Presentación de PowerPoint · 2018-03-23 · Atención Primaria de Salud (HSS) Organización...
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Gestión de Riesgo Parte I: MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE Santiago 30 de Marzo 2015 Ángel Salas García Fundació pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clínics IV Simposio Internacional de la Sociedad Médica de Laboratorio Clínico
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Gestión de Riesgo Parte I:
MODELOS DE GESTIÓN DEL
RIESGO DEL PACIENTE
Santiago 30 de Marzo 2015
Ángel Salas García
Fundació pel Control de Qualitat
dels Laboratoris Clínics
IV Simposio Internacional de la
Sociedad Médica de Laboratorio Clínico
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
Santiago 30 de Marzo 2015
principio fundamental de la atención sanitaria
combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas
las intervenciones se realizan para beneficiar pero también pueden causar daño
“Primun non nocere” "lo primero es no hacer daño"
Hipocrates 460 a/C
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Santiago 30 de Marzo 2015
Santiago 30 de Marzo 2015
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los errores médicos que provocan eventos adversos en los pacientes se llevan estudiando desde hace casi un siglo, sin embargo, los profesionales sanitarios no eran conscientes de la extensión y de la gravedad del problema
Santiago 30 de Marzo 2015
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se ha implantado la conciencia de la necesidad
Puede tener un impacto grave
Algunos efectos se pueden evitar al prevenir sus causas
¿POR QUÉ AHORA SÍ?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Causas Principales de Muerte en USA-1997
Heart disease 726.974 Cancer 539.577 Cerebrovascular disease 159.791 COPD 109.029 Accidents 95.644 Pneumonia & influenza 86.449 Diabetes mellitus 62.636 Suicide 30.535 Liver disease 25.175 All otther 453.104
Hospital
Medical Errors
96.000/98.000
National Vital Statistics Reports
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN USA: de 44.000 a 98.000 defunciones por errores médicos
1999 Informe IOM (Institute of Medicine) : “To err is Human”
To Err is Human: Building a Safer Health System. Washingon, DC,National Academy Press; 2000
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
OECD Report: Health at a Glance Europe 2012
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LAS VÍCTIMAS
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cuando se comete un ERROR
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
NO Queremos OIR hablar de él
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
NO Queremos VERLO
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
NO Queremos HABLAR de él
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Si no hay CAMBIOS puede volver a OCURRIR
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
CULTURA DE LA CULPA Ocultar los errores para evitar el castigo No identificar las causa del error
CULTURA DE LA SEGURIDAD Comunicación, transparencia, trabajo en equipo Análisis de las causas Elaborar mecanismos para prevenir
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Concepto de práctica segura, cambiando nuestra manera de ver las cosas
Aquella que garantiza una atención segura del paciente
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones
Los errores se ven como consecuencias y no como causas
No se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones de trabajo
Una idea central es la de las defensas y barreras del sistema
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reason J. Human error: models and mangement: BMJ. 2000; 320: 768-770
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC- (unidad 3)
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Santiago 30 de Marzo 2015
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC- (unidad 3)
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
INICIATIVAS INTERNACIONALES
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
PREVENCIÓN INFECCIONES
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
INICIATIVAS NACIONALES
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC- (unidad 8)
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Población de estudio: altas hospitalarias en España • Incidencia EA: 7% • EA evitables: 42,8%
Población de estudio: visitas en atención primaria en España • Incidencia EA: 1,11% • EA evitables: 70,2%
Población de estudio: urgencias hospitalarias en España • Incidencia EA: 12% • EA evitables: 70%
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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INICIATIVAS AUTONÓMICAS
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut
Prevención de la infección nosocomial hospitalaria a través
de estrategias de higiene de manos
Identificación inequívoca de pacientes
Bacteriemia cero asociada a catéteres en las UCI
Prácticas seguras en la prevención de caídas de los pacientes
Prevención de la infección quirúrgica
Prevención de incidentes en cirugía: procedimiento correcto del
lugar correcto
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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INICIATIVAS LOCALES
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Consorci Sanitari de Terrassa
Detectar y mejorar la prevención de los eventos adversos
Mejorar la aplicación de las medidas para la prevención de la infección
quirúrgica e instrumental, con especial énfasis en el lavado de manos,
la profilaxis antibiótica y el buen uso de los antimicrobianos
Mejorar la implantación de practicas seguras en el Bloque quirúrgico
Detectar y mejorar la prevención de los errores de medicación
Mejorar la prevención de eventos cardiovasculares y vía aérea en
el ámbito de la practica anestésica
Mejorar la aplicación de las medidas de la detección del riesgo y de
prevención de las caídas
Mejorar la aplicación de medidas de detección de riesgos y de
prevención de úlceras de presión
Mejorar el nivel de implantación de la identificación de los pacientes
en los hospitales
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
INICIATIVAS NACIONALES
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN SANIDAD?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Análisis comparado del marco jurídico sobre calidad de la atención y seguridad del paciente (CASP) en América Latina, España y la Comunidad Europea
Proyecto Fortalecimiento de los Sistemas de Salud Área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud (HSS) Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID)
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTOS ADVERSOS. Registro
Se estima que el 95% de los eventos adversos no se documentan
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Pirámide de Heinrich (Heinreich’s Ratio)
1
29
300
1 caso centinela
29 eventos menores
300 incidentes
Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY and London 1931
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITAL INCIDENT REPORTING SYSTEMS
DO NOT CAPTURE MOST PATIENT HARM
Todos los hospitales encuestados tenían sistema de registro de
incidentes para registrar los eventos …..
El personal de los hospitales no informaron del 86 por ciento de
los eventos, debido principalmente a que el personal no tiene
percepción de que puede causar daño a los pacientes
El personal de enfermería informa con más frecuencia de los
eventos, identificados en el curso clínico de cuidado del paciente,
28 de 40 eventos registrados dieron lugar a una investigación
posterior y 5 propiciaron cambios en la política de actuación
Las entidades acreditadoras detectaron de que en la evaluación
de la seguridad hospitalaria, que se centraban más en la
información del evento, que en como se recogía
Department of Health and Human Services. USA. January 2012. OEI-06-09-00091
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN
EL LABORATORIO CLÍNICO?
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad del paciente según la percepción de la comunidad fuera de los laboratorios:
El laboratorio clínico (con excepción de los bancos de sangre) no representa una actividad "significativa" en seguridad ni es un origen de inseguridad del paciente
No hay riesgo directo para los pacientes más allá de la pérdida de sangre con una minúscula perforación de la piel
Las pruebas de laboratorio son procedimientos con menor riesgo asociado que la medicación o la cirugía
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Creencias
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Las pruebas de laboratorio son componentes críticos de seguridad y de calidad esencial en la atención al paciente
Las pruebas de laboratorio conducen la terapia
Prueba inadecuada
+ resultado erróneo
+ interpretación equivocada
= DAÑO AL PACIENTE
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE La realidad
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿Cuál es el impacto de los errores del laboratorio en la seguridad del paciente?
¿Qué estrategia debe seguir el laboratorio en cómo transmitir la información para reducir esta tasa de errores?
¿Qué errores se producen en los análisis realizados al lado del paciente por parte de personal que no son propios del laboratorio?
¿Cómo medir las tasas de errores? ¿mediante indicadores de la calidad? ¿cómo mejorar reduciendo dichas tasas?
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Laboratorio Error de Proceso Informe incorrecto
o con retraso
Clínico Decisión incorrecta
o con retraso Diagnóstico o terapia
incorrecto o con retraso
Paciente Respuesta incorrecta
o con retraso Daño
ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Ann Clin Biochem 2010; 47: 101-110.
The detection and prevention of errors in laboratory medicine
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Ann Clin Biochem 2010; 47: 101-110. M. Plebany
The detection and prevention of errors in laboratory medicine
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Los laboratorios clínicos realizan una serie de actividades que pueden considerarse como gestión del riesgo:
– Evaluación de las prestaciones de nuevos equipos y métodos – Resolución de problemas en los instrumentos – Resolución de las reclamaciones de los clínicos – Estima del daño a pacientes por resultados incorrectos – Realizar acciones para prevenir errores
Por tanto, la gestión del riesgo NO es UN CONCEPTO NUEVO en el laboratorio, es un término formal de lo que ya hacemos en el día a día Santiago 30 de Marzo 2015
JH Nichols. 2011 Convocation of Experts on Laboratory Quality. Bio-Rad.
April 4-6, 2011. Salzburg, Austria (CLSI EP 23)
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
iso une
cdc
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿QUÉ HACEMOS?
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿Qué hacemos?
UN SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO EN EL LABORATORIO CLÍNICO
UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
GESTIÓN DEL RIESGO
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO
CUALQUIER SECTOR
SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS
LABORATORIOS CLÍNICOS
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. CUALQUIER SECTOR
Marco de trabajo
Diseño del marco de trabajo de la
gestión del riesgo
Seguimiento y revisión del
marco de trabajo
Implementación de la gestión
del riesgo
Mejora continua del
marco de trabajo
UNE-ISO 31000. 2010. Gestión del riesgo. Principios y directrices
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. CUALQUIER SECTOR
Proceso
Establecimiento del contexto Apreciación del riesgo
Identificación del riesgo
Análisis del riesgo
Evaluación del riesgo
Tratamiento del riesgo
Com
un
ica
ció
n y
co
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Se
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evis
ión
UNE-ISO 31000. 2010. Gestión del riesgo. Principios y directrices
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ISO/DIS 9001:2014 Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos
0.5 Enfoque basado en el riesgo 4.4 Sistemas de gestión de la calidad y sus procesos La organización debe determinar: f) los riesgos y oportunidades …. 5.1.2 Enfoque al cliente b) se determinan y se tratan los riesgos y oportunidades … 6.1 Acciones para tratar riesgos y oportunidades b) prevenir o reducir efectos indeseados
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ISO/DIS 9001:2014 Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos
9.3 Revisión por la dirección 9.3.1 La revisión por la dirección debe planificarse y llevarse a cabo incluyendo consideraciones sobre: d) la eficacia de las acciones tomadas para tratar los riesgos y las oportunidades Anexo A A.4 Enfoque basado en el riesgo (SGC actúe como herramienta preventiva) A.7 Conocimientos organizativos El proceso para considerar y controlar los conocimientos…. necesita tener en cuenta …. los riesgos y oportunidades que necesita tratar, … A.8 Control de los productos y servicios suministrados externamente Se requiere a la organización que tome un enfoque basado en el riesgo para determinar el tipo y el alcance de los controles adecuados …
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO
CUALQUIER SECTOR
SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS
LABORATORIOS CLÍNICOS
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVALUACIÓN DEL RIESGO
ANÁLISIS DEL RIESGO
• Uso previsto e identificación de las características relacionadas con la seguridad del producto sanitario • Identificación de los peligros • Estimación del (de los) riesgo (s) para cada situación peligrosa
EVALUACIÓN DEL RIESGO
CONTROL DEL RIESGO
•Análisis de la opción de control del riesgo •Implementación de la(s) medida(s) de control del riesgo •Evaluación del riesgo residual •Análisis del riesgo/beneficio •Riesgos resultantes de las medidas de control del riesgo •Exhaustividad del control del riesgo
Evaluación de la aceptabilidad del riesgo residual global
Informe de la gestión de los riesgos
Información de producción y posproducción
ISO 14971:2007 Medical devices. Applications of risk
management to medical devices.
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. SECTOR SANITARIO
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
0 INTRODUCCIÓN En el sector sanitario, el riesgo es algo inherente a la mayoría de las actividades clínicas. Los beneficios que se pretenden conseguir con esta norma son: – Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente – Reducir o eliminar los peligros a los que pueda estar sometido el
paciente – Reducir los incidentes y los eventos adversos – Gestionar los riesgos de forma proactiva – Generar una mayor confianza en el sistema sanitario – Obtener mejores resultados clínicos – Obtener mejores resultados económicos
UNE 179003:2013 Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. SERVICIOS SANITARIOS
UNE 179003:2013 Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente
OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
El objeto de esta norma es establecer los requisitos que debe
cumplir un sistema de gestión de los riesgos derivados de la
prestación de los servicios sanitarios. La finalidad de este
sistema de gestión, es conseguir que la organización sanitaria
pueda controlar sus riesgos y alcanzar una asistencia sanitaria
más segura para el paciente
Santiago 4-6 de Agosto 2014
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
4.4 Política de la gestión de riesgos 4.5 Planificación del S.G.R. y objetivos 4.6 Responsabilidad y autoridad en la gestión de riesgos 4.7 Asignación de recursos 4.8 Competencia del personal 4.9 Documentación y registro del S.G.R.
4.2 Liderazgo de la alta dirección en la gestión de riesgos
5.PROCESOS EN LA GESTIÓN DE RIESGOS 5.2 Análisis del contexto en donde se implanta el S.G.R . 5.3 Sistemas de comunicación, notificación, participación y consulta 5.4 Definición de los criterios para la evaluación del riesgo 5.5 Apreciación del riesgo (Identificación , Análisis y Evaluación del riesgo) 5.6 Tratamiento del riesgo (Plan) 5.7 Registro de las actividades de los procesos para la gestión de riesgos 5.8 Seguimiento y revisión de los resultados de los procesos de gestión de riesgos
4.11 Auditorías del sistema de gestión de riegos
4.10 Verificación y revisión del sistema de gestión de riesgos (opciones de mejora)
UNE 179003:2013 . Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008 INTRODUCCIÓN
01 Calidad en los servicios sanitario
0.0.1 Generalidades
– Es una norma independiente y puede utilizarse para la certificación en servicios sanitarios
– Incorpora a los requisitos de la ISO 9001:2008, interpretaciones y especificaciones adicionales sobre servicios sanitarios
– Incluye aspectos relacionados con la gestión de riesgos clínicos a través de la planificación, operación y control de procesos
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
0.0.4 Calidad en los servicios sanitarios
– Características de los servicios sanitarios con requisitos de calidad interrelacionados:
• el carácter apropiado y correcto de la asistencia
• la disponibilidad
• la continuidad de la asistencia
• la eficacia
• la eficiencia
• la equidad
• atención basada en pruebas/conocimiento
• atención centrada en el paciente, incluyendo integridad física, psicológica y social
• participación del paciente
• seguridad del paciente
• la puntualidad/accesibilidad
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008
0.1.7 Condiciones previas específicas de los servicios sanitarios
e) La gestión de riesgos clínicos es un componente clave en el sistema de gestión de la calidad.
0.2 Enfoque basado en procesos
0.2.1 Generalidades
Tipos de procesos:
- procesos clínicos
- procesos de investigación
- procesos educativos
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN
Esta norma europea especifica los requisitos para un sistema
de gestión de la calidad, cuando una organización:
a) necesita demostrar su capacidad para proporcionar de
forma coherente servicios sanitarios que cumplan los requisitos
de los clientes así como los requisitos reglamentarios y las normas
profesionales
UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008
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OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN b) aspira a aumentar la satisfacción del cliente a través de la aplicación
eficaz del sistema, incluyendo la mejora continua del sistema de gestión, los procesos clínicos y el aseguramiento de la conformidad con los requisitos relacionados con las características de calidad; atención sanitaria correcta y apropiada; disponibilidad; continuidad de la atención; eficacia; eficiencia; equidad; atención basada en pruebas/conocimiento; atención centrada en el paciente, incluyendo integridad física y social; participación del paciente; seguridad del paciente y puntualidad/accesibilidad.
UNE-EN 15224:2013 Servicios sanitarios. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos basados en la norma EN ISO 9001:2008
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO
CUALQUIER SECTOR
SECTOR SANITARIO SERVICIOS SANITARIOS
LABORATORIOS CLÍNICOS
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
La ISO/TS 22367:2008 describe la aplicación de la ISO 15189
como un sistema para reducir los errores del laboratorio y mejorar la seguridad de los pacientes aplicando los principios de la gestión del riesgo, en referencia a los aspectos analíticos y especialmente a los pre- y pos-analíticos, del proceso de asistencia médica del laboratorio
La ISO/TS 22367:2008 propone una metodología para encontrar y clasificar los errores del laboratorio médico que podrían evitarse con la aplicación de la ISO 15189
ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
Plan para la gestión del riesgo
Identificación del riesgo y su impacto
Desarrollo de estrategias para la gestión del riesgo
Monitorización para el control del riesgo
Estas etapas son consistentes con los requisitos de gestión que se describen en la ISO 15189, que incluyen:
– Identificación y control de no conformidades – Implantación de acciones correctivas y preventivas – Realización de auditorías internas y revisiones del sistema – Implantación de la mejora continua
ISO/TS 22367:2008 Medical laboratories- Reduction of error through risk management and continual improvement
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS CICLO DE VIDA DEL PROCESO DE GESTIÓN DEL RIESGO
Identificación peligros
Severidad del daño
Probabilidad del daño
Estimación del riesgo
Evaluación del riesgo
Control del riesgo
Monitorización del riesgo
Investigación del fallo
Prevención del riesgo adicional/ Medidas de control
¿Peligro nuevo? ¿Cambio de severidad? ¿Cambio de frecuencia?
EVALUACION GLOBAL DEL RIESGO
CLSI. Laboratory Quality Control Based on Risk Management:2011. EP23-A
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia
3 Términos y definiciones NO CONFORMIDAD
(ISO 15189:2012)
(CLSI GP 32-A:2007)
– Incumplimiento de un requisito
– Nota: Otros términos usados frecuentemente incluyen: accidente, evento adverso, error, evento, incidente, y ocurrencia (acontecimiento indeseable)
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MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 4.11 Mejora continua El laboratorio debe mejorar de forma continua la eficacia del
sistema de gestión de la calidad, incluyendo los procesos
preanalíticos, analíticos, y postanalíticos, mediante la utilización
de revisiones por la dirección ….
Las actividades de mejora deben estar dirigidas
a áreas de la máxima prioridad basadas en la
determinación del riesgo. Se deben desarrollar,
documentar e implementar planes para la mejora, según sea
apropiado.......
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 4.14.6 Gestión del riesgo El laboratorio debe evaluar el impacto de los procesos de trabajo y
de los fallos potenciales sobre los resultados del análisis en la
seguridad del paciente, y debe modificar los procesos para reducir
o eliminar los riesgos identificados y documentar las decisiones
y las acciones tomadas
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MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 5.1.5 Formación El laboratorio debe proporcionar formación para todo el personal
que incluya las áreas siguientes:
d) la salud y seguridad, incluyendo la prevención o contención
de los efectos de los incidentes adversos
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 5.2 Instalaciones y condiciones ambientales 5.2.1 Generalidades
El laboratorio debe disponer de un espacio destinado a la
realización de su trabajo que esté diseñado para garantizar
la calidad, seguridad y eficacia del servicio proporcionado a
los usuarios y la salud y seguridad del personal del laboratorio,
de los pacientes y de los visitantes.
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 5.3.1.6 Notificación de los incidentes adversos de
los equipos Los incidentes adversos y accidentes que se pueden atribuir
directamente a equipos específicos se deben investigar y
notificar al fabricante y a las autoridades apropiadas, según
se requiera.
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ISO 15189:2012. Laboratorios clínicos – Requisitos
particulares para la calidad y la competencia 5.3.2.6 Reactivos y material fungible. Notificaciones
de los incidentes adversos Los incidentes adversos y accidentes que se pueden atribuir
directamente a reactivos y materiales fungibles específicos se
deben investigar y notificar al fabricante y a las autoridades
apropiadas, según se requiera.
Santiago 4-6 de Agosto 2014
EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿qué herramienta?
HERRAMIENTAS DE MEJORA
PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIÓN: EQAS, PT EQAP
GESTIÓN DEL RIESGO:
– Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos
(AMFE-FMEA)
– Registros de Fallos, Análisis y Sistema de Acciones
Correctivas (FRACAS)
– Análisis de la Causa Primaria (RCA). Método London
– Acción Correctiva y Acción Preventiva (CAPA)
SIX SIGMA
LEAN
CICLO DMAI2C:
(Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)
Santiago 30 de Marzo 2015
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ANÁLISIS DEL PELIGRO
ESTIMACIÓN DEL RIESGO
EVALUACIÓN DEL RIESGO
MONITORIZACIÓN DEL RIESGO
CONTROL DEL RIESGO
REDUCCIÓN DEL RIESGO
FRACAS
FMEA- AMFE
Análisis y evaluación del riesgo
J Westgard. Quality in the Spotlight
Antwerpen 2011 Conference
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
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MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
ANÁLISIS DEL PELIGRO Identificar los peligros
Tipos de fallo Evaluar el daño
ESTIMACIÓN DEL RIESGO Estimar la frecuencia Estimar la gravedad
Estimar la detectabilidad
EVALUACIÓN DEL RIESGO Matriz de aceptabilidad
Criticidad Priorización
MONITORIZACIÓN DEL RIESGO Identificar los fallos
Calcular la frecuencia Evaluar el riesgo
CONTROL DEL RIESGO Identificar los riesgos
residuales Desarrollo del Plan de control
Implantar los controles
REDUCCIÓN DEL RIESGO Análisis de causa raíz
Prevenir el error Mitigar el error
FRACAS
FMEA- AMFE
Análisis y evaluación del riesgo
J Westgard. Quality in the Spotlight
Antwerpen 2011 Conference
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARECIDOS
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO COMPATIBLES CON SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELOS DE GESTIÓN DEL RIESGO. LABORATORIOS CLÍNICOS
¿QUÉ HACEMOS?
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿Qué hacemos?
¡UN ÚNICO SISTEMA!
GESTIÓN
INTEGRADA
DE LA
CALIDAD Y
LA SEGURIDAD
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LABORATORIO CLÍNICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ¿Qué hacemos?
UN ÚNICO SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADA DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS QUE CONTEMPLE LOS REQUISITOS: CALIDAD ( ACREDITACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXCELENCIA) SEGURIDAD / RIESGOS REGLAMENTARIOS (AUTORIZACIÓN, OTROS) PROPIOS DEL LABORATORIO ETC.
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
CONCLUSIÓN
¿Qué debemos aprender ?
Que los errores del laboratorio y los
eventos adversos sobre el paciente
pueden prevenirse rediseñando
sistemas de manera que obliguen a
la verificación en todos los puntos
críticos de los procesos
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Cómo debemos actuar?
Debemos actuar con prácticas seguras
con objeto de: Estar libre de daños evitables
Prevenir los efectos adversos
Presentar una complejidad baja
en su realización
Ofrecer un alto impacto potencial
en la seguridad del paciente
CONCLUSIÓN
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EL MOVIMIENTO DE LA CULTURA DE
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿ Cómo debemos actuar?
Desarrollar sistemas para: Reducir la probabilidad de fallos
Aumentar la probabilidad de detectarlos
Mitigar sus consecuencias
CONCLUSIÓN
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Equivocarse es humano
Ocultar los errores es una estupidez
No aprender de ellos, imperdonable
Liam Donaldson
Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente
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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
