Presentación del caso clínicoPresentación del caso clínicoPaciente masculino de 24 años.FRC: tabaquista.FRC: tabaquista.Sin antecedentes personales, ni heredofamiliares.

Motivo de consulta: Cefalea y disartriaMotivo de consulta: Cefalea y disartria.

Antecedentes: - Síndrome febril de 1 mes de evolución asociado a dolorSíndrome febril de 1 mes de evolución, asociado a dolor

lumbar irradiado a fosa ilíaca y región genital. Recibió tratamiento antibiótico (Levofloxacina 750 mg).

- Epistaxis hace 3 meses. HTA (TAS:170 mmHg).

Internado el 05/03/12 en otro Centro de Salud por: cefalea e HTA severa (TAS:200 mmHg).Intercurre con crisis convulsiva a las 24 horas de la admisión.

- Estudios Complementarios.p

08/03 RMN encéfalo08/03 RMN encéfalo

08/03 AngioRMN de vasos cerebrales08/03 AngioRMN de vasos cerebrales

09/03 Ecocardiograma Transtorácico09/03 Ecocardiograma Transtorácico

09/03 Doppler de arterias renales09/03 Doppler de arterias renales

óDiagnósticos:

- Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. (Hematoma Intraparenquimatoso).

- Coartación de aorta- Coartación de aorta.- Aorta bicúspide.- Estenosis de arteria renal izquierda + atrofia renal.

Se deriva al Sanatorio Güemes el día 23/03/12 para realización de angiografía de vasos cerebrales. g g

Examen Físico a la AdmisiónExamen Físico a la Admisión Lúcido.A i t áti di / i l tAsintomático para angor, disnea y/o equivalentes.

TA: 150/80 (M. Superiores) TA: 120/70 (M. Inferiores) FC 75 l FR 16 Tº 36 CFC: 75 lpm FR: 16 Tº:36 C

- Sin signos de foco neurológico.f ó / f ó- R1 y R2 en 4 focos, soplo sistólico 2/6 en foco aórtico.

- Pulsos periféricos positivos, simétricos, disminuidos en miembros inferiores.

- Sin signos de insuficiencia cardíaca.

23/03 ECG de ingreso23/03 ECG de ingreso

23/03 Rx de tórax de ingresog

23/03

Hto: 41% Hb: 13 2 GB:12000 Cr: 0 7 Ur: 39

23/03 Laboratorio de ingreso

Hto: 41% Hb: 13.2 GB:12000 Cr: 0.7 Ur: 39

K: 4.1 Na: 133 Cl: 98 TP: 100% KPTT: 30"

TGO: 28 TGP: 61 BT: 0.4 BD: 0.1 Glu: 81

HMC 28/03: 3/3 negativos.

Tratamiento al ingreso:- Carvedilol 25 mg día.

Amlodipina 15 mg día- Amlodipina 15 mg día.- Fenitoína 100 mg cada 8 hs.- Dexametasona 8 mg ampolla cada 8 hs.

26/03 Doppler de arterias renales26/03 Doppler de arterias renales

- Arteria renal derecha permeable.- Arteria renal izquierda no se visualiza.

Evaluado por Nefrología: Centellograma renal y Radiorrenograma

29/03 Centellograma Renal29/03 Centellograma Renal

RadiorrenogramaRadiorrenograma

31/03 Angiografía de vasos cerebrales31/03 Angiografía de vasos cerebrales

Dilatación fusiforme de la arteria Silviana derecha post bifurcación compatible con aneurisma micótico.

03/04 Ecocardiograma Transtorácico03/04 Ecocardiograma Transtorácico

DiscusiónDiscusión

P t l í E f i i t f d d• Patología. Enfoque unicista vs enfermedades múltiple.

• HIP de etiología HTA. • HIP secundario a aneurisma.

– Diversas etiologíasDiversas etiologías

Resumen del casoResumen del casoHemorragia intraparenquimatosaAneurismas cerebralesCefalea, epistaxis y foco neurológico

Coartación de AortaCoartación de AortaAorta bicúspide

Estenosis de la arteria renalHi t ió t i lHipertensión arterial

Fiebre y dolor lumbary

Coartación de aortaCoartación de aorta

• Neonato antes de la tercera década de la vida• Neonato – antes de la tercera década de la vida.

• HTA por encima de la coartación.

• Factor de riesgo coronario

• Mortalidad elevada (25% a los 20 años 50% a losMortalidad elevada (25% a los 20 años, 50% a los 30 años, 75% antes de los 50 años)

Coartación de aortaCoartación de aorta

Lesiones asociadas:Lesiones asociadas:

• Lesiones congénitas:• Válvula aórtica bicúspide• Aneurismas del polígono de Willis (10%)

• Lesiones adquiridas• Ruptura/disección de aorta (30 – 40 años)• Insuficiencia cardíaca (luego de los 40 años)• Insuficiencia cardíaca (luego de los 40 años)

Coartación de aortaCoartación de aorta

• Clínica • Ex físicoClínica

• HTA

• Ex físico

• Soplo en hemitórax izquierdo y dorso

• Parestesias

• Epistaxis

• Rx de tórax

• Arco aórtico dilatado

• Cefalea

Arco aórtico dilatado (signo en 3)

• Signo de Roessler• Disparidad de cifras

tensionales entre MMII y MMSS

Coartación de aortaCoartación de aorta

Di ó ti T t i t• Diagnóstico

• Ecocardiograma Doppler

• Tratamiento

– HTA espontánea o ind cida por ejercicio

• RMN cardíaca (seguimiento)inducida por ejercicio

– Gradiente en reposo > 20 30 mmHg20 – 30 mmHg

• Endovascular

• Quirúrgico

Primera hipótesis Teoría UnicistaPrimera hipótesis. Teoría Unicista

• Hay evidencia?

EvidenciaEvidencia

L lit t di ibl l t• La literatura disponible avala encarar estos casos con un enfoque unicista.

• La asociación entre coartación de aorta y otras malformaciones vasculares es frecuente.

• Casos diagnosticados a través de sangrado cerebral proviene de reportes de casos.

DiscusiónDiscusión

• Síndrome febril prolongado previo a la internación y• Síndrome febril prolongado previo a la internación y presencia de aneurismas cerebrales saculares (sospecha de aneurismas infecciosos).

• Ecocardiograma sin evidencias de vegetaciones.

• Hemocultivos negativos para gérmenes (típicos yHemocultivos negativos para gérmenes (típicos y atípicos) productores de endocarditis infecciosa (EI) al ingreso.

Aneurismas cerebralesAneurismas cerebrales• La asociación entre coartación de aorta y aneurismas cerebrales fue descripta

en 1871 por Eppinger. (1). La ruptura aneurismática ocurre a edades más tempranas en pacientes con coartación de aorta (promedio de edad 25 años)tempranas en pacientes con coartación de aorta (promedio de edad 25 años) que en aquellos sin esta afección (promedio 50 años).(1)

• Un estudio llevado a cabo en la Clínica Mayo en 2003 sobre 277 pacientes demostró que la prevalencia de aneurismas cerebrales que afectan el polígonodemostró que la prevalencia de aneurismas cerebrales que afectan el polígono de Willis era 5 veces mayor en pacientes con coartación, lo que sugiere que dichos pacientes debieran realizarse estudios de neuroimagen de forma rutinaria. (6)

• Este caso destaca dos puntos: Primero la necesidad de un alto índice de sospecha de coartación en pacientes jóvenes, hipertensos que ingresan por lesiones cerebrovasculares; y la importancia de los estudios de imágenes que evalúen la circulación cerebral en jóvenes asintomáticos, portadores de una coartación debido al aumento en la incidencia de aneurismas cerebralescoartación, debido al aumento en la incidencia de aneurismas cerebrales.

• En la primer etapa de la internación, no se pudo demostrar la existencia de endocarditis infecciosa, como entidad productora de aneurismas infecciosos.

1. Mercado R, Lopez S, Cantu C et al. Intracranial aneurysms associated with unsuspected aortic coarctation. J Neurosurgery 2002;97(5):1221-5.

6. Connolly HM, Huston J, Brown RD et al. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients.Mayo Clin Proc 2003;78(12):1491-9.

EnfoqueEnfoque

• Enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas de índole vascular.

• HTA y el sangrado cerebral son rasgos propios de esta entidad.

• Gradiente aórtico con criterios de intervención.

• HIP con criterios de resolución endovascular o quirúrgica.HIP con criterios de resolución endovascular o quirúrgica.

• Enfoque unicista.

Discusión

08/04 Aortograma08/04 Aortograma

- Coartación severa, gradiente pico: 25 mmHg. - Aorta proximal 22 mm, con dilatación posterior de 55 mm.

Implante de StentImplante de Stent

Stent recubierto de 24 mm X 45 mm.

08/04 Rx Tórax08/04 Rx Tórax

10/04 Ecocardiograma post angioplastia10/04 Ecocardiograma post-angioplastia

óEvolución

En plan de resolución EV de aneurismas cerebrales.• 16/04 HMC control: 3/3 negativos.• TAC de Abd y Pelvis (13/4): ausencia de riñón izquierdo. y ( ) q

El 02/05 posterior a la extraccion de un piercing dellabio superior intercurre con Fiebre. 04/05 nuevo registro febril.

- HMC 02/5: 2/2 positivos: Strept Mutans. (UroC 02/4: negativo. CoproC: negativo).- HMC 04/5: 2/2 positivos: Strept Mutans. - HMC 06/5: 2/2 positivos: Strept Mutans.

El día 5/5 inicia tratamiento con Vancomicina/Gentamicina.

EvoluciónEvolución

- ECOTT (02/05): sin evidencia de vegetaciones.( ) g

- ETE (07/05): Stent aórtico sin masas ni vegetaciones.No se observan shunts ni masas intracardiacas.

- Tipificación Strept Mutans sensible a penicilina, CIM 0,016.

- HMC 08/5: 2/2 negativos a la fecha.

Infectología: gRotar esquema ATB a ampicilina (09/05), completar 4 semanas

de tratamiento. Con 72 hs de HMC negativos se puede realizar intervención por Neurocirugía.

11/05 Embolización de11/05 - Embolización de aneurismas cerebrales

Tratamiento actual:

- AAS 100 mg/dia.

Amlodipina 10 mg/ día- Amlodipina 10 mg/ día.

- Ampicilina 2 gr cada 4 hs.p g

• Pronóstico• Pronóstico.

• Seguimiento.

Próximo Ateneo CentralPróximo Ateneo Central

Lunes 25 de Junio 12ha cargo del servicio de

Ortopedia y Traumatologíap y g