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VICTORIA MUÑOZ PEREZ
UFPS - U de A – UDES
Septiembre 15 del 2014
Contacto: [email protected]
Web: enfermeriafcscucuta.jimdo.com.
SIGNOS VITALES
VALORACION DE S.V.
MEDICIÓN E INTERPRETACION DE VARIABLES Y SIGNOS PARA DETERMINAR LA CONDICION CLINICA DE UN PACIENTE
PRESIONARTERIAL
PULSO RESPIRACION Tº SPO2
VALORACION DE S.V.
MEDICIÓN DE SIGNOS VITALES PROPORCIONA DATOS PARA:
-Determinar el estado de salud. (datos basales)- Determinar la respuesta
a esfuerzos físicos y psicológicos
- Determinar la respuesta a tratamientos médicos y de enfermeros. (Rtas respiratorias pulmonares)
VALORACION DE S.V.
PULMONES
OXIGENACION
VALORACION DE S.V.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
PARAMETROS FUNDAMENTALES
PRESIONRESISTENCIADISTRIBUCION DEL FLUJOVOLUMEN
CIRCULACIONMAYOR ALTA `PRESION
MENOR BAJA PRESION
MICROCIRCULACION
ARTERIOLAR - DISTRIBUCION DEL FLUJO
CAPILAR - DISTRIBUCIÒNLINFATICO CONTROL LIT
VALORACION DE S.V.
RECUERDE…
Antes de inicio de toma de SVhaga una inspecciónGeneral.
Aspecto general facies
Estadonutricional
VALORACION DE S.V.
Se puede dividir en 5 partes:
1. El encuentro.2. El interrogatorio.3. Durante el examen físico.4. Evaluación de la conducta a seguir.5. La despedida.
LA ENTREVISTA
VALORACION DE S.V.
LA ENTREVISTA
PULMONARES:
Problemas respiratoriosTos ( seca o expectorante)Antecedentes de asma o alergiasTabaquismoBronquitis, EPOCAntecedentes de Ca pulmonar
CORAZON:
ICCInfartosEdemaAntecedentesfliares
Dolor
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL
INSPECCIÓN AREA PRECORDIAL
PALPACIÓN:
- Área precordial
- Pulso venoso
- Pulso arterial
- Presión arterial
PERCUSIÓN CARDIACA
AUSCULTACIÓN CARDIACA
VALORACION DE S.V.
1. Actitud o postura:
* Semisentado o sentado
* Ortopnea en casos de disnea intensa
* Signo del almohadón : inclinación
del tórax hacia adelante apoyado
en una almohada.
EXAMEN FISICO
VALORACION DE S.V.
2.- Hábito constitucional
3.- Coloración de piel y mucosas:Palidez, cianosis, ictericia
4.- Presencia de edemas
EXAMEN FISICO
VALORACION DE S.V.
6.- Cuello: pulsos venosos y arteriales
5. Cabeza: Signo de Musset: (insuficiencia aortica)movimientos sincrónico con la FCSigno de Romaña-Mazza: ojo tumefacto y rojizo (Chagas)
EXAMEN FISICO
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
IMPORTANTE
Inspección
Se observa la frecuencia y el patrón respiratorio así como la profundidad y simetría de la expansión pulmonar .
palpación
Se mide la simetría de la expansión de los pulmones
Percusión
la resonancia o matidez del tejido situado debajo de la pared torácica se puede valorar por la percusión
Auscultación
se debe escuchar la calidad, intensidad del sonido respiratorio, así como la presencia de sonidos adicionales
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
INSPECCION
SIMETRIA DEL TORAX
DIAMETRO AP TRANSVERSO
RESPIRACION
*OLFATO
*OIDOAYUDAN
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
PALPACION
EXPANSION INSPIRATORIA
FREMITO TACTIL
TRAQUEA-LARINGE-TIROIDES
VALORACION DE S.V.
PERCUSION AUSCULTACION
SONORIDAD (Pulmones)MATIDEZ (Hígado, corazón, musc)SUBMATIDEZ (interfase Hígado-
pulmón) TIMPANISMO (estomago, colon)
RUIDO RESP TRAQUEALR. BRONCOVESICULARMURMULLO VESICULARRUIDOS CARDIACOS
EXAMEN FISICO
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
CONDICIONES
AMBIENTE RELACION PACIENTE EQUIPO TECNICA
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Tº PULSO PA RESP SPO2
DOLOR
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
CUANDO TOMAR LOS S V?
ADMISIONCAMBIOS DE SU ESTADO
PRE Y POST CIRUGIA
ANTES DEPROCEDIM.
CONTROLES
CONSULTORIOS
CENTROS
HOSPITALARIOS
MAREOS
SUDORACION
NAUSEAS
VOMITO
EDEMAS
PROGRAMADA
URGENCIA
AMBULATORIA
MEDICAMENTOS
TRANSFUSIONES
ASPIRACION
NUTRICION
HTA
DIABETES
CORONARIOS
VASCULARES
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
TEMPERATURA
(homeotermo-endodermo)
Tº Corporal estable
Balance calórico (termogénesistermólisis)
RadiaciónConducciónConvecciónevaporación
transferencia
VALORACION DE S.V.TEMPERATURA
VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO
TEMPERATURA
MECANISMOS QUE REGULAN LA TEMPERETURA
PERDIDA DE CALOR CONSERVACION PRODUCCION
SudoraciónVasodilatación
VasoconstricciónPiloerecciónIntercambio decalor por el contra-corriente
Termogénesis- Tiritante- No tiritante
FIS
IO
LO
GIC
OS
VALORACION DE S.V.
MECANISMOS QUE REGULAN LA TEMPERETURA
* CONDUCTUALES
Capacidad voluntaria de reaccionar a la temperatura extremapara mantener la TºCorporal
• Grado de Tº• Capacidad percepción/
sensación• Estado mental• Nivel de independencia
VALORACION DE S.V.FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERETURA
1. Edad2. Ejercicio3. Valor hormonal4. Ritmo Circadiano5. Estrés6. Entorno7. Estado nutritivo8. Embarazo9. Comidas
10. Estado de la Piel
VALORACION DE S.V.
TEMPERATURA CORPORAL
VALORES
Tº Oral 37º
Tº Timp
Tº Rectal- 37.5ºTº Axilar –36 – 37.5ºC
VALORACION DE S.V.
TEMPERATURA CORPORAL
ALTERACIONESPIREXIA/FIEBRE
HIPERTERMIA
HIPOTERMIA
CENTRAL PERIFERICA
VALORACION DE S.V.
Escalofrío, ,palidez,
temblores., siente frío
Piel caliente y seca
rubor, sed, inquietud, delirio,
Hiperpnea, mucosas secas…
Piel caliente, enrojecida,
diaforesis
ETAPAS DE UN EPISODIO FEBRIL
VALORACION DE S.V.
TERMOMETROS
VALORACION DE S.V.
RESPIRACION
PROCESO DE INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA ATMOSFERA Y LA SANGRE Y CELULAS
CAPACIDAD DEL 02 PARA PENETRAREN LA CELULA Y ELIMINAR CO2
VALORACION DE S.V.
RESPIRACION
VENTILACION
DIFUSION
PERFUSION
PULMONAR
ALVEOLOS-GR
GR-CAPILARES
RESPIRACION
VALORACION DE S.V.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
FRECUENCIA
PROFUNDIDAD
Inspiración/espiraciónAbdominaltorácica
RITMO
SIMETRIA
14 – 18 RPM
Superficialprofunda
Constante/variable
Hemitorax
VALORACION DE S.V.
ALTERACIONES
BRADIPNEA
TAQUIPNEA
HIPER/HIPOVENTILACION
HIPERPNEA
APNEA
RESPIRACION DE CHEYNE-
STOKES
RESPIRACION DE KUSSMAUL
RESPIRACION DE BIOT
CO2 DISNEA
ORTOPNEA
Apnea + FR >< amplitud
Insp. profunda – pausaEspiración rápida
Apnea corta +Fr normal-baja
VALORACION DE S.V.
PROCEDIMIENTO
Hacerlo sin notificar al paciente
Al tiempo que toma pulso
Inspeccionar los movimientos respiratorios
Si no es visible colocar la mano en tórax
Cuantificar en un minuto (reloj con segundero)
VALORACION DE S.V.SATURACION DE OXIGENO
La saturación de oxígeno, expresa la cantidad oxígeno que se combina con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina que es quien transporta el oxígeno en sangre hacia los tejidos.
(SPO2)
HAZ DE LUZ SENSOR SANGRE
MOLECULA Hb O2 COLOR
SaO2 95 – 100% SvO2 70%
VALORACION DE S.V.FACTORES QUE AFECTAN LA SP02
Fuentes externas (Luz, esmaltes)
Inhalación de monóxido de carbono
Hipotermias
Lesiones de la uña (onicomicosis)
Vasoconstricción
Bajo gasto cardiaco
Hipotensión
Fármacos
VALORACION DE S.V.
Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de ellas.
PR
ES
IO
N A
RTER
IA
L
VALORACION DE S.V.PRESION ARTERIAL
FACTORES FUNDAMENTALES
1. El volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo y consiguientemente el volumen sanguíneo total
2. La elasticidad que ofrecen los vasos a la onda sanguínea sistólica
3. Las resistencias periféricas, es decir, la mayor o menor facilidad que los grandes vasos y arteriolas oponen a la corriente sanguínea en la diástole cardiaca.
VALORACION DE S.V.P
RES
IO
N A
RTER
IA
L
SIS
TO
LE
DIA
STO
LE
VALORACION DE S.V.RUIDOS DE KOROTKOFF Y RELACION CON PA
I FASE: Colapso arterial (ausencia de ruidos)
II FASE: Aparición de 2 o 3 ruidos ( luz art. <) SISTOLE
III FASE: Aumento brusco de ruidos (> apertura de luz art)
IV FASE: Amortiguación súbita de los ruidos (apert. total luz art)
V FASE: Desaparición total de los ruidos DIASTOLE
VALORACION DE S.V.
Edad
Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)
Sexo: hombres tienden a tener P.A.
Raza: Es más alta en los afroamericanos.
Variación diaria: < a 1º horas de la mañana y >
tarde.
Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores beta
adrenérgicos, vasodilatadores, Inh. De ECA
Estilos de vida
FACTORES QUE AFECTAN LA PA
VALORACION DE S.V.
METODOS PARA VALORAR LA PRESION ARTERIAL
TACTIL O PALPATORIO
AUSCULTATORIO
INSUFLACION PULSO TACTO
DESINSUFLAR PULSO
FONENDOSCOPIO
VALORACION DE S.V.
PRESION ARTERIAL
HIPERTENSION
NORMOTENSION
HIPOTENSIÓN
VALORACION DE S.V.
HIPERTENSIONARTERIAL
PRIMARIA (90%)•HERENCIA•GENETICA•EXCRECION DE Na (RENAL)•HIPERACTIVIDAD
ANG-REN-ALD Y SN SIMPATIC
SECUNDARIAENFERMEDADES•ENDOCRINAS•RENALES•NEUROLOGICASINTOXICACION PLOMOAPNEAEMBARAZOANTICONCEPTIVOS ORALES
VALORACION DE S.V.
HIPOTENSION ARTERIAL
REFLEJAS
VASOMOTORAS
DISMINUCION DEL VOLUMEN SANGUINEO
CAMBIOSPOSTURALES
HEMORRAGIAS (INTERNAS – EXT)
LIQUIDOS CORPORALES (DHT)
VALORACION DE S.V.
OMS (2011)
VALORACION DE S.V.
Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica
HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER
Edad Normal Alta Normal Alta Normal Alta Normal Alta
16-18 105-135 145 60-86 90 100-130 140 60-85 90
19-24 105-140 150 62-88 95 100-130 140 60-85 90
25-29 108-140 150 65-90 96 102-130 140 60-86 92
30-39 110-145 160 68-92 100 105-140 150 65-90 98
40-49 110-155 170 70-96 104 105-155 165 65-96 105
50-59 115-165 175 70-98 106 110-170 180 70-100 108
60... 115-170 190 70-100 110 115-175 190 70-100 110
VALORES NORMALES Y ELEVADOS DE TENSIÓN ARTERIAL.
Tomado de www.webfisio.es/respuestas CV de HTA
VALORES NOSMALES Y ELEVADOS DE PA
VALORACION DE S.V.TÉCNICA PARA TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL (P. A.)
1. Apoyado sobre una superficie rígida, se coloca (de preferencia) el brazo izquierdo del paciente a nivel de la altura de su corazón.
2. El codo del paciente debe estar extendido totalmente con la palma de mano mirando hacia arriba.
4. Se coloca el brazalete en el brazo del paciente o hasta una distancia de 3 cm. arriba del pliegue del codo.
5. Palpe el pulso humeral por debajo del borde del manguito
VALORACION DE S.V.TÉCNICA PARA TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL (P. A.)
6. Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero..
7. Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso. (20mmHg > PSp)
4. Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión SISTÓLICA palpable. (Ruidos Korotkoff)
5. Continúe escuchando hasta la desaparición de ruidos P. DIASTOLICA
VALORACION DE S.V.
EQUIPO
ANEROIDE
DIGITAL(oscilométrico)
MERCIRIO
VALORACION DE S.V.
FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)
El pulso es el resultado de la contracción del ventrículo izquierdo y la consiguiente expulsión de un volumen adecuado de sangre hacia la aorta central, fenómeno que da lugar a la transmisión de la onda pulsátil hacia todas las arterias periféricas.
VALORACION DE S.V.
FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)
LATIDOS CARDIACOS
Tomado de Medlineplus/latidoscardiacos
VALORACION DE S.V.
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente .
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo.
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).
CARACTERISTICAS DEL PULSO
La ritmicidad que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia
VALORACION DE S.V.
Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre huesos.
TOMA DEL PULSO
VALORACION DE S.V.
PUNTOS DE PALPACION
TOMA DEL PULSO
Supraorbitaria
Humeral
VALORACION DE S.V.PALPACION DEL PULSO
SUPRAORBITARIO: localizado por arriba de la cola de la ceja.
TEMPORAL SUPERFICAL: localizado entre el trago del oído y la articulación temporo-mandibular .
CAROTIDEO: localizado en el borde interno del musculo esternocleidomastoideo; inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la mandíbula.
VALORACION DE S.V.
SUBCLAVIO: localizado, montando 2 o 3 dedos sobre el tercio proximal de la clavícula y presionando hacia la cúpula.
PALPACION DEL PULSO
AXILAR: localizado en el hueco axilar, colocando el brazo en abducción.
HUMERAL O BRAQUIAL: localizado en el pliegue del codo, con el brazo en semiextensión; inmediatamente medial al tendón del bíceps.
VALORACION DE S.V.
PULSO RADIAL: Se localiza en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloides del radio.
CUBITAL: localizado en la parte medial de la muñeca sobre la superficie ventral
PALPACION DEL PULSO
VALORACION DE S.V.
PALPACION DEL PULSO
FEMORAL: se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.
POPLÍTEO: localizado den el hueco poplíteo con la pierna en semiflexión. Se palpa estando el paciente en decúbito dorsal y con la rodilla ligeramente flexionada. El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos en la fosa poplítea.
VALORACION DE S.V.
PEDIO: localizado en la parte anterior y media dorsal del pie con este ligeramente en dorsiflexión. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del artejo mayor.
TIBIAL POSTERIOR: Se localiza por detrás y algo inferior con respecto al maléolo medial de cada tobillo; colocando los dedos por detrás del maléolo tibial.
PALPACION DEL PULSO
VALORACION DE S.V.
TIPOS DE PULSO
ARRITMIAS
PARADÓJICO
CELER MAGNUS
BIGEMINISMO
Amplio y RápidoInsuf. aortica
>AmplitudEstados hiperdinámicos
2 latidos +Pausa (extrasístole)intox. digital
Pulsos irregulares
FILIFORME
FARápido, débilPoca amplitudDHT
Amplitudinspiración
VALORACION DE S.V.
ALTERACIONES
PULSOTAQUICARDIA BRADICARDIA
SINUSAL 140 – 160 LPMPAROXISTICA > 160 LPM
SINUSAL 40 – 60 LPMPOR BLOQUEO 30 – 35 LPM
VALORACION DE S.V.REGISTRO
VALORACION DE S.V.
SIGNOS VITALES DESCRIPCION ALTERACIONES
ASOCIADAS
Temperatura
Corporal
Aumento: Piel enrojecida y
caliente al tacto; Taquicardia HIPERTERMIA
PULSOUtiliza los datos de valoración como
característica definitoria: Ritmo
cardiaco anómalo; Disnea por
ejercicio y la queja de fatiga:
INTOLERANCIA A
LA ACTIVIDAD.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
VALORACION DE S.V.
DISMINUCIÓN DEL GASTO
CARDIACO
PATRON RESPIRATORIO
INEFICAZ PERFUSIÓN
TISULAR PERIFERICA
INEFICAZ RIESGO DE
SHOCK
SIGNOS VITALES DESCRIPCION ALTERACIONES
ASOCIADAS
RESPIRACIÓN Características definitorias de:
Taquipnea; Cambio en la
profundidad de las respiraciones;
Cianosis y Descenso de la SaO2
conducen a un diagnostico de:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO
GASEOSO
PRESION
ARTERIAL
Las características definitorias
de : Hipotensión; Mareo;
Déficit de pulso; Arritmia,
conducen a un Diagnostico de
GRACIAS