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Jornada de Residents de la SOCMIC
Sessió de residents
Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica
Dijous, 20 de febrer de 2014| 08:00h.| Sales de
L'Acadèmia Can Caralleu
10:00 - 10:30 Vasopressors/Inotròpics
Ponent: Pau Torrabadella. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona
Resumen
Importancia del soporte cardio-vascular
¿Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro
Alteraciones HMD en el shock séptico
Utilización de aminas
¿Qué amina? Efectos de las aminas
Dopamina ó noradrenalina
Inotropos
Lo que ocurre en la macrocirculación ¿ocurre en la microcirculación?
Vasopresina
Suriving Sepsis Campaign
“No entiendes realmente algo al menos que seas capaz
de explicárselo a tu abuela”
Albert EINSTEIN
Supervivencia en el modelo de peritonitis
González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013
Natanson C. Am J Physiol Heart Circ 1990
Tiempos en la reanimación del
shock
The
golden
hours
time from hypotension onset (hrs)
fraction o
f to
tal patients
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 survival fraction
cumulative antibiotic initiation
Early appropiate antibiotic treatment
Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
Median time to
effective
antimicrobial therapy
was 6 hrs
2.154 patients with septic shock
Evolution Sepsis Treatment in
Spain (Edusepsis)
*p< 0.05
42 ICUs
P. Torrabadella de Reynoso 9
Early Fluid Resuscitation
Reduces Sepsis Mortality
EGDT Rivers recommended resuscitation within 6 hours
(NEJM 2001;345:1368-1377).
594 patients who had been admitted to the hospital with
severe sepsis and septic shock
A univariate analysis showed that the median amount of
fluid within the first 3 hours was higher in those who
survived to discharge than in those who died (2085 vs
1600 mL; P = .007).
Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality
Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26.
Presented January 20, 2013
Early Fluid Resuscitation
Reduces Sepsis Mortality The receipt of more total fluid in the first 3 h after sepsis
onset was associated with a decrease in hospital mortality (odds ratio, 0.34; 95% confidence interval, 0.15 - 0.75; P = .008)
Even though the 2 groups — survivors and patients who died in the hospital — received the same total amount of fluid in the first 6 hours, there was a big difference in mortality and other clinical outcomes in the group that received a greater proportion of fluid in the first 3 h
Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality
Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26.
Presented January 20, 2013
Early Fluid Resuscitation
Reduces Sepsis Mortality
Tiempos en la reanimación del
shock
<3h
antibióticos
<3h aminas ?
<3h
fluidos
¿Qué alteraciones HMD hay?
HIPOTENSIÓN
↓PERFUSIÓN TISULAR • Confusión mental • Frialdad cutánea • Acidosis • Hiperlactacidemia • Oliguria
SHOCK
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN
FLUÍDOS FÁRMACOS PRESORES
Edema Empeoramiento de la oxigenación...
Vasoconstricción excesiva & hipoxia tisular Taquifilaxia Taquicardia... Resucitación insuficiente Persistencia de hipoxia celular
Alteraciones HMD en la sepsis
González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013
HMD en distintos tipos de shock
CO SVR CVP/PW Volemia
Distributive ↑ ↓ ↔ ↓↓
Hypovolemic ↓ ↑ ↓ ↓↓↓
Cardiogenic ↓↓ ↑↑ ↑ ↓
Obstructive ↓ ↑ ↑↑ ↓↓
CO, Cardiac output; SVR, systemic vascular resistance; CVP, central venous
pressure; PAWP, pulmonary artery wedge pressure.
Dr. Pablo Torrabadella
Clasificación clínica de la IC (Forrester, et al. Am J Cardiol 1977;39:137)
Perfusión
normal
Hipoperfusión
ligera
Hipoperfusión
grave
Shock
0 5 10 15 20 25 30 35 40 PCP
mmHg
Hipovolemia Congestión
pulmonar ligera
Congestión
pulmonar ligera
0,5
1,5
2,0
3,0
3,5
4,5
Normal
Hipovolemia
Congestión
Shock
18
2,2 2,5
IC
mmHg 2,2% 10,1%
22,4% 55,5%
mortalidad
Dr. Pablo Torrabadella 20
Modificación de la clasificación clínica de la IC basada
en Forrester
Perfusión
normal
Hipoperfusión
ligera
Hipoperfusión
grave
Shock
0 5 10 15 20 25 30 35 40
PCP
mmHg
Hipovolemia Congestión
pulmonar ligera
Congestión
pulmonar ligera
0,5
1,5
2,0
3,0
3,5
4,5
Normal
Hipovolemia
Congestión
Shock
18
2,2 2,5
3,5
Hipervolemia Hiperdinamia
Nueve patrones hemodinámicos en la sepsis. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas
(RVS) es constante.
1,5
2,5
3,5
4,5
10 20 30 40
Normal
Shock
cardiogénico
Hipovolemia
Bajo
gasto
Edema pulmonar
Hipervolemia Hiperdinamia
hipovolémica
Shock
hipovolémico
Hiperdinamia
normovolémica
18
2,2
PCP
mmHg
IC
l/m/m2
Límites de Forrester
Edema pulmonar
franco
Congestión
pulmonar
Hupo
pe
rfusió
n
mod
era
da
Hupo
pe
rfusió
n
gra
ve
Evolución de los patrones hemodinámicos en la sepsis:
hiperdinamia, hipovolemia y fallo cardíaco, dependiendo de la fase y del
tratamiento
1,5
2,5
3,5
4,5
10 20 30 40
Normal
Shock
cardiogénico
Hipovolemia
Bajo
gasto
Edema pulmonar
Hipervolemia Hiperdinamia
hipovolémica
Shock
hipovolémico
Hiperdinamia
normovolémica
18
2,2
PCP
mmHg
IC
l/m/m2
Límites de Forrester
Evolución HMD
Volumen, inotrópicos o vasopresores
¿Se utilizan a menudo las
aminas?
Fluidos: (100%)
- Standard 3,5 L/6 h.
- TPO 5,0 L/6h.
Vasopresores:
- Standard 30,3%
- TPO 27,4%
Inotropos:
- Standard 0,8%
- TPO 15,7%
Tratamiento del shock séptico
Rivers NEJM 2001
¿Aminas antes o después del
volumen?
Buy time in the golden hours
Efectos adversos de los vasoconstrictores en
shock hipovolémico
Isquemia mesentérica
Hiperlactacidemia
Diarrea (Isquemia intestinal)
Isquemia cardíaca
Disfunción renal
Disminución del gasto cardíaco
Efectos dispares sobre la supervivencia
¿Qué amina?
Efectos de las aminas
Acción de los fármacos vasoactivos más utilizados en
ug/kg/min
Acción
alfa-1 alfa-2 beta-1
beta-2
Noradrenalina +++ +++ +++ ++
Adrenalina ++++ ++++ ++++ +++
Fenilefrina ++ + ++ 0
Dobutamina +++ + ++++ ++
Dopamina ++ 0 ++++ ++
Levosimendán 0 0 0 0
Recomendación
y nivel de
evidencia
Dopamina, adrenalina o noradrenalina
De Backer CCM 2003: Similar hemodynamic effects, but
epinephrine can impair splanchnic circulation in severe
septic shock
De Backer. NEJM 2010: No significant difference in the
rate of death, but dopamine was associated with a
greater number of adverse events in shock
Vasu TS. JICM 2012: Superiority of norepinephrine over
dopamine for in-hospital or 28-day mortality in septic
shock
J Intensive Care Med. 2012 May-Jun;27(3):172-8. doi: 10.1177/0885066610396312. Epub 2011 Mar 24.
Norepinephrine or dopamine for septic shock: systematic review of randomized clinical trials.
Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE.
CONCLUSIONS:
The analysis of the pooled studies that included a critically ill population with shock predominantly secondary to sepsis showed superiority of norepinephrine over dopamine for in-hospital or 28-day mortality.
¡No más dopamina!
Recomendaciones 2008-12
Meta-análisis chino
Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2013 Aug;25(8):449-54. doi: 10.3760/cma. j. issn.2095-4352.2013.08.001.
[Effectiveness of norepinephrine versus dopamine for septic shock: a meta analysis] Zhou FH, Song Q.
RESULTS:
Eleven trials with 1718 cases were enrolled. Meta analysis showed that compared with dopamine, norepinephrine could decrease the mortality (RR=0.89, 95%CI 0.81-0.98, P=0.02). There were a decreased heart rate (SMD=-2.23, 95%CI -3.76 to -0.71, P=0.004), cardiac index (SMD=-0.71, 95%CI -1.07 to -0.35, P=0.0001) and an increased systemic vascular resistance index (SMD=1.39, 95%CI 0.54-2.23, P=0.001) were found in norepinephrine group compared with dopamine group. However, there were no significant differences on the effect of mean artery pressure (SMD=0.64, 95%CI -1.09-2.38, P=0.47), oxygen delivery (SMD=-0.54, 95%CI -1.50-0.42, P=0.27), oxygen consumption(SMD=-0.49, 95%CI -1.37-0.39, P=0.27) and lactic acid (SMD=-0.24, 95%CI -0.90-0.42, P=0.48) between these two vasopressors.
CONCLUSIONS:
Norepinephrine is associated with an improved hemodynamics and decreased mortality compared with dopamine in septic shock patients.
Dosis de aminas
Dosis EV de fármacos vasoactivos en ug/kg/min
Dosis
inicial media máxima
Noradrenalina 0,05 0,5-2,0 4
Adrenalina 0,04 0,1-0,4 3
Fenilefrina 0,3 0,4-3,1 10
Dobutamina 1-4 5-10 40
Dopamina 2-3 5-25 50
Levosimendán 0.05 0,10 0.2
Noradrenalina
Dosis de noradrenalina
1 ug/min = 0,014 ug/kg/min
5 ug/min = 0,07 ug/kg/min
8 ug/min = 0,11 ug/kg/min
12 ug/min = 0,15 ug/kg/min
15 ug/min = 0,21 ug/kg/min
30 ug/min = 0,43 ug/kg/min
90 ug/min = 1,29 ug/kg/min
210 ug/min = 3,00 ug/kg/min
Muy altas
Altas
Medias
Baja
s
32 ml/h
24 ml/h
8 ml/h
12 ml/h
4 ml/h
2 ml/h
Equivalencias Para un paciente de 70 Kg
ug/min ug/kg/min ml/h Dosis
1 0,014 1,5 Baja
5 0,07 8 Baja
8 0,11 11 Medias
12 0,15 18 Medias
15 0,21 21 Alta
30 0,48 42 Alta
90 1,29 126 Muy alta
210 3,00 378 Muy alta
Un ampolla de 10 ml con 10 mg de bitartrato de noradrenalina.
Equivale a 5 mg de noradrenallna base.
Se diluye con 40 ml de SF
Dose of norepinephrine in the
literature
Low starting doses: usually 0.1 μg/kg/m
Relatively high doses: >0.5 μg/kg/m
High doses: >0.9 μg/kg/m
Maximum: 3.8 μg/kg/m (with 100% mortality)
Presentaciones ACTUALES Levophed® de 4 mL al 1:1000 (1 mg = 1 mL) con 4 mg
de noradrenalina base
Noradrenalina inyectable Braun® de 10 mL con 10 mg
de n-adrenalina bitartrato
Noradrenalina Normon ® Solución inyectable 1mg/ml,
de 10 ml (noradrenalina bitartrato)
1mg de noradrenalina bitartrato = 0,5 mg de
noradrenalina base
Estudios con dosis altas
Algoritmo para el shock dependiente de dosis altas de presores
Inotropos
Fluidos: (100%)
- Standard 3,5 L/6 h.
- TPO 5,0 L/6h.
Vasopresores:
- Standard 30,3%
- TPO 27,4%
Inotropos:
- Standard 0,8%
- TPO 15,7%
Tratamiento del shock séptico
Rivers NEJM 2001
Evolución según IVS basal y después de DBT
González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013
Rev. Bras. Ter. Intensiva vol.23 no.3 São Paulo July/Sept. 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000300014
Microcirculatory assessment: a new weapon in the treatment of sepsis?
Guilherme Loures PennaI,III; Diamantino Ribeiro SalgadoII; André Miguel JapiassúI; Marcelo
KalichszteinI; Gustavo Freitas NobreI; Nivaldo VillelaII; Eliete BouskelaIII
Vasopresina
Efectos adversos
Vasopresina con corticoides
35,9-44,7%
p=0,03
Vaso-nor
33,7-21,3%
p=0,06
Vaso-nor
No diferencia en mortalidad
Surviving Sepsis Campaign
2013
P. Torrabadella de Reynoso 80
P. Torrabadella de Reynoso 81
Vasopressor (I)
We recommend norepinephrine as the first-choice
vasopressor (grade 1B)
We suggest epinephrine (added to and potentially
substituted for norepinephrine) when an additional agent
is needed to maintain adequate blood pressure (grade
2B)
P. Torrabadella de Reynoso 82
Vasopressor (II)
Vasopressin (up to 0.03 U/min) can be added to
norepinephrine with the intent of raising MAP to target
or decreasing norepinephrine dosage (UG)
Low-dose vasopressin is not recommended as the
single initial vasopressor for sepsis-induced
hypotension, and vasopressin doses higher than 0.03–
0.04 U/min should be reserved for salvage therapy
(failure to achieve an adequate MAP with other
vasopressor agents) (UG)
P. Torrabadella de Reynoso 83
We suggest dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C)
Phenylephrine is not recommended except:
(a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias
(b) cardiac output is known to be high and blood pressure persistently low
(c) as salvage therapy when combined inotrope/ vasopressor drugs and low-dose vasopressin have failed to achieve the MAP target (grade 1C)
P. Torrabadella de Reynoso 84
Vasopressor (III)
P. Torrabadella de Reynoso 85
Inotropic
We recommend that a trial of dobutamine infusion up to
20 μg/kg/min be administered or added to vasopressor (if
in use) in the presence of:
a) myocardial dysfunction, as suggested by elevated cardiac
filling pressures and low cardiac output
b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving
adequate intravascular volume and adequate MAP
(grade 1C)
P. Torrabadella de Reynoso 86
Resumen
Importancia del soporte cardio-vascular
¿Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro
Alteraciones HMD en el shock séptico
Utilización de aminas
¿Qué amina? Efectos de las aminas
Dopamina ó noradrenalina
Inotropos
Lo que ocurre en la macrocirculación ¿ocurre en la microcirculación?
Vasopresina
Suriving Sepsis Campaign
To take home 1. Las carácterísticas del shock séptico son: hipovolemia,
vasodilatación, depresión miocárdica y alteración de la
microcirculación
2. Las aminas a emplear son noradrenalina, noradrenalina y
noradrenalina (a veces dobutamina)
3. Las dosis inicial 0,05, habitual 0,05-2, máxima 4
4. Dobutamina puede emplearse si hay evidencia de
disfunción cardíaca o hipoperfusión con volemia y PAM
correctas a dosis entre 2-20
5. Vasopresina probablemente no