Posicionamiento de las terapias

biológicas en artropatías, psoriasis

y enfermedad Inflamatoria intestinal

según criterios de eficiencia

Piedad López Sánchez

Esther Ramírez Herráiz

Sevilla, 17 de octubre de 2019

• Engloban un grupo de enfermedades de etiología

desconocida que se caracterizan por inflamación

debida a procesos en los que está implicado el

sistema inmunitario.

Enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad

APs

EspA

- Producidos a partir de organismos vivos (líneas celulares).

- Moléculas grandes y complejas.

- Resultado de un proceso de fabricación que requiere de normas

estrictas de calidad, seguridad y eficacia.

Medicamentos biológicos

PRINCIPIO

ACTIVO INDICACIONES APROBADAS

ARIJ AR ESART APSO PSO EC CU

Adalimumab

Infliximab

Etanercept

Anakinra

Golimumab Poliart

Certolizumab

Abatacept Poliart

Tocilizumab

Rituximab

Ustekinumab Julio 19

Vedolizumab

Secukinumab

Ixekizumab

Sarilumab

Tofacitinib

Baricitinib

Brodalumab

Guselkumab

Tildrakizumab

Indicaciones de los medicamentos biológicos

Diana Principio activo

Anti-TNF

Adalimumab

Infliximab

Etanercept

Golimumab

Certolizumab

Tipos de diana

Diana Principio activo

IL-1 Anakinra

IL-6

Tocilizumab

Sarilumab

IL-17

Brodalumab

Secukinumab

Ixekizumab

IL 12/23 Ustekinumab

IL 23

Guselkumab

Tildrakizumab

Tipos de diana

Diana Principio activo

LT Abatacept

Anti CD-20 Rituximab

Anti integrina Vedolizumab

Inh JAK

Baricitinib

Tofacitinib

Tipos de diana

AR

PsoriasisCU

APs

EC

Tras FAME-convencionales:

→ Cualquier FAME-biológico

o

→ FAME sintético-dirigido.

Tras FAME-convencionales:

→ antiTNF

En fallo a antiTNF:

→ otro antiTNF

→ otro tratamiento biológico a

otra diana.

EspA APs

Tras FAME-convencionales:

→ Cualquier FAME-biológico

o

→ FAME sintético-dirigido.

Ixekizumab

Secukinumab

Tofacitinib

APs

Secukinumab

EspA

Ixekizumab

Secukinumab

Tofacitinib

APs

Secukinumab

EspA

“(...), la selección tendrá en cuentacriterios de eficiencia.”

→ Tras anti-TNF, o por contraindicaciones.

Ixekizumab

Secukinumab

Tofacitinib

APs

Secukinumab

EspA

Ixekizumab

Secukinumab

Tofacitinib

APs

Secukinumab

EspA

¿¿¿¿“(...), la selección tendrá en cuentacriterios de eficiencia.”????

Tras FAME convencionales:

→ Cualquier FAME-biológico, o

→ Sintético dirigido

→ otro tratamiento biológico a otra diana.

Tras fármacos convencionales y fototerapia,

para inducción y mantenimiento:

- Adalimumab

- Etanercept

- Infliximab

- Ustekinumab

20152016APs

PsoriasisAR

EspA

● Recomendación: iniciar con antiTNF: infliximab, adalimumab, certolizumab.

● Otras terapias biológicas → anti-adhesión: natalizumab, vedolizumab

● Otros: ustekinumab.

● En brote: Infliximab no superior a ciclosporina.

● En CU moderada, refractaria a tiopurinas

- 1ª línea de biológicos → antiTNF (infliximab,

preferiblemente combinado con tiopurinas)

- 2ª línea → vedolizumab.

● Tras fallo a antiTNF → otro antiTNF (infliximab, adalimumab,

golimumab) o vedolizumab.

EC

CU

--> uso de terapia biológica como tercera línea detratamiento, tras terapia sistémica no biológica:

- En niño/a o adolescente con psoriasis severa:- adalimumab: a partir de 4 años.- etanercept: a partir de 6 años.- ustekinumab: a partir de 12 años.

- Adulto con psoriasis severa:→ adalimumab, brodalumab, certolizumab,

etanercept, guselkumab, ixekizumab, risankizumab,secukinumab, tildrakizumab, ustekinumab.

- Adulto con psoriasis muy severa:→ infliximab.

Última actualización: agosto 2019

1ª línea: - ustekinumab. - adalimumab: sobre todo cuando existe ArPs. - secukinumab: otra opción de 1ª línea, exista o no afectación en articulaciones.

2º línea:- fármacos de los anteriores que no se hayan utilizado.

--> reservar infliximab con enfermedad muy severa o cuando otros biológicos han fallado o no se pueden utilizar.

Psoriasis

- Tras FAMEc monoterapia (±GC) --> antiTNF ± MTX o No-antiTNF ± MTX- Ante un 1er fracaso:

- Si viene de antiTNF --> no-antiTNF ± MTX. - Si viene de no-TNFi --> otro no-antiTNF ± MTX

- Tras múltiples fracasos:- tras al menos 1 antiTNF y al menos 1 no-antiTNF --> otro no-TNFi ± MTX sobre

TOFA.- Si la actividad continúa --> tofa ± MTX- Si fracaso a no-antiTNF, naive a antiTNF --> antiTNF ± MTX o Tofa ± MTX.

- Tras FAMEc monoterapia (±GC) --> antiTNF ± MTX o No-antiTNF ± MTX- Ante un 1er fracaso:

- Si viene de antiTNF --> no-antiTNF ± MTX. - Si viene de no-TNFi --> otro no-antiTNF ± MTX

- Tras múltiples fracasos:- tras al menos 1 antiTNF y al menos 1 no-antiTNF --> otro no-TNFi ± MTX sobre

TOFA.- Si la actividad continúa --> tofa ± MTX- Si fracaso a no-antiTNF, naive a antiTNF --> antiTNF ± MTX o Tofa ± MTX.

● Recomendación: iniciar con antiTNF: infliximab, adalimumab, certolizumab.

● Otras terapias biológicas → anti-adhesión: natalizumab, vedolizumab

● Otros: ustekinumab.

EC

Por tanto...

…¿qué tienen en común todas las guías?

En la práctica habitual…

…¿qué estamos haciendo?

En la práctica habitual…

…¿qué estamos haciendo?

Fuente de la foto: www.sciencedirect.com

Diferencias entre los anti TNF

Infecciones oportunistas: ETANERCEPT

Infecciones fúngicas: ETANERCEPT

Enfermedad inflamatoria ocular: ADALIMUMAB, INFLIXIMAB

Deseo gestacional/embarazo/lactancia: CERTOLIZUMAB

Vashisht P, O’dell J. Not all TNF inhibitors in rheumatoid arthritis are created equal: important clinical differences. Expert Opinion on Biological Therapy. 2017. 17:989-999

Situaciones especiales

• FAME biológico no anti-TNF

Desorden linfoproliferativo

• FAME convencional en lugar de FAMEb o FAMEsd

Cáncer cutáneo

• RTX / FAMEb excepto anti-TNF / FAMEsd

ICC

Situaciones especiales

Infecciones

• FAME biológico no anti-TNF: abatacept, inhibidor IL

• FAME biológico anti-TNF: etanercept

Embarazo

• FAME biológico anti-TNF: valorar beneficio riesgo

• FAME biológico no anti-TNF: experiencia limitada, CI

Posicionamiento según

eficiencia….

PRINCIPIO ACTIVO Posología mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg

Infliximab iv BS 3 mg/8 semanas

Baricitinib oral 2 mg/24 h

Infliximab iv no BS 3 mg/8 semanas

Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas

Etanercept sc BS 50 mg/ semana

Rituximab iv BS 2000 mg/ciclo*

Baricitinib oral 4 mg/24 h

Rituximab iv no BS 2000 mg/ciclo*

Tofacitinib oral 5 mg/12 h

Sarilumab sc 200 mg/2 sem

Etanercept sc no BS 50 mg/ semana

Certolizumab sc 200 mg/2 sem

Golimumab sc 50 mg/ mes

Anakinra sc 100 mg/día

Abatacept sc 125 mg/sem

Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas

Tocilizumab sc 162 mg/ sem

Tocilizumab iv 8 mg/kg/4 sem

Abatacept iv 750 mg/ 4 sem

AR

PRINCIPIO ACTIVO

Posología

mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg

Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas

Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas

Etanercept sc BS 50 mg/ semana

Secukinumab sc 150 mg/4 semanas

Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas

Etanercept sc no BS 50 mg/ semana

Certolizumab sc 200 mg/2 semanas

Golimumab sc 50 mg/ mes

Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas

EspA

APso

PRINCIPIO ACTIVO

Posología

mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg

Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas

Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas

Etanercept sc BS 50 mg/ semana

Secukinumab sc 150 mg/4 semanas

Tofacitinib oral 5 mg/12 h

Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas

Etanercept sc no BS 50 mg/ semana

Isekizumab sc 200 mg/2 semanas

Certolizumab sc 200 mg/2 semanas

Golimumab sc 50 mg/ mes

Abatacept sc 125 mg/semana

Ustekinumab sc 45 mg/12 semanas

Secukinumab sc 300 mg/ 4 semanas

Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas

Abatacept iv 750 mg/ 4 semanas

PSO

PRINCIPIO ACTIVO

Posología

mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg

Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas

Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas

Etanercept sc BS 50 mg/ semana

Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas

Etanercept sc no BS 50 mg/ semana

Isekizumab sc 200 mg/2 semanas

Brodalumab sc 150 mg/4 semanas

Ustekinumab sc 45 mg/12 semanas

Guselkumab sc 100 mg/8 semanas

Secukinumab sc 300 mg/ 4 semanas

Certolizumab sc 200 mg/2 semanas

Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas

EII

PRINCIPIO ACTIVO

Posología

mantenimiento 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg

Infliximab iv BS 5 mg/8 semanas

Adalimumab sc BS 40 mg/2 semanas

Infliximab iv no BS 5 mg/8 semanas

Golimumab sc 50 mg/ 4 semanas

Golimumab sc 100 mg/ 4 semanas

Tofacitinib oral 10 mg/12 h

Ustekinumab sc 90 mg/ 12 semanas

Vedolizumab iv 300 mg/8 semanas

Adalimumab sc no BS 40 mg/2 semanas

Medicamentos biosimilares

Coste S

Medicamentos biosimilares

Coste S

Medicamentos biosimilares

- Rechazo del paciente/médico.

- Falta de adherencia.

- Pérdida de confianza en el nuevo tratamiento.

- Adaptación al nuevo dispositivo.

- Tolerancia a la nueva formulación.

- Resistencia al cambio.

- Inicios con otros tratamientos:

→ otras dianas.

Conclusiones

Conclusiones

• No existe un posicionamiento claro sobre la utilización de TB en

ninguna de las patologías mencionadas.

• En la selección de la TB el principal factor determinante es la

eficacia.

• La elección de TB debe ser consensuada en el seno de manera

multidisciplinar y con el paciente.

• Los protocolos y guías deben establecerse según criterios de

eficiencia.

Conclusiones

• En la selección de la TB tener en cuenta:

Probabilidad de

fracaso terapéutico

primario

Conveniencia de la vía y

frecuencia de

administración

Preferencias del

paciente

AdherenciaComorbilidades

Nuestras

reflexiones…

Nuestras

reflexiones…

…nuestros deseos,

son:

Nuestras reflexiones

- No posicionan...

- No comparan…

→ entre eficacia y seguridad.

Nuestras reflexiones

NO A LA INEQUIDAD

- Ni entre provincias, CCAA.

- Ni entre centros hospitalarios.

- Ni en acceso a medicamentos

- Ni en precio de los fármacos.

Nuestras reflexiones

… que los resultados en salud

esperados vayan ligados a los

seguimientos y las continuaciones

de tratamientos.

¡ESTRATIFICACIÓN!

● GUIPCAR 2019 – Acceso octubre 2019: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2019/04/Guia-de-Practica-Clinica-para-el-Manejo-de-Pacientes-con-Artritis-Reumatoide.pdf

● ESPOGUÍA 2018 – Acceso octubre 2019: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2016/03/ESPOGUIA-actualización-2017_DEF_web.pdf

● Guía Clínica Geteccu – Acceso octubre 2019: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-guia-clinica-geteccu-del-tratamiento-S0210570512003056

● Informes de posicionamiento terapéutico publicados. Acceso octubre 2019: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/home.htm#barra

● Eular 2016 – Acceso octubre 2019: https://ard.bmj.com/content/76/6/960● EDF 2015 – Acceso octubre 2019: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jdv.13354● ECCO Guidelines - Acceso octubre 2019: https://www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-guidelines-science/published-ecco-

guidelines.html● NICE Guidance - Acceso octubre 2019: https://www.nice.org.uk/guidance● Smith CH, Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZ, Bale T, Burden AD, Coates LC, Cruickshank M, Hadoke T, MacMahon E, Murphy R, Nelson-

Piercy C, Owen CM, Parslew R, Peleva E, Pottinger E, Samarasekera EJ, Stoddart J, Strudwicke C, Venning VA, Warren RB, Exton LS, Mohd Mustapa MF. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):628-636.

● Smith CH et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017*. Acceso octubre 2019: http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=5834&itemtype=document

● Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. ArthritisRheumatol. 2016 Jan;68(1):1-26.

● American College of Rheumatology (ACR) and National Psoriasis Foundation (NPF) guideline for the treatment of PsoriasicArthritis. Acceso octubre 2019: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.40726

● Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, Regueiro MD, Gerson LB, Sands BE. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn'sDisease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018 Apr;113(4):481-517. doi: 10.1038/ajg.2018.27. Epub 2018 Mar 27. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2018 Jul;113(7):1101.

¡¡Muchas

gracias!!

piedadls@gmail.com

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