Experiencia de la Reforma de

Salud en El Salvador,

de la teoría a la acción,

de la esperanza al derecho a la salud

José Ruales

OPS/OMS El Salvador

LA REFORMA DE SALUD EN

EL SALVADOR

Hacia la cobertura universal,

el acceso a la atención

integral y la equidad en

salud

Dra. María Isabel Rodríguez Ministra de Salud

Cobertura Universal en Salud

2 componentes y 3 dimensiones

Acceso de todos a servicios

integrales*basados en las necesidades.

Acceso a servicios de calidad.

Protección económica contra barreras

financieras al acceso y que protejan del

empobrecimiento.

3

* Prevención , promoción , curación , rehabilitación y cuidados paliativos

Movimiento social

Instancias gremiales

Instancias académicas

Instancias partidarias

Población en general

Solidaridad Internacional

4

La Reforma de Salud Fruto de un intenso debate

•El Plan de Gobierno 2009-2014 establece “diseñar y

construir un Sistema Nacional Integrado de

Salud….basado en la Estrategia de Atención

Primaria Salud Integral” La construcción de este

sistema implica la reorganización de la red pública

de servicios de salud para mejorar la capacidad

resolutiva.

• Postula el fortalecimiento de la organización

comunitaria y participación social con el fin de que la

sociedad tome control de las determinantes de la

salud, así como la organización y desempeño

eficiente de los servicios de atención a la salud-

enfermedad.

• El Modelo Atención Integral en Salud con enfoque

Familiar y Comunitario

Un sistema eficiente, de alta resolutividad y acceso

equitativo a servicios de calidad

Un ambiente sano y seguro

Acceso a la promoción, prevención, atención y

rehabilitación de la salud

Un Sistema Nacional Integrado de Salud que fortalezca

sostenidamente lo público

6

Objetivo de la Política de Salud

6

Garantizar el derecho a la salud a toda la población salvadoreña a través de:

7

Principios Fundamentales de la Reforma

7

Transparencia

Solidaridad

Compromiso

Intersectorialidad

Gratuidad

Acceso Universal

Equidad

Participación Social

8.19.5

1.70.5 0.2

24

1.60.7 0.8 1.2

5.8

1.8

4.7 5.13.9 3.8

0.2

19.4

1.3 1.6

0.1 0.62 1.5

0

5

10

15

20

25

30N

O h

ay m

ed

icin

as

Falt

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ten

ció

n

Mu

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Uso

de

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iso

Tuvo

qu

e t

rab

ajar

Mal

a A

ten

ció

n

Otr

os

Urbano

Rural

Barreras al acceso de los servicios de salud, El Salvador, 2009. Motivos de NO consulta en establecimientos del MINSAL e ISSS, según

área geográfica.

Fuente: Encuesta de Hogares de Propóstos Múltiples

%

Barreras económicas

“Cuotas Voluntarias”

9

Barreras Fundamentales opuestas al logro de la Reforma

Barreras Geográficas

Barreras Científico-

tecnológicas y culturales. EQUIDAD en la CALIDAD de

los SERVICIOS

9

GRATUIDAD Vs.

ACERCAMIENTO de los

SERVICIOS a la POBLACIÓN Vs.

Vs.

10

Redes Integrales e

Integradas de Servicios de

Salud Medicamento y Vacunas

Sistema Nacional de Emergencias

Médicas

Sistema Único de Información

Trabajo inter e intrasectorial

Participación

Social. Foro

Nacional de

Salud

Desarrollo de Recursos Humanos

Instituto Nacional de

Salud

UCSF E HOSPITALES

1ª y 2ª

Casa Espera

Materna

UCSF I ECOS F

HOSPITAL

REFERENCIA

Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS)

Composición de los Ecos Familiares y Especializados

Rural Urbano

Ecos Familiar

1 Médico(a)

1 Enfermera(o)

1 Auxiliar de Enfermería

Promotores(as)

1 Polivalente

Por cada 1800 familias será asignado un odontólogo y un inspector de saneamiento ambiental,

aproximadamente cada 6 Ecos familiares Rural y 2 Ecos familiares urbanos.

Ecos Especializados

1 Pediatra

1 Ginecólogo(a)

1 Internista

1 Odontólogo(a)

1 Psicólogo/a

1 Nutricionista

1 Fisioterapista

1 Enfermera(0)

1 Auxiliar de Enfermería

1 Educador(a) en Salud

1 Laboratorista Clínico

1 Auxiliar Estadístico

10 Ecos familiares están adscritos a

cada Ecos Especializado dando

cobertura a una población de 6000

familias, es decir, 30000 personas en

promedio.

4 Ecos familiares cuya población se calcula en

8400 familias que corresponde a un

aproximado de 42000 personas

Promotor 200 familias

Promotor 200 familias

Promotor 200 familias

Ecos Familiares

Promotor 300 familias

Promotor 300 familias

Promotor 300 familias

Promotor 300 familias

Promotor 300 familias

Promotor 300 familias

Ecos Familiares

1 Promotor de Salud por 200 familias

1 ECOS familiar x 600 familias (Promedio de 3000 personas)

1 Promotor de Salud por 300 familias

1 ECOS familiar x 1800 familias (Promedio de 9000 personas)

Los Ecos Especializados tendrán ampliación de horario de 24

horas con FOSALUD.

1- Atención de salud centrado en la persona, familia y comunidad con calidad. 2- Con población nominal a cargo y territorio definido. 3- Adscripción familiar y dispensarización de las personas. 4- Abordaje de los determinantes de la salud. 5- Amplia participación social e intersectorial. 6- Articulación efectiva de los diferentes niveles de atención: sistema de referencia y retorno. 7- Integralidad en la atención (Promoción y educación para la Salud, prevención de la

enfermedad, curación y rehabilitación)

Modelo de Atención Integral en Salud con enfoque Familiar y Comunitario/RIISS

13

Atributos del Modelo: H. Municipal

H. Regional

H. Nacional

Persona

Familia

Comunidad-Territorio

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

ECOS

Especializado

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

H. Básico

H. Tercer Nivel

H. Regional

H. Departamental

ECOS ESPECIALIZADO

H. Básico

H. Departamental

14

Mapa Nacional de Pobreza en El Salvador

63 municipios con Nvo. Modelo 2010 (53 CSR)

49 Municipios con Nvo. Modelo para 2011 (47 CSR + 2 CSU)

58 Municipios de Alta Prevalencia en Desnutrición Crónica

49 Municipios (19 de Alta prevalencia en desnutrición, 21 de Pobreza Extrema Moderada y 9 de CSU)

43 Muncipios Restantes

Mapa de municipios a intervenir por año

REFORMA DE SALUD EN EL SALVADOR

2009 -2014:

EVALUACION DEL PROGRESO EN EL CAMINO HACIA LA COBERTURA Y ACCESO UNIVERSAL DE SALUD

Contexto: situación inicial

Año 2006 2007 2008 Cobertura de Parto Intrahospitalario

39.3 43.7 67.7 Cobertura de Inscripción prenatal

51.8 51.9 53.4 Cobertura de Control postneonatal

48.3 46.9 49.2

Índice General de la Exclusión Social en Salud

GOBERNANZA DEL

SISTEMA DE SALUD

¿QUÉ POLÍTICAS DE ESTADO EN MATERIA DE SALUD

FUERON ASUMIDAS PARA MEJORAR LA EQUIDAD Y EL

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD?

• ELIMINACIÓN DE LAS “CUOTAS

VOLUNTARIAS”

• REGULACION DE PRECIOS DE

MEDICAMENTOS

• INCREMENTO DEL FINANCIAMIENTO

SECTORIAL

• REDUCCION DE BARRERAS GEOGRAFICAS

¿SE FORTALECIÓ LA CAPACIDAD DE

CONDUCCIÓN SECTORIAL Y LA RECTORÍA EN

SALUD?

• POLÍTICA NACIONAL DE SALUD

• POLÍTICA Y LEY NACIONAL DE MEDICAMENTOS

• LEY DE CONTROL DEL TABACO, CMCT, VACUNAS,

SAN, LACTANCIA MATERNA

• PRIORIDADES DE SALUD MEDIANTE POLÍTICAS,

PLANES NACIONALES Y MARCOS REGULATORIOS

• INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, SIIS

• MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD Y DE REDES

INTEGRALES E INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

¿SE HA FORTALECIDO LA

INTERSECTORIALIDAD Y LA PARTICIPACIÓN

SOCIAL INCIDIENDO EN LOS DETERMINANTES

SOCIALES DE SALUD?

• CISALUD –Intersectorial

• GRUPOS DE INTERES – Salud en las políticas

• ALIANZAS – Interinstitucional

• FORO NACIONAL DE SALUD – Sociedad civil

• COMITES DE SALUD DE RIISS - Comunidades

FINANCIAMIENTO DEL

SISTEMA DE SALUD

¿INCREMENTÓ EL

FINANCIAMIENTO

EN SALUD?

¿MEJORÓ EL GASTO PER CÁPITA NACIONAL EN SALUD?

55 59 70 70 76 77 79 78 83 93

109 122 128 137 147

159

80 94

94 91 92 92 90 87 86

84 67

85 88

91 91

92

0

50

100

150

200

250

300

Gasto Privado

per cápita

Gasto Público

per cápita

COMPOSICIÓN DEL GASTO PER CÁPITA NACIONAL EN SALUD? (en USD$)

Comparación del gasto per cápita institucional en salud.

Período 2004-2011

¿HA MEJORADO LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE LAS

PERSONAS PARA RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD?

EQUIDAD, ACCESO Y

CALIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD

¿HA MEJORADO LA EQUIDAD EN LA DISPONIBILIDAD

DE RECURSOS DE SALUD?

Establecimientos de salud del 1er Nivel de Atención, según pobreza extrema y cobertura de ECOS por Departamentos. 2009-2012

Densidad de Recursos Humanos en salud por 10,000 hab., según pobreza extrema por Departamentos. 2009-2012

¿HA MEJORADO LA DISPONIBILIDAD DE

RECURSOS DE SALUD PARA LOS MÁS POBRES?

Pobreza Extrema y disponibilidad de Recursos Humanos de Salud. 2009 -2012

Terciles Departamentales de pobreza extrema. 2009 y 2012

¿HA MEJORADO EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE

SALUD Y CONSULTAS PREVENTIVAS?

11,241,158

12,889,843

9,199,883

10,171,341

2,041,275

2,718,502

2,000,000

2,500,000

3,000,000

9,000,000

10,500,000

12,000,000

13,500,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Totales Cura vas Preven vas

Gratuidad RIISS

Gráfico :Consultascura vas,preven vasytotalesyvariaciónatribuiblealagratuidadeimplementacióninicialdelaRIISS:ElSalvador2008-2013

Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.

Consultas curativas, preventivas y totales y variación atribuible a gratuidad e implementación inicial de RIISS. 2009-2013

¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DEL NUEVO MODELO DE

ATENCIÓN Y FORTALECER EL 1ER NIVEL DE ATENCIÓN?

1,908,950

2,635,754

121,878

74,548

10,4478,200

1,000

51,000

101,000

151,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

2,000,000

2,200,000

2,400,000

2,600,000

2,800,000

3,000,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013

PrimerNivel SegundoNivel TercerNivel

Gratuidad RIISS

Gráfico :TotaldeConsultasPreven vas,segúnnivelesdeatención:ElSalvador2008-2013

Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.

6,414,962

7,284,325

2,251,997

2,335,646

532,924 551,370

350,000

1,350,000

2,350,000

3,350,000

4,350,000

5,350,000

6,350,000

7,350,000

8,350,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013

PrimerNivel SegundoNivel TercerNivel

Gratuidad RIISS

Gráfico :TotaldeConsultasCura vas,segúnnivelesdeatención:ElSalvador2008-2013

Fuente:SistemadeMorbi-MotalidadenLínea(SIMMOW).MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.

Total de consultas CURATIVAS, según niveles de atención. El Salvador, 2008-2013

Total de consultas PREVENTIVAS, según niveles de atención. El Salvador, 2008-2013

Consultas Preventivas por cada 10 habitantes y proporción de familias cubiertas por Equipos

Comunitarios de Salud (ECOS), por Departamentos.

2009 – 2012

Consultas Preventivas x 10 habitantes y Densidad de Recursos Humanos (médicos

generales y enfermeras) por 10,000 habitantes por Departamentos. El Salvador 2009-2012

¿LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN MEJORARON

CON EL NUEVO MODELO DE ATENCIÓN?

¿HA MEJORADO EL ACCESO A LA ATENCIÓN CON

LA GRATUIDAD Y LAS RISS?

155,028

286,898

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

200,000

220,000

240,000

260,000

280,000

300,000

2009 2010 2011 2012 2013

SeguimientoDomiciliaraEmbarazadasGratuidad RIISS

Gráfico :NúmerodevisitasparaSeguimientoDomiciliaraEmbarazadasporPromotoresdelaSalud.MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador2009-2013

Fuente:SistemaEstadís codeProduccióndeServicios(SEPS).

Número de VISITAS para Seguimiento Domicilar a Embarazadas. 2009-2013.

Cirugías Mayores ELECTIVAS, según tipo de hospital. 2009-2012.

¿CÓMO HA INCIDIDO LA GRATUIDAD Y LAS RISS

CON LA ATENCIÓN DEL PARTO?

71913

99490

98303

102880

50000

60000

70000

80000

90000

100000

110000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

PartosdelaReddeIns tucionesdelSNS

Gráfico :NúmeroTOTALdePartosatendidiosporlaREDdeIns tucionesdelSistemaNacionaldeSalud(SNS).ElSalvador2005-2013

Fuente:SistemadeEstadís casdelSistemaNacionaldeSalud.MinisteriodeSalud(MINSAL).ElSalvador.

Gratuidad RIISS

Número de PARTOS atendidos por la RED de Instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). 2009-2013

Número de PARTOS Institucionales, según tipo de Hospitales. 2009-2013

RISS

¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DE LOS ECOS F EN EL

MEJORAMIENTO DE LA EQUIDAD EN SALUD?

Cobertura de ECOS f y disponibilidad de Recursos Humanos según cuartiles de prioridad.

Cuartiles Departamentales de cobertura ECOS f por prioridad.

¿CUÁL HA SIDO EL IMPACTO DE LOS ECOS F EN EL

MEJORAMIENTO DE LA EQUIDAD EN SALUD?

GENERACION DE

RECURSOS PARA LA

PROVISIÓN DE

SERVICIOS EN RED

¿CUÁL HA SIDO EL

DESARROLLO

ESTRUCTURAL DE LA

RED DE SERVICIOS DE

SALUD?

INDICADORES 2009 2010 2011 2012 2013 2014 TOTAL

Municipios intervenidos con la

REFORMA 0 80 73 8 3 0 164

Población cubierta con ECOS

familiares 0 591,479 1,060,317 154,012 89,058 0 1,894,866

Familias atendidas con ECOS

familiares 0 133,983 192,939 31,205 19,356 0 377,483

ECOS familiares 0 196 226 33 26 0 481

ECOS especializados 0 14 14 7 1 2 38

Unidades Comunitarias de

Salud Familiar(UCSF)

377 106 141 52 16 7 699

UCSF construídas ND. 15 23 49 39 77 203

Recursos Humanos en el 1er

Nivel de Atención 7,724 2,266 310 239 137 42 10,718

40

Resultados en Cobertura

Basada en universalidad, derecho y equidad.

12

Tipo de establecimiento

UCSF* Básica

UCSFIntermedia

UCSFEspecializada

HospitalBásico

Hospital Departamental

HospitalRegional

HospitalNacional

Antes 37730

Ahora 692*Unidad Comunitaria de Salud Familiar

H. Municipal

H. Regional

H. Nacional

Persona

Familia

Comunidad-Territorio

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

ECOS

Especializado

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

H. Básico

H. Tercer Nivel

H. Regional

H. Departamental

H. Municipal

H. Regional

H. Nacional

Persona

Familia

Comunidad-Territorio

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

ECOS

Especializado

ECOS

Familiar

ECOS

Familiar

H. Básico

H. Tercer Nivel

H. Regional

H. Departamental

517 Ecos F: 481 Ecos E: 36

ECOS

Con la terminación de los hospitales San Miguel, San Vicente, Usulután y Zacatecoluca e importantes inversiones en el Hospital Bloom, Rosales, Zacamil y Santa Ana se ha logrado una recuperación en el indicador cama/habitante.

Índice de camas hospitalarias del Ministerio de Salud (MINSAL) por 1,000 habitantes.

2003-2013

42

Porcentaje de médicos en el Primer Nivel de Atención, El Salvador-2012.

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

48.05

63.59

33.99

46.37

64.48 66.73

33.75

64.3259.64 62.58

51.47 48.81 46.86

80.39

68.24

PORCENTAJE MEDICOS PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, EL SALVADOR,

2012

Meta 2: Las proporciones regional y subregional de médicos de primer nivel de atención excederán el 40% de la fuerza laboral médica total.

¿HUBO INCREMENTO DEL PRESUPUESTO?

¿MEJORÓ LA ASIGNACIÓN AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE SALUD?

¿FUE A COSTA DE LOS HOSPITALES?

Evolución del Presupuesto total de equipamiento e infraestructura y otras inversiones (en millones US $)

¿SE MEJORÓ LA

INVERSIÓN EN

EQUIPAMIENTO Y

MEDICAMENTOS?

¿ES POSIBLE MEDIR EL IMPACTO DE LA REFORMA EN SALUD EN 4 AÑOS?

Casos de diarrea y tasa de letalidad (fallecimiento/casos*100) El Salvador, 2009 - 2013

2009 2010 2011 2012 2013

Casos Diarrea 264,067 266,752 336,019 358,011 370,765

Tasa Letalidad 0.027 0.025 0.015 0.016 0.022

0.010

0.015

0.020

0.025

0.030

0.035

0.040

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

Cas

os

de

dia

rre

a

400 unidades notificadoras

1200 unidades notificadoras

Fuente: VIGEPES

%

Informe de labores 2012-2013

Partos institucionales atendidos por el SNS y

mortalidad materna. MINSAL 2005-2012

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA.

% DE PARTOS INSTITUCIONALES

EL LOGRO DEL DERECHO A LA SALUD ES UN

CAMINO DE LARGO ALIENTO, DE RESPONSABILIDAD

DE TODA LA SOCIEDAD SALVADOREÑA

La reforma de salud apenas comienza,