Presentación de PowerPoint - acmcb.es · Supraglotis (64%) Hipofaringe (52%) Orofaringe (48%)...

Paper de la cirurgia en els protocols de preservació en pacients amb carcinomes de cap i coll en estadis avançats

Xavier León Vintró Servei ORL

Vinga. Anem a operar

Espera. I si provem amb

quimio-radio ?


Maneig de les àrees ganglionars després del tractament conservador

Tractament de rescat en cas de recidiva

Maneig de les àrees ganglionars després del tractament conservador

Sempre amb pacients ≥N2. Buidament en

funció del tumor inicial

Només en pacients amb restes

macroscòpics. Buidament

selectiu

Només en pacients amb PET +


924 pacients amb CECC T3-T4 tractats amb RT o QT-RT (1990-2013)

Supervivència lliure de recidiva local

55%

45% recidiva




QT-RT (63%)

RT (50%)

QT + RT (54%)

P=0,095




Glotis (72%) Supraglotis (64%)

Hipofaringe (52%) Orofaringe (48%) Cavitat oral (44%)

P=0,0001




T3 (63%)

T4 (40%)

P=0,0001




Anys 1990-1999 (50%)

Anys 2009-2013 (63%) Anys 2000-2008 (63%)

P=0,003

Principis generals de tractament amb cirurgia de rescat

La cirurgia de rescat és possiblement la última possibilitat d’obtenir la curació

El tractament de rescat implica la realització de grans reseccions amb un control peroperatori dels marges

Amb freqüència es requereix de l’ús de penjalls locals, regionals o lliures per la reconstrucció

La cirurgia de rescat aconsegueix una menor supervivència, major risc de complicacions i pitjor qualitat de vida

La decisió de no operar és difícil, però en ocasions és l’opció més raonable i sensata


385 pacients amb recidiva local

30%

Cirurgia de rescat


42%

15% P=0,0001

67%

60%

29%

14%

24% P=0,0001

Percentatge de pacients candidats a cirurgia de rescat després de recidiva local


33%

37%

28%

P=0,344

Percentatge de pacients candidats a cirurgia de rescat després de recidiva local

Rescat quirúrgic en protocols de preservació

Quins problemes comporta la realització de cirurgies sobre un terreny que ha rebut prèviament un tractament amb radioteràpia o quimio-radioteràpia a dosis radicals?

1. Problemes associats a la infiltració tumoral

2. Problemes associats al “terreny” sobre el que es fa la cirurgia

Problemes associats a la infiltració tumoral: Tumor biològicament més agressiu

• tendència a extensió submucosa • multifocalitat • major tendència a la invasió perineural i limfàtica

L’extensió real de les recidives tumorals queda amb molta freqüència infraestimada a partir de

l’exploració endoscòpica i dels estudis per imatge

Zbären P, et al. Histologic characteristics and tumor spread of recurrent glottic carcinoma: analysis on whole-organ sections and comparison with tumor spread of primary glottic caricnomas. Head Neck 2007;29:26-32.


Problemes associats a la infiltració tumoral

Tumor inicial Tumor recidivat


Problemes associats al “terreny”

Radioteràpia: alteració tissular FIBROSIS -factors relacionats amb el tractament -factors relacionats amb el pacient

Fases: pre-fibròtica fibrosis organitzada fibro-atròfica

Alteració en la cicatrització

Delanian S, et al. Current management for late normal tissue injury: Radiation-induced fibrosis and necrosis. Sem Radiat Oncol 2007;17:99-107.


Laringe Laringectomia total Hipofaringe Laringo-faringectomia esofagectomia Orofaringe Bucofaringectomia ± hemimandibulectomia Cav. Oral Glosectomia total/subtotal ± mandibulectomia

Necessitat de tècniques de reconstrucció complexes

Reseccions amplies, amb marges suficients Actuació sobre els teixits amb potencials problemes de cicatrització


Faringe

Laringe

Cavitat oral

Cervical

Supervivència ajustada en funció de la localització de la recidiva

Goodwin WJ. Salvage surgery for patients with recurrent squampus cell carcinoma

of the upper aerodigestive tract: When do the ends justify the means?

Laryngoscope 2000; Suppl 93:1-17.


Supervivència ajustada des de la recidiva local

Cirurgia de rescat

No cirurgia

43%


Supervivència ajustada després de la cirurgia de rescat en funció de la localització del tumor primari

Laringe (54%)

Hipofaringe (50%)

Orofaringe (18%)

Cavitat oral (39%)


P=0,018

Supervivència ajustada després de la cirurgia de rescat en funció del tractament inicial


P=0,98

RT QT + RT QT-RT

Supervivència ajustada després de la cirurgia de rescat en funció de L’extensió inicial del tumor


P=0,215

T3 (46%)

T4 (33%)

LT tract inicial (n=579)

LT rescat (n=241)

89.4%

73.9%

Control local amb laringectomia total en funció de que es tracti d’un procediment inicial o de rescat

P<0.001


Cordectomía inicial (n=107)

Cordectomía de rescat (n=57)

90.4%

71.8%

P=0.003

Control local amb cirurgia endoscòpica làser en funció de que es tracti d’un procediment inicial o de rescat


Cirurgia inicial (n=254)

Cirurgia de rescat (n=84) 51.6%

71.4%

P=0.01


Control local amb cirurgies sobre cavitat oral-orofaringe en funció de que es tracti d’un procediment inicial o de rescat

Resultats d’un meta-anàlisis en el que s’analitzaven les complicacions associades a la cirurgia de rescat

0% 20% 40% 60% 80% 100%

5.2% Mortalitat peri-operatòria

Complicacions globals

39%

Complicacions majors

27%

Goodwin WJ. Salvage surgery for patients with recurrent squampus cell carcinoma

of the upper aerodigestive tract: When do the ends justify the means?

Laryngoscope 2000; Suppl 93:1-17.


Paydarfar JA, et al. A meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:67-72.

Fístules en LT post-RT

2.3 (1.6-3.3)



24 cirurgies de rescat: 16 post QT-RT / 8 post bio-RT

Freqüència d'aparició de complicacions post-operatòries

62,5%

12,5%

P=0,03


24 cirurgies de rescat: 16 post QT-RT / 8 post bio-RT

Període mitja d’estància hospitalaria

36,3 dies

P=0,01

17,7 dies

Tumors avançats candidats a cirurgia radical

Tractament no quirúrgic

Biomarcadors moleculars

Tractament quirúrgic

Perfil favorable Perfil no favorable

NF B baix (n=42)

NF B alt (n=35)

80%

42%

P=0.001


77 pacients amb CECC tractats amb RT o QT-RT

Conclusions La cirurgia continua jugant un paper important en el maneig dels pacients amb tumors avançats de cap i coll que reben un tractament inicial amb quimio-radioteràpia

Les cirurgies de rescat comporten uns pitjors resultats oncològics i un increment en les complicacions en relació a les mateixes cirurgies realitzades com a tractament inicial del tumor

En un futur, i amb la finalitat de optimitzar els resultats, els esforços s’haurien de centrar en analitzar a partir de biomarcadors quins són els pacients candidats a un tractament conservador i quins a un tractament quirúrgic

Presentación de PowerPoint - acmcb.es · Supraglotis (64%) Hipofaringe (52%) Orofaringe (48%)...

Documents

Transcript of Presentación de PowerPoint - acmcb.es · Supraglotis (64%) Hipofaringe (52%) Orofaringe (48%)...