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Alergia a la proteína de leche de vaca:Retos del día a día
Johon Francisco Garcés CamachoGastroenterología y nutrición pediatrica
Hospital Infantil de México Federico Gómez (UNAM)
Clínica San Luis
Gastroquirúrgica (Cúcuta)
Tesorero del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Objetivos
• Realizar un diagnóstico adecuado y disminuir el sobre diagnóstico.
• Iniciar un tratamiento adecuado y evitar las deficiencias nutricionalesasociadas.
Epidemiología
Evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentosestá limitada
Forma de alergia alimentaria más frecuente en losprimeros meses de la vida
Prevalencia oscila en 2-7.5%
Esta prevalencia cae a < 1% en niños de seis años omás
El 0,5% de niños con LM exclusiva muestra reacciones clínicasque sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves omoderadas.
Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249–253
Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307–311
Factores de riesgo
Un padre atópico 20 – 40%
Hermano atópico 25 – 30%
Dos padres o padre y un hermano 40 - 60%
Nacimiento por cesárea OR 3.3
Alergia materna más cesárea OR 9.6
Inicio de alimentación con fórmula OR 2.8
Edad materna > 30 años OR 3
Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249–253
Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307–311
Fisiopatología
Mediada por IgE
Mixta
No mediada por IgE
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229
Gastroenterology 2005;128:1089–1113
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Tracto gastrointestinal
IgE
• Síndrome de alergia oral
• Alergia gastrointestinal inmediata(vomito, diarrea, heces con sangre)
No mediado por IgE
• Sangrado
• ERGE Hasta 40%
• Hiperplasia foveolar idiopáticafocal
• Esofagitis eosinofilica alérgica
• Enteropatías inducidas porproteínas alimentarias
• Estreñimiento
• Cólico del lactante
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642–672
Manifestaciones clínicas
Piel: 50-60%
IgE
• Urticaria aguda
• Urticaria por contacto
• Angioedema
No IgE
• Dermatitis atópica 33%
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642–672
Manifestaciones clínicas
Tracto respiratorio 20-30%
IgE
• Rinorrea: rinitis
• Sibilancias : asma
No IgE
•Síndrome de Heiner
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642–672
Manifestaciones clínicas
Enterocolitis Necrotizante
ECN tardía
• Uso de NPT > 5 días o mas de un ciclo > riesgo
• LM < de 7 días factor de riesgo OR 4
• Cesárea + uso de AB > riesgo
• Síntomas distensión, vómito o aumento del residuo gástrico
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642–672
Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas. FPIES
Las manifestaciones y gravedad dependen de la frecuencia y cantidad de exposición a los alimentos
Inicio entre los primeros días hasta los 12 m.
< 5% de los alimentados con LM hacen FPIES
FPIES agudo:
Vómito 95% 0.6 a 6 h
Letargo 5 – 40%
Diarrea > 6 h ocurre en un 20 a 50%
Diarrea sanguinolenta 4-11%
Deshidratación, irritabilidad, hipotonía, calambres del 5 – 24%.
Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 118 411e418Int Arch Allergy Immunol 2014;164:207–209
Nutrients 2016, 8, 1J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(1): 1-18
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico : Historia Clínica
Antecedentes Familiares y/o
personales de atopía
Tipo de alimentación (materna, forma,
tetero)
Edad al comienzo de los síntomas
Tiempo transcurrido entre la ingesta y la
aparición de los síntomas
Tipo de síntomasFactores
precipitantes
Signos de malabsorción y/o
malnutrición
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):1-5Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV). Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
Diagnóstico
Sospecha clínica
Dieta de eliminación
Reto oral
Confirmación o descarte
Tratamiento
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Paciente asintomático
Errores
Pediatra
Gastroenterólogo
• Dieta de eliminación
Considerar la ingesta accidental de PLV
• Considerar contacto cutáneo o inhalado de la PLV
Evitar proteínas de reacción cruzada
• Suplementación
Educación
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Diagnóstico
• Dieta de eliminación
Alimentado con leche materna
Alimentado con fórmula
Alimentado con dieta complementaria
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Diagnóstico
Lectura de etiquetas
• Legislación colombiana no obliga a las empresas a reportar la contaminación cruzada o la trazabilidad de los alimentos.
Mayores errores
Diagnóstico
Reto de provocación oral
• Se considera prueba de reto positiva o reto fallido cuando se presentauna reacción clínica.
• Reto negativo o reto aprobado cuando no se presentan reaccionesclínicas.
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Diagnóstico
¿Cómo realizar el reto oral?
• ¿Lugar?
• ¿Con qué?
• ¿Cantidad?
• ¿Interpretación de los síntomas?
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JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
¿En dónde la hago?
APLV IgE Shock Anafiláctico
FPIESPediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627–632
¿Con qué realizar el reto?
• Inicio de PLV a la madre
Alimentado con leche materna
• Introducción de fórmula previa ala restricción
Alimentado con fórmula
• Fórmula o alimentos con PLV
Alimentación complementaria
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Cantidad de PLV a retar
PLoS ONE 2012: 7: e40945BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642–672
.
Diagnóstico
Pruebas diagnósticas son recomendadas cuando:
• Se requiere determinar un alérgeno específico
• Para inmunoterapia específica
• Riesgo de anafilaxia en un paciente sensibilizado
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Diagnóstico
IgE especifica y Skin Prick Test
• Indican sensibilización a la PLV
• Proceso inmunológico mediado por IgE
• Útil con fines pronósticos
• Una prueba negativa no descarta la APLV
• Una prueba positiva predice un periodo más largo de restricción a la PLV
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Tratamiento
Eliminación de la
proteína agresora
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
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Tratamiento
Alimentado con leche materna
• Suplementación de calcio
• Suplementación de Vitamina D
• Suplementación de hierro
Alimentado con fórmula
• Extensamente hidrolizada
• Aminoacídica
• Soya
• Arroz
• Suplementación
Alimentación mixta
• Dieta de eliminación
• Fórmula especializada
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Suplementación
J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:323-31
Tratamiento : FeH
• Primera línea de tratamiento
• Contiene mas de 85% de los peptidos que la conforman con peso molecular <1,500 D
• No respuesta al tratamiento : Hasta un 5 -10%
• Mal saborPediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Tratamiento: FAA
Primera línea de tratamiento
Alergia alimentaria
múltipleAPLV severa
Formas severas de
APLV no mediada por
IgE: EoE, enteropatías
Dermatitis atópica severa
Falla en el crecimiento
Sin respuesta a
la FeH menos del
10%
Mayor costo
Proteínas en forma de aminoácidos libres y no péptidos
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
¿Cuál es la duración de la dieta de eliminación como tratamiento?
• Al menos 6 meses de restricción
• Para APLV no IgE de 9 hasta los 12 meses
• Para APLV mediada por IgE hasta los 18 meses
Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2012;55: 221–229
Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Alimentación complementaria
• Después de los 6 meses
• No antes de 4 meses
• Introducción temprana dealimentos alergénicos
• Exposición repetida generatolerancia
Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2017;64: 119–132
Prevención: Dieta en embarazo y lactancia
• No se recomienda evitar alérgenosespecíficos en la dieta maternacomo prevención de APLV.
• Restricciones en la nutrición de unamujer embarazada puede conllevara deficiencias nutricionales gravespara la madre y el feto.
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Prevención: Lactancia materna
• Pasiva – reduce la exposición deAg exógenos
• Activa – Proporcionando defensaspara infecciones
• Maduración de la mucosaintestinal
• Promueve desarrollo demicrobiota
• Inmunes y antiinflamatoriosPediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125
Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2012;55: 221–229
Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
Pronóstico
Tolerancia a la PLV
50% al año de edad
>90% a los 6 años
>75% a los 3 años
Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72
JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150
¿Con qué realizar la reintroducción?
• ¿Desescalonamiento de la fórmula?
• ¿Fórmula láctea?
• ¿Leche entera?
• ¿Leche deslactosada?
• ¿Alimentos?
PLoS ONE 2012: 7: e40945BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642–672
.
¿Qué hacer si reinicio síntomas?
• Suspender inmediatamente el alérgeno
• Nuevamente restricción a la PLV por mínimo 6 meses.
• Si tiene entre 1 año y 2 años puede ser llevado a restricción hasta los 3 años.
Persistencia de APLV - Dificultades:
• Proceso de socialización
• Ingesta inadecuada de micronutrientes:calcio
• “Impide” tener comidas normales(Desayuno - onces)
• Transgresiones frecuentes
Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627–632
Gracias