INFECCIONES EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL: TIPOS, ETIOLOGÍA Y MAGNITUD DEL PROBLEMADRA. INMACULADA GRAU. SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE, L ́HOSPITALET DE LLOBREGAT, BARCELONA

GEIRAS 2018

Infecciones en pacientes

en Diálisis Peritoneal

Dra. Imma Grau

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital de Bellvitge. Barcelona

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Tipos de infeciones

• Infección del orificio de salida

• Infección del túnel

• Infección del peritoneo - peritonitis

*Los pacientes en Diálisis Peritoneal (DP) están expuestos a infecciones de la cavidad

peritoneal debido a la comunicación no natural de la misma con el exterior a través

del catéter peritoneal y por la introducción reiterativa de las soluciones de diálisis.GEIRAS 2018

Patogenia de las infecciones

asociadas a DP

Vías de llegada de los microorganismos a la cavidad peritoneal

• A través del catéter

– Intraluminal: manipulación conexiones, soluciones de diálisis… acceso de las bacterias a través del lumen del catéter.

– Periluminal/extraluminal: las bacterias presentes en la superficie de la piel entran en la cavidad peritoneal siguiendo la superficie externa del trayecto del catéter.

• A través de la pared intestinal o via Transmural: diverticultis, estreñimiento/diarrea, FCS….

• A partir de un foco a distancia o vía Hematógena: a partir de un foco infeccioso a distancia con bacteriemia, procedimientos dentales …

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Peritonitis asociada a DPEl diagnóstico se fundamenta en tres pilares: síntomas y signos

clínicos, análisis del LP y cultivo microbiológico.

– Criterio clínico: Síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómitos,

anorexia, fiebre, constipación o diarrea, dificultad en el drenaje

del LP, distensión abdominal. Signos: el más importante a

considerar es la presencia y demostración de un efluente turbio.

– Criterio citoquímico de LP: recuento de leucocitos ≥ 100

céls/mm3, y recuento diferencial > 50% de polimorfonucleares

– Criterio microbiológico: Cultivo bacteriano positivo.

Definición de la International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD):

(>= 2 de 3 criterios) (1) signos y síntomas compatibles;

(2) leucocitos en LDP >100/ml y > 50% PNM;

(3) cultivo + en LDP .

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Causas de recidiva de peritonitis

Peritonitis asociada a DP

1. Li et al. Perit Dial Int 2010; 30:393-423.

2. Montenegro J. Nefrología al Día.

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Infecciones asociadas al catéter

• Infección del orificio de salida

– presencia de drenaje purulento con o sin eritema de la piel en la

interfase epidérmica del catéter.

– Un cultivo + en presencia de un aspecto normal del orificio de

salida indica colonización más que infección.

– Utilización de escalas para diagnostico

• Infección del túnel o tunelitis

– Presencia de eritema, edema o sensibilidad mayor sobre el

trayecto subcutáneo, secreción purulenta a la expresión.

– Utilidad ecografía para diagnostico.

– La infección de túnel suele asociarse a infección del orificio de

salida, aunque puede ocurrir de manera aislada.

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Twardowski Classification Categories*

0 = Perfect (only after 3 – 6 months

1 = Good

2 = Equivocal

3 = Acute infecction (< 4 weeks)

4 = Chronic Infection (> 4 weeks)

5 = Cuff infection

6 = Traumatized

*according to the presence of erythema, pain, swelling, crust, exudate

or granulation tissue

Infecciones asociadas al catéter

1. Piraino et al. Perit Dial Int. 2005; 25:107-135.

2. Elamin et al. Clin Nephrol. 2014 Feb;81(2):100-4

3. Twardowski ZJ, Prowant BF. Perit Dial Int. 1996; 16 (Supp 3):S32-S50.

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Etiología. Microorganismos

* Infecciones de orificio de salida

y el túnel:

- S. aureus- P. aeruginosa

* Peritonitis:

- Microorganismos GP más

frecuentes

- Relación con patogenia

- Variabilidad según países

- 5-10% cultivo negativo

1. Fariñas et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(8):518-26.

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1. Mujais S. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103):S55-62

*Mayor prevalencia de microorganismos Gram +

*Mayor porcentaje de BGN en paises del continente asiático

Etiología. Microorganismos

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1. Kitterer D el al. PLoS One. 2015; 25:10(9):e0135969.

Etiología. MicroorganismosAnálisis retrospectivo de 487 episodios de peritonitis

en 351 adultos (1979 – 2014) en Alemania

19%VRE13%VRE

6.5% 3GCR

22.2% 3GCR

6.7% 3GCR

33.3% 3GCR

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Nº de episodios (%)

Bacterias Gram-positivas 31 (64.5%)

ECN 14 (29)

S. aureus 5 (10)

Estreptococos grupo viridans 4 (8)

Enterococcus spp 2 (4)

Corinebacterium spp 2 (4)

Otros (Koccuria, Micrococcus) 4 (8)

Bacilos Gram-negativos 17 (35.5)

Pseudomonas spp 6 (12.5)

E. coli 3 (6)

Otras enterobacterias 4 (8)

Acinetobacter spp 2 (4)

Otros BGN no fermentadores 2 (4)

Anaerobios 2 (4)

Polimicrobianas 5 (10)

Cultivo negativo 3 (6)

Microbiología 48 episodios de peritonitis asociada a DP (2016 – 2018)

Servicio Nefrología. Hospital Bellvitge (Dra I. Rama y col.)

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Magnitud del problema• Aprox. 250,000 pacientes en todo el mundo reciben DP

como terapia substitutiva renal (11% del total de la población en dialisis)1

• Las infecciones asociadas a DP siguen siendo una de lasprincipales complicaciones, a pesar de las diferentesestrategias preventivas implementadas2

• Incidencia 0.06 – 1.66 episodios/paciente-año. Variabilidad entre centros y paises3

• Fracaso técnica y paso a HD en un 15-20% pacientes4,5

• Mortalidad (peritonitis) de 2–6%4,5

• Contribuye a la muerte de forma directa o indirecta en 16% pacientes en DP.

1. Global trends in rates of peritoneal dialysis.Jain AK, Blake P, Cordy P, Garg AX.J Am Soc Nephrol 2012; 23(3):533-44

2. Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Cochrane Database Syst Rev 2004;18; (4):CD004679.

3. ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Piraino B et al. Perit Dial Int 2011; 31(6):614-

30.

4. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Mujais S. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103):S55-62.

5. Treatment and outcome of CPD-associated peritonitis. Troidle L et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006; Apr 6; 5:6.

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• Avances en tecnología de DP (a partir 1980s)→ ↓ incidencia• Sistemas de conexión

• Estandarización de pautas de profilaxis (mupirocina nasal) y tto.

• Mejora en los cuidados del orificio de salida

• Nuevas soluciones para DP

1. Brown et al. Perit Dial Int 2007; 27(5):565-74.

2. Van Esch et al. Perit Dial Int 2014; 34(2):162-70.

Magnitud del problema

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Country Reference Year Adult population (n) Episodes / patient-year

Scotland Kavanaugh et al. 2004 1205 0.62

Japan Nakamoto et al. 2006 139 0.22

China Fang et al. 2008 496 0.20

United Kingdom Davenport et al. 2009 1904 pt-yrs 0.82 CAPD/0.66 APD

Brazil Mores et al. 2009 680 0.74

Canada Nessim et al. 2009 4247 0.36

Spain Perez Fontan et al. 2009 641 0.38

United States Qamar et al. 2009 137 0.24

Netherlands Ruger et al. 2009 205 0.60

France Castrale et al. 2010 1631 0.36

Australia/New Zealand Fahim et al. 2010 4675 0.62

Peritonitis Rates Around the World

Magnitud del problema

1. Piraino et al. Perit Dial Int 2011; 31 (6):614-30.

2. Mujais S. Kidney Int 2006; 70(Suppl 103):S55-62

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