(*).