IMPLEMENTACION DE UN PROTOCOLO DE CIRUGIA SEGURA EN CENTROS

QUIRURGICOS

Alejandra Adriasola

Enfermera Jefe Unidad Pabellón Central

MISIÓN ÁREA QUIRURGICA

• Entregar una atención quirúrgica de excelencia a

nuestros clientes, con énfasis en la entrega de

cuidados integrales, humanos, oportunos y con altos

estándares de calidad y seguridad, satisfaciendo así

las expectativas tanto de nuestros pacientes y familia,

como la de nuestros equipos médicos.

Pabellón Central, Ambulatorio, EMO

Recuperación Central,

Ambulatorio, EMO

Hospitalización Transitoria y Endoscopía Urológica.

Esterilización

¿Quiénes componen el área quirúrgica ?

OBJETIVOS DEL PROCESO

QUIRURGICO

Paciente operado, sin complicaciones, bien informado, bien cuidado.

Funcionamiento óptimo del pabellón, con chequeo del instrumental e

insumos solicitados.

Bien informados.

Indicadores solicitados cumplidos.

11.755 11.819 11.927 11.470

12.548 12.517

13.529 13.479

5.248

7.421 8.146 7.827 7.698

7.289 7.355 8.136

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Pab. Central

Pabellon HT

Distribución de cirugías , Pabellón

Central y HT .Años 2006-2013.

757 693

598 583

484 456 429 404 379 373 332 314

265 252 249 247 231 226 214 210

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Total

DISTRIBUCION DE LAS CIRUGIAS SEGÚN

FRECUENCIA PABELLONES CENTRAL Y HA

PERIODO 2013-2014

“NO EXISTE UNA ACTIVIDAD QUIRURGICA CON RIESGO

CERO”, pero si existen maneras de hacer que estos sean

mínimos.

Tecnología de

punta

Trabajo en

equipo

Capacitación

continua

Cumplimiento de

normas y

protocolos

Sistemas

de control

AGENDAMIENTO CENTRALIZADO

INFRAESTRUCTURA PLANTA FISICA PABELLONES QUIRURGICOS

* Pabellón Cardiocirugia: L-W-V se realiza cirugía de la especialidad y M-J cirugía general.

ASIGNACIÓN DE UN PABELLÓN DE URGENCIA

Oportunidad en la atención

Satisfacción Cliente Interno

Satisfacción Cliente Externo

Disminución de la carga de trabajo en horario inhábil

COBERTURAS DEL PERSONAL

• Ser un servicio crítico de alta eficiencia, que entregue

cuidados de enfermería estandarizados, destinados a

garantizar la seguridad de los pacientes en todos los

tiempos del acto quirúrgico.

PROPOSITO DE PABELLON

FLUJOGRAMA CIRUGIA SEGURA PABELLONES CLINICA ALEMANA

Ingresa Paciente a Pabellón

Aplicación Pauta Traslado de Verificación

“Entrada”

¿Cumple lista de

verificación?

NO Se devuelve paciente a su servicio o

recuperación.

SI Ingresa a Sala Quirúrgica

¿Cumple lista de

verificación?

SI

Se espera cumplimiento de pasos

Se inicia acto Quirúrgico Se cumplen los pasos

Momento previo al cierre de planos.

Aplicación lista chequeo Quirúrgico “Salida”

¿Cumple lista de

chequeo?

NO Revisión Intraoperatoria

Aplicación de Lista Chequeo Quirúrgico, “Pausa de

Seguridad”

NO

SI Se realiza cierre de planos

Traslado de paciente a Recuperación Anestesia.

CARACTERISTICAS DE LISTA DE VERIFICACION

• Debe estar adaptada al entorno clínico. • Debe incluir todos los aspectos que reduzcan la

probabilidad de daño quirúrgico grave evitable. • Debe ser simple y breve. • Debe estar apoyado por la evidencia.

CARACTERISTICAS DE LA LISTA DE VERIFICACION

IMAGENES

CONFIRMACION VERBAL

FICHA CLINICA

MARCACION

PAUSA SEGURIDAD

AGENDA QUIRURGICA

¿Que estamos haciendo en Clínica Alemana para evitar error de lateralidad?

ESTANDARIZACIÓN DE LA MARCACIÓN

¿Quién?

¿Cuándo?

¿Con Quién?

¿Dónde?

¿Cómo?

1 cm

5 cm

Periodo después de la inducción y

ANTES DE LA INCISION

QUIRURGICA.

Consiste en una interrupción

momentánea de todo el equipo

quirúrgico justo antes de la incisión

cutánea.

Confirmación en voz alta de la

cirugía a realizar, el sitio – lado

correcto a operar y revisión de

instrumental e insumos requeridos.

PAUSA DE SEGURIDAD

INFORMACION AL INGRESO REGISTRO DEL PACIENTE VISITA PRE-OP Y MARCACION SITIO QUIRURGICO VERIFICACION FINAL EN PABELLON PAUSA DE SEGURIDAD

¿ A QUIENES SE APLICA?

ASEOS QUIRURGICOS RECURRENTES PARTO O CESAREA

PACIENTE RIESGO VITAL

VISITA PRE-OPERATORIA Y MARCACION SITIO QUIRURGICO

VERIFICACION FINAL EN PABELLON

VERIFICACION FINAL EN PABELLON

Principales intervenciones para evitar el error

COMUNICACIÓN EFECTIVA

REVISION DOCUMENTOS

ROMPER CULTURA AUTOCRATICA

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA PAUSA DE SEGURIDAD

EN PABELLON DE CLINICA ALEMANA AÑO 2013

DIAGRAMA ISHIKAWA

AÑO N° DE ERRORES FARMACO PROBLEMA

2010 TOTAL AÑO = 4

1 REMIFENTANIL

- Omisión en la administración del fármaco (despiste

2011 TOTAL AÑO = 5 1 REMIFENTANIL

2012 TOTAL AÑO = 5 1 REMIFENTANIL 1 REMIFENTANIL

- Omisión en la administración de la droga.

- Omisión en la administración de la droga

IMPLEMENTACIÓN DE MEJORAS

RECUENTO DE MATERIAL TEXTIL BLANCO

PREVENSION

OBLITOMAS

PREVENCIÓN

• Se basa en 3 pilares fundamentales.

– 1.-Minuciosa exploración por parte del Cirujano, antes del cierre de la cavidad corporal.

– 2.-Conteo exacto de todo los materiales que entran en contacto con cavidades corporales, rigiéndose a las normas “recuento de compresas”.

– 3.- Uso de marcadores radio-opaco en todo material textil que entra a cavidades corporales del Paciente.

Para la confección del Diagrama Causa Efecto se realizó una revisión bibliográfica donde se exponen todas las causas posibles según área que

pueden contribuir a la generación del evento adverso “Oblitoma”. Luego de analizar el evento ocurrido en Pabellón Central destacamos

aquellos que podrían estar presentes en el error.

PLAN DE MEJORA “FACTORES DEFICIENTES” PESQUIZADOS EN EL DIAGRAMA CAUSA EFECTO.

FACTORES DEL PERSONAL POR MEJORAR

COMO LO VAMOS HACER? COMO LO VAMOS A MEDIR?

* Ausencia de trabajo en equipo

Reuniones trimestrales de cada jefa de turno con sus auxiliares de enfermería para establecer roles, estatutos y normas del trabajo en equipo. • Plantear objetivos claros, discutidos y asumidos

por cada miembro del equipo. • Afrontar los conflictos interpersonales del equipo

y resolverlos. • Utilizar la critica constructiva. • Practicar el liderazgo compartido. • Estimular la actitud positiva y creativa dentro del

equipo.

• Reporte de eventos adversos y/o centinelas. • Clima laboral (confección de encuesta). • Número de sugerencias aportadas por cada turno.

* Ausencia de verificación del recuento final.

* Reforzar el cumplimiento de la norma del recuento final, donde la enfermera y pabellonera deben solicitar a la arsenalera el traspaso de todos los elementos para asegurar el correcto conteo de cada insumo cerrando el recuento con 0 elementos en la mesa de la instrumentista y el 100% de ellos fuera del campo estéril en las mangas de recuentos correspondientes.

* Auditorias retrospectivas trimestrales realizadas a través de los registros de la Hoja de Enfermería Intraoperatoria, donde se verificara el cumplimiento de la norma. * Capacitaciones al personal de enfermería de forma incidental uno es a uno para fortalecer el cumplimiento. * Confeccionar un check list de cumplimiento de normativa de recuentos aplicado a cirugías de mayor complejidad (cirugía abierta) una pauta día.

* Despiste y Rutinización. • Prohibir el uso de celulares en la practica clínica para evitar desconcentración.

• Estimular que el personal se mantenga en silencio dentro de la sala quirúrgica y este atento en el curso de la cirugía.

• Supervisión permanente de la enfermera clínica de la sala con personal a cargo.

• Evitar salidas innecesarias del personal de la sala quirúrgica.

* Reporte de eventos adversos y/o centinelas. • Chequeo y toma de conocimientos de los registros de

recuentos (compresas, instrumental, material corto punzante) antes de egresar al paciente de la sala quirúrgica.

* Recuento no audible no ordenado y cuidadoso.

• Se empoderara a la enfermera y personal pabellonero sobre la realización de los recuentos en cada momento a realizar según norma a viva voz con la finalidad de que todo el equipo quirúrgico participe de los resultados.

• La enfermera supervisara que la pabellonera no mantenga elementos textiles blancos en los compreseros por lo cual estos deben ir de los

• Aplicación de check list, sobre recuento de compresas que certifique que este se realizo a viva voz.

• Inspección visual de compreseros y mangas de recuentos.

AREAS A ASEGURAR

Las cirugías son consideradas uno de los procesos de mayor riesgo en la atención de

salud:

Proceso anestésico.

Técnica quirúrgica.

Vulnerabilidad del paciente.

Estrés del equipo de salud.

Cualquier evento adverso que se produzca en estas condiciones es susceptible de

graves consecuencias para el paciente.

Uno de los riesgos que genera mayor preocupación en los pacientes y en el equipo

medico quirúrgico es el olvido de algún elemento utilizado durante la cirugía en el

cuerpo del paciente.

Actores en la prevención del

oblitoma

Arsenaleras

Pabelloneras Cirujanos

Matronas y Enfermeras

En toda cirugía, sin excepción, se efectuaran recuentos del material

textil, instrumental y material cortopunzante.

1. Antes del procedimiento para establecer un cálculo inicial.

2. Antes de cerrar una cavidad contenida dentro de otra.

3. Antes de iniciar el proceso de cierre.

4. Al final del procedimiento.

5. En el momento en que se sustituye permanentemente a algún

miembro del personal quirúrgico.

EN QUE CASOS SE REALIZARAN?

1. Al inicio de la cirugía, la pabellonera entregara los paquetes de

material textil solicitado (compresas, tórulas, gasas, etc.), verificando

con arsenalera cantidad correcta de unidades por paquete. Luego

pabellonera registrara esto en pizarra de pabellón.

Con que razón?

Es una base de referencia para los siguientes recuentos.

PROCEDIMIENTO

No olvidar

En CAS los paquetes de material textil vienen de la siguiente

forma:

Compresas: 5 unidades

Gasas: 5 unidades

Tórulas: 6 unidades

Tórulas LPC: 6 unidades

Gasas cuadradas: 2 unidades

Compresotas: 1 unidad.

2. Cada compresa que se elimine del campo estéril debe ser depositada

en las bolsas destinadas para este efecto (bolsa de recuento) ubicadas en

cada pabellón y visibles para todo el equipo quirúrgico.

Compresas: 1 x bolsillo

Gasas: 1 x bolsillo

Gasas cuadradas: 1 x bolsillo

Tórulas: 6 x bolsillo

Con que razón?

Favorecer el recuento final

PROCEDIMIENTO

3. en forma ordenada el personal pabellonero cuenta

las compresas que han sido desechadas del campo.

Con que razón?

Disminuye el riesgo de error.

PROCEDIMIENTO

No olvidar

Usar guantes de procedimiento al manipular material

textil eliminado de campo quirúrgico

5. Cuando a pesar de las revisiones no haya

coincidencia en el recuento de un item controlado. Se

deberá realizar control radiográfico de la zona

operatoria.

Con que razón?

Verificar o no la permanencia de una compresa, gasa,

tórula, aguja, etc., dentro del paciente.

PROCEDIMIENTO

CONCIENCIA QUIRÚRGICA

Es una voz interior que pide una práctica consciente de la asepsia y el uso de la técnica estéril.

Palabras Claves en la Práctica Quirúrgica

Conciencia quirúrgica

Cuidado

Disciplina

Técnica

EXIGENCIAS AL EQUIPO QUIRÚRGICO

Honestidad.

Confianza y Credibilidad.

Seguridad.

Auto-exigencia.

Eficiencia.

Empatía.

Trabajo en equipo.

Errores más frecuentes

• El recuento inicial NO coincide numéricamente con el último recuento .

• Correcciones sobre números sin seguir el correcto uso de la enmienda.

• Números poco claros .

• Pérdidas de compresas y/o gasas en la ejecución de los recuentos ( sumas no coinciden).

• Cirugías sin recuento de ningún tipo.

• Mal llenado del timbre de administración de Morfina .

AUDITORIA DE REGISTROS

Paciente, mujer de 23 años, Dg. Hematoma

Subdural

Correcciones sobre números

PROTOCOLO DE ULCERAS

POR PRESION

Cualquier área de daño en la piel y el tejido

subyacente causado por la presión prolongada

sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e

independiente de la posición.

ESCALA DE NORTON

ESTADO

GENERAL

ESTADO

MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA TOTAL

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy

limitada

2. Urinaria

1. Muy malo 1. Sopor 1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble

incontinencia

TOTAL

Puntuación escala de

NORTON

5 – 11 PUNTOS MUY ALTO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.

12 – 16 PUNTOS MEDIANO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.

16 O MAS PUNTOS MINIMO RIESGO DE FORMACION DE U.P.P.

MEDIDAS SEGÚN TIEMPO

QUIRURGICO

PROCESO ESTERILIZACION

EMPAQUE

PRODUCCION ESTADISTICA ANUAL DE PRODUCCION DE UNIDADES ESTERILIZADAS EN AUTOCLAVE DE VAPOR AÑO 2013

Nº CARGAS - Nº DE CAJAS Y Nº DE INSTRUMENTAL INDIVIDUAL UNIDAD ESTERILIZACION

VAPOR Nº CARGAS DE AUTOCLAVE Nº CAJA QUIRURGICAS PROCESADAS

Nª DE INSTRUMENTAL INDIVIDUAL

AÑO 2012 DIA NOCHE DIA NOCHE DIA NOCHE TOTAL GENERAL CIRUGIAS

ENERO 287 266 3395 3147 14092 7412 2461

FEBRERO 221 168 1404 1632 13630 3837 1482

MARZO 314 249 2318 2655 17441 5801 1118

ABRIL 302 242 3870 2740 18107 6624 1241

MAYO 291 243 2667 2611 15827 6471 1246

JUNIO 307 246 3400 2494 15964 6417 2278

JULIO 335 279 2864 2942 16128 7934 2757

AGOSTO 339 265 3764 2901 17786 7536 2590

SEPTIEMBRE 290 240 3497 2826 15314 6434 1155

OCTUBRE 350 267 4725 2890 17931 6858 1300

NOVIEMBRE 325 271 3754 2960 15253 6393 1300

DICIEMBRE 325 282 3856 2960 18253 6482 1300

TOTAL 3361 2736 35658 29798 177473 71717 20228

Programa de supervisión del proceso de Esterilización. Pauta de Control de calidad de cada ítems de una carga. Entrega cara a cara escrito en registro de entrega de material. Protocolo de doble chequeo de cajas y material con lumen. Protocolo de reproceso. Reunión de tabla quirúrgica Control attest. Innovación en empaques Protocolo de priones.

CALIDAD EN ESTERILIZACIÓN

Controles administrativos

Se refieren a que cada parte del proceso de esterilización

debe estar descrito y cumplirse estrictamente por cada

persona involucrada y esto debe ser supervisado.

PAUTA DE COTEJO

CONTROL DE CALIDAD DE LA CARGA

METODO DE ESTERILIZACION

Autoclave: Oxido de Etileno: Sterrad:

NUMERO DE CARGA: NUMERO DE EQUIPO:

ITEM EVALUADO SI NO

1. Empaques indemnes

2. Controles externos virados

3. Articulo con nombre y servicio

4. Etiqueta de control de carga correcta

5. Si es visible el control interno ¿está virado?

OPERADOR:……………………………………................................. FECHA…………………………………….HORA:……………………. ALB/alb 03-04

CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN

Los indicadores de esterilización tienen como objetivo certificar que el

proceso se efectuó en forma adecuada

PROGRAMA DE SUPERVISION

• El cumplimiento del programa de supervisión y la revisión de los incidentes, permite conocer los indicadores claves del proceso, que están con bajo cumplimiento y tomar inmediatamente las acciones de mejora.

INSPECCION Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL

UNIDAD % CUMPLIMIENTO

ITEM EVALUADO ACUMULADO

SE OBSERVA CONTROL QUÍMICO INTERNO CON FECHA Y NOMBRE FUNCIONARIO 92.8%

SE OBSERVA CANDADO SELLADO Y VIRADO 99.8%

SE OBSERVA PUNTAS AGUDAS PROTEGIDAS 99.2%

LOS LÚMENES ESTÁN EXPUESTOS 90.2%

LA CAJA CUENTA CON INVENTARIO 99%

EL RECUENTO COINCIDE CON INVENTARIO 90.6%

SE OBSERVA AUSENCIA DE MATERIA ORGÁNICA EN EL INSTRUMENTAL

EL INSTRUMENTAL ESTÁ LIBRE DE DETERIORO O FRACTURAS 96.3%

EL INSTRUMENTAL ESTÁ LIBRE DE DETERIORO:MELLADOS/OXIDADO 92.4%

EL EMPAQUE Y/O FILTRO INDEMNE 99.4%

LA DOTACIÓN DE INSTRUMENTAL DE LA CAJA ESTÁ COMPLETA (NO HAY INSTRUMENTAL FALTANTE)

TOTAL ITEMS EVALUADOS 5333

% CUMPLIMIENTO MENSUAL 91.9%

INCIDENTES Se realiza control registro de incidentes en pabellón durante los meses

de Abril a Octubre 2013, con un total de 44 incidentes relacionados con esterilización.

INCIDENTES RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ESTERILIZACION

ABRIL -OCTUBRE 2013

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPT OCT TOTAL

ITEM A EVALUAR SI SI SI SI SI SI SI SI SI

1

Instrumental faltante en caja, no acorde al inventario.

2 Instrumental en mal estado.

3 Instrumental cambiado.

4 Instrumental con materia orgánica.

5 Instrumental oxidado.

6 Instrumental mojado.

7 Ausencia de control químico interno.

8 Ausencia del integrador en caja de implantes.

9 Empaque deteriorado (Perforado).

10 Empaque sin fecha de elaboración, ni vencimiento.

11 Rotulación errónea de la caja.

12 Ausencia de alguno de los filtros en los contenedores.

13 Ausencia de inventario.

14 Empaque sin nombre del responsable.

15 Empaque sin nombre del contenido.

16 Cajas no esterilizadas.

17 Otros

18 Ausencia de inventario.

TOTAL

PROGRAMA DE SUPERVISION CONTROL DE CALIDAD DE LA CARGA

Objetivo: Garantizar que todas las etapas del proceso fueron realizadas

en forma correcta para entregar un producto estéril en el momento de su uso.

Indicador: Evaluación de cargas de esterilización que cumplen con

control de calidad establecido.

Tipo de indicador: Proceso

Formula

Total de cargas de esterilización que cumplen con control de calidad establecido

x 100

Total de cargas de esterilización observadas en el periodo Umbral de cumplimiento: 100%

Periodicidad: Diario con evaluación mensual

Fuente de datos: Pauta de cotejo

Metodología para la obtención de datos: Simultánea

Criterio para la selección de la muestra: Se evalúa el total de cargas

esterilizadas.

Responsable: Enfermera Jefe de Unidad de Esterilización

PAUTA DE COTEJO

CONTROL DE CALIDAD DE LA CARGA

METODO DE ESTERILIZACION

Autoclave: Oxido de Etileno: Sterrad:

NUMERO DE CARGA: NUMERO DE EQUIPO:

ITEM EVALUADO SI NO

1. Empaques indemnes

2. Controles externos virados

3. Articulo con nombre y servicio

4. Etiqueta de control de carga correcta

5. Si es visible el control interno ¿está virado?

OPERADOR:……………………………………................................. FECHA…………………………………….HORA:……………………. ALB/alb 03-04

PAUTA DE RECOLECCION DE

DATOS

99%

1%

RELACION PORCENTUAL DE CARGAS REVISADAS Y NO REVISADAS

ENERO - 2012

Revisada (Controlada)

No Revisada (Sin controlar)

RESULTADO SUPERVISION

REGISTRO DE LA CARGA

Se cuenta con un procedimiento de contingencia que ayuda a tomar decisiones rápidas y oportunas en caso de incidentes: Falta control interno en caja única Caja húmeda Attest (+) Empaques rotos Otros

PLAN DE CONTINGENCIA

PROTOCOLOS OBLIGATORIOS

INNOVACION EN EMPAQUES

Para garantizar que un producto sea considerado como estéril al momento de su utilización es fundamental controlar todo el proceso de esterilización. Es necesario conocer todos los controles de Esterilizacion y cumplir con los controles administrativos. Es necesario contar con un plan de contingencia que permita solucionaren forma oportuna en caso de incidentes relacionados con el proceso de Esterilizacion Es necesario actualizar conocimientos en forma permanente.

CONCLUSIONES

LA SEGURIDAD NUNCA ES

UN ACCIDENTE…

INTENCIÓN

ESFUERZO SINCERO

DIRECCIÓN INTELIGENTE

EJECUCIÓN CON TALENTO

Pacientes Quirúrgicos Seguros