Presentacion de Laringoscopia

Dr. Jorge Luis Lau Mendez Medico Internista

VIAS RESPIRATORIAS

Laringoscopia, Intubación Endotraqueal

Dr. Jorge Luis Lau Méndez

Médico Internista


ANATOMIA DEL TORAX

. Tema: Laringoscopia indirecta y directa (intubación endotraqueal

OBJETIVOS a) Realizar Laringoscopia directa y/o intubación

endotraqueal.b) Realizar Laringoscopia indirecta.c) Describir las indicaciones y contra indicaciones.d) Manejar los pasos correctos para dichos

procedimientos.e) Reconocer y manejar los diferentes instrumentos

y materiales que se utilizan en dichos procedimientos.


CONOCIMIENTOS PREVIOSAnatomía de región bucofaríngea y laríngea.Pasos correctos para una intubación

endotraqueal y/o laringoscopia indirecta y directa.

Indicaciones y contra indicaciones.Instrumentos y materiales: laringoscopio,

tubos endotraqueales, estiletes o conductores de tubos E.T , bolsas de reanimación y mascarillas.

ANATOMIA DEL TORAX


Contenido

Laringoscopía directa Laringoscopía indirecta.Intubación endotraqueal.


Estrategia de Aprendizaje

Observar videos sobre laringoscopía y/o intubación endotraqueal.

Realizar laringoscopía directa y/o entubación endotraqueal en un maniquí.

Realizar Laringoscopía indirecta en un paciente simulado.


Evaluación de Aprendizaje

Producto personal. Cada alumno entregará un informe escrito (mapa

conceptual, cuadro sinóptico, etc. ), en base a los objetivos planteados. Tendrá un valor de 10 puntos.

Evaluación FormativaSe hará una prueba corta antes del inicio de la

actividad. Tendrá un valor de 20 puntos.El tutor evaluará la participación de cada alumno

mediante una matriz de evaluación que contiene los elementos planteados en los contenidos y objetivos. Tendrá un valor de 70 puntos.


Recursos Didácticos.

Computadora. Data-show Video Laringoscopio. Laringoscopio de espejos. Maniquí. Tubos endotraqueales en sus diferentes tamaños Mascarillas en sus diferentes tamaños Bolsas de reanimación en sus diferentes tamaños(

AMBU) Estiletes y Conductores


El objetivo principal de la intubación endotraqueal es de mantener un definitivo control de la vía aérea.

Anestesia general.En pacientes con enfermedades criticas

multisistemicas.Arrestos Cardiacos y Respiratorios.Proteger la vía aérea por la aspiración.En la Inadecuada Oxigenación y Ventilación.Obstrucción de la Vía Aérea.

Indicaciones de la Intubación Endotraqueal

Orotracheal IntubationChristopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,and Ron M. Walls, M.D. T h e new England journal l o f medicine


Incapacidad para mantener una vía aérea permeable.

Alteración de la consciencia Glasgow menor de 8.

Shock: Cardiogenico, Neurológico e Hipovolemico.

Quemadura de cara y cuello.Insuficiencia Respiratoria Aguda.Profilaxis de la Aspiración pulmonar.

Indicaciones de la Intubación Endotraqueal


Criterios Respiratorios de Intubación

Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto.

Presión parcial de oxigeno menor de 60 con Fio2 menor de 50.

Pco2 mayor de 50.Cianosis.Respiración paradójica.Amento del trabajo respiratorio.


Contraindicaciones

Sección parcial de la tráquea o daño parcial de la tráquea.

Fractura de la columna cervical cuando el paciente no se ha estabilizado.

Orotracheal IntubationChristopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,and Ron M. Walls, M.D. T h e new England journal l o f medicine


Secuencia de Entubación Rápida

Secuencia de intubación rápida SVAP

Secuencia de intubación rápidade SVCA

1. Anamnesis breve y exploración física focalizada 1. Preparación previa al evento

2. Preparación•Equipo • Personal• Fármacos

2. Preoxigenación

3. Monitorización 3. Pretratamiento/ premedicación

4. Pre oxigenación 4. Paralizar después de la sedación

5. Premeditación 5. Protección/posicionamiento

6. Sedación 6. Colocación del tubo endotraqueal

7. Presión cricoidea y ventilación asistida (si es necesario)

7. Atención posintubación

8. Bloqueo neuromuscular (bloqueantes neuromusculares

9. Intubación endotraqueal

10. Observación y monitorización posintubación


EquipoPersonal Medico.Fármacos.

1. Preparación


Dispositivos de aspiración:Se debe disponer de un dispositivo de aspiración

con regulador de aspiración ajustable para aspirar secreciones de la cavidad orofaríngea. Utilice una fuerza de aspiración máxima de 80- 120mmHg para aspirar la vía aérea a través del tubo traqueal.

Dispositivos básicos para permeabilizar la vía aérea:

Las cánulas orofaríngea y nasofaríngeas son accesorios para mantener permeable la vía aérea.

1. Preparación


Cánula orofaríngea (cánula de Guedel, Mayo, Bergman):

Está diseñada para desplazar de la lengua y mantenerla lejos de la pared posterior de la faringe y evitar la obstrucción. No debe ser usada en el paciente consciente pues puede producir náuseas y vómito, ni en pacientes con reflejo nauseoso presente.

Viene en diferentes tamaños, para determinar su tamaño se mide la distancia entre la comisura labial al lóbulo de la oreja.

1. Preparación


Fig. 3 Cánula Orofaríngea


Cánula Nasofaríngea:Es una cánula plástica que proporciona un

conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe. Puede ser usada en pacientes conscientes, pero esta contraindicada en pacientes con signos de fractura de la base del cráneo. El tamaño de cánula se determina midiendo la longitud desde el ala nasal al lóbulo de la oreja.

1. Preparación


Fig. 4 Cánula Nasofaríngea


Mascara Laríngea clásica

1. Preparación


Tubo Endotraqueal.El Tubo Orotraqueal es el método más efectivo

y confiable para la ventilación por las siguientes razones:

La vía aérea está aislada, permitiendo una adecuada ventilación y oxigenación sin insuflar el estómago.

Existe menos riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Se pueden aspirar secreciones de la vía aérea.

1. Preparación


Tubos Endotraqueales.


Laringoscopio:Consiste en un mango con una batería y una

hoja con una fuente de luz. La hoja se emplea para exponer la glotis desplazando la lengua en sentido lateral. La hoja del laringoscopio puede ser curva o recta.

Para los lactantes y niños hasta 4 años, se prefiere hoja recta, porque permite visualizar mejor la glotis relativamente cefálica y anterior, en cambio, para los niños mayores o adultos, se prefiere la hoja curva.

Laringoscopio.


Laringoscopio.


Clasificación de Mallampati

Antes de iniciar una secuencia de intubación se debe predecir si la vía aérea es fácil o difícil, evaluando diferentes variables:

Clasificación de Mallampati hace referencia a la evaluación de la

relación que existe entre el tamaño de la cavidad oral y el tamaño de la lengua, para lo cual se le solicita al paciente que abra la boca completamente y protruya la lengua al máximo, sin hacer ninguno esfuerzo fonatorio, el evaluador se sitúa al frente para clasificarlo en uno a cuatro niveles como se observa en la siguiente gráfica.

En términos generales, la visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopia directa es fácil en el tipo I y II y difícil en

las clases III y IV..


Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Clasificación de Mallampati

En términos generales, la visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopia directa es fácil en el tipo I y II y difícil en las clases III y IV.


Clasificación de Cormack y Lehane

Clasificación de Cormack y Lehane clasificaron la visualización

laringoscópica directa según las estructuras que se alcancen a observar durante esta maniobra, como se observa en la gráfica a continuación.


Clasificación de Cormack y Lehane

Los grados III y IV de Cormack se asocian a mayor dificultad para laintubación orotraqueal.Los grados III y IV de Mallampati tienen buena correlación con losgrados altos de Cormack.


Otros factores predictores de vía aérea difícil son:

• Apertura oral < 4cm.• Distancia tiromentoniana < 6cm.• Movilidad cervical < 80º.• Incapacidad de subluxar la articulación

temporo-mandibular.• Peso > 110 Kg.• Antecedente de vía aérea difícil.


Intubación EndotraquealPosicionamiento

Inclinación de la cabeza y elevación del mentón (si el PS sospecha de traumatismos: tracción mandibular


Preoxigenación

Preoxigene antes de administrar los medicamentos y efectuar la intubación. Administre oxígeno al 100%, se debe aplicar presión cricoidea para minimizar el riesgo de aspiración. La utilización de una sonda nasogástrica puede ayudar a descomprimir el estómago.


Premedicación

Administre agentes coadyuvantes para minimizar las respuestas fisiológicas potencialmente peligrosas que se pueden producir durante la laringoscopia, como taquicardia, hipertensión arterial, hipertensión endocraneana y aumento de la presión intraocular y estimulación vagal profunda en los lactantes y los niños pequeños.

• Protección de incremento de presión intracraneana: La lidocaína puede reducir el aumento de la presión intracraneana que ocurre con la laringoscopia y disminuir los reflejos protectores de la vía aérea.


Sedación

Se debe sedar apropiadamente a todos los pacientes sometidos a secuencia de intubación rápida, excepto a los que se

encuentran en coma profundo. La sedación disminuirá su nivel de

conciencia durante la parálisis. Los sedantes ideales hacen que el paciente pierda el

conocimiento rápidamente y tienen efectos colaterales mínimos. Se utilizan

benzodiacepinas (midazolam, diazepam), barbitúricos (tiopental).

Los sedantes hipnóticos no barbitúricos como: etomidato y propofol

y el anestésico disociativo ketamina.


Intubación Endotraqueal

El paciente está listo para la intubación traqueal una vez se asegure la Preoxigenación, Premedicación, sedación, analgesia y relajación.

La meta de la secuencia de intubación rápida es obtener un rápido control de la vía aérea evitando efectos adversos. Después de la intubación se debe hacer confirmación de su posición con las técnicas primarias y secundarias.

Luego de la confirmación de la posición, asegure el tubo y obtenga radiografía de tórax.


Laringoscopia

Pasos para la Laringoscopia:1. Sostenga el mango del Laringoscopio en la

mano izquierda e introduzca la hoja en la boca por la línea media, siguiendo el contorno natural de la faringe hasta la base de la lengua.

2. Mueva el extremo proximal de la hoja hacia la derecha de la boca y después desplace la lengua hacia el medio para controlarla.


Laringoscopia

Pasos para la Laringoscopia:3. Traccione hacia arriba en dirección del eje

longitudinal del mango para desplazar hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis, lo que expone la glotis.

No se debe utilizar la hoja ni el mango del laringoscopio con un movimiento de palanca, ni usar como punto de apoyo las encías ni los dientes superiores.

4. El reanimador debe ver que el tubo traqueal atraviesa la hendidura glótica.


CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO TRAQUEAL

Durante la intubación, el miembro del equipo de salud debe observar que el tubo atraviesa las cuerdas vocales y ubicar la marca de las cuerdas vocales (glótica) a dicho nivel. Después de colocar el tubo traqueal, suministre ventilación con presión positiva y efectúe una evaluación clínica para confirmar la posición correcta del tubo.

Esta confirmación primaria comprende los siguientes pasos:



1. Ausculte el hemiabdomen superior (epigastrio) para descartar intubación esofágica. 2. Ausculte los campos pulmonares periféricos para detectar un murmullo vesicular (la auscultación axilar confirma un

murmullo vesicular bilateral igual). 3. Observe si hay expansión torácica (expansión torácica simétrica

y bilateral durante la ventilación con presión positiva). 4. Observe si aparece vapor de agua en el tubo traqueal durante la espiración, aunque esto no confirma definitivamente la

posición traqueal del tubo.


Confirmación Secundaria

La Confirmación Secundaria: Consiste en evaluar el CO2 espirado y la oxigenación: 1. Capnometría: Busque evidencia de CO2 (gas carbónico)

espirado. Si hay ritmo de perfusión, se detectara CO2 espirado en el término de 6 ventilaciones manuales. Si el tubo esta en el esófago, no se detectara CO2 espirado después de 6 ventilaciones con presión positiva. Con el dispositivo colorimétrico puede observarse el siguiente cambio de color: • Púrpura: Problema (CO2 no detectado, escaso o nulo). • Pardo: Piense en un problema. • Amarillo: Atención: hay CO2 detectado: confirma posición traqueal.


2. Dispositivo detector esofágico: Se puede considerar la utilización de un bulbo autoinflable (dispositivo detector esofágico)

para confirmar la posición del tubo endotraqueal. (Clase IIb; nivel de evidencia 2). No existe evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de su utilización en niños durante el paro cardíaco. (Clase indeterminada).

3. Verifique si la saturación de oxígeno ha mejorado o se mantiene en un nivel excelente.

4. Si hay alguna duda acerca de la posición traqueal del tubo, utilice el laringoscopio para verificar su posición corroborando que

atraviese la hendidura glótica. 5. Realice una radiografía para verificar que el tubo no este

en el bronquio principal derecho y detectar si el tubo esta en una posición alta con riesgo de desplazamiento fácil

Confirmación Secundaria


Complicaciones

Intubación Esofágica: Hipoxemia, Hipercapnia y Muerte.

Aspiración por vómitos del contenido gástrico, causando neumonitis o neumonía.

Laringoespasmo, broncoespasmo, bradicardia y apnea por estimulación de la faríngea.

Trauma de Tráquea o Rotura.Trauma de dientes, labios y cuerdas vocales.

T h e new England journal l o f medicine

Orotracheal IntubationChristopher Kabrhel, M.D., Todd W. Thomsen, M.D., Gary S. Setnik, M.D.,and Ron M. Walls, M.D.


GRACIAS

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