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AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016

Inmaculada Nicolás Perea

Laura Salazar Ríos

Jaume Pahisa Fabregas

Hospital Clínic de Barcelona

Unidad de oncoginecología.

Agresividad de la infección VPH persistente. Cáncer de vagina post-histerectomía

AEPCC Casos Clínicos 2016

HISTORIA CLÍNICA

TPAL:1001

No hábitos tóxicos

ANTECEDENTES

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 65 años diagnosticada de cáncer de vagina

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente remitida el año 2002 por cáncer de vagina para valoración terapéutica

Historia oncológica:

• 1989: HSIL/CIN 3 y foco de carcinoma microinfiltrante (Ia1) → CONIZACIÓN cervical

• 1989: Histerectomía vaginal: ausencia de lesión residual

• 1989-1998: Múltiples citologías vaginales y biopsias VaIN 2/3 → Múltiples tratamientos con 5FU

• 1998: VaIN 3 y focos microinvasión → BRAQUITERAPIA VAGINAL

• 2000: VaIN 3 y focos microinvasión → COLPECTOMÍA PARCIAL vía abdominal

• 2002: Persistencia de citologías vaginales y biopsias de VaIN 2/3 sin poder descartar infiltración


EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

TACTO RECTO VAGINAL: En cicatriz de cúpula vaginal induración de unos 3 cm, sin

evidencia clara de tumoración

VAGINOSCOPIA: Vagina restante de 3 cm con epitelio vaginal friable, sangrante al

contacto, con superficie rugosa. Tras aplicación de ácido acético se observa áreas

acetoblancas y erosivas. (figuras 1-4)

Impresión diagnóstica: VaIN con sospecha de infiltración y cambios asociados a

radioterapia previa



Figuras 1-2: Vaginoscopia a bajo aumento

Superficie irregular Epitelio friable, sangrante



Figuras 3-4: Vaginoscopia a mayor aumento

Superficie papilar Vascularización aumentada


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• CITOLOGÍA VAGINAL: sugestiva de CARCINOMA ESCAMOSO

• BIOPSIA: CARCINOMA IN SITU SIN PODER DESCARTAR INVASIÓN (evaluación limitada

por falta de estroma)

• DETERMINACIÓN VPH mediante HC2: Positiva (1457 URL)

• RESONANCIA MAGNÉTICA: no evidencia de tumoraciones pélvicas ni retroperitoneales


VaIN 3 y probable carcinoma escamoso de vagina recurrentes

DIAGNÓSTICO FINAL


Ante la sospecha de carcinoma de vagina recurrente tratado previamente con BRAQUITERAPIA se indica:

COLPECTOMÍA TOTAL(Figuras 5-8)

TRATAMIENTO


Figuras 5-6: Colpectomía total

Incisión circunferencial en introito Disección espacios pararrectales y paravesicales

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Sección paracolpios Pieza quirúrgica

Figuras 7-8: Colpectomía total


ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

VaIN 3 que afecta a la totalidad de la vagina

FOCOS DE MICROINVASIÓN

Margen de resección posterior afecto

Se completa tratamiento con RADIOTERAPIA EXTERNA 20 Gy

TRATAMIENTO


2003-2004: Polaquiuria y estreñimiento

▪ RMN: Nódulo de 5 cm entre uretra y recto. No evidencia de enfermedad a distancia

ni afectación ganglionar (Fig 9)

▪ PAAF-Biopsia: carcinoma escamoso

SEGUIMIENTO

Figura 9: RMN

Imagen pélvica de aspecto

líquido de 5 cm, localizada en el

lecho quirúrgico de colpectomía

previa.


Ante recidiva pélvica central de carcinoma de vagina se indica:

• LINFADENECTOMIA PÉLVICA

• EXENTERACIÓN PÉLVICA INFRA-SUPRAELEVADORA

• COLOSTOMÍA DE DESCARGA

• URETEROILEOSTOMÍA TIPO BRICKER

(Figuras 10-17)

SEGUIMIENTO


SEGUIMIENTO

Laparotomía media supra-infraumbilical. No afectación peritoneal.

Figuras 10-11: Linfadenectomía pélvica

Disección retroperitoneo. Linfadenectomíapélvica ilíaca externa y fosa obturatriz.

Psoas

Art. Ilíaca

externaN. genitofemoral


SEGUIMIENTOLigadura arterias Ilíacas internas. Disección espacios pararrectalesy paravesicales. Sección y ligadura de uréteres. Disección vesical. Rectosigmoidectomía proximal.

Figura 12: Exenteración pélvica infra-supraelevadora

Sección de

uréteres

Rectosigma


Figuras 13-14: Exenteración pélvica infra-supraelevadora

Incisión perineal alrededor del ano. Incisión vulvar (incluyendo clítoris, labios menores y mayores).

SEGUIMIENTO


SEGUIMIENTO

Figuras 15-16: Exenteración pélvica infra-supraelevadora

Extracción de la pieza en bloque.

Ms. Glúteo

Promontorio

Pubis


Figura 17: Colostomía de descarga y ureteroileostomía tipo Bricker.

SEGUIMIENTO

Bicker

Colostomía


ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

• Carcinoma escamoso poco diferenciado

• Tamaño: 5,5 x2,6x1,5 cm

• Infiltración de vejiga hasta mucosa

• Márgenes libres

• Ganglios pélvicos negativos

SEGUIMIENTO


2005: Suboclusión intestinal + infección de orina

-Resección segmentaria de colon transverso, íleon y epiplón

AP: Infiltración por carcinoma escamoso

-Ureterohidronefrosis izquierda + Anulación de la función renal izquierda

2007: Adenopatía inguinal: PAAF Metástasis carcinoma escamoso. Tratamiento con RDT

2008: Suboclusión intestinal. Laparotomía, adhesiolisis, no evidencia de recidiva

2008-2016: Diversos episodios de suboclusión intestinal autolimitados

2013-2016: Múltiples fracturas actínicas de pelvis ósea

SEGUIMIENTO


REC

IDIV

A V

AG

INA

L

REC

IDIV

A P

ÉLV

ICA

REC

IDIV

A IN

TEST

INA

L

REC

IDIV

A IN

GU

INA

L

SEGUIMIENTO


Hallazgos clínicos

Paciente con antecedente de cáncer de cérvix y vagina, tratados mediante cirugía y radioterapia

Lesión oculta en cúpula? Persistencia de infección? Reinfección?

Lesión vaginal extensa, friable, rugosa, sangrante, con áreas acetoblancas y erosiones

VaIN con infiltración y cambios asociados a radioterapia previa

DISCUSIÓN


Diagnóstico diferencial

▪ LSIL VaIN

▪ Vaginitis actínica

▪ Fibrosis-atrofia vaginal

▪ Papilomatosis vaginal

▪ Adenosis vaginal

▪ Vaginitis infecciosa: Candida, Tricomonas

▪ Liquen plano vaginal

Métodos clave en el diagnóstico definitivo: estudio anatomopatológico

Seguimiento y recidivas

▪ Elevada comorbilidad

▪ Ayuda de los marcadores tumorales y pruebas de imagen

DISCUSIÓN


Peculiaridades de la enfermedad

▪ Patología poco frecuente:

- Cáncer de vagina 1-3% de cáncer ginecológico

- VaIN


1-Puig-Tintoré LM. Neoplasias intraepiteliales de vulva, vagina y ano. En: Pahisa J, Torné A, editors. Cursos Clínic de Formación continuada en Obstetricia y Ginecología. Ginecología Oncológica. 1ª ed. España: Ergon; 2014. p.65-82

2-AEPCC-Guía: Neoplasia vaginal intraepitelial (VaIN). Publicaciones AEPCC, noviembre 2015. ISBN 978-84-608-4145-6. Edición: 1ª, noviembre 2015.

3-Guerra AL, Hernández N, Trujillo JL, de la Torre J. Adenocarcinoma de vagina escasamente diferenciado: caso y revisión de la literatura. Prog Obstet Ginecol. 2011;54(1):30—33.

4-Gardner C, Sunil J, Klopp A, Devine C, Sagebiel T, Viswanathan C, Bhosale P. Primary vaginal cancer: role of MRI in diagnosis, staging and treatment. Br. J. Radiol. 2015;88:20150033.

5- Shah C, Goff B, Lowe K, Peters W, Li C. Factors Affecting Risk of Mortality in Women With Vaginal Cancer. Obstet Gynecol. 2009 May; 113(5): 1038-1045.

BIBLIOGRAFÍA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Goff BA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=19384118

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