Premios Profesor Barea a la Gestión - Fundacion Signo · peri, en Análisis coste-beneficio de la...

Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Ignacio Ayerdi Sa-lazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fustero, Jordi Colomer Mascaró,Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos Fernández Rodríguez, Diego Gracia Guillén,Carmen Herrando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta i Mas, Orencio López Domínguez,Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz Vicente-Arche, Juan Ortiz Fuente,Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio de Pablo, Pere Soley i Bach, ConcepciónVera Ruiz.

©Fundación Signo 2006

Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

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4ª Edición 2005

Es una satisfacción para la Fundación Signo presentar nuevamente la publicaciónque reúne todos los trabajos finalistas de los Premios Profesor Barea, esta vez ensu cuarta edición.

Queremos agradecer a todos los participantes su colaboración por ayudarnos aavanzar en uno de nuestros objetivos fundacionales, que es el de fomentar pro-yectos de gestión y promover desde una óptica multidisciplinaria la cultura de lainnovación y la eficiencia en los servicios sanitarios.

También nuestra enhorabuena a finalistas y premiados, intentaremos que esta publi-cación contribuya a hacerlos referentes del buen hacer.

Gracias a la dedicación y excelente trabajo de la Secretaría Técnica y del magníficoJurado que los premios han sido capaces de reunir y mantener.

Gracias, una vez más, a la Universidad Carlos III por su colaboración en la entregade los premios.

Eternas gracias al Profesor Barea, compañero en el Patronato de la Fundación porsu magisterio, su sencillez, su independencia y su valentía y porque, en definitiva,es el artesano de esta ilusión.

La quinta edición 2007 de los Premios Profesor Barea está en marcha.

Gracias a todos,

El Patronato de la Fundación Signo

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Premio Profesor Barea. 4.ª Edición 2005

Prólogo

Conviene, en estos momentos, darnos cuenta de varias cosas, que son el fruto deuna actividad política continua, que en España se inició en 1942, con la creacióndel Seguro Obligatorio de Enfermedad con Girón, un proceso que pareció culmi-nar con la creación del Sistema Nacional de Salud por parte de Ernest Lluch y queda la impresión ahora de no poder detenerse en sus avances. Se han combinadoestos cambios institucionales con una auténtica remodelación en nuestra econo-mía, iniciada con el Plan de Estabilización de 1959; consolidada con el Pacto dela Moncloa en 1977, con una proyección complementaria tan importante como elSistema Fiscal Fuentes Quintana-Fernández Ordóñez, que fue fundamental parapoder financiar sin problemas agobiadores fundamentales la atención social sani-taria; y ampliada con nuestra integración en 1985 con el ingreso en el ámbitocomunitario, y no digamos cuando, en 1998, España se convirtió en país funda-dor de la Unión Económica y Monetaria que hizo posible la aparición del área deleuro. Este cambio radical de la economía española ha generado un desarrollomaterial extraordinario, que al combinarse con una mucho mejor distribución dela renta a causa del mecanismo fiscal y del sistema de seguridad social y serviciossociales anejos, generó la desaparición, por primera vez, en nuestra historia de unfenómeno endémico: el hambre. Automáticamente, como destacó el profesorSegovia de Arana, la mejor alimentación, la más adecuada “nortura” como decíaGarcía Sabell, generó mejores condiciones de salud.

El resultado conjunto de todo esto ha sido impresionante. La esperanza de vida,que era de 50,1 años en el año 1940, subió en el 2000-2005 a 79,5; la mortalidadinfantil cayó de 113,7‰ en 1940 a 3,5‰ en 2001; la estatura media de los reclutassubió de 164,9 centímetros en 1940 a 175,1 en 1999. Pero en la Revolución Indus-trial nos encontramos en un proceso dinámico. Los avances en la lucha contra laenfermedad y el dolor son constantes. Concretamente, la biología, la industriaquímico farmacéutica, la medicina, no dejan de avanzar. Mas he aquí que algunosde estos progresos ofrecen, al menos por ahora, unos servicios muy caros. La for-mación del personal sanitario es cara y difícil. Los expertos, por eso, son siempreescasos y toda mano de obra escasa es también cara. Si no se le paga adecuada-

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Ante una situación radicalmente nueva de la medicina: presentación

Presentación

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mente, debido al proceso creciente de globalización, abandona un lugar paraestablecerse en otro. La deslocalización también afecta a la clase médica. Ha sur-gido una nueva medicina que, por los costes, el sector público encuentra dificul-tades crecientes para su financiación. Es evidente que así se ha reforzado el sec-tor privado en la asistencia sanitaria, y que una política económica solvente debeprocurar que éste sea, también, lo más barato y eficaz posible. En ambos, y sobretodo en el primero, el público, es evidente que, al tener medios escasos para unfin concreto, el de alcanzar el mejor tratamiento posible para los pacientes, deinmediato generará problemas morales evidentes. Estos disminuirán en tanto encuanto el sistema sea más eficiente como consecuencia de mejoras en la organi-zación, y por ello, cuando al disminuir los costes, la atención óptima puede serindividualizada.

Por eso conviene buscar apoyo en Schumpeter. Destaca éste que es preciso dife-renciar invención de innovación. La innovación se genera, multitud de veces, en elterreno de la organización empresarial. Por eso tiene una trascendencia, más alláde todo lo imaginable, el papel de los Premios Barea de la Fundación Signo. Bas-ta, en este sentido, con la relación de los galardonados en la IV edición de esta dis-tinción, y los asuntos que, para empezar, han planteado A. Campillo-Soto, B. FloresPastor, V. Soria-Aledo y J. L. Aguayo Albasini, bajo el título de Sistema POSSUM: im-plantación de una escala de riesgo para la gestión de la calidad asistencial en unservicio de Cirugía General, en el que de acuerdo con la escala POSSUM –Physio-logical and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbi-lity, se plantea un sistema de clasificación de pacientes usado para predecir morta-lidad y morbilidad ajustada a riesgo en gran variedad de procesos quirúrgicos “conobjeto de conocer su utilidad“ en los pacientes quirúrgicos de un servicio de ciru-gía general.

Por su parte, N. E. Jiménez Jiménez, M. V: Basarte López e I. Fernández Sánchez, enPrograma de acogida al nuevo trabajador, exponen de qué manera puede formar-se y adiestrarse en las Unidades el personal de enfermería de nueva incorporación,para que “conozca la filosofía de trabajo que ha adoptado el Hospital”, de forma“que éste tenga una repercusión positiva en los pacientes a los que cuidan”.

M. Alonso Diéz, R. Villamandos González, B. Pérez González, R. Chico Padrón, J. Pé-rez Hernández, M. C. Arroyo López, L. Carrión García, A. Leal Felipe, C. Estévez Por-ta, A. Peraza Luís Y M. P. Rodríguez Díaz, en “Plan estratégico de enfermería SIG-CEHUC”. Sistema de información para la gestión de los cuidados de enfermería delHospital Universitario de Canarias. Tenerife, plantean cómo”aportar una herramien-ta de trabajo para el conjunto de la gestión de los cuidados enfermeros y definir laidentidad de la enfermería”.

Carlos Ricci Voltes, Felix Mata, Carmen Bellod y Monserrat García, en El “Gestordel Paciente”: la introducción de un cambio cultural en nuestros hospitales, expo-nen cómo “incorporar dentro de la organización hospitalaria una figura que con-tribuya a facilitar las actividades establecidas en la planificación de la asistencia alenfermo durante su hospitalización y la actividad programada tras el alta hospita-laria”, con el fin de aumentar la calidad percibida, disminuir la estancia media yreducir y optimizar tiempo y recursos.


Presentación

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Beatriz Aibar Guzmán, Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal y Florentina Alonso Al-peri, en Análisis coste-beneficio de la telemedicina utilizando la imagen digital ob-tenida con cámara de retina no midriática de 45º como estrategia de cribado de laretinopatía diabética, analizan cómo la telemedicina puede aumentar la concien-ciación y colaboración de estos pacientes, y disminuir la sobrecarga asistencial quese derivan de las revisiones periódicas de estos enfermos.

Finalmente, Luis Miguel Varela Cabo, Julio Pombo Romero, Josefina MonteagudoRomeo, Carlos Javier Ricoy Riego y Manuel Portela Romero, en Modelización meca-no-estadística de la demanda de medicamentos en la Comunidad Autónoma deGalicia, nos aclaran cómo, con el uso de técnicas de tipo bayesiano y “la incorpora-ción de nuevos datos derivados de la actualización de las bases de información” sepuede lograr “el diseño de estrategias de incentivación e información de los profe-sionales basadas en la coyuntura observada, la previsión del gasto, el impacto eco-nómico esperable de medidas cualitativas como nuevas autorizaciones o visados, lacuantificación indirecta del nivel de presión comercial de la industria, la identifica-ción de líderes y seguidores entre los prescriptores, la cuantificación del grado deinformación del que disponen los prescriptores, la detección de los lugares y mo-mentos en los que una intervención sería más efectiva, etc.”

Veía Goethe, en sus Cartas desde Italia, un futuro lleno de enfermeros para unamultitud de enfermos, y que el conjunto de ambos podría constituir toda la Huma-nidad. En cierta medida, en el mundo de la Unión Europea –no así en los EstadosUnidos así acontece. Pero que esto sea posible, exige alteraciones fundamentales,tan profundas como las que se han experimentado en el acervo de conocimientosbiomédicos. La labor de la Fundación Signo, colocada, en esto, bajo el nombreinsigne del profesor Barea, es ciertamente impagable. Como sucedió con las edi-ciones anteriores, todo esto responde a la admisión de un planteamiento de unaspecto del Estado de Bienestar esencial para que exista desarrollo económico:estabilidad presupuestaria, rebaja complementariamente de impuestos y, derivadade ambas cosas, para que gocemos de la mayor eficiencia posible en el sectorpúblico. Y esto porque no es posible olvidar que Keynes consideraba que el Esta-do podía ser benéfico, paternalista y sensible, únicamente sí podía eliminar “la fal-ta de inteligencia”, esa que comienza a desaparecer gracias a los trabajos que laFundación Signo patrocina.

Juan Velarde FuertesReal Academia de Ciencias Morales y Políticas


Presidente

D. Alfredo García IglesiasPresidente de la Fundación Signo

VocalesDña. Margarita Alfonsell JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Fernando Lamata CotandaD. Javier Moreno BarberD. Gregorio Peces Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Juan Manuel Reol TejadaD. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde Fuentes

Secretaria

Dña. Elena Miravalles GonzálezDirectora de los Premios Barea

Asesoras técnicas

Dña. Carmen Pérez MateosDña. Isabel Prieto Yerro

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Jurado Premios Profesor Barea

Prólogo 5

Presentación 7

Jurado Premios Profesor Barea 11

Modalidad 1Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global 17

El “Gestor del Paciente”: la introducción de un cambio culturalen nuestros hospitales 19

Ricci Voltas C, Mata F, Bellod C, García M

“Plan estratégico de enfermería SIGCEHUC”. Sistema de información para la gestión de los cuidados de la enfermera del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife 29

Alonso Díaz M, Villamandos González R, Pérez González B, Chico Padrón R,Pérez Hernández J, Arroyo López MC, Carrión García L, Leal Felipe Á,Delgado García D, Pérez Díaz D, Ravelo Toledo L, Rodríguez Ramos A,Estévez Dorta C, Peraza Luis A, Rodríguez Díaz MP

Modalidad 2Proyectos Multientidad 41

Kliniker. Un Sistema de Información Hospitalario para la Gestión Clínica 43Yetano Laguna J, López Arbeloa G

Modelización mecano-estadística de la demanda de medicamentos en la Comunidad Autónoma de Galicia 51

Pombo Romero J, Portela Romero M, Monteagudo Romero J, Ricoy Riego CJ, Varela Cabo LM

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Índice

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Modalidad 3Gestión de un área de conocimiento 63

Sistema POSSUM: Validación e implantación de una escala de riesgo para la gestión de la calidad asistencial en un servicio de cirugía general 65

Campillo-Soto A, Flores Pastor B, Soria-Aledo V, Aguado-Albasini JL

Programa de acogida al nuevo trabajador 79Jiménez Jiménez VE, Basarte López MV, Fernández Sánchez I

La incentivación económica de la calidad de la prescripción: Estrategia de contención sostenida del gasto farmacéutico en el ámbito de la atención primaria 87

Catalán A, Nin E, Morera R

Modalidad 4Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías 97

Análisis coste-beneficio de la telemedicina utilizando la imagen digital obtenida con cámara de retina no midriática como estrategia de cribado de la retinopatía diabética 99

Alonso Alperi MF, Gómez-Ulla de Irazazábal F, Aibar Guzman B

GAPMU virtual: Proyecto de formación online en atención primaria 107Baño Egea JJ, Martínez Ros MT, Sánchez Marín FJ

Entrega de premios 115

Bases de la convocatoria 117


Foreward 5

Presentation 7

Jurado Premios Profesor Barea 11

Type 1Health Centre as a Public Sector Service Company: General Management 17

Patient management 19Ricci Voltas C, Mata F, Bellod C, García M

“Strategic Plan of infirmary SIGCEHUC” Information system for the management of the nurse´s cares at the Hospital Universitario de Canarias. Tenerife 29

Alonso Díaz M, Villamandos González R, Pérez González B, Chico Padrón R,Pérez Hernández J, Arroyo López MC, Carrión García L, Leal Felipe Á,Delgado García D, Pérez Díaz D, Ravelo Toledo L, Rodríguez Ramos A,Estévez Dorta C, Peraza Luis A, Rodríguez Díaz MP

Type 2Multientity Projects 41

Kliniker. A Hospital Information System for clinical management 43Yetano Laguna J, López Arbeloa G

Statistical-mechanical modelization of the pharmaceutical demandin the comunidad autónoma de Galicia 51

Pombo Romero J, Portela Romero M, Monteagudo J, Ricoy Riego CJ, Varela Cabo LM

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Contents

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Type 3Management of an Area Knowledge 63

Possum scoring sustem 65Campillo-Soto A, Flores Pastor B, Soria-Aledo V, Aguado-Albasini JL

Reception program for News Employees 79Jiménez Jiménez VE, Basarte López MV, Fernández Sánchez I

The economic incentive of the prescription quality: pharmaceutical cost sustention strategy in the primary patient care 87

Catalán A, Nin E, Morera R

Type 4Research, Development and New Technologies 97

Analysis cost-benefit of Teleophthalmology using non mydriatic retinal camera as screening method of Diabetic Retinopathy 99

Alonso Alperi MF, Gómez-Ulla de Irazazábal F, Aibar Guzman B

Virtual GAPMU: An online healthcare training Project in Primary Care 107Baño Egea JJ, Martínez Ros MT, Sánchez Marín FJ

Delivery of awards 115

Conditions of Entry 117


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Modalidad 1

Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global

Premio

El “Gestor del Paciente”: la introducción de un cambio cultural en nuestros hospitales

Accésits

“Plan estratégico de enfermería SIGCEHUC”. Sistema de información para la gestión de los cuidados de la enfermera del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Resumen

Objetivo: Incorporar dentro de la organización hospitalaria una figura que contribu-ya a facilitar las actividades establecidas en la planificación de la asistencia al enfer-mo durante su hospitalización y la actividad programada tras el alta hospitalaria.

Método: Se definió la figura, sus funciones y las plantas donde se pilotó, y se crea-ron grupos multidisciplinares que definieron los circuitos. La herramienta utilizadapara establecer una planificación multidisciplinar de la asistenta al paciente son lasvías clínicas.

Resultados: Aumento de la calidad percibida, disminución de la estancia media,reducción y optimización de tiempo y recursos.

Conclusión: La planificación de la estancia y la implicación de todos los actores delproceso asistencial revierte en la mejora de la calidad asistencial y en la satisfac-ción del paciente.

Palabras clave: Planificación del proceso asistencial, Gestor del paciente, Mejorade la calidad percibida, Vías clínicas.

Patient management

Abstract

Objective: Create inside the hospital organization a new position that contributesto facilitate the activities established the planning of the patient attendanceduring his stay in the hospital and the activity programmed till hospital discharge.

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Ricci Voltas C*, Mata F**, Bellod C***, García M***** Gerente** Subdirector Gerente*** Jefa de Sección de Administración Periférica**** Gestión de ProcesosHospital Universitario Son Dureta

e-mail: [email protected]


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Methods: We defined the position, his functions and the wards where it was pilo-ted, and multidisciplinary groups were created and they defined the paths. Theused tool to establish a multidisciplinary planning of the patient care is the clini-cal pathway.

Results: Increase the perceived quality, reduction of the average length of stay,reduction and optimization of the cycle time and resources.

Conclusion: The planning of the stay and the involvement of all the actors of the wel-fare process revert in the improvement of welfare quality and patient satisfaction.

Key words: Planning of the welfare process, Patient Management, Improvementof the perceived quality, Clinical pathways.

Introducción

Actualmente en los hospitales nos en-contramos con tres graves problemas:

• Planificación insuficiente de la asis-tencia al paciente.

• Baja eficiencia de nuestro personalasistencial por exceso de cargasadministrativas.

• La percepción por parte de los pa-cientes de descoordinación en suatención.

Estos problemas son causas de unabaja eficiencia en el uso de los recur-sos, una desorganización del trabajo yun funcionamiento basado en la cos-tumbre. Todo ello lleva a la desmotiva-ción del personal y a que no se res-ponda adecuadamente a las expecta-tivas del paciente.

A fin de solucionar en la medida de loposible dichos problemas y de reduciral máximo sus consecuencias, hemosdiseñado el modelo del Gestor delPaciente (GP) para proporcionar deesta forma a pacientes y profesionalesun nuevo servicio que facilite la estan-

cia a los primeros y la actividad de lossegundos.

Pese al éxito obtenido en la fase depilotaje y la labor realizada para definire implantar esta figura, no perdemosde vista el trabajo que aún nos quedapor hacer para que la misma sea unelemento cotidiano, conocido y utiliza-do por todos los pacientes y profesio-nales de nuestro Hospital.

Objetivos

• Fomentar la planificación de la acti-vidad asistencial sobre los pacientes.

• Introducir en formato informático laplanificación de la estancia del pa-ciente, facilitando al personal el cum-plimiento de la actividad planificada.

• Diseñar una figura que agilice la par-te administrativa en el proceso deatención del paciente.

• Centralizar la tramitación de pruebascomplementarias y gabinetes.

• Mejorar la eficiencia en el uso de losrecursos.


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• Mejorar la coordinación de todas lasactividades que se realizan sobre elpaciente, clínicas y no clínicas.

• Facilitar al paciente la continuidadde la atención después del alta hos-pitalaria.

• Aumentar la calidad asistencial per-cibida.

Método

Hemos seguido el siguiente método detrabajo:

Definir

En esta fase se definieron los objetivosdel proyecto así como los recursos ma-teriales y herramientas que son nece-sarios para alcanzarlos.

Las vías clínicas se identifican como lasherramientas básicas para establecer ydefinir la planificación de las activida-des asistenciales.

Los recursos que se consideran nece-sarios son señalados a continuación:

• Programa de Gestión de la plantacon conexión on line a aplicativosdel Hospital.

• Pantallas planas informativas en con-troles de enfermería y admisión.

• Programa de Registro de pruebas.

En esta fase, se definieron también lasfunciones del Gestor del Paciente asícomo su perfil personal.

Las actividades básicas de esta figuraorientadas al enfermo serían la informa-ción y realización de todas aquellas ta-reas burocráticas que le afectan, princi-palmente:

• Introducción de la planificación deactividades, que se realizará con elpaciente en el programa de ges-tión de la planta.

• Realización de partes de baja yconfirmación, justificantes de ingre-sos e intervenciones.

• Localización de Médicos cuando losoliciten los pacientes o familiares.

• Registro, tramitación y recogida depruebas complementarias e intro-ducción en la Historia Clínica (HC).


DEFINIRObjetivos y herramientasFunciones y perfil del GP

Plantas para pilotajeCoste del Proyecto

Equipo Multidisciplinar

ANALIZARCircuitos existentes

Tiempos Recursos

Problemas

DISEÑARHerramientas

Nuevos CircuitosVías Clínicas

Ventanilla Única

IMPLANTARNuevos Circuitos

Herramientas

CONTROL TiemposRecursos

Cargas de trabajo


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• Citación al alta, de forma que elpaciente cuando salga del hospitalse vaya con todo solucionado (citasal Centro Salud, Consulta Externa,Rehabilitación, etc.).

• Tramitación partes inter-consultas.

• Comunicación a tiempo real de lasaltas a Admisión.

• Listados de pacientes ingresados yrevisión de los mismos.

• Control de las HC y RX que salen deplanta.

• Reclamación de HC y Rx de pacien-tes ingresados que no hayan llega-do a la unidad.

• Solicitud de etiquetas a Admisión.

• Organizar la HC para remisión a Ar-chivos.

• Solicitud ambulancias.

• Solicitud oxigenoterapia.

El perfil del Gestor del Paciente fue de-finido como:

• Conocimientos informática, word,excel, correo electrónico y rapidezen la escritura.

• Conocimiento HP-His y HP-Doctor.

• Habilidades sociales.

• Conocimiento de la organización yactividad de las diferentes áreas hos-pitalarias.

• Escribir correctamente y conoci-miento del léxico médico.

Se eligieron las plantas en las que serealizaría el pilotaje: Medicina Interna,Traumatología de Adultos y Traumato-logía Infantil. La elección se realizó aten-diendo al tipo de planta y el interésmostrado por los profesionales queiban a liderar el proyecto. La actividadde Traumatología es especialmenteadecuada para ser perfectamente pro-tocolizada. El Coordinador de Trauma-tología y Rehabilitación no dudó en lasbondades del proyecto desde la prime-ra vez que se le explicó el objetivo. Laelección de Medicina Interna se realizóprincipalmente por el interés en el pro-yecto del Jefe de Sección del servicio,puesto que la gran variedad de patolo-gías que atienden hacía especialmentecompleja su total protocolización. Porotro lado, aunque era especialmentecomplicado realizar el proyecto en estaplanta, si conseguíamos un correctofuncionamiento en una planta de Medi-cina Interna, sería posible implantar elGestor del Paciente en cualquier otraespecialidad de nuestro centro.

Se decidió que la metodología de traba-jo sería mediante grupos multidisciplina-res estables formados por los distintosactores del proceso. Todos los gruposestaban liderados directamente por elSubdirector Gerente y tenían comomiembros fijos a la responsable de pro-cesos del Departamento de Calidad y ala Jefa de Sección de Administración Pe-riférica. Estas dos últimas personas eranlas que daban homogeneidad al Gestordel Paciente, ya que en cada grupo detrabajo se adaptaba la figura a las singu-laridades de la planta. De esta forma eldiseño de cada Gestor se realizaba aten-diendo a las necesidades específicas dela planta y a unos criterios de funciona-miento generales homogéneos.

En esta fase se hizo una valoración delcoste del proyecto y se solicitó la apro-bación.



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Analizar

Mediante mapas de proceso se defi-nieron los circuitos del paciente exis-tentes, haciendo especial hincapié enel análisis de las solicitudes y tramita-ción de pruebas.

Se estimaron los tiempos y los recur-sos empleados en dichos circuitos.

Con la información obtenida, se de-tectaron puntos de ineficiencia así co-mo necesidades del paciente no cu-biertas.

Diseñar

Una vez identificadas las ineficiencias ycarencias, se diseñaron las herramien-tas informáticas necesarias que nospermitirían introducir mejoras en el pro-ceso:

• Se creó un programa informáticode gestión de la planta que permi-te introducir la planificación de laestancia del paciente desde elingreso hasta el alta. Esta planifi-cación se visualizá por todos losprofesionales de la planta a travésde pantallas planas grandes colo-cadas en lugares que son perfec-tamente observables por todos.También desde Admisión se dis-pone de la información, debido haque un dato que siempre estaactualizado es la fecha del alta delpaciente, por lo que admisiónpuede gestionar mejor las camasal conocer la fecha del alta convarios días de antelación.

• Se creó un programa de registrode pruebas único que permitiesesuministrar información sobre lasituación de cualquier prueba o deltotal de ellas.

• Se rediseñaron los circuitos para in-troducir la figura del Gestor delPaciente teniendo en cuenta la eli-minación de los puntos de inefi-ciencia que se habían detectado.

• Se adecuaron las vías clínicas paraintroducirlas en el programa de ges-tión de la planta.

• Se estableció una ventanilla únicaen planta, lo que supuso la incorpo-ración de todos los programas desolicitud de pruebas disponibles asícomo el de citación a Consultas Ex-ternas.

Implantación

Una vez seleccionado el personal ydeterminada la ubicación del puestode trabajo se inició la implantación.Esta ubicación se realizó atendiendo alas posibilidades estructurales de cadaplanta y a los hábitos del personal quedesarrollaba sus funciones en ella. Lafase de implantación se llevo a caboprogresivamente.

Las funciones se incorporaron paulati-namente mediante las decisiones adop-tadas por el equipo de trabajo multidis-ciplinar que se reunía semanalmente. Lafinalidad era abarcar el total de las fun-ciones definidas para el Gestor del Pa-ciente.

Todas las decisiones que van confor-mando los circuitos quedan recogidasen el manual del Gestor del Paciente.

Control

La satisfacción del paciente se midiómediante una encuesta suministrada atodos los pacientes que fueron dadosde alta durante una semana en dosplantas de Traumatología. Una de lasplantas en la que la figura del Gestor



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no existe y otra en la que lleva 3 mesesfuncionando.

Los datos sobre el ahorro de recursos ytiempos se extrajeron del programa deregistro único de planta que recoge lostiempos y los medios de tramitación.

El número de pruebas que se realizanen la ventanilla única es otro dato pormedio del cual establecemos una com-parativa entre el antes y el después dela implantación.

Resultados

Los resultados en tres meses desde laimplantación en octubre del 2005, hansido los siguientes:

1. Reducción del tiempo de la solicitudde pruebas complementarias

Al implantar la tramitación y la citaciónen la misma planta a través del Gestordel Paciente esta pasa a ser inmediata,se ahorra por tanto el tiempo de envióal Servicio correspondiente. El totalpor prueba es de 7,09 horas. Redu-ciéndose al 100% los tiempos muertos.

2. Reducción del tiempo de esperapara la cita

El hecho de establecer nuevos circuitosde citación directa para tramitar las soli-citudes y no hacerlo mediante el correointerno, hace que se evite el tiempo deespera de la respuesta.

El tiempo de espera ahorrado por prue-ba es de 16 h.

3. Simplificación y agilización de trámites

El 57% de los pacientes necesitan algúntrámite al alta y de este total el 50% es

gestionado por ellos personalmente opor sus familiares. A estos pacientes, elGestor del Paciente les ahorra el 100%de los trámites.

Por otro lado la citación desde la plan-ta ahorra los tiempos empleados porsecretarias y enfermeras en las solicitu-des telefónicas de citación. Esto supo-ne un ahorro de 5.280 minutos de tra-bajo en 3 meses.

4. Disminución del tiempo de trabajo del personal de enfermería por trabajos no asistenciales

El personal de enfermería realiza el 50%de los tramites administrativos quenecesita el paciente. En las plantas don-de trabaja el Gestor estas labores sonparte de sus funciones por lo que elahorro en tiempo supone un total de1.190 minutos en los 3 meses.

5. Disminución del tiempo de trabajo de otros Servicios

Al concentrar todo tipo de tramites elGestor de Paciente asume funcionesde otros servicios restándole por tantotiempo de trabajo. El ahorro total es de2.007 minutos en 3 meses.

6. Satisfacción del paciente

La satisfacción del paciente en las plan-tas donde trabaja el Gestor es del 9,1sobre 10, en comparación al 8,4 de lasplantas donde no existe.

7. Disminución de los costes de lano calidad

El beneficio entendido como el totalen horas que se ahorran los diferentesprofesionales y el valor de estas, res-tando el coste del pilotaje, supone untotal de 41.712 euros.



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Si extrapolamos los beneficios anuales atodo el Hospital serían de 1.992.891,20euros.

Discusión

La creación de esta figura dentro de laorganización asistencial supone uncambio cultural para todos los profe-sionales asistenciales del hospital, yaque obliga a planificar y gestionar laestancia de los paciente de manera di-ferente.

El hecho de que un facultativo tengaque calcular los días de estancia delpaciente desde el momento del ingre-so es una novedad dentro de nuestraorganización. Que además sea regis-trado y visualizado en la pantalla planade la planta supone un compromisoinexistente hasta ahora.

La planificación inicial de la estanciadel paciente obliga a que desde el ini-cio se deban coordinar las actividadesque se realizarán sobre el mismo, tan-to por parte de un mismo servicio, co-mo por cualquier profesional que par-ticipe en la asistencia a un pacientedeterminado, sea del servicio que seao del colectivo que sea.

Tener una pantalla en la planta querecuerda a cada profesional continua-mente lo que hay que hacer en cadamomento con cada paciente aseguraque la variación de las actuacionesreales respecto a las planificadas seamínima, y además se produzca de for-ma consciente y nunca por descuido.

Por otro lado esta planificación conlle-va la introducción paulatina del usohomogéneo en un servicio de vías clí-nicas de forma sistemática en los diag-nósticos más frecuentes.

Esta planificación supone en la mayo-ría de los casos una información valio-sa para los pacientes y sus familiaresque hasta ahora no se proporcionabade manera sistemática al ingreso. Lospacientes no solo saben el día previs-to de su alta sino todas las pruebas ylos momentos en que se tiene previstorealizarlas. El objetivo es proporcionarla seguridad al paciente de que “todolo que usted tiene que hacer está pre-visto”.

El GP realiza un seguimiento del pa-ciente desde su ingreso hasta su alta. Elhecho de que exista una persona queva a facilitar todos los trámites durantela estancia y que le pueda cubrir susnecesidades, incluso después del alta,evitando el desplazamiento de él y susfamiliares, supone un incremento en lacalidad de la estancia y de la percep-ción que de está tiene el paciente.

A su vez el GP debe coordinar de formaeficiente las actuaciones que se realizanen los pacientes de su planta, de formaque mejora la eficiencia de estas actua-ciones y por tanto disminuye la estanciadel paciente. Por ejemplo, si el Gestorsabe que un paciente esta pendientede una prueba para recibir el alta, y encambio a otro paciente al que se le hapedido la misma prueba no es relevan-te el recibirla inmediatamente paraavanzar su alta, priorizará la realizaciónde la prueba del paciente que la re-quiere para ser alta.

Un hecho novedoso es que se tenga encuenta la disponibilidad y comodidaddel paciente antes de suministrarle lascitas. Se pretende reducir al mínimo losdesplazamientos y tratar de manerapersonalizada cada caso. La entregajunto con el informe de alta de un calen-dario asistencial que abarca incluso lascitas en atención primaria, es de granutilidad para el paciente.



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La creación en la planta de una venta-nilla única donde se integran todos losprogramas de citación, y el hecho deque sea una única persona la que losgestione y que se puedan visualizar lasfechas de alta, permite la priorizaciónde las pruebas. Optimizamos así nosólo nuestros recursos sino los de losdemás servicios. Todas las reclamacio-nes se realizan a la vez y no se pierdentiempos innecesarios en teléfonos ydesplazamientos a los servicios presta-tarios.

Las pantallas planas tanto de la plantacomo de Admisión han supuesto ungiro de 180 grados en la manera degestionar las camas. El visualizar concolores y señales parpadeantes losdiferentes estadios de las camas pro-porciona una ayuda inestimable en ladistribución de las mismas y disminuyeel número de pacientes ectópicos enplanta. Además adelanta todas lassalidas y entradas de enfermos por laautomatización de la información, yaque se deja de utilizar el teléfono parainformar de los diferentes movimien-tos, haciéndose que estos se confir-man presionando una tecla del orde-nador. De todas estas confirmacionessurge un cuadro de mando.

En un futuro se pretende, en dichaspantallas, mediante iconos introducirinformación asistencial y alertas a finde facilitar el trabajo del personal asis-tencial.

Se pretende eliminar la solicitud enpapel que rellena el facultativo y quesean ellos mismos los que citen, conindependencia de la labor de segui-miento y control del GP. La citación di-recta a las agendas de Atención pri-maria es una de nuestras solicitudespendientes que esperamos será con-cedida en breve.

Conclusiones

• Hemos conseguido introducir enformato informático la planificaciónde la estancia del paciente ya quees un requisito imprescindible en lanueva aplicación.

• La ventanilla única permite centrali-zar la tramitación de pruebas enuna planta a través del Gestor dePacientes.

• Al utilizar todos los recursos informá-ticos disponibles desde la planta,hemos eliminado todos los tiemposde tramitación, uso del correo inter-no, teléfono, simplificando los circui-tos y por tanto haciéndolos más efi-cientes.

• Al gestionar todas las necesidadesdel paciente el GP ayuda a coordinartodas las actividades, clínicas y noclínicas.

• Es evidente, no solo porque la en-cuestas lo avalan, que el GP aumen-ta la calidad asistencial desde elmomento que suministra un servicioque no por novedoso deja de serimprescindible para el paciente alcubrir mejor sus necesidades.

• Al fomentar la actividad de una for-ma planificada se disminuye la varia-bilidad clínica y disminuye la sensa-ción de desorden que muchas vecesacompaña a nuestros profesionales.

Agradecimientos

Equipo de desarrollo en cada áreapilotada

EA2A: 2ª Planta del Pabellón A (Trau-matología de adultos):



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• Subdirectora de Enfermería, Dª Inés Martinez Soldatsky

• Coordinador Servicio de Traumatología de adultos, Dr. Miguel Rubí

• Supervisora de Enfermería EA2A,Dª Francisca Jiménes Gómez

• GP EA2A, Dª María Matilde Fernández Arias.

EA6A: 6ª Planta del Pabellón A (Medi-cina Interna):

• Subdirectora de Enfermería, Dª Inés Martinez Soldatsky.

• Jefe Sección Dr. Jordi Forteza ReyArboledas

• Supervisora de Enfermería EA6A,Dª Inmaculada Jaume Trovo.

• GP EA6A, Dª Teresa Murilloi Pérez.

EB3A: 3ª Planta del Pabellón B(Trauma Infantil y Cirugía Pediátrica):

• Subdirectora de Enfermería, Dª MªJesús Erroz Arbe.

• Jefe Servicio Trauma Infantil, Dr.Ignacio Sampera

• Supervisora EB3A, dª DoloresVicente Nadal.

• GP EB3A, Dª Sandra PiquerasCampos.

Bibliografía

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7. Swain L.M. Learning is fundamen-tal: The impact of education onsuccessful clinical pathway imple-mentation. J Healthcare Qual 21(2)11-15, 1999.


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Resumen

Enfermería es una parte esencial en la globalidad de los servicios de salud y, comotal debe tener unas habilidades básicas en la gestión de los cuidados. Ésta y otrasconsideraciones han llevado a la Dirección de Enfermería a desarrollar el plan es-tratégico “SIGCEHUC”, Sistema de información para la gestión de los cuidadosde la enfermera del Hospital Universitario de Canarias.

Objetivo: Aportar una herramienta de trabajo para el conjunto de la gestión de loscuidados enfermeros y definir la identidad de la enfermería.

Método: Diseño y elaboración de un Plan Estratégico.

1. A corto plazo: Elaboración de un programa de formación en Metodología degestión de cuidados, desarrollo del contenido del módulo, diseño de la herra-mienta informática e implantación y puesta en marcha en unidades piloto.

2. A medio plazo: Mantener la formación en gestión de cuidados y aplicación infor-mática, continuar con la implantación progresiva del módulo, elaborar más perfilespor procesos asistenciales y perfeccionamiento del contenido del módulo.

3. A largo plazo: Desarrollo conceptual para la explotación de los datos que lasenfermeras registran, definir los indicadores de resultados, su implantación y pues-ta en marcha.

Resultados: Define un modelo de enfermería, la actividad y los costes-beneficiosdel cuidado enfermero, establece un modelo de Continuidad de Cuidados, seobtienen registros informatizados e integra instrumentos de gestión utilizados porlas enfermeras en el Sistema de Información SAP.

“Plan estratégico de enfermería SIGCEHUC”.Sistema de información para la gestión de los cuidados de la enfermera del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Alonso Díaz M, Villamandos González R, Pérez González B, Chico Padrón R, Pérez Hernández J, Arroyo López MC, Carrión García L, Leal Felipe Á, Delgado García D, Pérez Díaz D, Ravelo Toledo L, Rodríguez Ramos A, Estévez Dorta C, Peraza Luis A, Rodríguez Díaz MP.Hospital Universitario de Canariase-mail: [email protected]

Plan estratégico de enfermería SIGCEHUC

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Conclusiones: SIGCEHUC será nuestro referente de trabajo futuro para facilitarunos cuidados de calidad y la óptima gestión de los recursos asignados.

Palabras clave: Gestión de cuidados enfermeros, Proceso enfermero, Sistema deinformación.

"Strategic Plan of infirmary SIGCEHUC" Information system for the management of the nurse’s cares at the Hospital Universitariode Canarias. Tenerife

Abstract

Infirmary is an essential part in the services of health and, as so it must have basic abi-lities in the management of the cares. This and other considerations have taken to theDirection of Infirmary to develop strategic plan "SIGCEHUC", Information system forthe management of the nurse’s cares at the Hospital Universitario de Canarias.

Objective: The main was to elaborate an instrument for working on the manage-ment of the care well-done of the nurses and to define the identity of the Infirmary.

Method: For the design of the Strategic Plan: 1) In the short term: Elaboration ofa program of formation in Methodology for management of cares, developmentof the content of the module, design of the computer science tool and implanta-tion and beginning in pilot’s units. 2) In the mid term: To maintain the formationin management of well-done care of and computer science application, to conti-nue with the progressive implantation of the module, to elaborate more profilesby welfare processes and improvement of the content of the module. 3) Longterm: To develop conceptual frame for data mining that will help for Nurse’s Pro-cess; that is, to define the result indicators, its implantation and start up.

Results: It will define an infirmary model, the activity and the costs benefits of thewell-done care of nurses, it will establish a model of continuity of cares, compute-rized registries and instruments of management used by the nurses in the Infor-mation system SAP.

Conclusions: SIGCEHUC will be our referring one of future work to facilitate caresof quality and the optimal management of the assigned resources.

Key words: Management of Well-Done Care of Nurse, Nurse’s Process, Informa-tion System.

Introducción

Los sistemas y las organizaciones desalud se están enfrentando a notables

cambios en el mundo Occidental. Tan-to los procedimientos médicos y qui-rúrgicos como las nuevas tecnologíaspermiten la difusión de la investigación


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e información para llegar a más perso-nas, provocando mayores demandassanitarias, mientras que los costessiguen aumentando. En la actualidadmuchos países están invirtiendo eco-nómicamente en el cuidado de la sa-lud. Por el momento, no existen datoseconómicos que nos indiquen qué fi-nanciación sería necesaria para darunos cuidados de calidad.

Produce cierta satisfacción observaren el transcurso del tiempo como sehan ido desarrollando y cambiandolas ideas, los conocimientos, las expe-riencias y las expectativas de la enfer-mería en el campo de la gestión delos recursos y en definitiva de la cali-dad de los cuidados que prestamos,objetivo fundamental del ser y queha-cer enfermero.

Hoy podemos decir que hablar de lagestión de los cuidados es hablar delo que todos los profesionales y ciuda-danos esperan. Enfermería es una par-te esencial en la globalidad de los ser-vicios de salud. Cuando los servicioscambian lo hacen también sus dife-rentes componentes. Hasta ahora, seha considerado a las enfermeras co-mo un sector independiente en el cui-dado sanitario y el trabajo enfermeroha sido percibido como un productoindividual. Ahora debemos abando-nar esta línea de pensamiento y exa-minar el proceso como una operaciónconjunta de diversos profesionalescuyo objetivo común es el usuario.

Un elemento interesante que ha favo-recido este cambio cultural en la enfer-mería ha sido el desarrollo de la ges-tión clínica y los sistemas de informa-ción en los centros sanitarios. Si bienestos aspectos son incipientes ennuestro entorno profesional han con-tribuido a plantearnos la gestión decuidados, nuestra cartera de servicios,

el producto que ofertamos, los méto-dos para medirlo, la metodología paraabordarlo, el coste de los cuidados deenfermería, etc.

Para poder examinar el trabajo enfer-mero abiertamente, se debe precisarla contribución de la enfermería y de-be extraerse su rol en la generaciónde costes. La relación coste-beneficiodebe ser analizada y demostrada através de la evidencia. Las enfermerasson expertas en la integridad del tra-tamiento y en su trabajo diario, hanaprendido a contemplar al pacientecomo un individuo único y completoque está estrechamente relacionadocon su familia y con su entorno. Comose afirma al comienzo, la asistencia sa-nitaria está afrontando enormes pro-blemas en todos los países debido alos elevados costes. Por tanto, cadaenfermera debe tener en cuenta lasconsecuencias de sus acciones res-pecto a “Cuidados-Calidad-Costes”.Y, como parte de la globalidad de suempresa, deben tener unas habilida-des básicas en la gestión de los cuida-dos.

El Hospital Universitario de Canarias enTenerife es un hospital que se gestionacon un modelo jurídico de ConsorcioSanitario, atiende a una población dereferencia de 411.394 personas. Comohospital Universitario tiene alumnos depregrado de medicina, enfermería,fisioterapia, técnicos sanitarios y unidaddocente de Salud Mental. Su actividaden el 2005 en grandes cifras fue de 647camas funcionantes, 20.000 ingresos,290.000 consultas, 16.000 interven-ciones quirúrgicas y 75.000 urgencias.Con una plantilla de 1.472 personasadscritas a la Dirección de Enfermería,lo que representa aproximadamente el60% del total de la plantilla hospitalariaa lo que habría que añadir los recursosmateriales. Es evidente que esta po-



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blación de referencia ha sido deman-dante de “Cuidados Enfermeros” y quela gestión de los mismos a supuesto unimpacto por parte de enfermería en elpresupuesto global del hospital estima-do en un 70%. Éstas y otras considera-ciones han llevado a la enfermeríacomo organización a elegir este planestratégico “SIGCEHUC”, Sistema deinformación para la gestión de los cui-dados de la enfermera del HospitalUniversitario de Canarias, por conside-rarlo vital para la identidad, para la filo-sofía y el propósito de la misma.

La importancia de este proyecto esque aporta herramientas de trabajopara el conjunto de la gestión de cui-dados en nuestro hospital, ha sidodesarrollado por y para las enferme-ras del centro con el modelo que ellashan definido y su creación y desarrolloha supuesto la definición de la identi-dad de la enfermería que queremos,los resultados que esperamos paranuestros clientes y el sello de identi-dad respecto a la organización.

El éxito de la organización, respecto ala enfermería, está estrechamenterelacionado con el éxito de la produc-ción-calidad-cuidados enfermeros.

Método

La metodología empleada fue en unprimer momento, el diseño y elabora-ción, por parte de la Dirección de En-fermería, de un Plan Estratégico para elcambio de la cultura de los cuidadosenfermeros, definiendo qué cuidadosqueremos dar, cómo los vamos a dar yqué resultados esperamos obtener.Una vez hecho esto, se ha pasado a laejecución del mismo, contando con lacolaboración del Servicio de FormaciónContinuada de Enfermería y los usua-rios clave que trabajan junto con T-

Systems, consultora externa que hadesarrollado la herramienta informáticaen el sistema de información del Hospi-tal, SAP y el Departamento de Sistemasde Información del Hospital.

Se han diferenciado estrategias a cor-to, medio y largo plazo.

1. Estrategias a corto plazo (período 2002-2005)

– Elaboración de un programa deformación en Metodología de ges-tión de cuidados, donde asistieron768 enfermeras, con el fin de laincorporación en la práctica diariadel lenguaje enfermero, el cual utili-zarán en un futuro próximo en elmódulo de enfermería informatiza-do. Posteriormente se organizaroncursos de formación en el uso de losdocumentos informatizados, previoa su implantación en las unidadesde hospitalización, con una partici-pación de 192 enfermeras.

– Desarrollo contenido modulo.

La Dirección de Enfermería propusoa la Gerencia del Consorcio Sanita-rio de Tenerife (CST), adquirir el Mó-dulo de Enfermería integrado enentorno SAP, sistema de informa-ción implantado en el Hospital, pordos razones fundamentales:

• Para evitar los problemas de in-terfase en la integración de to-dos los datos.

• Y porque se nos brindaba la opor-tunidad de realizar un desarrollopropio que se ajustara a nuestrasnecesidades.

De tal manera, que tres enfermeras,llamadas usuarias clave, comenza-ron a trabajar en el diseño del mó-



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dulo informatizado con la empresaT- Systems.

Paralelo a este trabajo, se constituyeun grupo de enfermeras denomina-das enfermeras clave, representan-tes de cada unidad de hospitaliza-ción y designadas para elaborar elcontenido del módulo de Enferme-ría Informatizado y coordinadas porlos usuarios clave, siendo un grupototal de 58 enfermeras.

El objetivo de esta fase fue desarro-llar los Diagnósticos de Enfermería yProblemas Interdisciplinarios, vali-dándolos y adaptándolos a nuestrocontexto por consenso entre el gru-po de enfermeras, con lo que seconsigue una misma base de cono-cimiento para todo el hospital y ela-boración de estándares de calidad.Además, de una guía y orientaciónpara las enfermeras de nueva incor-poración o que cuiden a pacientesdesplazados, ya que sus cuidadosno son habituales en la unidad con-creta en la que está hospitalizado.En total se desarrollaron 97 Diag-nósticos de Enfermería NANDA y 38Problemas Interdisciplinarios, consus Intervenciones de Enfermería,unificando 201. Con esta informa-ción se elaboraron 9 perfiles porprocesos asistenciales.

Este trabajo, se hizo utilizando el lis-tado de Complicaciones Potencia-les de Lynda Carpenito1, la taxono-mía NANDA2, la Clasificación deIntervenciones de Enfermería3 (NIC)y la Clasificación de Resultados deEnfermería4 (NOC).

– Diseño de la herramienta informá-tica.

Paralelo a este desarrollo concep-tual, los usuarios clave elaboraron,

junto con la consultoría T-Systemslos documentos y herramientas si-guientes:

• Una Valoración de Enfermería porPatrones Funcionales de Salud deMarjory Gordon5,6 (Figura 1).

• Planes de cuidados (Figura 2).

• Informe de continuidad de cui-dados al alta hospitalaria y tras-lado de unidad (Figura 3).

• Comentarios de enfermería.

• Balance Hídrico.

• Registro de administración demedicación.

• Solicitud de material desde uni-dades a través de SAP, que in-cluye la solicitud de cualquier ma-terial del maestro de materialesdel centro, que puede ser de sa-nitario, economato, papelería…

Para garantizar la motivación de lasenfermeras, la Dirección de Enferme-ría realizó estrategias como son:

• La compensación horaria de to-das las horas dedicadas al Pro-yecto fuera de su horario laboral.

• Formación gratuita en metodo-logía enfermera.

• Organización de talleres formati-vos donde las enfermeras claveeran las docentes, dirigidos alresto de las enfermeras, recibien-do compensación económica porhora docente.

• Certificación como docentes deestos talleres y como enfermeraclave.



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Figura 1.

Figura 2.


35


Figura 4.

Figura 3.


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• Inclusión en el manual, que sepublicará con el diseño concep-tual del módulo de Enfermería,en cuanto al Proceso Enfermero,como enfermeras colaborado-ras.

– Implantación y puesta en marcha.

La implantación de cualquier docu-mento del Módulo de Enfermeríaimplica que los usuarios clave ten-drán primero que probar el docu-mento en desarrollo para validarlo,formar a las enfermeras, usuarias fi-nales, en el uso del mismo y por últi-mo pasarlo a productivo para su usocon pacientes reales.

Durante los primeros días despuésde la implantación en cualquier uni-dad, los usuarios clave están deapoyo a las enfermeras para resol-ver cualquier problema que tengancon el sistema, ya sean informáticoso por falta de formación.

La implantación de los documentosinformatizados, que comenzó a fina-les del 2004, se hizo progresiva, tan-to en número de documentos comoen la incorporación de las unidades,para que tanto los usuarios clave co-mo T-Systems pudieran atender alas demandas de los usuarios fina-les.

– Validación.

• Consenso de expertos con repre-sentantes de cada unidad paracontenido módulo.

• Recogida de las incidencias delas enfermeras que están pilotan-do el sistema.

• Evaluación de los datos registra-dos.

- Análisis de items clave de la va-loración de Enfermería.

- Análisis de los problemas detec-tados al paciente, los que hansido anulados o cancelados y elmotivo.

- Análisis de Intervenciones/ac-tividades, las que han sido reali-zadas, planificadas o anuladas.

- Análisis de los informes de con-tinuidad de cuidados al alta, demanera que podemos hacer unperfil del nivel de cuidados queprecisan los pacientes al alta delHospital.

2. Estrategias a medio plazo (2006)

– Formación dirigida a las enfermerasy a partir del segundo semestre deeste año, se comenzará con un pro-grama dirigido al usuario y familia,gracias a que esta forma sistemáti-ca de trabajar, permite identificarlos déficit de conocimientos tantode los usuarios a los que estamoscuidando, como a las familias o per-sonas que los cuidan en su domici-lio. Así, podremos elaborar, basán-donos en lo detectado y registrado,“Programas de educación sanita-ria” de aquellos aspectos de saludmás relevantes y “Programas a cui-dadores informales”, de maneraque garanticemos que los cuidadosdados en domicilio tengan una cali-dad aceptable, disminuyendo losreingresos y la claudicación familiarpor sobrecarga del cuidador, lo querepercute en el menor uso de losrecursos formales.

– Implantación progresiva del restode unidades de hospitalización, amedida que estén formados en me-todología de gestión de cuidados y



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en la aplicación informática y ten-gan recursos humanos y materialessuficientes.

– Elaboración de nuevos perfiles porprocesos asistenciales, ya que su-pone una herramienta de trabajopara las enfermeras muy eficaz.

– Perfeccionamiento del contenidodel módulo con la recogida de lasincidencias de las enfermeras y laevaluación de los datos registrados.

3. Estrategias a largo plazo (2007-2008)

– Ampliación del desarrollo concep-tual del módulo para la explotaciónde los datos, en el que:

• Se definirán los indicadores deresultado.

• Se desarrollará el análisis de lascargas de trabajo en cada una delas unidades de hospitalización, loque permitirá, a tiempo real, lagestión del personal y redistribu-ción del mismo, basándonos enlas necesidades de cuidados exis-tentes.

• Análisis costes-beneficio.

• Evaluación de calidad. El siste-ma supone una herramienta decontrol y comparación con el es-tándar de los cuidados presta-dos y registrados para los man-dos intermedios.

• Definición de las competenciasespecíficas, basándonos en loque las enfermeras registran encada una de las unidades.

• Asignación de los recursos. Ana-lizando los recursos materiales

consumidos enlazados con lasnecesidades de cuidados atendi-das, se puede hacer una previ-sión de los recursos en cada unade las unidades, de manera quese gestione de manera coheren-te, basándonos en las demandasde nuestros usuarios.

– Implantación y puesta en marcha.

Una vez realizado el desarrollo con-ceptual es validado por los usuariosclave, se pilotará e implantará entodo el Hospital.

– Validación.

• Análisis de los registros de lasenfermeras para perfeccionar elcontenido del sistema.

• Indicadores de resultados.

• Desviaciones al estándar.

Resultado

Los resultados que se obtendrán unavez finalizado todo el proyecto en 2008,serán:

1. Definición de un modelo de enfer-mería y por tanto un modo de ha-cer de la Enfermería en el HUC, unmétodo de trabajo sistematizadobasado en la evidencia científica.

2. Implantación de Registros de En-fermería Informatizados de formaglobal y secuencial en el tiempo enlas unidades de hospitalización.

3. Integración de los instrumentos degestión utilizados por las enferme-ras en el Sistema de Informacióndel Hospital, SAP. Esto incluye, tan-to los documentos que forman par-



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te de la Historia Clínica del pacien-te en la parte de Enfermería, comolos desarrollos para la gestión bási-ca de las unidades.

4. Establece un modelo de Continui-dad de Cuidados de Enfermería.Entre niveles asistenciales, Aten-ción Especializada-Atención Prima-ria (Feedback) a través de informede continuidad de cuidados de en-fermería al alta, mejorando la co-municación internivel.

5. Define la actividad y los costes be-neficios del cuidado enfermero, pormedio del plan de cuidados e inte-gración en costes por procesos asis-tenciales.

Discusión

Un sistema de información en la ges-tión de los cuidados enfermeros per-mite a los profesionales acceder ins-tantáneamente a la información, queintegra la gestión clínica con la admi-nistrativa, cuya orientación principales la atención al paciente.

El Hospital como proveedor de servi-cios debe orientar todos sus procesosa responder a las necesidades de losusuarios con eficacia, eficiencia, equi-dad y calidad. Además, es un centrode formación de personal sanitario yde investigación.

Al hablar de gestión de cuidados hayque considerar:

– Cuáles son las necesidades de cui-dados de los usuarios.

– Cómo vamos a dar esos cuidados ycon qué recursos.

– Qué coste supone.

– Qué resultados esperamos obte-ner.

Hasta ahora las actividades enfermerashan supuesto un elevado coste para elsistema sanitario, sin embargo la enfer-mería no ha dispuesto de un métodopropio para cuantificar el producto en-fermero.

El proceso de atención a los cuidadospuede asimilarse a un “marco” quepermitiría homogeneizar el lenguaje yaseguraría un enfoque centrado en lasnecesidades y expectativas del usuario.El Sistema de Gestión de cuidados delHUC parte de considerar una estructu-ra estandarizada para los planes de cui-dados: valoraciones básicas, cuestiona-rios de valoración clínica y taxonomíaspara los problemas, los objetivos, lasintervenciones y los resultados.

Un factor para asegurar el éxito de esteproyecto es la transferencia de conoci-mientos en la gestión clínica de los cui-dados, en la gestión de costes y la ges-tión de conocimientos.

Otro factor es adoptar un enfoque es-tratégico de gestión de la calidad y eva-luación de resultados, no sólo en nues-tro hospital sino entre centros sanitarios,gracias a la estandarización del lengua-je enfermero.

Conclusiones

Este Plan estratégico será nuestro re-ferente de trabajo para los próximosaños. La enfermería del Hospital Uni-versitario de Canarias, como profe-sión y como gestora de los cuidados ala población de referencia a la que sir-ve, ha adquirido el compromiso fun-damental de garantizar unos cuidadosde calidad y la óptima gestión de losrecursos que se nos asignan.



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Modalidad 2

Proyectos multientidad

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Premio

Kliniker. Un Sistema de Información Hospitalario para la Gestión Clínica

Accésits

Modelización mecano-estadística de la demanda de medicamentos en la Comunidad Autónoma de Galicia

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Kliniker. Un Sistema de Información Hospitalariopara la Gestión Clínica

Yetano Laguna J, López Arbeloa GOrganización Central de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Hospitales de Galdakao (Vizcaya), Txagorritxu(Álava) y Donostia y Zumárraga (Guipúzcoa)E-mail: [email protected]

Resumen

Objetivo: El objetivo de este proyecto es crear un sistema de información paraclínicos y gestores que facilite la evaluación de resultados clínicos y la tarea de co-rresponsabilidad que es la Gestión Clínica. El sistema debe recuperar informaciónclínicamente coherente que satisfaga las necesidades de los clínicos.

Métodos: Se creó un grupo de trabajo con clínicos que definió Procesos clínicospor diagnóstico y por procedimiento recuperables del Conjunto Mínimo de DatosBásicos (CMBD). Se desarrolló un programa informático en Microsoft Access pararecuperar la información por medio de códigos de la Clasificación Internacional deEnfermedades 9ª Modificación Clínica.

Resultados: Se obtuvo el programa Kliniker que recupera información de 970Procesos clínicos, 690 por diagnóstico y 280 por procedimiento. Muestra indicado-res de actividad y de calidad de cada proceso por hospitales y por servicios médi-cos. Se instaló en hospitales de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.

Conclusiones: El programa Kliniker aporta un sistema de información clínicoautomático que permite recuperar información clínicamente relevante, facilita elbenchmarking y puede ayudar a clínicos y gestores al desarrollo de la GestiónClínica.

Palabras clave: Sistemas de información hospitalarios. Bencmarking. CMBD.

Kliniker. A Hospital Information System for clinical management

Abstract

Objective: The objective of this project is to make a Hospital Information System forthe clinicians and hospital managers in order to facilitate the clinical management.


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The system must recover clinical coherent information for the needs of the clini-cians.

Methods: A working group was set up with clinicians and surgeons in order to de-fine clinical processes by diagnosis and by procedure obtained from the MinimumBasic Data Set (MBDS). We developed a computer program in Microsoft Access forthe exploitation of the MDBS by codes of International Classification of Diseases 9ªClinical Modification.

Results: We obtained Kliniker, a program that recovers information of 970 clinicalprocesses, 690 by diagnosis and 280 by procedure. It presents activity and quality in-dicators of every clinical process. The program was installed in network in Osakidetza-Basque Health Service.

Conclusions: Kliniker is an automatic clinical information system that allows recoverclinical coherent information, facilitates the benchmarking and can help cliniciansand hospital managers in order to develop the clinical management.

Key words: Hospital information systems. Benchmarking. Minimum Basic Data Set.


Introducción

La Gestión Clínica se basa en la partici-pación protagonista de los clínicos ygestores en una tarea común de co-rresponsabilidad. Para su éxito es im-prescindible el desarrollo de Sistemasde Información Hospitalarios pensadospor los clínicos, que satisfagan susnecesidades y que no generen rechazocomo los actuales sistemas centradosen el consumo de recursos. El Conjun-to Mínimo Básico de Datos (CMBD)1 esuna excelente base de datos normali-zada y digitalizada que sintetiza lainformación de los enfermos hospitali-zados. Está disponible en todos loshospitales españoles y, sólo en Osaki-detza-Servicio Vasco de Salud (O-SVS),consta de más de 200.000 altas anua-les. El CMBD es la base necesaria paraobtener los Grupos Relacionados porel Diagnóstico (GRD)2,3,4 y así disponerde un sistema de medida del productohospitalario que se está usando en la

gestión de los hospitales5, en los con-tratos–programa6 e incluso en la factu-ración.

Sin embargo, los GRD es un sistemade clasificación de pacientes por gru-pos con igual consumo de recursosque tiene una estructura y un lenguajeajeno al clínico. Esta dificultad hagenerado el rechazo de los médicoshacia los GRD que los ven como “algode gerentes” y no como algo propio.Hay que reconocer que con la casuís-tica de un hospital clasificada por GRDes difícil saber datos sencillos (como elnúmero de casos o la estancia media)de los pacientes con Neumonía o conInfarto agudo de miocardio puestoque se distribuyen en múltiples GRDen los cuales se mezclan con pacien-tes con otros diagnósticos. De pocosirve saber la estancia media preope-ratoria del GRD en el que se clasificanlos pacientes a los que se les ha im-plantado una prótesis de cadera ya


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que agrupa a pacientes con diagnósti-cos y procedencias distintos: una Co-xartrosis (ingreso programado) y unaFractura de cadera (ingreso urgente).También es comprensible que un Neu-rólogo alegue que no identifica bienqué tipo de pacientes son los que seclasifican en el GRD 533 Otros trastor-nos del Sistema Nervioso excepto ata-que isquémico transitorio, convulsio-nes y cefalea con Complicación o Co-morbilidad Mayor.

A pesar de las distorsiones que produ-cen los GRD, la riqueza y la enormepotencialidad del CMBD siguen estan-do ahí y permiten generar informacióncon coherencia clínica. Esta informa-ción clínicamente coherente, si real-mente responde a lo que el clínico viveen el día a día y resuelve sus necesida-des de información, puede ayudar aldesarrollo de la Gestión Clínica7,8.

El objetivo de este proyecto es crearun sistema de información para clínicosy gestores que facilite la evaluación deresultados clínicos y la tarea de corres-ponsabilidad que es la Gestión Clínica.Para lograrlo es necesario:

• Diseñar un sistema de búsquedasde procesos clínicos que sean recu-perables de los datos digitalizadosdel CMBD. Los procesos deben te-ner coherencia clínica y tener nom-bres comunes (de una enfermedado de un procedimiento) dentro dellenguaje natural de los médicos.

• Definir indicadores de calidad espe-cíficos para cada proceso clínico quese puedan obtener del CMBD.

• Desarrollar un programa informáti-co que explote el CMBD y permitaconocer la actividad de hospitaliza-ción por los procesos clínicos dise-ñados con los indicadores de activi-

dad y calidad más relevantes. Esteprograma debe trabajar con datosya digitalizados, el CMBD, y no pre-cisar de ninguna recogida de datosque no esté ya disponible en todoslos hospitales.

• Implementar el programa en O-SVS,en su organización central y en sushospitales.

Metodología

Se creó un grupo de trabajo formadopor un coordinador, un experto en ba-ses de datos y 33 consultores que traba-jan en cuatro hospitales de O-SVS. Elcoordinador es un médico documenta-lista con experiencia clínica y experto encodificación con la Clasificación Interna-cional de Enfermedades 9ª revisiónModificación Clínica (CIE-9-MC) y en lautilización de los GRD. El experto enbases de datos es un Técnico superiorperito en informática y en el manejo delos GRD. Los consultores son 17 médi-cos especialistas, 9 gestores, 5 médicosdocumentalistas y 2 metodólogos encalidad. Se presentó el proyecto a laDirección de asistencia sanitaria de O-SVS en Diciembre de 2003 y la versióninicial del programa en Mayo de 2004.

Se definieron 970 Procesos clínicos, 690por Diagnóstico y 280 por Procedimien-to, que se validaron con los consultoresen cuanto a la idoneidad del nombre, lacoherencia clínica y el interés en recupe-rar la información. Posteriormente losProcesos clínicos definidos se convirtie-ron en códigos de la CIE-9-MC. Cadauno de los Procesos clínicos esta defini-do por cuatro parámetros:

• Un título. Es un nombre de enferme-dad o de procedimiento comprensi-ble y descriptivo del contenido delproceso clínico. Ejemplo: Neumonía



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adquirida en la comunidad o Prosta-tectomía radical. Entre varios sinóni-mos o epónimos se eligió el másusual entre los médicos españoles.

• Uno o varios códigos de la CIE-9-MC. Es el o los códigos en que seclasifican los diagnósticos o proce-dimientos que comprende el Proce-so clínico y que servirán para re-cuperar los episodios de hospitali-zación que los contengan. Ejemplo:la Meningitis meningocócica estáformada por los códigos 036.0 y036.1; la Prótesis valvular cardiacapor los códigos 35.2x.

• La condición de la búsqueda de loscódigos. Se especifica la situaciónen que deben estar los códigos enel CMBD para recuperar adecuada-mente la información del episodioasistencial:

– Como motivo del ingreso (Diag-nóstico Principal en terminologíaCMBD). El Proceso clínico Tumorcerebral recupera los episodiosde hospitalización con los códi-gos definidos para este Procesoclínico que estén en el campo deDiagnóstico Principal-motivo deingreso.

– Como comorbilidad (Diagnósti-co Secundario en terminologíaCMBD). El proceso clínico Reac-ción adversa a diuréticos recupe-ra los episodios de hospitaliza-ción con el código definido paraeste proceso que esté en loscampos de los Diagnósticos Se-cundarios ya que el código E944.4 sólo puede ser DiagnósticoSecundario.

– Como motivo del ingreso o comocomorbilidad. El proceso clínicoInfección por Staphylococcus au−

reus recupera los episodios dehospitalización con los códigosdefinidos que estén tanto deDiagnóstico Principal como deDiagnóstico Secundario ya queinteresa la información de todoslos casos con dicha infecciónsean el motivo de ingreso o no.

– Como procedimiento realizado. Elproceso clínico Colecistectomía la-paroscópica recupera los episo-dios de hospitalización que tenganel código de ese procedimiento.

• Especificaciones aclaratorias. Sedescriben los sinónimos o epóni-mos que aclaran el contenido delProceso clínico en forma de aparta-dos como Incluye, Excluye y Obser-vaciones.

Se validaron los resultados por espe-cialidades médicas con entrevistas in-dividuales con cada uno de los 17 mé-dicos especialistas consultores segúnsu especialidad.

Inicialmente se desarrolló un programacon el gestor de base de datos Micro-soft Access para trabajar con el CMBDde O-SVS. Posteriormente se modificópara que pudiese acceder a Oracle einstalarlo en la red local de cada hospi-tal. Se está estudiando migrar el pro-grama a formato Web para consultarlodesde cualquier hospital a través de laintranet de Osakidetza-SVS.

Resultados

Se obtuvo el programa Kliniker queexplota el CMBD y recupera informa-ción coherente de 970 procesos clíni-cos, 690 por diagnóstico y 280 por pro-cedimiento. Se instaló en red en losHospitales de Galdakao, Txagorritxu,Donostia y Zumárraga y en la Organiza-



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Cronograma del proyecto Kliniker 2003 2004 2005 2006

4º t 1er t 2º t 3er t 4º t 1er t 2º t 3er t 4º t 1er tAnálisis de CMBD de O-SVS de 2002 XPresentación a la Dirección de Asistencia XDiseño de Procesos clínicos X X X X X X XValidación por los consultores clínicos X X X X X XDesarrollo de la versión 1 de Kliniker en Access XDesarrollo de la 2ª versión en Access y Oracle XImplantación en los hospitales de Osakidetza X X X XPresentación al Premio Barea XImplementación del Kliniker en la intranet de XO-SVS para uso desde los hospitales de la red

ción Central de O-SVS. Se consiguióque, de cada Proceso clínico y de unperiodo determinado, el programa Kli-niker muestre la mayor información po-sible extrayéndola del CMBD en formade:

• Datos de actividad con los indica-dores más relevantes por hospita-les y por servicios: Nº de episodios,nº de pacientes distintos, estanciamedia, tasa de pacientes interveni-dos, estancia media preoperatoria,edad media y distribución por eda-des y sexos (Tabla 1).

• Indicadores de calidad específicospara cada Proceso clínico: algo re-lacionado con la calidad asistencialque se pueda recuperar del CMBD(Tabla 2).

• Los GRD en que se ha clasificado elProceso clínico con los indicadoresmás relevantes de cada uno de ellos(Tabla 3).

• Posibilidad de ver y analizar elCMBD de cada uno de los episo-dios asistenciales de un determina-do Proceso clínico y los otros episo-dios de ingreso de ese mismo pa-ciente con sus diagnósticos yprocedimientos. Con ello, se abren

múltiples utilidades como ver losdiagnósticos-motivos de ingresode los episodios de reingreso.

En la Tabla 1 se muestran los datos deactividad del proceso Fractura decadera en los hospitales de O-SVS. Sepuede apreciar una importante varia-bilidad en indicadores como la estan-cia media y la estancia media preope-ratoria que demuestran prácticas clíni-cas distintas. En la Tabla 2 se muestranlos indicadores de calidad de esasmismas Fracturas de cadera y tambiénse puede observar gran variabilidadentre los hospitales como es la morta-lidad hospitalaria (de 3,1% a 10%). Enla Tabla 3 se aprecia que las fracturasde cadera se clasifican en múltiplesGRD y no en los 3 o 4 que cabría espe-rar. La Tabla 4 muestra una informa-ción con relevancia clínica, los motivosde reingreso de las Fracturas de cade-ra. El programa Kliniker presenta infor-mación como la mostrada en estascuatro tablas de 970 Procesos clínicos.

Además, el Kliniker ha generado unproducto intermedio de enorme inte-rés: su utilización como Control de Cali-dad por ordenador de la codificacióncon la CIE-9-MC. Sirva el ejemplo deque ha servido para sacar a la luz queen 2003 el 8% de la implantación de


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marcapasos en O-SVS se clasificaronsorprendentemente en un GRD médicocon una infravaloración de su peso en 3puntos. Al analizar caso a caso el CMBDde estos episodios, algo que tambiénpermite Kliniker, se vio que había unerror de codificación del electrodo demarcapasos y el sistema GRD, pese atener el código de la implantación del

generador de marcapasos, no “enten-día” que se hubiese operado y lo clasi-ficaba en un GRD médico.

Kliniker no permite identificar a un pa-ciente ni por su filiación ni por su nº dehistoria ni por ningún otro dato perso-nal con lo que se preserva la confiden-cialidad de los datos personales. Po-


Altas quirúrgicas MortalidadAltas % % % Complicación % Complic. % Infección % Protesis %

Mortalidad Reingresos herida quirurg. mecánica urinaria Cadera OsteosíntesisHospital 1 244 6,6 6,1 1,6 3,7 3,3 36,1 54,5Hospital 2 367 8,5 4,2 3,8 1,1 3,5 39,2 54,2Hospital 3 438 5,9 5,6 2,3 0,5 6,4 38,4 50,0Hospital 4 279 6,1 4,6 2,5 0,7 4,3 36,2 55,9Hospital 5 176 9,1 10,0 31,8 2,3 3,4 35,2 51,1Hospital 6 119 9,2 8,3 4,2 1,7 5,0 33,6 52,9Hospital 7 75 4,0 11,1 6,7 1,3 13,3 36,0 57,3Hospital 8 98 3,1 1,1 2,0 1,0 2,0 34,7 59,2Hospital 9 63 7,9 8,6 7,9 1,6 11,1 31,8 57,1Hospital 10 60 10,0 3,7 0 0 5,0 26,7 41,7Hospital 11 86 3,5 4,8 1,2 1,2 1,2 45,4 51,2Osakidetza 2005 6,8 5,8 5,4 1,4 4,8 36,9 53,2

Tabla 2. Indicadores de calidad que suministra Kliniker del Proceso Clínico Fractura de cadera en2005 en los hospitales de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

Altas quirúrgicas MortalidadAltas Estancia % Estancia Media % de Edad Tasa

Media Operadas Preoperatoria Varones media Casos mortalidad (%)Hospital 1 244 22,0 93,4 4,5 29,5 79,1 16 6,6Hospital 2 367 16,1 93,2 4,0 24,8 79,0 31 8,5Hospital 3 438 14,6 88,4 4,5 25,6 81,4 26 5,9Hospital 4 279 15,9 92,8 3,7 22,2 82,1 17 6,1Hospital 5 176 16,1 88,1 3,6 26,7 81,1 16 9,1Hospital 6 119 15,8 88,2 4,4 31,9 80,5 11 9,2Hospital 7 75 15,1 93,3 2,1 24,0 83,5 3 4,0Hospital 8 98 17,9 93,9 2,7 24,5 80,8 3 3,1Hospital 9 63 17,8 88,9 3,0 31,7 79,2 5 7,9Hospital 10 60 9,8 71,7 3,1 20,0 78,2 6 10,0Hospital 11 86 13,7 96,5 3,1 24,4 80,7 3 3,5Osakidetza 2005 16,3 90,8 3,9 25,8 80,5 137 6,8

Tabla 1. Información de actividad que suministra Kliniker del Proceso Clínico Fractura de caderaen 2005 en los hospitales de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud


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see un sistema de control de accesosy un registro histórico de las consultasefectuadas.

Kliniker ha sido valorado como muy útilpor más de 70 profesionales clínicos ygestores. El programa lo encuentranamigable, la información comprensibley, sobre todo, permite la comparabili-dad inmediata entre servicios médicosy hospitales.

Se está tramitando su patente y pue-de ser ofrecido a otros sistemas auto-nómicos de salud.

Discusión

Kliniker es una herramienta que infor-ma a clínicos y gestores de la actividadde hospitalización por Procesos concoherencia clínica. Recupera la infor-mación del CMBD (algo disponible en

GRD Peso Título Altas % Estancia Edad Nº Media media Éxitus

818 Q 3,7557 Sustitución de cadera excepto por complicación 644 32,1 16,2 81,8 15211 Q 2,1658 Proced. cader. y fém. except. artic. may > 17a. Sin CC 612 30,5 14,9 79,8 5210 Q 3,3595 Proced. cader. y fém. except. artic. may > 17a. Con CC 303 15,1 17,3 81,8 17558 Q 6,6713 Proc. musculoesquel. mayores excep. artic mayor con CCM 207 10,3 23,0 83,1 37236 M 1,5154 Fracturas de cadera y pelvis 124 6,2 7,4 79,0 23560 M 2,5674 Trast. musculoesquel. excepto osteomielitis,. …. Con CCM 34 1,7 10,6 79,4 21731Q 6,1732 Proced. sobre columna, cadera, fémur por trauma múltiple 15 0,7 19,7 63,3 0468 Q 4,2116 Procedim. quirúrg. extensivo sin relación con Diag. Princip. 7 0,3 28,7 80,7 3212 Q 2,0105 Proced. cadera y fémur excepto articul. Mayor. Edad < 18a. 5 0,2 10,0 9,4 0…. … ………. . . . . . . . . . … .. ….. ….. …..…. … ………. . . . . . . . . . … .. ….. ….. …..Total 2005 100 16,3 80,5 137

Tabla 3. Clasificación en GRD del Proceso Clínico Fractura de cadera en 2005 en los hospitalesde Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

Diagnóstico que motivó el reingreso Casos % Nº éxitusComplicación mecánica de prótesis o dispositivo de osteosíntesis 10 9,3 1Neumonía 8 7,4 1Infección de herida operatoria 7 6,5 1Fractura intracapsular de fémur 5 4,6 1Infección urinaria 4 3,7 0Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada 4 3,7 1Úlcera de decúbito 3 2,8 1Insuficiencia respiratoria aguda 3 2,8 1Infección de prótesis articular 3 2,8 1Fiebre de origen desconocido 2 1,8 0: : : :Total de reingresos del Proceso clínico Fractura de cadera 108 100 10

Tabla 4. Relación de los 10 Diagnósticos más frecuentes que motivaron el reingreso (en menosde 30 días) del Proceso Clínico Fractura de cadera


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todos los hospitales) de forma auto-mática y la presenta con indicadoresde actividad y calidad por hospitales ypor servicios médicos.

Al ser la CIE-9-MC y el CMBD dos he-rramientas normalizadas y al ser los cri-terios de búsqueda de los Procesos clí-nicos los mismos para todos, Klinikerpermite el Benchmarking entre hospi-tales contribuyendo a conocer sus re-sultados clínicos y a mejorar su eficien-cia. De hecho, las diferencias detecta-das entre los hospitales de O-SVSponen de manifiesto una importantevariabilidad que sugiere la existenciade prácticas clínicas distintas y estáobligando a un análisis más pormenori-zado.

Kliniker tiene muchas posibilidades dedesarrollo futuro relacionando la infor-mación del CMBD con otras bases dedatos. Con las intrahospitalarias a tra-vés del número de historia y conocercostes por Proceso (como el gasto far-macéutico) o con las extrahospitalariasa través de la Tarjeta sanitaria y cono-cer otros indicadores de resultados(como la mortalidad a largo plazo o laduración de las bajas). Así pues, el pro-grama Kliniker aporta un sistema deinformación clínico automático quepermite recuperar información clínica-mente relevante, facilita el benchmar-king y puede ayudar a clínicos y gesto-res al desarrollo de la Gestión Clínica.

Bibliografía

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Resumen

El rápido crecimiento del gasto farmacéutico es uno de los problemas más gravesdel Sistema Nacional de Salud. Del análisis de este gasto en la Comunidad Autóno-ma de Galicia se desprende que la introducción de nuevos principios activos (NPA)es el principal factor que explica las elevadas tasas de incremento observadas. Losdatos provenientes de las recetas de medicamentos muestran la existencia deinfluencias ambientales en los médicos al prescribir NPA así como una tendencia aconverger el perfil de prescripción con los facultativos del entorno próximo. Esto sedebe a que los médicos forman una estructura del tipo “red compleja” para poderatender las necesidades sanitarias de toda la población. Este tipo de estructuras sepueden modelizar matemáticamente para comprender su comportamiento y calcu-lar el valor de ciertas variables determinadas en su seno, como pueden ser el gastomedio o la susceptibilidad del sistema a intervenciones. El desarrollo de este tipo demodelos referidos al mercado de los medicamentos supondrá la disposición de uninstrumento útil para la gestión de la prestación farmacéutica.

Palabras clave: Gasto farmacéutico, Prestación farmacéutica, Redes complejas,Modelo de Ising.

Statistical-mechanical modelization of the pharmaceutical demand inthe comunidad autónoma de Galicia

Abstract

The rapid increase of the pharmaceutical expenditure is one of the most seriousproblems of national health services. From the analysis of the evolution of the

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Modelización mecano-estadística de la demanda de medicamentos en la Comunidad Autónoma de Galicia

Pombo Romero J*, Portela Romero M**, Monteagudo Romero J***,Ricoy Riego CJ*, Varela Cabo LM***** Departamento de Fundamentos de Análisis Económico. Universidad de Santiago de Compostela.Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales.** Subdirección Xeral de Farmacia e Produtos Sanitarios. Consellería de Sanidade.*** Subdirección Xeral de Docencia e Investigación Sanitaria. Servizo Galego de Saúde.**** Departamento de Física de la Materia Condensada. Universidad de Santiago de [email protected]

Modelización mecano-estadística de la demanda de medicamentos en la Comunidad Autónoma de galicia

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pharmaceutical cost in the Comunidad Autónoma de Galicia (Spain) it can beconcluded that the introduction of novel pharmaceutical active principles (NAP)is the factor with the deepest influence on the observed large rates of expendi-ture increase. The data coming from real prescriptions show the existence ofambient factors that influence the adoption of NAPs by doctors, as well as a ten-dency to mimic the dominant prescription profile among their peers. The com-plex network formed by doctors in order to extend the medical service to all thepopulation reinforces that tendency. This actual behaviour of this kind of struc-tures can be mathematically understood and the actual value of certain varia-bles calculated such as the average expenditure or the susceptibility of thesystem to external perturbations. The construction of this kind of models of thepharmaceutical market would provide useful tools for pharmaceutical policydesign.

Keywords: Pharmaceutical expenditure, Pharmaceutical service, Complex net-works, Ising model.

Introducción

Sufragar la prestación farmacéuticaexige un importante y creciente uso defondos públicos. La partida presupues-taria de medicamentos está directa-mente relacionada con los problemasfinancieros del Sistema Nacional deSalud, ya que supera ampliamente el25% del total del gasto sanitario, conincrementos medios anuales del entor-no del 8,5%. Estos incrementos sonmuy superiores a los observados paralos ingresos fiscales, por lo que gene-ran endeudamiento y, en último caso,detraen recursos de otro tipo de gas-tos o inversiones, incluyendo al propiosistema sanitario. En este contexto, seacentúa la necesidad de dotarse delformalismo teórico adecuado y de losinstrumentos técnicos necesarios parauna correcta identificación de compor-tamientos y situaciones ineficientesdentro del sistema, como paso previoal diseño de las políticas e intervencio-nes encaminadas a su mejora. En laactualidad, la ausencia de un modelono fenomenológico para encuadrar el

gasto farmacéutico implica que la úni-ca metodología posible para realizarprevisiones o calibrar el impacto de lasactuaciones de los distintos agentes sebase en modelos estadísticos de tiporegresivo/autorregresivo (ARMA, ARI-MA, GARCH). A pesar del grado derefinamiento y complejidad que estastécnicas están alcanzando en los últi-mos años, su naturaleza no se funda-menta en una modelización del siste-ma objeto de estudio, por lo que nopermiten la incorporación de paráme-tros referidos a la estructura de la redde prescriptores que en último casogenera el gasto, ni permiten contem-plar las estrategias de los agentes queparticipan.

Por otra parte, el avance de las tecno-logías de la información en los últimosaños ha permitido que la Administra-ción Sanitaria disponga de bases dedatos suficientemente ágiles y ricascomo para poder plantearse una apro-ximación analítica más ambiciosa. Laaplicación de conceptos y técnicasderivados de los desarrollos de la teo-


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ría de redes, juegos o mecano-estadís-ticas ya no es un ejercicio exótico, sinola norma para aquellas institucionesque deciden o necesitan mantener unelevado grado de competitividad gra-cias a un planteamiento bien fundado,cualitativa y cuantitativamente, de susestrategias.

Método

La aplicación de estrategias encamina-das a la mejora de la eficiencia de laprestación farmacéutica precisa de laaplicación de técnicas de gestión de lainformación, así como del conocimien-to de la estructura y dinámica de la redde prescriptores. El Servicio Gallegode Salud (SERGAS) cuenta en la actua-lidad con una red de más de 8.000médicos que exhiben correlacionesentre ellos, a la vez que están someti-dos a una importante presión comer-cial. Para llevar a cabo su labor, estosfacultativos generan cerca de 60 millo-nes de recetas anualmente, repartidasentre casi 15.000 especialidades far-macéuticas diferentes. Un volumen tangrande y desagregado de informacióncomo el generado en la prestación far-macéutica desafía las técnicas ordina-rias de análisis estadístico y economé-trico y ofrece a la vez un campo sus-ceptible de dar cabida a nuevasaproximaciones.

Una de las aportaciones más novedo-sas, que en los últimos años se hanproducido en el terreno del análisiseconómico, es la aproximación Econo-física. A grandes trazos se trata de unarama híbrida de la Matemática Finan-ciera y la Mecánica Estadística queaplica a sistemas sociales y económi-cos técnicas y modelos desarrolladosen el terreno de la Física para el estu-dio de la naturaleza. Dentro de estecampo cobran especial relevancia los

modelos diseñados para describir sis-temas tipo red, caracterizados por laexistencia de múltiples grados delibertad acoplados, cuyas fluctuacio-nes y respuesta a las condicionesambientales están determinadas porsus peculiaridades estructurales. Entrelas principales líneas de trabajo queocupan en la actualidad a los investi-gadores de este campo figura la for-mulación de modelos con vistas alanálisis de los procesos estocásticosde variación de precios de los activosfinancieros, la valoración de derivados(opciones), el análisis de series tempo-rales y el desarrollo de modelos mi-croscópicos de mercado que permitanexplicar la fenomenología de merca-dos reales. Es en este último campode trabajo donde encaja el desarrollode modelos microscópicos para elmercado farmacéutico que incluyanlos comportamientos estratégicos delos distintos agentes que lo compo-nen, así como el estudio de la estruc-tura (conexiones, jerarquías, etc.) ydinámica (susceptibilidad a la presióncomercial en la entrada de nuevos fár-macos, etc.) de la red compleja que losmismos constituyen.

Resultados

Entre marzo de 2001 y febrero de 2005el crecimiento medio anual de la factu-ra farmacéutica en receta oficial concargo al SERGAS ha sido del 8,52% al-canzando un máximo de 12,2% en juliode 2002 y un mínimo del 5,17% en di-ciembre de 2004. Esto ha supuestoque la factura asumida por la Adminis-tración en 2004 haya ascendido a689.664.181 €, siendo 189.678.085 €

superior a la de 2000, lo que en térmi-nos porcentuales implica un crecimien-to del 37,86%1. Estamos ante una varia-ble que muestra un crecimiento conti-nuado a lo largo del tiempo.



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El coste de la prestación farmacéuticaen receta oficial para la Administraciónestá determinado tanto por el númerode recetas prescritas como por el cos-te medio de estas. Los diversos facto-

res que empujan el gasto asumido porla Administración pública en conceptode prestación farmacéutica son des-glosados y ponderados en el Esque-ma 1.


Esquema 1. Causas del incremento del gasto farmacéutico en Galicia entre enero de 2001 yfebrero de 2005. El incremento medio anual de la factura en este período ha sido del8,5%. Los valores corresponden a la aportación anual media de cada concepto alcrecimiento observado del gasto.

Incremento de lacantidad de recetas

(inc. 5,11%)

Aumento nºde usuarios(inc. 0,76%)

Incrementonº de recetaspor usuario

Cambios en el“mix” de

medicamentos

Incremento delcoste por receta

(inc. 5,11%)

Incremento delP.V.P.

(No se hanincrementado)

Descensodel copago(incrementodel 0,45%)

Incremento delprecio de los

medicamentos

Sustitución connuevos principios

activos(inc. 2%)

Ampliaciónterapéutica

(muy relaciona-da con nuevosmedicamentos

(inc. 4%)

Los valores de los incrementos estima-dos para cada uno de los factores co-rresponden a su aportación promedio alincremento anual medio del gasto far-macéutico. El aumento del número deusuarios se ha considerado a partir de laevolución de la población (ponderadapor los criterios de la Ley Orgánica8/1980, de 22 de septiembre, de Fi-nanciación de las Comunidades Autó-nomas (LOFCA) para sanidad(1)) re-gistrada en “Tarxeta Sanitaria” y por lotanto con derecho a prestación farma-

céutica. La ampliación terapéutica connuevos medicamentos incluye el gastoen nuevos principios activos para nue-vas indicaciones y la extensión de lapoblación susceptible de ser puesta atratamiento por las modificaciones enlas recomendaciones de las autoridadessanitarias (por ejemplo reducción delnivel máximo recomendado de coleste-rol LDL). La evidencia empírica muestraque estas ampliaciones se hacen funda-mentalmente con principios activoscatalogables como “nuevos” como semuestra en las siguientes páginas. Estose debe en gran medida a que los estu-dios clínicos necesarios para obtener

(1) Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, deFinanciación de las Comunidades Autónomas.


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nuevas indicaciones sólo se realizancuando el laboratorio promotor estimaque obtendrá un beneficio comercialpara alguna de las moléculas sobre lasque aún mantiene exclusividad. El cál-culo del impacto de estas ampliacionesse realiza contrastando los datos deprescripción con estudios de prevalen-cia e incidencia de las patologías trata-das. La sustitución de medicamentos entratamientos ya iniciados ha sido esti-mada en función de la pérdida de cuo-ta de mercado de principios activos“antiguos” por la irrupción de nuevasmoléculas. La flecha de doble puntaque figura en el organigrama pretendedestacar el hecho de que los fármacosnovedosos inciden en el incremento delgasto provocando aumentos tanto en elnúmero de recetas consumidas comoen el coste medio de cada una de ellas.

Como acabamos de ver, la observa-ción conjunta de las series de gastofarmacéutico y de los factores que lasdeterminan, pone de manifiesto larelevancia para nuestro análisis delestudio de la introducción de NuevosPrincipios activos (NPA) en el incre-mento del gasto farmacéutico. La evo-lución de la cesta de medicamentos esun factor clave para explicar el costede la prestación farmacéutica. Estacesta se selecciona con criterios queno maximizan la eficiencia económica,pero no por ello responden a un com-portamiento irracional o aleatorio. Laclave del análisis es establecer cómose llega al establecimiento de equili-brios en este mercado mediante unmodelo que incluya las característicasdistintivas del mercado farmacéutico.Los componentes que se han conside-rado para la formulación del citadomodelo son: I) la red de facultativosprescriptores como generadores de lademanda, II) los medicamentos comobien objeto de consumo y III) losincentivos comerciales y de productivi-

dad como mecanismos de decisión.También se ha tenido en cuenta laexistencia de un comportamiento imi-tativo entre los médicos que les lleva apreferir cestas parecidas a las de suscompañeros por razones de seguridady prestigio profesional.

La utilidad para el médico derivada dela demanda de medicamentos quegenera tiene dos vertientes. La prime-ra tiene una naturaleza material y con-siste en incentivos recibidos directa-mente por los agentes interesados enlas consecuencias económicas de suactuación2: la industria farmacéutica yla Administración. El objetivo de losproductores es que el médico maximi-ce el gasto derivado de sus prescrip-ciones. Del otro lado, al menos en elcaso de la Comunidad Autónoma deGalicia, existen incentivos económicosestablecidos por la Administración pa-ra estimular una prescripción que mini-mice su coste3. Por último, el médicoderiva utilidad del prestigio profesio-nal originado por una práctica clínicacoherente con aquella que, tácita oimplícitamente, es aceptada por suscolegas como paradigma. Este para-digma se establece a través del inter-cambio de información entre los pro-fesionales y se materializa en correla-ciones en su comportamiento.

La conclusión a la que llegamos por loexpuesto anteriormente es que lainformación y los incentivos determi-nan de manera sustancial las decisio-nes de prescripción de los médicos y,por lo tanto, la composición de la ces-ta de demanda del mercado de medi-camentos.

El sistema modelizado está compuestopor un determinado número de médi-cos (aproximadamente 8.000) relacio-nados (acoplados) entre sí de tal formaque podemos considerarlos una red o



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malla generalizada en la que cada unode los facultativos representa un nodo.Las estructuras complejas tipo “red”son frecuentes tanto en la naturalezacomo en los sistemas sociales. A pesardel grado de complicación de estetipo de sistemas, la Física ha diseñadopoderosas herramientas para com-prender la fenomenología macroscópi-camente observada a partir de las pro-piedades de las partículas constituyen-tes. La disciplina científica que sededica a esta labor de “ensamblaje”de grados de libertad microscópicoscon el objeto de predecir el comporta-miento del sistema en su conjunto es laMecánica estadística. Esta rama de laFísica, fronteriza entre la MecánicaCuántica y la Termodinámica, es, enpalabras de Hill4, la teoría de las pro-piedades macroscópicas de un sistematermodinámico. Los cuerpos macros-cópicos, debido al elevado número degrados de libertad asociados a sus áto-mos y moléculas, ajustan su comporta-miento a un tipo peculiar de leyes, lasdenominadas leyes estadísticas que enmodo alguno pueden reducirse a con-sideraciones puramente mecánicas.Aunque cada uno de los constituyen-tes del sistema ajusta su comporta-miento a las leyes de la mecánica elconjunto de un número elevado departículas se gobierna por leyes cuali-tativamente nuevas5. Desde esta pers-pectiva podemos asumir que la red demédicos que determina la demandade medicamentos es un sistema ma-croscópico cuyos componentes funda-mentales, los propios facultativos,toman una decisión (posición) entre lasdiferentes alternativas posibles segúnlas condiciones ambientales exterioresy la interacción con el resto de los com-ponentes de la red.

Para modelizar la red de médicos comogeneradores de la demanda de medi-camentos tendremos que utilizar las

herramientas que nos permiten analizarlos sistemas en red. Consideremos unsistema de partículas caracterizadaspor su spin magnético, de forma queeste tome un valor entre varios posi-bles. La energía contenida en ese siste-ma en presencia de un campo magné-tico es una función acumulativa de laenergía aportada individualmente porcada partícula sometida al campo y, siexisten correlaciones entre las partícu-las, la inducida por el acoplamientoentre las partículas. Un sistema como eldescrito es el objeto del modelo deIsing. Este modelo ha sido ampliamen-te utilizado en la Física desde su formu-lación en 1924 de tal forma que se con-sidera un modelo standard de la Mecá-nica Estadística. En fechas recientes seha utilizado para el estudio de sistemaseconómicos, políticos y sociales engeneral6. En el modelo originalmenteformulado se considera un sistemaconstituido por una red de N spines(momentos angulares intrínsecos), si,localizados, en contacto térmico con unfoco a temperatura T y en presencia, ono, de uno o varios campos magnéticosexternos. Cada uno de estos spines tie-ne asociado un momento magnéticoque toma una orientación de entrevarias posibles. En el presente trabajoconsideraremos, por simplicidad, que s=1/2 y por tanto el momento magnéti-co puede tomar únicamente dos valo-res posibles, ±Ì. En ausencia de camposexternos ambas orientaciones sonequiprobables, reflejando la inexisten-cia de dirección privilegiada del espa-cio (isotropía). La presencia de un cam-po magnético externo rompe la sime-tría del espacio y provoca que lamayoría de los spines adopten unaorientación paralela al mismo para mi-nimizar su energía.

Como veremos a continuación, es posi-ble establecer una fuerte analogíaentre esta red de spines y las perturba-



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ciones (campos) externas que actúansobre la misma, con la red de agentesprescriptores que constituye la baseestructural de nuestro modelo de mer-cado, y los incentivos públicos y priva-dos a los que aquellos están someti-dos. Es de esperar que sea posibleaprovechar de manera cuantitativa elextensísimo bagaje de conocimientosacerca de las propiedades de equilibrioy no equilibrio acumulados en el marcode la física para inferir comportamien-tos de nuestro modelo de mercado.

Discusión

Como se ha señalado, el modelo deIsing está formulado de tal forma quepodría ser útil para el análisis del merca-do farmacéutico. El sistema que descri-be está compuesto por un número gran-de (macroscópico) de partículas de lasque podemos observar una característi-ca concreta (spin) asociada a una orien-tación (momento magnético) de la cualse deriva una magnitud observable(magnetización del material). Como hasido expuesto, este sistema se corres-ponde con una red de demandantesque escogen una cesta de consumo en-tre un conjunto finito y que derivan ungasto de su elección. En nuestro caso lapredilección del médico por el conjuntode especialidades “caras” se correspon-

derá con el momento magnético positi-vo +μ y la elección de una cesta de es-pecialidades más económicas se identi-ficará con el momento negativo -μ.

La existencia de correlaciones entre mo-mentos magnéticos es otra de las carac-terísticas fundamentales del modelo deIsing, así como una de nuestras hipóte-sis de trabajo. La exposición de las par-tículas a campos externos direccionales,capaces de modificar su orientación, escomún a una red de prescriptores so-metidos a incentivos y a un sistemanatural como un imán o un gas. Lacaracterística macroscópica “magneti-zación media” es reconducible en estemodelo al gasto medio, siendo la resul-tante macroscópica de la configuraciónque hayan adoptado los diferentesmomentos magnéticos a nivel micros-cópico.

El proceso de toma de decisiones delos individuos y en último caso su com-portamiento está determinado tantopor influencias exteriores (medios decomunicación, marketing de compañí-as…) como por interacciones y acopla-mientos con otros individuos de suentorno próximo (o no tan próximo). Eluso de modelos como el de Ising paraestudiar mercados que no respondenadecuadamente a las hipótesis clásicasde individuos racionales permite incluir


Modelo físico Modelo económico SímboloELEMENTOSpin i-ésimo Médico i-ésimo Si

Momento magnético Tratamiento elegido ± μCampos magnéticos externos Incentivos βConstante de acoplamiento Influencia compañeros JTemperatura Ordenamiento, consenso TMagnetización media Gasto medio <M>

Tabla 1. Equivalencias entre el Modelo de Ising de spin magnético y el modelo de gasto farmacéutico


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la tendencia a la imitación que frecuen-temente se observa en la conductahumana. Las considerables semejanzasentre la red de spines y la red de pres-criptores, sugieren la posibilidad deutilizar los modelos diseñados en elámbito de la Mecánica Estadística paraanalizar las relaciones económicas quecomponen el mercado farmacéutico.(Tabla 1)

Utilizando la solución de campo me-dio para el campo resultante de la in-teracción entre spines podemos ex-presar la magnetización total del siste-ma, <M>, de la forma6:

<M>=N tanh(βμB+βzJ<M>)

La ecuación anterior establece la de-pendencia entre la magnitud obser-vable <M>, magnetización media delsistema, el campo externo B, la tem-peratura ‚ y también de las interaccio-nes entre las partículas representadaspor zJ. En el caso del modelo delmercado farmacéutico la variableexplicada <M> corresponde a la ces-ta elegida media a partir de la cualpodemos obtener el coste medio delos tratamientos. Esta cesta es funciónde los incentivos percibidos B, delgrado de “fidelidad” y regulaciónque exista con respecto a los trata-mientos prescritos y del grado demimetismo que los médicos tengancon su entorno, Jz. Comprobaremosa continuación si las previsiones delmodelo son coherentes, al menosdesde una perspectiva cualitativa,con la realidad observada. Para elloconsideremos el modelo con interac-ción y supongamos que no existecampo externo (B=0). En este caso<M> sería mayor cuanto mayor fuerala interacción Jz o menor la tempera-tura (y por tanto mayor). Desde elpunto de vista económico estosupondría que en ausencia de incen-

tivos externos la preferencia por ces-tas caras sería mayor cuanto máscorrelacionados estén los médicos ocuando más se autocorrelacionen suspropios tratamientos. Esto es consis-tente con la realidad observada, puesla existencia de una situación dedominio de mercado por parte deuna especialidad se corresponde conla situación descrita. En presencia deun campo externo la magnetizacióntodavía sería mayor, lo que en nuestromodelo supone que si existen incen-tivos externos el valor de la cesta seincrementa. Además este modelopuede explicar la gran variabilidadobservada en las prescripciones delos médicos en función de su ubica-ción (Figura 1) pudiendo ser debida alacoplamiento existente entre losagentes próximos y a la consiguientecorrelación entre sus pautas de pres-cripción. De manera gráfica la Figura2 nos muestra la semejanza entre elpatrón de introducción de un NPA, ypor lo tanto de crecimiento del gastofarmacéutico, y la magnetización des-crita por el modelo de Ising. La flechaazul muestra la aparición de estructu-ras motivadas por los comportamien-tos imitativos entre los componentesde la red en ambos sistemas.

Utilizar un modelo que explica el com-portamiento de las partículas de la na-turaleza para analizar el comportamien-to humano va a adolecer necesaria-mente de parte de la complejidad queguía a este último. Así, a pesar de queel modelo de Ising considera la influen-cia del comportamiento imitativo, lohace poniendo en pie de igualdad lacapacidad de influencia de cada partí-cula sin considerar la posibilidad deque unas sean más “importantes” queotras. En las redes humanas esto no esasí. En ellas existen jerarquías, autorida-des y líderes cuya capacidad de influen-cia es muy superior a la media. Por otra



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Figura 1. Proporción de prescripciones de omeprazol sobre el total de inhibidores de la bomba deprotones (IBP). Existen cuatro patrones diferentes en Galicia en función del área sanitaria delmédico prescriptor

Figura 2. Introducción de un medicamento y aparición de fenómenos de tipo ferromagnético (ima-nación) en un material. La estructura de red y la existencia de comportamientos imitativosinducen respuestas similares en ambos sistemas.

8

7

6

5

2001 2002 2003 2004 2005

Ourense Ferrol Lugo

8

7

6

5

2001 2002 2003 2004 2005

Santiago Pontevedra

8

7

6

5

2001 2002 2003 2004 2005

A Coruña

8

7

6

5

2001 2002 2003 2004 2005

Vigo


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parte la red de influencias que afectana una persona determinada no siempreestá ubicada en su entorno más cerca-no. Es muy frecuente que personas físi-camente alejadas establezcan vínculosque en un modelo como el nuestro novan a estar recogidos. Existen tambiénproblemas comunes a todos los estu-dios que precisan de datos individuali-zados como son el coste de obtener lainformación o la existencia de sesgosen la misma.

Entre las posibles soluciones a estosproblemas figura la aplicación de mo-delos complejos que incluyan las cir-cunstancias que el expuesto en estetrabajo no tiene en cuenta. En este sen-tido cabe señalar que las investigacio-nes recientemente realizadas sobre re-des complejas “networks complejos”8

asumen la posibilidad de crear relacio-nes más o menos estrechas entre unaparte o incluso el total de los miembrosdel sistema. La aplicación de este tipode modelos podría ser una solución alos problemas señalados.

La disposición de un modelo mecano-estadístico de la demanda de medica-mentos, del tipo propuesto en esteproyecto, como referencia para el aná-lisis de la prestación farmacéutica su-pone disponer de una herramientagenérica para realizar previsiones y pla-neamientos que permitan el cálculo delos resultados cuantitativos esperadosen función de los diferentes escenariosque plantee el decisor o el resto deagentes. Estos resultados cuantitativosson imputables a razones cualitativas,con lo que se podrán identificar y ubi-car ineficiencias o beneficios. En últimocaso este modelo permitiría disponerde una topología de la demanda demedicamentos, cuya capacidad pre-dictiva mejoraría de forma continuadebido al uso de técnicas de tipo ba-yesiano y a la incorporación de nuevos

datos derivados de la actualización delas bases de información.

Entre las aplicaciones concretas delmodelaje mecano-estadístico cabríadestacar el diseño de estrategias deincentivación e información a los profe-sionales basadas en la coyuntura obser-vada, la previsión del gasto, el impactoeconómico esperable de medidas cua-litativas como nuevas autorizaciones ovisados, la cuantificación indirecta delnivel de presión comercial de la indus-tria, la identificación de líderes y segui-dores entre los prescriptores, la cuanti-ficación del grado de información delque disponen los prescriptores, ladetección de los lugares y momentosen los que una intervención sería másefectiva, etc. La formulación de mode-los microscópicos de la red de prescrip-tores y su análisis mediante la teoríamecano-estadística de redes complejaspermite ir más allá de la mera descrip-ción fenomenológica del gasto farma-céutico, mejorar la comprensión de losfenómenos observados y su relacióncon factores de alto impacto en el gas-to, como el entorno de los diferentesfacultativos, el modelo organizativo, lasestrategias comerciales de diferenteslaboratorios.

La variabilidad que se observa en losperfiles de prescripción en función de laubicación geográfica del médico tieneuna explicación relacionada con laestructura de la red a la que pertene-cen. La Figura 1 es un ejemplo de estavariabilidad. A partir de su observaciónpodemos inferir la existencia de 4 pau-tas diferentes con respecto al uso deomeprazol como principio activo dereferencia en el grupo de los Inhibido-res de la Bomba de Protones (IBP). Laproblemática que genera el uso de lasalternativas terapéuticas más carasentre las disponibles para una indica-ción determinada es la principal causa



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de incremento del gasto farmacéuticocomo se muestra en el Esquema 1. Lasintervenciones que se realicen sobreeste grupo deben de tener en cuenta lavariabilidad existente con el fin de maxi-mizar su efectividad. El conocimientoponderado de las causas que motivanestas diferencias y de las implicacionescuantitativas esperables de las distintasintervenciones que la Administración seplantee sólo se puede realizar de mane-ra adecuada mediante el desarrollo demodelos microscópicos del mercado.

Estos modelos se materializan en un pro-tocolo de análisis de la información queincluya un programa informático con losalgoritmos necesarios para obtener lassoluciones de los diferentes escenariosque el usuario plantee. El uso de mode-los de red compleja, que como se hamencionado tienen propiedades intere-santes para superar las limitaciones delmodelo de Ising, lo que está siendoobjeto de trabajo en la actualidad.

Conclusiones

• El crecimiento del gasto farmacéu-tico en Galicia mantiene desdehace años una tendencia incremen-tal situada en torno al 8,5% de va-riación anual media. Las causas delcrecimiento del gasto farmacéuticoson fundamentalmente estructura-les.

• El principal factor que empuja al alzael gasto farmacéutico es la facilidadque tiene el mercado para introducircon rapidez nuevos principios acti-vos independientemente de su cos-te y de la aportación terapéutica quesupongan sobre los tratamientospreexistentes. La estrategia comer-cial de la industria farmacéutica estáactualmente orientada en este senti-do de forma exitosa para sus intere-

ses de tal forma que se puedenapreciar síntomas de una demandadeterminada por agentes que actú-an por el lado de la oferta.

• La demanda de nuevos principiosactivos la determinan los médicosque en este sentido actúan comouna red de prescriptores expuestaa influencias ambientales (informa-ción, incentivos, actividad comer-cial de la industria) así como a cier-ta imitación entre sus miembros.

• Los modelos mecano-estadísticospermiten incluir los supuestos decomportamiento imitativo y deexistencia de influencia de agentesexternos que caracterizan al médi-co cuando actúan como generadorde la demanda de medicamentos,además prevé diferentes configu-raciones en las cuales la susceptibi-lidad del sistema a intervencionesexteriores puede ser muy diferen-te. Por tanto, el modelo puede serútil como herramienta para el aná-lisis del mercado farmacéutico y eldiseño de medidas para su control.

Bibliografía

1 Elaboración propia a partir de labase de datos Sergas-SIAC.PF.

2 Hillman A., Financial incentives anddrug spending in manager care.Health Affairs 1999. 18, 189-200.

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4 Hill T.L., Statistical Mechanics. Prin-ciples and selected applications,Dover, New York, 1987.



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5 Landau L. D., Lifshitz E. M., FisicaEstadística, Curso de Física Teórica,vol. 5, Reverté, Barcelona, 1998.

6 Stauffer D., Physica A, 285-121,2000.

7 Chandler D., Introduction to modernstatistical mechanics, Oxford Univer-sity Press, New Cork, 1987.

8 Albert R., Barabási A-L., Rev. Mod.Phys. 74, 47,2002


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Modalidad 3

Gestión de un área de conocimiento

Premio

Sistema POSSUM: Validación e implantación de una escala de riesgo para la gestión de la calidad asistencial en un servicio de cirugía general

Accésits

Programa de acogida al nuevo trabajador

La incentivación económica de la calidad de la prescripción: Estrategia de contención sostenida del gasto farmacéutico en el ámbito de la atención primaria.

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Resumen

Introducción: La escala POSSUM (Physiological and Operative Severity Score forthe en Umeration of Mortality and Morbidity) es un sistema de clasificación de pa-cientes usado para predecir mortalidad y morbilidad ajustada a riesgo en granvariedad de procesos quirúrgicos. El objetivo de este trabajo es valorar su utilidaden los pacientes quirúrgicos de un servicio de cirugía general.

Métodos: La escala se ha aplicado prospectivamente, a los pacientes intervenidospor laparotomía en nuestro departamento de cirugía general (hospital nivel II)durante un periodo de 9 meses. Han sido incluidos 105 casos. Posteriormente sehan comparado, utilizando el test exacto de Fisher, los resultados predichos por laescala con los observados en la realidad. Además, se ha realizado el estudio eco-nómico del proyecto.

Resultados: La puntuación fisiológica media fue de 23,4 puntos (rango: 12-40 pun-tos) y la quirúrgica de 11,3 puntos (rango: 6-24 puntos). Fallecieron 3 pacientes y 47presentaron morbilidad. Comparando los resultados observados con los predichospor el sistema POSSUM: En cuanto a mortalidad, no hubo diferencias significativasen el análisis por grupos de riesgo, excepto en el grupo de riesgo < 20%, en el queel POSSUM sobreestimó la mortalidad. En cuanto a la morbilidad, el POSSUM lainfravaloró para el grupo de riesgo < 20%. Resultando económicamente favorableel proyecto en 388,72 euros en coste ahorrable.

Conclusión: el sistema POSSUM es una herramienta útil y eficiente para análisis demorbi-mortalidad en nuestros pacientes quirúrgicos, contribuyendo a mejorar lamedida del producto sanitario de nuestra unidad.

Palabras clave: POSSUM. Morbilidad. Mortalidad. Ajuste de riesgo.

Sistema POSSUM: Validación e implantación de una escala de riesgo para la gestión de lacalidad asistencial en un servicio de cirugía general

Campillo-Soto A*, Flores-Pastor B**, Soria-Aledo V**, Aguayo-Albasini JL****MIR Cirugía General**FEA Cirugía General*** Jefe de Servicio Cirugía GeneralServicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital General Universitario “JM Morales Meseguer”. Murcia.e-mail: [email protected]

Sistema POSSUM: Validación e implantación de una escala de riesgo para la gestión de la calidad asistencial en un servicio de Cirugía General

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Introducción

Los avances y cambios en las técnicasquirúrgicas y las crecientes acreditacio-nes de servicios y unidades funcionalesespecializadas implican la necesidadde un mayor control de los resultadosquirúrgicos obtenidos. Las tasas brutaso crudas de morbi-mortalidad, usadashabitualmente, no son buenos indica-dores para medir y comparar resulta-dos entre hospitales, servicios quirúrgi-cos y cirujanos1-3.

El uso de sistemas de puntuación ajusta-dos al estado fisiológico del paciente,previo al tratamiento, y a la severidad dela intervención quirúrgica, permiten rea-lizar comparaciones entre hospitales y

cirujanos de forma más precisa que conel uso de tasas brutas4,5. La escala POS-SUM (Physiological and Operative Se-verity Score for the enUmeration of Mor-tality and Morbidity), que está orientadaespecíficamente a pacientes quirúrgi-cos, está siendo ampliamente utilizadapara predecir mortalidad y morbilidaden gran variedad de procesos quirúrgi-cos, además de ser una herramienta útilpara la comparación (entre hospitales,servicios o cirujanos) por riesgo ajusta-do2,4,6,7.

Presentamos un estudio en el que pre-tendemos: 1) Validar la escala POSSUMen nuestro Servicio y; 2) Valorar la utili-dad del sistema POSSUM para prede-cir morbi-mortalidad en los pacientes

Possum scoring system

Abstract

Introduction: The POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enU-meration of Mortality and Morbidity) is a scoring system that is used to predict morta-lity and morbidity rates. In this prospective study, the validity of POSSUM was testedin patients undergoing laparotomy in our hospital.

Method: 105 patients were studied. Predicted mortality and morbidity rates were cal-culated by POSSUM. These results were compared with actual outcomes with the Fis-her´s test. Moreover, the economic impact analysis was done.

Results: The mean physiological score was 23.4 points (range: 12-40 points), while themean surgical score was 11.3 points (range: 6-24 points). 3 patients died during thepostoperative period and 47 had morbidity. Comparing the results observed withthe predicted ones by POSSUM scoring system: as far as mortality; significant diffe-rences in the analysis by risk groups were not observed, except in the risk group <20%, in which the POSSUM overestimated mortality. As far as the morbidity; thePOSSUM infravalued for the risk group < 20%. The project finally achieved a profit of388,72 euros.

Conclusion: The POSSUM scoring system is a good predictor of morbidity and mor-tality in our patients undergoing emergency and elective laparotomy.

Key words: POSSUM. Morbidity. Mortality. Risk-adjusted.


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intervenidos quirúrgicamente en nues-tro servicio de cirugía general.

Pacientes y método

Escala POSSUM

Es un sistema de evaluación específi-co de riesgo quirúrgico, que constade 2 tipos de variables (Figura 1):

– Variables fisiológicas: son 12, e in-cluyen signos y síntomas cardiopul-monares, determinaciones de he-mograma y bioquímica, y alteracio-nes electrocardiográficas. Si algunade las variables no puede ser reco-gida se le asigna un valor de 1. Seobtienen antes de la intervenciónquirúrgica y la suma de puntos va-ría entre 12 y 88.


Puntuación 1 2 3 4Edad < 60 61-70 >71 –S. Card. No Fármacos Edema, Cardiom.

card.S. Resp. – EPOC E. Mod SeveroPAS 110-129 130/170 > 170 ó < 90

ó 10/9 90/99Pulso 50-80 81-100 101-120 >120 ó

ó 40-49 < 40Glasgow 15 12-14 9-11 < 9Urea (m.mol/l) < 7,5 7,5-10 10,1-15 >15Sodio >136 131-135 126-130 < 126Potasio 3,5-5 31-3,4/ 2,9-3,1/ <2,9 ó

5,1-5,3 5,4-5,9 5,9Hb (g/l) 13-16 11,5-12,9/ 10-11,4/ < 10 ó

16,1-17 17,1-18 > 18Leucos 4-10.000 10,1-20/ > 20 ó –

3,1-3,9 < 3,1EKG Normal – F.A. Contr. Otro

A) Variables fisiológicas (izquierda): S. Card: sistema cardíaco; S. Resp: sistema respiratorio; Card: cardiopatía; Cardiome: cardiomegalia; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; E. Mod: Enfermedad pulmonar moderada; PAS: presión arterial sistólica; Hb: hemoglobina; Leucos: leucocitos; EKG: electrocardiograma. B) variables quirúrgicas (derecha):Grav Qx: gravedad de la cirugía; Nº de I Qx: número de intervenciones quirúrgicas en 30 días; Transf. (cc): transfusión sanguínea(en centímetros cúbicos); Per Difusa: peritonitis difusa; tipo de Qx: tipo de cirugía; Resuc. posible: reanimación previa a cirugíaposible; Urg: urgencia.

Puntuación 1 2 3 4Grav. Qx Menor Moderada Mayor Mayor+Nº de I.Qx 1 2 >2 –Transf. (cc) < 100 101-500 501-999 >1.000Exudado No Seroso Pus local Per. peritoneal difusaMalignidad No Tumor Adenopatías Metástasis

localizadoTipo de Qx Electiva – Urgente Urg.

Resuc. inmed.posible

Figura 1. Sistema POSSUM

– Variables quirúrgicas: son 6, dividi-das en 4 puntuaciones que crecenexponencialmente (1, 2, 4 y 8). Lapuntuación quirúrgica se obtienetras la intervención quirúrgica. Losprincipales ejemplos del grado deintervención en cirugía general serecogen en la Figura 2.

La morbi-mortalidad se registra en elmomento del alta hospitalaria y en con-sultas externas, a los 30 días de la ope-ración.

Una vez que se obtienen las puntua-ciones, se calcula el riesgo predichode mortalidad y morbilidad, usando


68

las siguientes ecuaciones desarrolla-das por Copeland et al6 (Siendo R1 elriesgo de mortalidad y R2, el riesgo demorbilidad):

– Ln R1 / 1 - R1 = -7,04 + (0,13 x pun-tuación fisiológica) + (0,16 x pun-tuación de gravedad operatoria).

– Ln R2 / 1 - R2 = -5,91+ (0,16 x puntua-ción fisiológica) + (0,19 x puntuaciónde gravedad operatoria).

El proyecto lo hemos dividido en dife-rentes fases, como se muestra en el cro-nograma de la Figura 3.

1ª Fase del estudio (Validación de la escala POSSUM)

Para el proceso de validación procedi-mos a la aplicación metodológica pro-pia de los procesos de validación deescalas8,9:


Menor – Hernias.– Tumoraciones subcutáneas extensas.– Biopsias de piel y partes blandas.– Cirugía perianal.

Intermedia– Colecistectomías laparotómica/laparoscópica.– Apendicectomía.– Amputaciones menores.– Hemitiroidectomía.

Mayor– Resección intestinal.– Colectomías.– Amputaciones mayores.– Cirugía vía biliar principal.– Tiroidectomía total.– Gastrectomías parciales.

Mayor +

– Resección abdominoperineal de Milles.– Gastrectomías totales.– Duodenopancreatectomía cefálica (whipple).– Hepatectomías totales.

Figura 2. Principales ejemplos de grados de intervención en cirugía general

– Enero-Febrero 2004: Revisión bibliográfica y selección de una escala “ideal” para nuestros propósitos (Dr. Campillo y Dr. Flores).

– Marzo 2004: Presentación en sesión clínica de las escalas de riesgo y justificación de la selección de escala (POSSUM).(Dr. Flores).

– Abril 2004-Noviembre 2004: Recogida de casos y validación de la escala (Drs. Campillo, Flores).– Diciembre 2004: Presentación de resultados de validación al Jefe de Servicio y posteriormente

al resto del equipo quirúrgico. (Dr. Campillo).– Enero 2005-Septiembre 2005: Aplicación sistemática de la escala POSSUM en nuestro servicio

(Drs. Campillo, Flores, Soria).– Octubre 2005: Primera auditoría interna de resultados. (Dr. Aguayo).– Noviembre 2005: Presentación de resultados y oportunidades de mejora en sesión clínica (Dr. Campillo).– Diciembre 2005: Inicio de ciclo de mejora. (Dr. Campillo, Dr. Flores y Dr. Soria).

Figura 3. Cronograma del desarrollo del proyecto


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Tamaño muestral: Para validar una es-cala se requiere un tamaño muestralmínimo de 10 sujetos por cada uno delos ítems a evaluar, por tanto, como laescala POSSUM se compone de 18ítems (12 fisiológicos y 6 quirúrgicos),el número mínimo de pacientes nece-sarios para nuestro estudio es de 180.

Duración del estudio: Entre abril de2004 y noviembre de 2004, se recluta-ron 195 pacientes de entre todos lospacientes sometidos a laparotomía ennuestro Servicio de Cirugía.

Desarrollo del proceso de validación:

1. Selección de la escala: Se realizóuna revisión exhaustiva de la biblio-grafía disponible sobre escalas deriesgo. Para ello, recurrimos a la ba-se de datos Pubmed y aplicamosdistintas cadenas de rastreo: scoringsystem for surgical audit; Risk-adjus-ted analysis of surgeon performan-ce; Risk-adjusted analysis with sco-ring system; POSSUM scoring sys-tem; Physiological and OperativeSeverity Score for the enumerationof Mortality and Morbidity; Operati-

ve mortality rates among surgeons;A comparison of scoring systems forpredicting complications after sur-gery. Desarrollamos un cuestionario(Tabla 1) para aplicar a cada una delas escalas de riesgo6,10-15, de tal ma-nera que, la que obtuviera más pun-tuación, sería la que seleccionaría-mos para nuestro estudio, poradaptarse mejor a nuestra prácticaclínica diaria.

2. Traducción de la escala selecciona-da: Se realizó una traduccióninglés-español por 2 miembros denuestro servicio de forma indepen-diente, y se realizó una compara-ción del grado de concordanciainterobservador.

3. Prueba de valoración de compren-sión de los distintos ítems de la es-cala: 2 miembros de nuestro servi-cio, aplicaron, de forma indepen-diente y separada, la escala a 195historias clínicas de pacientes in-gresados en nuestro servicio previa-mente. Ambos evaluadores teníanun grado similar de entrenamiento ymanejo de la escala seleccionada.


Items APACHE POSSUM SAPS MPI MPM MODS Chalston¿Es de fácil manejo?¿Predice mortalidad?¿Predice morbilidad?¿Contiene variables quirúrgicas?¿Es aplicable en gran variedad de cirugías?¿Se ha demostrado su utilidad en cirugía general?¿Es aplicable en nuestro medio?Puntuación total

(APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; POSSUM: Physiological and Operative Severity Score for the enU-meration of Mortality and Morbidity; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; MPI: Mannheim Peritonitis Index; MPM: MortalityPrediction Model; MODS: Multiple Organ Dysfunction Score)

Tabla 1. Cuestionario sobre utilidad de escalas de riesgo


70

4. Confiabilidad interobservador: Seanalizó la concordancia interobser-vador para aquellos ítems quepodían estar sometidos a diferen-tes interpretaciones según el eva-luador que aplicara la escala. Deentre las variables del score fisioló-gico se estudian con este test: 1)Estado respiratorio; 2) Estado car-diovascular; 3) Escala de coma deGlasgow; 4) Electrocardiograma.De entre las variables quirúrgicas:1) Grado de la cirugía; 2) Pérdidahemática intraoperatoria; 3) Exu-dado peritoneal; 4) Presencia o node malignidad; 5) Tipo de cirugía.Se evaluó la consistencia internade la escala, aplicando el test alfade Cronbach, como medida de lahomogeneidad.

Tiempo medio de aplicación de la es-cala: Se recoge el tiempo que tardócada observador en aplicar la escala acada paciente. Se calcula el tiempomedio de aplicación.

2ª Fase del estudio (Aplicación de la escala POSSUM)

Duración del estudio: En el periodocomprendido entre el 1 de enero de2005 y el 31 de septiembre de 2005se han recogido, de forma prospecti-va, los parámetros relativos al sistemaPOSSUM de pacientes intervenidospor laparotomía programada ennuestro departamento. Finalmente,105 pacientes fueron incluidos en elestudio, con una edad media de 68,6años (rango: 17-94 años). La distribu-ción por sexos fue de 63 hombres(60%) y 42 mujeres (40%). Se hanexcluido del estudio aquellos pa-cientes compartidos o derivados aotros servicios, y a los que no se hapodido realizar el seguimiento, enconsultas externas, tras el alta hospi-talaria.

Análisis estadístico:

El estudio estadístico se realizó con elprograma Microsoft Excel® (MicrosoftCorporation, Redmond, Washington,USA). Se calcularon las razones de mor-talidad y morbilidad observada (O) yesperada (E) (ratio O:E); una ratio de 1indica una correlación perfecta entre loesperado y lo observado; si es < 1 ex-presa que los resultados obtenidos sonmejores que los esperados; y si es > 1,los resultados obtenidos son peoresque los esperados.

Para determinar si existían diferenciasestadísticamente significativas entrelos resultados obtenidos y los espera-dos, según el sistema POSSUM, seaplicó el test exacto de Fisher.

Estudio y análisis económico:

El coste total es el consumido por unpaciente durante toda su estancia enel hospital, y es la suma de:

– Coste ahorrable: incluye materialfungible, alimentación y farmacia.

– Coste de oportunidad: es la partedel coste correspondiente a enfer-mería, visita médica y gastos gene-rales, y por tanto, no supone unahorro directo para la instituciónsanitaria, a no ser que la capacidadde recursos que se liberara se utili-zara para atender a otros pacientes.Por tanto, la única parte del costeque se puede computar directa-mente como ahorro o gasto inade-cuado sería el correspondiente almaterial fungible y de alimentación(coste ahorrable). Hacer esta distin-ción y matizarla es importante, yaque, si no, obtendríamos resultadosde ahorro muy elevados con respec-to a la realidad, conclusión que seríaincorrecta, ya que los costes de



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oportunidad se habrían producidoigualmente aunque no se hubieserealizado la actuación concreta queestamos evaluando (por ejemplo,atendiendo a otro paciente). El cos-te ahorrable medio de nuestro Ser-vicio de Cirugía es de 11,3 euros pordía de estancia.

Para valorar si las complicaciones su-ponen un incremento en la estanciamedia, comparamos la estancia mediade los pacientes con igual diagnósticoy manejo que no se complicaron conlos que sí se complicaron. Del análisisde los datos obtenidos en la Unidad deContabilidad Analítica (UCA), a partirdel Conjunto Mínimo Básico de Datos(CMBD) y del sistema de clasificaciónde pacientes en Grupos Relacionadospor Diagnóstico (GRD), y comparandolos pacientes no complicados con loscomplicados observamos que:

– La morbilidad observada en nues-tros pacientes incrementan la es-tancia media en 5,6 días (rango: 1-27 días).

– La mortalidad (a los 30 días del in-greso) en nuestros pacientes, in-crementa la estancia media en 7,2días (rango: 2-24 días).

Resultados y productos obtenidos

El proyecto que planteamos es diná-mico y de desarrollo continuo, perohasta el momento actual recogemoslos resultados y productos interme-dios y finales obtenidos.

Resultados

1ª Fase del estudio (Validación de la escala POSSUM)

1. Selección de la escala apropiada: 2miembros de nuestro servicio reali-zaron el estudio bibliográfico y apli-caron el cuestionario desarrolladopara tal efecto, concluyendo que laescala POSSUM, de entre todas lasevaluadas, era la que mejor se adap-ta a las necesidades de nuestra prác-tica clínica diaria (Tabla 2).

2. Traducción de la escala POSSUM:En cuanto a las variables numéricas,no se observaron problemas ni dife-rencias significativas en la compara-ción de las traducciones llevadas acabo. Para las variables cualitativasy descriptivas se observó una muybuena correlación interobservador(Kappa = 0,9).


Items APACHE POSSUM SAPS MPI MPM MODS Chalston¿Es de fácil manejo? Si Si Si Si Si Si Si¿Predice mortalidad? Si Si Si Si Si Si Si¿Predice morbilidad? No Si No No No No No¿Contiene variables quirúrgicas? No Si No Si No No No¿Es aplicable en gran variedad de cirugías? Si Si Si No Si Si Si¿Se ha demostrado su utilidad en cirugía general? No Si No No No No No¿Es aplicable en nuestro medio? Si Si Si Si Si Si SiPuntuación total 4 7 4 4 4 4 4

(una respuesta afirmativa suma 1 punto, una respuesta negativa no suma ningún punto).

Tabla 2. Cuestionario sobre utilidad de escalas de riesgo (método nominal)


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3. Prueba de valoración de compren-sión de los distintos ítems de laescala: Para las variables cuantitati-vas no se encontraron diferenciasen la interpretación y aplicación desus categorías. Para las variablesintraoperatorias, tampoco hubodiferencias. En cuanto a las varia-bles cualitativas, hubo algunas di-ferencias en cuanto a diferencia-ción entre normalidad y patologíaleve, llegándose a un acuerdo en-tre los evaluadores, y formulando eincluyendo en el protocolo estan-darizado de recogida de datos unadescripción sobre lo que incluye ya lo que se refiere cada una deellas.

4. Confiabilidad interobservador: Nohubo diferencias significativas nientre las variables fisiológicas nientre las quirúrgicas para distintosobservadores. Existiendo una con-cordancia mayor del 0,8 para todaslas variables del score fisiológico, yun grado de concordancia entre el0,7 y el 0,9 para las quirúrgicas.

En cuanto a la evaluación de la ho-mogeneidad se observó una alfade Cronbach de 0,8 para el scorefisiológico y de 0, 72 para el quirúr-gico.

5. Tiempo medio: Fue de 8,5 minutos(rango: 4-15 minutos).

2ª Fase del estudio (Aplicación de la escala POSSUM)

La puntuación fisiológica media fuede 23,4 puntos (rango: 12-40 puntos),y la quirúrgica de 11,3 puntos (rango:6-24 puntos). Fallecieron 3 pacientes(2,85%) dentro de los 30 días tras la ci-rugía y 47 tuvieron algún tipo de mor-bilidad (44,8%) (Tabla 3). Fueron rein-tervenidos 5 pacientes, por complica-

ciones relacionadas con dehiscenciade anastomosis; el resto de complica-ciones se resolvieron de forma no qui-rúrgica.

El número de muertes predichas porel sistema POSSUM, así como la ratioO:E se representan en la Tabla 4.Hubo diferencias significativas entre lamortalidad global predicha por el sis-tema POSSUM y la observada (p =0,005). Al analizar la mortalidad porgrupos de riesgo atribuible por el Sis-tema POSSUM, no se obtuvieron dife-rencias significativas en ninguno deellos, excepto en el grupo de riesgo <20% (p = 0,003), en el que el POSSUMsobreestimó la mortalidad.

En la Tabla 5 se representan los valoresde morbilidad esperada y la ratio O:E;el ratio O:E global fue de 1,2, existien-do diferencias significativas entre lamorbilidad observada y la esperada (p= 0,03). En el análisis por grupos deriesgo atribuible se observaron dife-rencias significativas en el grupo deriesgo < 20 % (p = 0,013), siendo infra-valorada la morbilidad esperada por elsistema POSSUM en este grupo depacientes. En el resto de grupos nohubo diferencias significativas.


Tipo de complicación Nº CasosInfección orina 4Suboclusión Intestinal 3Infección Herida 10Shock 4Infección intraabdominal 7Dehiscencia anastomótica 5Insuficiencia renal aguda 1Neumonía 1Íleo paralítico 5Absceso intraabdominal 2Otras 5Total 47

Tabla 3. Causas de morbilidad observada


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Resultados del análisis económico

– En cuanto a mortalidad, hemos te-nido 11 exitus menos de los espe-rados (según la ratio O:E), por loque hemos ahorrado en estanciamedia 79,2 días, lo que suponedescenso (ahorro) de 894,96 eurosen coste ahorrable.

– En cuanto a morbilidad, hemos te-nido 8 pacientes complicados demás, lo que supone un exceso enestancias inadecuadas de 44,8 días,lo que supone un incremento (gasto)en coste ahorrable de 506,24 euros.

– Por tanto, de nuestro estudio sedesprende que hemos obtenidoun ahorro total de 388,72 euros, encoste ahorrable durante el periodode estudio.

Resultados y productos obtenidos

– Validación inicial del score POSSUMen nuestro servicio de cirugía y des-arrollo de un protocolo de recogidade datos.

– Sesiones de morbi-mortalidad yformación continuada en base a lastasas ajustadas por riesgo obteni-dos en nuestro servicio, cada 6 me-ses.

– Implantación informática del softwa-re para el cálculo de tasas ajustadaspor riesgo, calculadas con el siste-ma POSSUM.

– Base de datos informatizada conregistro histórico de actividades (de-tección de oportunidades de mejo-ra, ciclos de mejora, monitorización,


Mortalidad prevista (%) Nº pacientes Nº pacientes Mortalidad Ratio (O:E)previstos observada

con mortalidad< 20 81 8 0 020-39 18 4 2 0.540-59 6 2 1 0.560-79 0 0 0 080-100 0 0 0 0Total 105 14 3 0.2

Tabla 4. Comparación entre mortalidad prevista y observada

Mortalidad prevista (%) Nº pacientes Nº pacientes Mortalidad Ratio (O:E)previstos observada

con mortalidad< 20 38 9 13 1.420-39 26 5 6 1.240-59 17 7 11 1.660-79 5 3 3 180-100 19 15 14 0.9Total 105 39 47 1.2

Tabla 5. Comparación entre morbilidad prevista y observada


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resultados por unidades funciona-les…).

– Comunicación al V Congreso Re-gional de Calidad Asistencial.

– Comunicación al XXIII Congreso Na-cional de Calidad Asistencial.

– Elaboración de una tesis doctoral(en proceso).

– Artículo publicado en la revista Ci-rugía Española (en prensa).

– Detección de oportunidades de me-jora y desarrollo de Ciclos de mejorasegún la metodología desarrolladaen el programa EMCA.

– Introducción y manejo de escalasde riesgo en el programa docentede prácticas clínicas de pregradode los alumnos de la Licenciaturade Medicina.

– Incorporación a “Colegios (clus-ters) virtuales en relación con servi-cios quirúrgicos interesados envaloración de resultados quirúrgi-cos”.

Discusión

De entre todas las escalas de riesgoquirúrgico que se han desarrollado, elescore POSSUM, se ha definido comola más óptima para el uso en serviciosde cirugía general, de ahí que la haya-mos seleccionado para nuestro estu-dio2. Para ello, aplicando el métodocientífico, hemos iniciado el procesode validación de la misma.

El estudio realizado demuestra que laescala POSSUM es válida y fácilmenteaplicable en nuestro medio. Con un mí-nimo entrenamiento y “familiarización”

con ella, se puede rellenar de formasencilla y homogénea. En cuanto a lasvariables que no suelen estar recogidasen la historia clínica del enfermo; talescomo el sangrado intraoperatorio (de-bido a que no se recoge normalmenteen el protocolo quirúrgico, salvo quehaya habido un sangrado masivo) o lauremia, decidimos aplicar, en los casosen los que no se recogen, como Cope-land recomienda, la menor puntuaciónposible para ese ítem2. Además, al apli-car las pruebas de homogeneidad10,comprobamos que al eliminar estas va-riables no se producía mayor variaciónen el valor alfa de Cronbach, por tanto,podemos asumir que no es una varia-ble imprescindible.

Las pruebas de consistencia internapresentan unos resultados aceptables,lo que indica que las variables repre-sentan adecuadamente los fenómenosque pretenden medir.

Las tasas brutas o crudas de mortali-dad y morbilidad siguen siendo muyutilizadas como indicadores tanto enauditorías quirúrgicas como en la pre-sentación de resultados en estudiospublicados. Sin embargo, en ellas apa-recen mezclados el comportamientodel fenómeno con otras variables queinfluyen de manera decisiva en el mis-mo y que pueden justificar la existenciade diferencias razonables. Así, debidoa que no tienen en cuenta el ajustesegún el riesgo por paciente, las tasasbrutas no permiten la correcta compa-ración entre cirujanos, unidades u hos-pitales, y su uso puede llevar a conclu-siones erróneas o no precisas, para elfin que se busca, como proponer ocausar el cierre de unidades o la inte-rrupción de programas de formación11.

En la actualidad se está intentando sus-tituir este método obsoleto de analizarlos resultados quirúrgicos por sistemas



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que permitan valorar y ajustar por ries-go, para así permitir la comparación realy objetiva entre unidades. Entre estossistemas, destacan por su utilización, elAPACHE II (Acute Physiology And Chro-nic Health Evaluation) y el sistema POS-SUM con sus variantes (P-POSSUM, Cr-POSSUM, O-POSSUM, E-PASS…)6,12-16.Como ventajas del sistema POSSUM so-bre el APACHE, destacan: 1) que intentapredecir morbilidad, además, de la mor-talidad, y 2) que considera variables in-traoperatorias, lo que mejora los resulta-dos predictivos en pacientes quirúrgicoscon respecto al APACHE5.

El proceso de validación en nuestraUnidad ha resultado satisfactorio, aligual que en otros grupos de trabajo,como lo demuestran diversas publica-ciones1-4,13,14,16. Además, el sistema POS-SUM, que fue creado y validado parasu uso en cirugía general, ya ha sido yestá siendo utilizado con éxito en granvariedad de especialidades y subespe-cialidades quirúrgicas2,17-22. En general,ha demostrado su superioridad sobreotras escalas además del APACHE,como el SAPS (Simplified Acute Phy-siology Score), el MPI (Mannheim Peri-tonitis Index) y el MPM (Mortality Pre-diction Model)23.

En nuestra serie, hemos observado, encuanto a la mortalidad, una buena co-rrelación entre los resultados esperadossegún el sistema POSSUM, y los obteni-dos en la realidad para todos los gruposde riesgo, a excepción del grupo deriesgo menor del 20 %, en el que hemosencontrado una sobreestimación de lamortalidad por parte del sistema POS-SUM, hallazgo ya publicado previamen-te3,13. Whiteley13 propone una correcciónen la fórmula de la mortalidad para estegrupo de pacientes de bajo riesgo.

En cuanto a la morbilidad de nuestrospacientes, hemos hallado una buena

correlación entre las predichas por elPOSSUM y las observadas, excepto,como en el caso anterior, en los pacien-tes de bajo riesgo. En este subgrupohemos observado una infraestimaciónde la morbilidad por parte del POS-SUM, hallazgo que no hemos encontra-do en la bibliografía, y para el que,sugerimos, como explicación del mis-mo, el haber recogido y consideradocomplicación a cualquier evento surgi-do durante el postoperatorio del pa-ciente, por leve que éste fuera, peroserán necesarios estudios posteriorespara valorar esta hipótesis.

En cuanto al análisis financiero globalde nuestro estudio se desprende quehemos obtenido ahorro en coste aho-rrable durante el periodo de estudio,por lo que podemos concluir que con-tribuimos a la eficiencia de nuestra Uni-dad, al obtener mejores resultados sinincrementar, incluso ahorrando, costes.

Como conclusiones consideramos que:

– Las tasas brutas de morbi-mortali-dad, ampliamente utilizadas, noson indicadores eficaces, reales niprecisos para la medida del pro-ducto sanitario en cuanto análisisde la actividad y del producto asis-tencial, su calidad y sus costes.

– Las tasas ajustadas a riesgo, permi-ten detectar problemas en la prác-tica clínica y realizar auditorías deresultados y comparaciones entrehospitales, unidades, de forma jus-ta y eficiente.

– La valoración de problemas y suresolución contribuye a reducir loscostes ahorrables, y por tanto, pro-duce una mejora de la calidad asis-tencial, contribuyendo a reducir elgasto sanitario e incluso ampliar lasprestaciones.



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– El proceso de implantación de esca-las ajustadas a riesgo es sencillo yfactible, por lo que se recomiendasu uso en todos los servicios quirúr-gicos, para mejorar la gestión clíni-ca.

– El uso de programas informáticospermite que esta metodología seafácilmente extensible al resto dehospitales del Sistema Nacional deSalud.

– El sistema POSSUM es una herra-mienta útil para la realización deauditorías de resultados medianteel ajuste de las tasas de mortalidady morbilidad a la casuística de cadacentro o cirujano, además de permi-tir la monitorización periódica de lasratio O/E y proporcionan informa-ción acerca de la mejora o deterioroen la práctica clínica. Recomenda-mos su uso sistemático en nuestroservicio de cirugía y animamos a suinstauración en todos los serviciosquirúrgicos, para así poder estable-cer comparaciones fiables entrecentros muy heterogéneos, aunquese deben tener en cuenta sus limita-ciones para pacientes de bajo ries-go quirúrgico.

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Resumen

El programa de acogida al nuevo trabajador es un programa de adiestramientodirigido al personal de nueva incorporación que añade como novedad una reco-pilación de información específica y detallada para el personal de enfermería ensoporte informático. Tiene como objetivo que el personal de enfermería de nue-va incorporación se forme y se adiestre en el trabajo diario de las Unidades, conoz-ca la filosofía de trabajo que ha adoptado el Hospital y que esto tenga una reper-cusión positiva en los pacientes a los que cuidan.

Para poder llevar a cabo esta formación en el periodo de verano, se contrata alpersonal con dos días de antelación y se establece un cronograma de adiestra-miento. Además de la formación en las unidades de referencia, también es nece-sario el aprendizaje de los programas informáticos. Estos aplicativos son: la intra-net, que utilizamos para comunicarnos con los servicios centrales, y el programade planificación de cuidados de enfermería, que utilizamos para pautar todos loscuidados que realizamos a nuestros pacientes.

El volumen de la información recibida en estos dos días es muy grande y lademanda cada vez mayor. Por este motivo decidimos recopilar toda la informaciónnecesaria en un CD. Nos parece un soporte ideal por su claridad de visualizacióny su bajo coste, además tiene la ventaja de poder consultarlo todas las veces nece-sarias y en el momento que resulte mas adecuado para su consulta. El personal denueva incorporación lo recibe con interés y los resultados han sido satisfactorios.Debido a esto el CD se ha hecho extensivo al personal que se incorpora a traba-jar en cualquier época del año y lleva algún tiempo desconectada del Hospital.

Palabras clave: Información, Docencia.

Reception program for News Employees

Abstract

The goal of the reception program for new employees is to train the new nursing per-sonnel and to prepare them for the daily work in the different units, and to presentthem the new work philosophy. The final aim is to achieve positive results in thepatient care.

Programa de acogida al nuevo trabajador

Jiménez Jiménez VE, Basarte López MV, Fernández Sánchez I.Complejo Hospitalario de Ávila. Hospital Ntra Sra de Sonsolese-mail: [email protected]

Programa de Acogida al Nuevo Trabajador

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Introducción

Los sistemas sanitarios, como empresasque prestan servicios a la población, sejustifican en la medida que son capacesde dar una respuesta segura, efectiva yde calidad a las necesidades y expecta-tivas de los ciudadanos. Para asegurarque estos servicios sean de buena cali-dad, aparte de una correcta planifica-ción, organización y dotación de recur-sos, se debe confirmar la competenciade los profesionales.

Las competencias asistenciales de la en-fermera se pueden subdividir en: lacapacidad para valorar y obtener infor-mación del paciente, el registro de ladetección de problemas y la planifica-ción de las actividades de enfermería, laejecución de los procedimientos y pro-tocolos y la comunicación eficaz con elpaciente y sus familiares.

A diario se incorporan a trabajar a nues-tro hospital enfermeras contratadaspara sustituir al personal fijo. Este per-sonal contratado en un porcentaje muyelevado no conoce nuestro Hospital ni

ha trabajado nunca en él, no tiene ex-periencia, o su experiencia laboral hatenido lugar en otro hospital o en laatención primaria.

Como hemos comentado anterior-mente, para trabajar de una maneraeficiente en un hospital e integrarse enel Equipo de Enfermería es necesario,no solo tener unos buenos conoci-mientos profesionales sino también,conocer la organización del hospital, lafilosofía de los cuidados de enferme-ría, los registros, los protocolos y pro-cedimientos, los medios y aparatos…y en nuestro caso además, los progra-mas informáticos con los que trabaja-mos a diario.

Todas estas carencias formativas delpersonal nuevo son cubiertas al mismotiempo que realiza su trabajo en la uni-dad. Lo que supone, para el personalfijo, una carga añadida de formacióndel personal contratado y en muchasocasiones un cambio en los turnos detrabajo, hasta que dicho personal con-tratado se adapta a la metodología detrabajo de la Unidad.

In order to carry out the training program this summer, new employees will be hiredtwo days beforehand and there will be a training timetable. Apart from the training inthe specific units, it is also required to know how to use some computer programmes.These programmes are: the intranet that we use to communicate with the centralunits and the nursing care planning program that we use to establish a norm for thecare we carry out with our patients.

The amount of information we received is huge and the demand is increasing. This iswhy we have decided to compile all the information necessary on a CD. We think thisis the ideal medium because of its visualising clarity and its low cost, moreover youcan have free access to in no matter how many times you need it and whenevernecessary. The new employees seem interested and the results have been satisfying.The CD has been made available to the new employees that start working any timeof the year and who have not been in contact with the hospital work lately.

Key words: Information, Teaching.


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Además, otro problema añadido esque esta falta de seguridad del perso-nal de nueva incorporación, junto conla problemática de las Bolsas deEmpleo, provoca un elevado númerode renuncias a contratos durante losprimeros días de trabajo. Con lasobrecarga que esto supone para elpersonal fijo de la Unidad.

En definitiva, esta situación representauna dificultad añadida a la gestión derecursos humanos y al mantenimientode unos niveles óptimos en la calidadde los cuidados de enfermería que seaportan a nuestros pacientes. No hayque olvidar, además, que esta dificul-tad se agrava en verano, cuando el vo-lumen de personal contratado es muyalto.

La Unidad de Formación y Calidad delhospital trata de contribuir de formaestratégica al desarrollo de las compe-tencias, tanto de la organización comode sus profesionales (2). Por este moti-vo, en el año 2003, a petición de dichaUnidad de Formación y Calidad, cadaSupervisor elaboró un Programa forma-tivo de Acogida al Nuevo trabajador ensu Unidad. Con toda esta informaciónla Supervisora de Área de Formación yCalidad elaboró un Programa de Aco-gida único para todas las Unidades deHospitalización y acordó con la Direc-ción de Enfermería del Centro la pues-ta en marcha del mismo para el veranodel año 2004.

La Dirección de Enfermería apoya estainiciativa y realiza el esfuerzo de contra-tar a las enfermeras de nueva incorpo-ración con dos días de antelación y a lasauxiliares con un día. Porque entiendela formación como una inversión y nocomo un gasto, como un servicio y nocomo un producto y además integrada,operativa y estratégicamente en la ges-tión global de la empresa.

Este Programa formativo tiene comoobjetivo garantizar la eficacia del tra-bajo de las enfermeras de nueva in-corporación y la calidad de los cuida-dos aportados al paciente.

Se proporciona a dicho personal unainformación general del hospital y dela Unidad o Servicio al que está desti-nado, para que pueda integrarse a lamayor brevedad posible en el Equipode Enfermería. De esta manera se tra-ta también de disminuir la carga do-cente del personal fijo de las unidadesy el número de cambios en los turnosde trabajo.

No se pretende enseñar a trabajar a lasenfermeras, pues se contrata a profe-sionales y como tales saben realizar sutrabajo, sino darles toda la informaciónnecesaria para trabajar y situarse en elHospital.

Método

El Programa de Acogida al Nuevo Tra-bajador comienza a llevarse a cabo enel verano del año 2004 y tiene lugar enel aula de informática y en la Unidad dehospitalización. Se desdobla en dosprogramas, uno para las enfermeras yotro para las auxiliares de enfermería,en función de su área de responsabili-dad, pues ambas forman parte delEquipo de Enfermería de la Unidad.

En el caso de las enfermeras se lascontrata dos días antes de incorporar-se a trabajar a la Unidad y a las auxilia-res se les contrata un día antes.

La formación se organiza en dos etapas:

– La formación teórico práctica. Tienelugar en el aula de informática delhospital durante el primer día delcontrato (para las enfermeras) o la



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mitad de la mañana (para las auxilia-res), está organizada desde la Uni-dad de Formación y Calidad.

– La formación práctica: está organi-zada por la Supervisora correspon-diente y se realiza en la Unidad oServicio al que el personal va des-tinado, durante la segunda jornadade formación, para las enfermeraso en la segunda parte de la maña-na para las auxiliares.

En el verano de 2004 se realizaron tresprocesos formativos que coincidieroncon la incorporación del personal alhospital. Trascurridos 15 días de trabajo,tiempo de acoplamiento a la Unidad, laSupervisora de Área de Formación yCalidad envía una encuesta a cada unade las personas incluidas en el Progra-ma de Acogida para evaluarlo. Fruto delas aportaciones del personal, el Progra-ma formativo sufre una serie de cam-bios sobre todo en lo que respecta altemario a desarrollar en el aula de infor-mática. El mismo queda estructuradoen los siguientes aspectos:

– Bienvenida de la Dirección de En-fermería.

– Distribución y Organigrama delComplejo Hospitalario.

– Filosofía de los Cuidados: el mode-lo de enfermería, los protocolos,planes de cuidados y los registrosutilizados en las distintas Unidades.

– Organización: relación de las Unida-des de hospitalización con otros Ser-vicios, como la cocina, rayos, labora-torio…

– El Servicio de Salud Laboral y Medi-cina Preventiva. Conducta a seguirante un accidente de riesgo biológi-co.

– Aparataje: en la que se muestranlos aparatos que utilizamos en elHospital, y una descripción detalla-da de su funcionamiento.

– Comunicación interna y localiza-ción …

– Programas Informáticos: en la quese explica por un lado: cómo traba-ja una enfermera con planes de cui-dados y con diagnósticos de enfer-mería, en una unidad a través delprograma Gacela. Y por otro lado:vamos a enseñarles a utilizar nuestraintranet, Galeno.

Otra de las aportaciones importantesque realiza el personal nuevo es quesolicita un dossier detallado con todala información trasmitida y los proto-colos o planes de cuidados de las Uni-dades a las que va a trabajar.

Se pretendió dar respuesta a esta nece-sidad pero se descartó la idea de reali-zar un dossier en formato papel porqueera caro, poco atractivo para el lector ydifícil de actualizar.

En nuestra “sociedad del conocimien-to”, cada vez disponemos de más infor-mación pero sirve durante menos tiem-po y cada vez necesitamos más conoci-mientos pero disponemos de menostiempo.

Por lo tanto, se decide elaborar el dos-sier en formato informático, ya que deesta manera, la consulta es más rápiday al representar la información en unmonitor, los textos pueden ser másgrandes, con imágenes nítidas, en colory mucho más representativas. Además,el coste es mínimo y se puede actuali-zar, introducir o cambiar nuevos datoscon facilidad. De esta forma para elPrograma de Acogida del año 2005 lasenfermeras de la Unidad de Formación



83

editaron un CD que se entrega al alum-no al concluir la jornada.

Nuestro CD consta de una presentaciónde powerpoint que es el archivo central.Esta presentación está guardada conuna extensión pps, para que al picar enella la presentación se abra directamen-te, independientemente de que el per-sonal sepa manejar el programa. Estapresentación está vinculada a otras dospresentaciones, estas dos presentacio-nes son las guías para la utilización decada aplicativo informático, uno es laguía Galeno (Intranet del Hospital) y elotro es el aplicativo Gacela (Programapara planificar cuidados de enfermería).La presentación central también seencuentra vinculada con otras carpetasde archivos de texto donde se encuen-tran recogidos todos los planes de cui-dados, protocolos y recomendacionesde cuidados de enfermería que se están

utilizando actualmente en el Hospital.Estos documentos de texto están enformato pdf, con el objeto de que nopierdan calidad ni se puedan manipularpor equivocación y se pueda imprimir sise desea.

La edición del CD así como las copiasno supone un coste importante puesen la Unidad de Formación y Calidaddisponemos de una cámara fotográficadigital, así como de un ordenador conregrabadora, y estos han sido los me-dios que hemos utilizado para reprodu-cir toda la información que hemos reco-pilado para el Programa de Acogida alNuevo Trabajador en el año 2005.

Resultados

El Programa de Acogida se puso enmarcha en el verano de 2004 a finales


Figura 1.


84

del mes de junio y también se ha rea-lizado en el verano de 2005.

Quince días después del comienzo delcontrato pasamos una encuesta paravalorar dicho Programa formativo, losresultados obtenidos son los siguien-tes:

En el año 2004 se aplica el Programade Acogida al 58% de las enfermerascontratadas en el periodo estival paralas Unidades de Hospitalización. En elaño 2005 se aplica a un 95% de ellas.

Respecto a la satisfacción que les hareportado el Programa: en el año 2004un 42% estaban muy satisfechos y un45% estaban satisfechos, en el año 2005un 63% estaban muy satisfechos y un30% estaban satisfechos.

En lo referente a los contenidos ex-puestos: en el año 2004 se hicieron va-rias propuestas de ampliación del te-mario (registros, protocolos, aparata-je…). Y en el año 2005 refieren en un100% que los temas son aplicables einteresantes.

Respecto a la fórmula pedagógica utili-zada en ambas ocasiones el 100% delpersonal le parece adecuada y sobre ladocumentación aportada: en el año2004 un 40% refería que era insuficientey en el año 2005 con la aportación delCD los resultados son excelentes puesles ha parecido muy útil a todos.

Sobre la formación en la Unidad, losporcentajes se mantienen en lo querespecta a que es el Supervisor y lasenfermeras de la Unidad quien llevana cabo esta formación. No hay nadieque refiera una falta de información oayuda en este sentido. Las normas defuncionamiento han sido comentadaspor el Supervisor en un 50% en el año2004 y en 65% en el año 2005.

Discusión

El grado de aplicación del Programa deAcogida al Nuevo Trabajador ha au-mentado espectacularmente. En el año2004 solo se aplica en el periodo estivaly a los contratos de Julio y Agosto y enel año 2005 se aplica a prácticamentetodo el personal contratado en veranoy en más de un 60% del personal con-tratado fuera de este periodo. Esto hasido posible gracias al esfuerzo de laDirección de Enfermería en la contrata-ción previa del personal y también aque la formación se ha visto favorecidapor la edición del CD que además deser la documentación para el alumnorepresenta la herramienta básica delprofesor.

Las nuevas tecnologías representanuna de las fuerzas renovadoras en lossistemas de aprendizaje y constituyenun elemento clave para el desarrollode la formación.

Las enfermeras de la Unidad de Forma-ción y Calidad entregan el CD a todo elpersonal de enfermería que se incorpo-ra a trabajar a nuestro hospital en cual-quier época del año o tras una exce-dencia, ya que sirve también para ac-tualizarse antes de su incorporación. ElCD por otro lado, tiene la ventaja, ade-más de no aumentar el coste del Pro-grama de Acogida, de que permiteconsultar la información lejos de la acti-vidad hospitalaria, en un momento ylugar más relajado, cuando puedes re-pasar mentalmente todas esas dudasque surgen en el trabajo diario.

Con la ampliación del temario imparti-do y con el apoyo del CD editado, elgrado de satisfacción del personal con-tratado ha aumentado así como la per-cepción de la utilidad del Programa.También hemos constatado que el per-sonal de nueva incorporación adquiere



85

mayor seguridad en su trabajo, se hanproducido un 30% menos de renunciasde contratos. Y como gran parte de es-ta información la recibe fuera de la Uni-dad, está en mejores condiciones paraasimilarla.

También ha aumentado el grado desatisfacción del personal fijo porquehan disminuido por un lado, los cam-bios en sus turnos de trabajo y porotro su carga docente, pues se com-prueba que el Supervisor se implicamás en la formación del personal con-tratado y porque dicho personal vienea la planta un día a aprender y no hatrabajar.

Además en el año 2005 hemos conse-guido financiar todos los costes delPrograma de Acogida (las contratacio-nes estivales previas y el material utili-zado) con el presupuesto de forma-ción del hospital.

Como conclusión podemos decir que:El Programa de Acogida al Nuevo Tra-bajador en nuestro Complejo Asisten-cial.

– Mejora la satisfacción y potencia laeficacia del personal de nuevoingreso, pues facilita su incorpora-ción al puesto de trabajo y por tan-to mejora la calidad de la atenciónal paciente

– Aumenta la seguridad del personalque se incorpora a trabajar con

una notable reducción del númerode renuncias a contratos.

– Disminuye la carga asistencial ydocente del personal de la Unidadque acoge al trabajador, mejoran-do igualmente su grado de satis-facción.

En definitiva, El Programa De Acogi-da, se ha convertido en una gran es-trategia para la mejora de la calidadde los cuidados al orientar la políticade recursos humanos de nuestro Hos-pital, al paciente, pero teniendo siem-pre presente que la satisfacción en eltrabajo contribuye a asegurar el des-arrollo de las personas, en este caso,de los Profesionales De Enfermería denuestro Complejo Asistencial.

Bibliografía

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3. Miró Bonet M, Gallego Caminero G,Miró Bonet R, La docencia enfer-mera, convergencia hacia las nuevastecnologías, Rol (2004;27 (5);49-52).


87


Resumen

La aplicación, en 2003, de un nuevo modelo retributivo de los facultativos del Insti-tuto Catalán de la Salud (ICS) basado en la Dirección Participativa por Objetivos,que incluye la percepción de un complemento de retribución variable de unos6.000 euros anuales, proporciona a la División de Atención Primaria la oportunidadde ligar, por primera vez, el cumplimiento de objetivos de mejora asistenciales y decalidad de la prescripción farmacéutica, junto con objetivos de continuidad asisten-cial, accesibilidad, eficiencia y mejora de procesos a un sistema de incentivacióneconómica individual de 3.000 facultativos de 270 Equipos de Atención Primaria.

Los objetivos de mejora de la calidad de la prescripción farmacéutica, cuya pon-deración (2004 y 2005) en los médicos de familia fue de un 35%, fueron alcanzadosen grados variables (metas del 50%, 75% y 100%) por un 65% de los profesionalescon una importante repercusión en términos de contención del gasto farmacéuti-co en la Institución y en el conjunto del Sistema Sanitario Catalán.

La conjunción de un buen acuerdo sindical, la profesionalidad en el campo de lagestión de la prescripción, el diálogo clínico y la implicación profesional y directi-va constatados unánimemente, han hecho posible los resultados apuntados don-de destaca especialmente el retorno en términos de contención del gasto farma-céutico de 8 euros por cada euro invertido en dicha incentivación y la contencióndel crecimiento de la factura farmacéutica de Cataluña que, en 2005 creció 1,34puntos por debajo del conjunto del Estado Español. Las consecuencias de lasmejoras cualitativas de la calidad de prescripción resultan beneficiosas para losciudadanos, los profesionales, los costes de la Institución y la sostenibilidad del sis-tema sanitario.

Palabras clave: Physician Incentive Plans, Health Care Costs, Quality IndicadorsHealth Care

La incentivación económica de la calidad de la prescripción: estrategia de contenciónsostenida del gasto farmacéutico en el ámbito de la atención primaria

Catalán A*, Nin E**, Morera R**** Jefa de la Unidad de Farmacia** Responsable del Complemento de Retribución Variable - DPO***Director de la División.División de Atención Primaria. Instituto Catalán de la Salud.E-mail: [email protected]

La incentivación económica de la calidad de la prescripción

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Introducción

En el marco del nuevo modelo retri-butivo1 del Instituto Catalán de la Sa-lud (ICS), en el año 2003 se implantópara el conjunto de los facultativos deesta entidad un sistema de retribu-ción variable (CRV) que, basado en laDirección Participativa por Objetivos(DPO), pretendía asegurar la plenaintegración de los objetivos a definircon la política sanitaria y la estrategiadel ICS. Este sistema operativo se ba-sa en un concepto retributivo real-

mente variable relacionado con laaportación de valor a la Organizacióny en una herramienta de gestión y di-rección de personas que favorecen lacomunicación e implantación de laestrategia2. La Figura 1 ilustra de for-ma esquemática los nuevos compo-nentes del nuevo modelo retributito ymuestra el tipo de objetivos implica-dos en el CRV (inicialmente 5.200 eu-ros por profesional), entre los que seencuentra con la mejora de la calidady la eficiencia de la prescripción demedicamentos.


The economic incentive of the prescription quality: pharmaceutical cost sustention strategy in the primary patient care

Abstract

In 2003 the Catalonian Health Institute introduced a new Physicians Incentive Plan.Ther retributive model is not mandatory and offers a variable reward of about6.000 € a year if standards are met. This new incentive scheme has given the Pri-mary Care Division the opportunity of binding an individual economic incentivesystem to the fulfilment of improved patient care and quality prescribing objectives,along with those of continuity of care, accessibility, efficiency and process improve-ment. This system involves 3000 professionals and 270 Primary Care Teams.

The objectives established to improve prescribing quality, weighting 35% for GeneralPractitioners (years 2004 and 2005), were met by 65% of the Physicians and accompli-shed in different grades (goals 50%, 75% y 100%). The measure had a big repercussionon healthcare costs for the Institution and the whole of the Catalonian Health System.

These excellent results have only been possible through the conjunction of a solidTrade Union agreement, dialogue towards physicians and the unanimous implica-tion of professionals and board of directors. The incentive scheme has had a bigimpact on health care costs restraints, implying that for any euro invested in theincentive program the health system would get 8 € back. Besides, there is nodoubt, that the new model has had a considerable repercussion on the Catalonianpublic pharmaceutical expenditure growth, that in 2005 was 1,34 points belowSpain as whole. The consequences of improved prescribing quality are beneficialnot only for the citizens, the professionals and the Institutions costs but for the sus-tainability of the Health System as well.

Key words: Physicians Incentive Plans, Health Care Cost, Quality Indicators, HealthCare.


89

El objetivo de este trabajo es dar a co-nocer el modelo de DPO diseñado enla División de Atención Primaria (DAP)del ICS durante el periodo 2003-2005para integrar la farmacia y el comple-mento de retribución variable y eva-luar su impacto sobre el gasto farma-céutico y la adecuación de la prescrip-ción de medicamentos.

Método

Medida de la Calidad de la Prescripción Farmacéutica

La DAP del ICS dispone desde 1999 deuna herramienta de medida de la cali-dad de la prescripción farmacéutica co-nocida como Estándar de Calidad de laPrescripción Farmacéutica (EQPF), pa-trón “oro” del empleo de medicamen-

tos en Atención Primaria3. La pondera-ción de cada uno de los objetivos queacompañan a cada indicador de queconsta, permite resumir el EQPF en uníndice sintético cuyo valor oscila entre 0y 130 puntos. El EQPF comprende en-tre otros parámetros una selección deprincipios activos denominados de pri-mera línea, fármacos con los que segúnlas pautas de la medicina basada en laevidencia, se pueden resolver entre el60-80% de los problemas de salud másprevalentes en AP. La Tabla 1 muestraun resumen de la versión 2005 delEQPF.

Los sistemas de información de pres-cripción del ICS permiten el cálculomensual del índice sintético del EQPFde manera individual. El feed-back pe-riódico de dicha información a cada fa-cultativo acompañado de valores de


Carrera profesional

Farmacia (25-35%)AccesibilidadObjetivos asistencialesSatisfacción de usuariosEquilibrio presupuestario

Parte fija: capitativo ponderado

5.200 euros

Productividad variable-cumplimiento objetivos

Figura 1. Nuevo modelo retributivo del ICS (año 2003)

Institut Catala de la Salut


90

referencia de su entorno inmediato jun-to con el asesoramiento del farmacéuti-co integrado en las estructuras de so-porte de atención primaria del ICS, per-mite analizar e identificar opciones de

mejora del EQPF de cada facultativo ysu aproximación al patrón. La composi-ción del EQPF se revisa anualmente ydesde el 2004 se somete a un procesode discusión y consenso con todos los


A. INDICADORS GLOBALSObjectiu Puntuació

A.1 Utilització de fàrmacs d’eficàcia probada (VIF elevat) % VIF ELEVAT/TOTAL >=90% 5

<=87% 3A.2 Utilització d’especialitats farmacèutiques genèriques (EFG)% EFG/TOTAL >=9% 5

>=12% 10>=15% 15

A.3 Seguiment recomanancions del CANM% FÀRMACS SENSE AVANTATGE TERAPÈUTIC/TOTAL <=1,8% 5

<=1,6% 10<=1,4% 15

(*) S´assignaran 5 punts adicionals pel seguiment de les recomanacions del CANM al finalitzar l´any 2005PUNTUACIÓ MÀXIMA INDICADORS GLOBALS 40

B. INDICADORS ESPECÍFCSObjectiu Puntuació

B.1 Utilització dàntihipertensius (AHT) (15)% (DIU + BB) / AHT >=40%,>=35% 4,2% ALFABLOQUEJADORS / AHT <=2% 1% ARAII / ( IECA + ARAII) <=20%,<=25% 4,2% FÀRMACS RECOMANATS / AHT >=72%,>=67% 6,3B.2 Utilitazació d’antiulcerosos (ULC) (10)DHD65 ULC <=17,<=20 6,3% FÀRMACS RECOMANATS / ULC >=90%,>=85% 4,2B.3 Utilització dàntiinflamatoris (AINE) (10)DHD65AINE <=11,<=13 4,2% (Piroxicam + Tenoxicam) / AINE <=4% 2% FÀRMACS RECOMANATS / AINE >=75%,>=70% 4,2B.4 Utilizació dàntibiòtics (AB) (10)DHD65AB <=3,5,<=5 6,4% PENICIL LINES / AB >=60%,>=55% 2,1% FÀRMACS RECOMANATS / AB >=75%,>=70% 2,1B.5 Utilització d’hipolipemiants (HIPO) (10)% FÀRMACS RECOMANATS / HIPO >=70%,>=65% 10,5B.6 Utilització dàntiasmàtics (ASMA) (10)% FÀRMACS RECOMANATS / ASMA >=76%,>=71% 10,5B.7 Utilització dàntidepressius (DEPRE) (10)% FÀRMACS RECOMANATS / DEPRE >=70%, >=65% 10,5B.8 Utilització dànsiolítics hipnòtics /(ANSH) (10)DHD65ANSH <=20, <=22 5,3% FÀRMACS RECOMANATS / ANSH >=80%,>=82% 5,3B.9 Utilització dàntidiabètics orals (DIABO) (5)% FÀRMACS RECOMANATS / DIABO >=80%,>=75% 5,3PUNTUACIÓ MÀXIMA INDICADORS ESPECÌFICS 90

PUNTUACIÓ MÀXIMA ÍNDEX SINTÈTIC (A+B) = 130

Tabla 1. Estándar de Calidad de Preinscripción Farmacéutica (2005)


91

facultativos del ICS mediante un ForoVirtual de Farmacia especialmente di-señado con este fin.

A comienzos de 2004 entra en vigor unSistema de Precios de Referencia queafecta prácticamente al 90% de los prin-cipios activos priorizados en el EQPF, loque favorece especialmente un impactoeconómico más favorable de esta medi-da –de ámbito estatal– en Cataluña.

El método empleado en la incentivación de farmacia

El método de incentivación de mejorasde la calidad de la prescripción dise-ñado tenía la finalidad de provocar lamovilización y mejora de los hábitos deprescripción de la mayoría de los facul-tativos. Por ello se diseñó un sistema demejora inversamente proporcional a lasituación basal de cada facultativo du-rante 2002, de acuerdo con la Tabla 2.De este modo la consecución del 100%

de los objetivos de farmacia requiereimportantes esfuerzos para mejorar lacalidad de quienes parten de valoresmás bajos y menores esfuerzos, o elmantenimiento, para quienes partíande valores basales ya elevados.

Durante 2003 se estableció un 25% de laretribución variable ligado a la mejorade la calidad de la prescripción farma-céutica. Durante 2004 y 2005 se amplióen un 10% del complemento variable(hasta el 35% en total) por la optimi-zación del impacto económico del siste-ma de precios de referencia (garantizarel no desplazamiento de la prescripciónde medicamentos de un mismo grupoentre los principios activos afectadospor dicha medida y el resto).

Aspectos indagados en la valoraciónglobal del proyecto

Entre los distintos aspectos evaluadosdestaca la realización de una auditoria


Índice Sintético del EQPFValor basal 2002 Valor final 2003 Cumplimiento de DPO (%)0 a 20 46 o más 100

41-45 7536-40 50

21 a 40 51 o más 10046-50 7541-45 50

41 a 60 56 o más 10051-55 7546-50 50

61 a 80 66 o más 10061-65 7556-60 50

81-100 76 o más 10071-75 7566-70 50

101-130 91 o más 10086-90 7581-85 50

Tabla 2. Criterio para el pacto de objetivos de farmacia en Medicina de Familia


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externa, el primer año de aplicación, in-cluyendo la opinión y el nivel de satis-facción de directivos y facultativos y elgrado de cumplimiento de los objeti-vos, tanto global como en cada uno delos escalones basales previamente defi-nidos cada año. Se indagó tambiénacerca de qué tipo de facultativos resul-tan incentivados, en condiciones reales,con este método diseñado. Obviamen-te se midió la evolución de la calidadde la prescripción y del gasto farma-céutico de los facultativos en el periodo2003-2005 de acuerdo con el grado decumplimiento de los objetivos de far-macia (calidad y eficiencia). Finalmentese determinó mediante el análisis delos costes de este nuevo modelo retri-butito su impacto sobre la factura far-macéutica catalana. Para ello se plantea-ron distintos escenarios de acuerdo conla hipótesis de asimilar el comporta-miento (gasto farmacéutico/habitanteen 2005 y variación del gasto farmacéu-tico en el periodo 2003-2005) de quie-nes cumplen el 100% de los objetivos aldel conjunto de facultativos firmantesde los objetivos.

Resultados

El análisis de percepción de los 41 di-rectivos y 77 facultativos entrevistadosdestaca una muy buena valoración dela nueva herramienta de gestión por sucapacidad de motivación y discrimina-ción entre los profesionales, su utilidadpara establecer un diálogo entre la Ins-titución y los profesionales y lo relevan-te del incentivo económico asociado.La conclusión del análisis de la audito-ria externa es muy positiva y se subrayaque el modelo goza de credibilidad yrigor, tiene efecto positivo en los resul-tados y que se percibe una progresivaimplicación del conjunto de los profe-sionales2.

En el periodo 2003-2005 entre un 65 y73% de los médicos de familia y pedia-tras consiguieron total o parcialmentelas metas fijadas (50%, 75% o 100%) queles permitía acceder a la correspon-diente retribución variable (Tabla 3).Como muestra la Figura 2 el porcenta-je de cumplidores es mayor a medidaque aumenta el valor basal de EQPF delos escalones definidos. Al contrariosucede con los no cumplidores.

Los facultativos que cumplen el 100%de los objetivos de calidad de la pres-cripción farmacéutica pactados hansido de manera consistente año trasaño más eficientes que quienes nocumplieron. Así por ejemplo en 2005 elgasto por habitante de los facultativosque cumplieron el 100% de los objeti-vos fue de 179 euros frente a los 229euros de quienes no cumplieron (Tabla4) (los facultativos que firmaron objeti-vos gastaron como promedio 203 eurospor habitante, el mismo año). Lo mismose observa en cuanto a la variación in-teranual del gasto farmacéutico de es-tos grupos de profesionales en el pe-riodo 2003-2005: quienes cumplen el100% redujeron esta cifra un 6,34%mientras que en los no cumplidores lavariación fue del -1,57% (hay que recor-dar que la evolución negativa se debe acambios en los precios de los medica-mentos en dicho periodo así como a laentrada en vigor del sistema de preciosde referencia en 2004).

En 2005 cada euro invertido en la in-centivación del grupo de facultativosque cumplió el 100% de los objetivosde calidad comportó un ahorro en sugasto farmacéutico 8 veces superiordebido al freno del crecimiento delgasto que se produjo en este grupo(casi 5 puntos por debajo del conjuntode facultativos). Estos datos se derivandel escenario de calcular qué gastofarmacéutico seria el de este grupo de



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2003 2004 2005Nª facultativos (medicina de familia y pediatría) 2.700 2.659 2.868Cumplimiento DPO 50% 15% 8% 12%Cumplimiento DPO 75% 13% 11% 12%Cumplimiento DPO 100% 37% 54% 43%

Tabla 3. Grado de cumplimiento de los objetivos de mejora de la calidad de la prescripción en el periodo 2003-2005

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0-20

No

21-40 41-60

Valor basal de EQPF

61-80 81-100 101-130

Si

60,3

36,4

12,0

39,7

63,6

88,0 93

,2 98,3 10

0

0,01,

7

6,8

Figura 2. Cumplimiento DPO-farmacia según escalón basal

2003 2005 VariaciónN = 1.743 N = 2.299 03/05

No cumplimiento 233 229 -1,57%N = 509 N = 785

50% Cumplimiento 219 200 -8,53%N = 269 N = 284

75% Cumplimiento 205 189 -760%N = 251 N = 271

100% Cumplimiento 191 179 -6,34%N = 714 N = 959

Tabla 4. Gasto farmacéutico (pvl/habitante) de los médicos de familia según grado de cumplimiento de objetivos de calidad de prescripción


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profesionales si se comportasen envalores absolutos como el promediode médicos (hubieran gasto 39M eu-ros más) o en términos de crecimientointeranual (hubieran gastado 15M eu-ros más). En el peor de los casos elahorro (15M euros) supera con crecesla inversión realizada en este grupo(1,6M euros) (Tabla 5).

Discusión

Desde el año 2004 la factura farma-céutica de Cataluña, a la que el ICScontribuye en un 75%, se ha situadodurante dos años consecutivos másde 1 punto por debajo de la del con-junto del estado Español (2003/2004:4.6% vs 6.4%, 2004/2005: 4.3 vs 5.6).La incentivación de los facultativosdel ICS es una de los elementos claveya que el modelo empleado ha sido,además, capaz de optimizar unamedida estatal como el Sistema dePrecios de Referencia.

Los incentivos, la retribución variablepor consecución de objetivos en nues-tro caso, pueden jugar un papel decisi-vo en las estrategias de las institucionessi se hallan integrados en un conjuntode elementos que los hagan deseablesy posibles. Durante tres años ha sidoposible demostrarlo en nuestra institu-

ción y posiblemente no se ha llegado auna meseta en el impacto esperado yque tiene resultados beneficiosos y sos-tenidos en el tiempo.

El motivo más importante es que losvalores del EQPF aumentan año trasaño en el conjunto del ICS y que, des-de su diseño en 1999, se verifica cons-tantemente que existe una correlaciónestadísticamente significativa entre losvalores del índice sintético del EQPF yel gasto farmacéutico5,7. Paralelamentese ha podido demostrar en una investi-gación realizada por la Unidad de Far-macia de la División, financiada por laAgencia de Evaluación de Tecnologíae investigación Médicas7, que los EAPcon mayores valores del índice sintéti-co del EQPF son también los que tie-nen mejores resultados asistenciales,medidos como un índice múltiple queengloba tanto actividades preventivas(vacunación infantil, cribaje de hiper-tensión arterial), como de promociónde la salud (atención domiciliaria) y decontrol de patologías crónicas (HTA) enatención primaria. Para tranquilidad depolíticos y gestores, añadiremos quelos profesionales incentivados en elmodelo expuesto son los más eficien-tes y los que obtienen mejores resulta-dos asistenciales. Disponemos de unaherramienta –el EQPF– y un modelo degestión y de retribución variable que


Gasto farmacéutico Escenario 1 Escenario 2real 2005 B = gasto por Gasto por habitante

habitante que C B = variación bianual(203 vs 191) que A

(-1,57 vs -6,34)A: Facultativos no cumplidores (N = 785) 312,8 M euros – –B: Facultativos que cumplen 100% (N = 959) 293,8 M euros 333,4 M euros 308,8 M eurosC: Total facultativos (N = 2.299) 791,3 M euros 830,9 M euros 806,3 M euros

+ 39,6 M euros + 15 M euros

Tabla 5. Escenarios de gasto farmacéutico en distintas condiciones


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fomenta el diálogo clínico entre médi-cos y gestores3,4. En conclusión, incenti-var mejoras en el ámbito de la calidadde la prescripción resulta “altamenterentable” al Sistema Sanitario.

Bibliografía

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97


Modalidad 4

Investigación, desarrollo y nuevas tecnologías

Premio

Análisis coste-beneficio de la telemedicina utilizando la imagen digital obtenida con cámara de retina no midriática como estrategia de cribado de la retinopatia diabética.

Accésits

GAPMU virtual: Proyecto de formación online en atención primaria.

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Resumen

Objetivo: Realizar un análisis económico que permita a los gestores sanitariosdecidir sobre la implantación o no en los centros sanitarios de la cámara deretina no-midriática como estrategia de cribado para la Retinopatía Diabéti-ca.

Método: Se plantea un análisis coste-beneficio comparando dos alternativas decribado de la Retinopatía Diabética, realizando una valoración de las consecuen-cias en términos monetarios de forma que se hacen tan mesurables como los cos-tes desde una perspectiva incremental.

Resultados: El incremento del coste para el sistema sanitario se debe a la inversióninicial necesaria para la adquisición del equipamiento de la nueva técnica quesería rápidamente amortizada con un importante ahorro posterior, teniendo encuenta que la vida útil considerada de dicho equipo es de diez años y que, dadala prevalencia de la diabetes y de la retinopatía diabética como complicación deri-vada, el numero de usuarios potenciales de la prueba sería muy alto. Por otra par-te, la nueva alternativa de cribado comporta importantes beneficios frente almétodo tradicional.

Conclusiones: Desde la perspectiva global, se puede afirmar que la cámara nomidriática presenta una rentabilidad social mayor, por tanto es la alternativa masadecuada para establecer programas de cribado efectivos.

Palabras clave: Retinopatía diabética, Telemedicina, Coste-beneficio, Cribado.

Análisis coste-beneficio de la telemedicinautilizando la imagen digital obtenida con cámara de retina no midriática como estrategia de cribadode la retinopatía diabética

Alonso Alperi MF*, Gómez-Ulla de Irazazábal F*, Aibar Guzmán B** * Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. ** Dpto. Economía Financiera y Contabilidad. Facultad de CC. Económicas y Empresariales. Universidad de Santiago de Compostela.E-mail: [email protected]

Análisis coste-beneficio de la telemedicina

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Introducción

Numerosos estudios clínicos han de-mostrado que el diagnóstico precoz yel tratamiento adecuado de la Retino-patía Diabética son fundamentalespara prevenir la ceguera6,7,19 diseñán-dose protocolos que establecen lafrecuencia recomendada para las revi-siones de fondo de ojo en diabéti-cos2,13,17. Sin embargo, el alto porcen-taje de éstos que no realizan dichasrevisiones evidencia que en la reali-dad, la aplicación efectiva de estosprotocolos es escasa, debido a la ne-cesidad de concienciación y colabora-ción de los pacientes y sobre todo a lasobrecarga asistencial en consultas deoftalmología.

La telemedicina facilitaría el control dela enfermedad, adquiriendo cada vezmás consistencia como medio para es-tablecer, a través del médico de cabe-cera, el contacto periódico entre elenfermo y el especialista, permitiendoconocer en breve tiempo el estado dela retina y aplicar el tratamiento ade-cuado en el momento oportuno. Ob-teniéndose como beneficios adiciona-les evitar el desplazamiento innecesa-rio del enfermo y reducir la sobrecargaasistencial en las consultas de oftalmo-logía1,5,9,10,12,14,15,18,20.

Pero el empleo de las nuevas tecnolo-gías conlleva la innovación de los equi-pos médicos utilizados y la formacióndel personal implicado en su empleo,


Analysis cost-benefit of Teleophthalmology using non mydriatic retinal camera as screening method of Diabetic Retinopathy

Abstract

Objective: Carrying out an economic analysis that provides information to healthcare centers managers in order to decide about the implementation in their cen-ters of nonmydriatic camera as a screening method of Diabetic Retinopathy.

Methods: a cost-benefit analysis was carried out comparing two screening me-thods. The costs and consequences of such methods were appraised in monetaryterms and compared from an incremental perspective.

Results: the increment of sanitary costs is due to the initial investment which wasnecessary to acquire the telemedicine equipment. However, this investment wouldbe quickly recovered with the posterior savings due to both the long life of equip-ment (ten years) and the high expected increase in the number of potential usersmotivated by high prevalence of diabetes and Diabetic Retinopathy. By otherhand, the new screening method yields important benefits compared with thoseobtained by traditional screening method.

Conclusions: from a global perspective the nonmydriatic camera has a higher oldprofitability and therefore it is the most appropriate method to undertake effecti-ve screening programs.

Key words: Diabetic Retinopathy, Telemedicine, Cost-benefit, Screening


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suponiendo un coste a considerar. Eneste sentido, debe tenerse en cuentaque la puesta en marcha de las accio-nes preventivas o terapéuticas ideadasno sólo debe perseguir el logro delmáximo beneficio para el paciente si-no que no debe suponer un coste ex-cesivo para el sistema sanitario.

Con este trabajo pretendemos propor-cionar una base informativa más com-pleta para sustentar las decisiones de losgestores sanitarios en relación con laimplantación de un programa de detec-ción precoz de la Retinopatía Diabética.

Método

La metodología desarrollada para laestimación de costes y beneficios sebasó en el protocolo diseñado para lasdos opciones de cribado de la Retino-patía Diabética objeto del análisis yconstó de varias fases.

En una primera fase, se informó y ex-plicó a 100 pacientes diabéticos, selec-cionados aleatoriamente, que acudie-ron a la consulta de endocrinología delHospital Provincial de Conxo en queconsistía el estudio, obteniéndose delos mismos el consentimiento para lle-varlo a cabo. Seguidamente, se obte-nían las imágenes digitales de la retinade cada paciente, realizadas por un of-talmólogo con la cámara de retina nomidriática dispuesta para tal efecto endicha consulta, posteriormente eranevaluadas y emitidos los correspon-dientes informe (Alternativa B).

En una segunda fase, se realizó la explo-ración de fondo de ojo por el métodotradicional de oftalmoscopia indirectacon dilatación de la pupila complemen-tada con biomicroscopía con lente ade-cuada (Alternativa A) a otros 100 pacien-tes diabéticos que acudieron a la con-sulta de oftalmología general para lavaloración del estado de su retina y se


Alternativa A: Diagnóstico con el método tradicionalConcepto Lugar de consumo

Consulta endocrinología o atención primaria Consulta de oftalmologíaRecursos humanos Endocrinólogo o médico de cabecera: Auxiliar encargado de la recepción

consulta y derivación a oftalmología. de pacientes e instilado de las gotas.Oftalmólogo: exploración e informe

Fungibles Impreso petición interconsulta Fármacos midriáticos.Gasas

Equipamientro Lámpara de hendiduraLente 78D, para biomicroscopiaOftalmoscopio indirecto Lente 20 DP para oftalmoscopia indirectaSala de espera

Alternativa B: Diagnóstico con la cámara de retina no-midriáticaConcepto Lugar de consumo

Consulta endocrinología Consulta de oftalmologíaRecursos Humanos Auxiliar: recepción del paciente y fotografiado Oftalmólogo: exploración e informe

Endocrinólogo o médico de cabecera: consulta.Fungibles Disco magnetoópticoEquipamiento Equipo de telemedicina Ordenador de alta resoluciónOtros Adiestramiento de personal

Tabla 1. Recursos sanitarios utilizados


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les explicó la nueva alternativa (Alterna-tiva B), se les propuso una encuesta dedisponibilidad a pagar por participar enesta última. Por último se realizó el aná-lisis económico desde una perspectivaincremental4,8, analizándose los recursosconsumidos y el tiempo empleado en larealización de cada una de las dos al-ternativas de cribado consideradas paralos pacientes que integran las muestrasobjeto de estudio como se recoge enlas Tablas 1 y 2.

Resultados

Determinación de los costesasociados

Desde la perspectiva global, es decirtanto para el sector sanitario como paralos pacientes, el resultado obtenido esun ahorro neto de 47,11 euros, que seexplica de la siguiente manera: si seoptase por Alternativa B (telemedicina)el sector sanitario tendría que soportarunos costes por paciente de 1,18 eurosmás que si se optase por el método dediagnóstico tradicional (debido funda-mentalmente a la inversión inicial deequipamiento) pero, al mismo tiempo,

cada paciente dejaría de soportar (seahorraría) unos costes de 48,29 euros(gastos de desplazamiento y pérdida deproductividad), con lo que, al considerarsimultáneamente ambas perspectivas,se obtiene un ahorro neto de 47,11euros.

Determinación de los beneficios

El beneficio global, que comporta larealización de la prueba de cribado me-diante retinografía con cámara no mi-driática en comparación con el métodotradicional se ha estimado en 156,42euros por paciente derivado por unaparte, de la perspectiva del sector sani-tario, por la reducción del número deconsultas necesarias para cribado y tra-tamiento 82,24 euros y por otra parte,desde la perspectiva del paciente obte-niendo un valor de 74,18 euros.

Discusión

Prevalencia de la RetinopatíaDiabética

Según se desprende de los datos bi-bliográficos analizados la prevalencia


Alternativa A: Diagnóstico con el método tradicionalElemento Coste histórico Vida útil estimada Valor residualOftalmoscopio indirecto 1.800 euros 10 años –Lámpara de hendidura 6.100 euros 10 años –Lente 78D para biomicroscopia 160 euros 10 años –Lente 20D para oftalmoscopia indirecta 160 euros 10 años –Total 8.220 euros – –

Alternativa B: Diagnóstico con la cámara de retina no-midriáticaElemento Coste histórico Vida útil estimada Valor residualCámara de retina no midriática 24.900 euros 10 años –Ordenador para el centro de exploración con software (imagenet) 11.600 euros 10 años –Ordenador para el centro de referencia con software 2.500 euros 10 años –Total 39.000 euros – –

Tabla 2. Equipamientos utilizados


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global de la Retinopatía Diabética varíaentre el 80% en Finlandia21 y el 10,2% enel estudio de Klein y cols.11 en Wisconsin.La gran diferencia parece ser más debi-da a las diferencias de criterio de estudioy metodología que a las diferencias geo-gráficas11,21,22, pero de cualquier modotodos ellos son concluyentes a la horade demostrar que un control adecuadode la enfermedad diabética y un trata-miento precoz de la retinopatía que ge-nera son la mejor manera de preservaruna función visual óptima.

Aunque la variabilidad de cifras supo-ne un desconocimiento en términoscuantitativos del impacto actual, real ypreciso que la enfermedad produceen nuestro medio y sobre el que sebasaría cualquier proyecto de controlpresente o futuro de la enfermedad,podemos constatar la tendencia alaumento de la incidencia de la Retino-patía Diabética a la vista de la literatu-ra y subjetivamente en las propias con-sultas de oftalmología de nuestro ser-vicio, por lo que podemos afirmar queel número de beneficiarios de laimplantación del cribado de la Retino-patía Diabética con la cámara de reti-na no midriática o usuarios potencialesde la prueba sería muy alto y, por tan-to, la amortización de la inversión ini-cial para la adquisición del equipa-miento sería rápida ya que en contras-te con muchos de los serviciosmédicos que generan grandes costescuando aumenta su utilización, ennuestro estudio un programa de criba-do de la Retinopatía Diabética ofreceganancias económicas y beneficiosociales, cuantos más pacientes parti-cipen en el cribado.

Telemedicina como alternativa

La telemedicina presenta unas ventajasentre las que destacan: la detecciónprecoz de la patología con menor tiem-

po de espera de consulta, la rapidez dela exploración, el mejor seguimientopor su médico (endocrinólogo o médi-co de familia) y la reducción de la so-brecarga asistencial en centros especia-lizados. Por otro lado, entre los principa-les inconvenientes pueden señalarse:necesidad de un personal preparado yequipamiento específico. En nuestroestudio la persona encargada de anali-zar las fotografías de retina (su lectura yla emisión del diagnóstico) fue un oftal-mólogo, sin embargo, como señalanLópez Bastida y cols16, la realización yevaluación posterior de las fotografíaspodría realizarse por otros profesionalesconvenientemente formados. Aunque,en principio, esto supondría un costeañadido de formación, generaría un be-neficio superior a dicho coste al permitirla liberación de recursos especializadosy la reducción de los gastos de perso-nal. Por otra parte, el coste de adiestra-miento en ambas tareas debería sermínimo por su sencillez de uso3,16.

A pesar de que en este estudio se hanhecho los cálculos a escala hospitalariacon personal especializado (oftalmólo-go), es en el campo de la Atención Pri-maria donde la utilización de la cáma-ra seria más eficiente. En definitiva,tratamos de hacer funcionar un méto-do de trabajo, en principio desarrolla-do y aplicado por oftalmólogos en unmedio hospitalario, pero cuya finali-dad es hacerlo llegar a los centros deAtención Primaria y para que sea apli-cado por un técnico entrenado, con loque se abarataría sensiblemente elcoste y redundaría en una optimiza-ción de los recursos utilizados.

Técnica de evaluación económica

En lo que respecta la técnica de eva-luación económica utilizada en estetrabajo, debe tenerse en cuenta que lamayor parte de los análisis coste-be-



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neficio en sanidad limitan la compara-ción únicamente a los costes y benefi-cios que se pueden valorar fácilmenteen unidades monetarias, dejando delado otros elementos que pueden sertan importantes o más y cuya conside-ración motivaría que los beneficios in-crementales de la telemedicina utili-zando la retinografía obtenida concámara no midriática frente al métodotradicional, fuesen aún mayores.

Por otra parte, aún asumiendo que losresultados del análisis realizado paracomparar los dos métodos de diagnós-tico de la Retinopatía Diabética consi-derados en el presente estudio, méto-do tradicional y retinografía con cámarano midriática, pueden estar condicio-nados por la información disponible ylas características de la muestra selec-cionada, a tenor de los mismos pode-mos afirmar que este último método nosólo constituye un medio útil y efectivopara realizar el cribado de esta patolo-gía sino que, además, su rentabilidadsocial es considerablemente mayor quela del método de diagnóstico tradicio-nal, dado que presenta una mejor rela-ción coste-beneficio.

Conclusiones

Las principales conclusiones obteni-das con este estudio son las siguien-tes:

1. Desde una perspectiva global al com-parar los costes y beneficios asociados ala realización de la prueba de cribadocon oftalmoscopia indirecta o con reti-nografía obtenida mediante cámara nomidriática, se consigue un mejor resulta-do en el caso de que la prueba se reali-ce con este último método. Aunque lacámara no midriática supone un preciode inversión inicial superior, éste escompensado por la rápida amortización

y el importante ahorro posterior consi-derando que: (1) puede ser manejadapor personal auxiliar no médico, y (2)con carácter general, no requiere el usode fármacos midriáticos por lo que pue-de ser utilizada en centros de atenciónprimaria.

2. Si se decidiese la implantación deun programa de detección precoz dela Retinopatía Diabética dirigido a to-dos los diabéticos, la opción de utilizarla telemedicina se consideraría la másapropiada por su sencillez de uso, altasensibilidad diagnóstica y menor ne-cesidad de recursos humanos en com-paración con el método tradicional.

3. El avance de las nuevas tecnologías yel desarrollo de los servicios y sistemasde información en los hospitales consti-tuyen nuevas herramienta que no pue-de desaprovecharse. Es necesario quela rentabilidad económica y el interésmédico se reconcilien ante las posibili-dades que ofrecen herramientas útilesen el tratamiento de miles de pacientes.

Agradecimientos

Al Dr. Jorge Aboal Viñas que en su díapropuso este trabajo en su afán porconseguir la máxima calidad en políti-ca sanitaria, desde su posición de má-xima responsabilidad de gestor sanita-rio como Subdirector General del Ser-vicio Gallego de Salud (SERGAS)durante siete años y por tanto perfec-to conocedor por una parte, de lasdificultades que entraña la limitaciónde recursos que implica que no nece-sariamente se va a poder realizar todolo que es técnicamente posible, bus-cando siempre, en su recto proceder,los objetivos básicos de la asistenciasanitaria como son la efectividad, laeficiencia y la equidad en la prestaciónde los servicios sanitarios. Y por otra



105

parte, como médico, perfecto conoce-dor de la realidad del paciente diabé-tico, de la problemática de la enferme-dad y de sus complicaciones, así comosu progresivo y alarmante aumento.

De igual modo, nuestro agradecimien-to a la Profesora Cristina Aibar Guz-mán por su colaboración y ayuda entodo cuanto estuvo a su alcance.

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GAPMU Virtual: Proyecto de Formación online en atención primaria

Baño Egea JJ*, Martínez Ros MT*, Sánchez Marín FJ*** Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia.** Dirección General de Calidad Asistencial, Formación e Investigación Sanitarias. Consejería de Sanidad.Región de Murcia. E-mail: [email protected]; [email protected]

Resumen

La formación y la docencia en la actualidad proponen entornos virtuales de forma-ción como alternativa a las modalidades presenciales tradicionales. Es lo que vie-ne denominándose E-Learning. Este término hace referencia a la utilización de lasnuevas tecnologías de la información y la comunicación (TICs) con un propósitoclaramente orientado al aprendizaje.

Desde la Gerencia de Atención Primaria de Murcia (en adelante GAPMU), la Uni-dad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria y la Unidad de Informática, se hadiseñado y puesto en marcha un proyecto de formación utilizando las TICs con elobjetivo de dar respuesta a una nueva realidad de la formación continuada basa-da en la incorporación de las nuevas tecnologías de la información, la utilizandode modelos basados en la gestión del conocimiento y el trabajo colaborativo. Sufinalidad última es la mejora de la efectividad de los procesos de formación de losrecursos humanos y aumentar la competitividad de la organización.

Para alcanzar este objetivo, por un lado, se adaptó la plataforma virtual de aprendi-zaje Moodle a nuestro contexto, pasando a denominarse “GapmuVirtual” (Platafor-ma Virtual de Aprendizaje de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia). Por otrolado, se puso en marcha un Programa Formativo que incluía formación específica enel uso de la Plataforma, tanto para alumnos como para docentes y formación en áre-as como la historia clínica informatizada, metodología de investigación y ofimática;7 actividades formativas en total. En estas actividades de formación on line, inclui-das en el Plan de Formación Continuada de la GAPMU de 2005, han participado 80trabajadores de la misma, que abarcan todas las categorías profesionales y que hanvalorado muy positivamente su participación en esta modalidad de aprendizaje.

La formación realizada para docentes ha generado el diseño de nuevas actividadesformativas incluidas en el Plan de Formación Continuada de 2006 que consolida laformación online en la GAPMU.

GAPMU Virtual: Proyecto de Formación online en Atención Primaria

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Con la puesta en marcha y el desarrollo posterior del proyecto, se ha conseguidoque la GAPMU disponga de su propio Entorno Virtual de Aprendizaje para impar-tir la Formación Continuada de sus profesionales. Contamos con profesionales for-mados e ilusionados en el aprendizaje online lo que, a priori garantiza la continui-dad del proyecto. La Organización comienza a asumir y experimentar el aprendi-zaje a través de Internet como una nueva cultura de la gestión del conocimientode sus profesionales.

Palabras clave: Entorno virtual de aprendizaje, e-learning, Gestión del conoci-miento.

Virtual GAPMU: An online healthcare training Project in Primary Care

Abstract

Current healthcare teaching and training propose virtual environments for learningas an alternative to traditional “face-to-face” modalities. That’s what it’s beencalled “e-learning”. This term makes reference to the use of new information andcommunication technologies (ICTs) with a clear learning-oriented goal.

A training project employing ICTs has been designed from the Primary Care Mana-ging Unit of Murcia (from now on, GAPMU), the Teaching Unit of Family and Com-munitarian Medicine and the Informatics Unit. Its goal is to tackle a new reality ofcontinued healthcare training based on the joined inclusion of ICTs, models basedin knowledge management and collaborative work. Its final aim is the improve-ment of the effectiveness of training processes for human resources and the incre-ase of competitiveness in our organization.

In order to achieve this goal, on the one hand, we adapted to our context the vir-tual learning platform Moodle, which we named “Virtual GAPMU” (Virtual Lear-ning Platform of the GAPMU). On the other hand, we put to work a Training Pro-gramme that include seven training activities: specific training in the use of plat-forms, both for teachers and students, as well as training in areas such as electronicmedical record, research methodology and office automation (routine use of com-puters at work). In these training online activities, included in the ContinuedHealthcare Training Plan of GAPMU for 2005, 80 professionals have participated,covering all professional categories. The experience of participating in this trainingmodality has been valued in a very positive manner.

The training carried out for teachers has generated the design of new training acti-vities included in the Continued Healthcare Training Plan of GAPMU for 2006 the-refore consolidating its online training trend.

With the kick-off and further development of the project we have achieved thatGAPMU has at its disposal its own Virtual Training Environment to give ContinuedHealthcare Training for its professionals. We have trained and thrilled professionalsin online training, a fact that in principle guarantees the continuity of the project.


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Introducción

La Gerencia de Atención Primaria deMurcia (en adelante GAPMU) es unade las más extensas de España, conuna población adscrita aproximada de800.000 personas abarcando tres Áre-as de Salud (45 Centros de Salud) conuna amplia dispersión geográfica ymás de 1500 profesionales.

La formación continuada de estos pro-fesionales es llevada a cabo por la Uni-dad Docente. Esta es responsable,además, de la formación postgrado dealrededor de 100 residentes de Medi-cina Familiar y Comunitaria (en adelan-te MFyC) y de la supervisión y organi-zación de 20.000 horas docentes deprácticas de pregrado.

El Servicio Murciano de Salud ha incor-porado los sistemas de información enlos distintos ámbitos de la actividadasistencial, con la consiguiente infor-matización de los Centros de Salud dela Región de Murcia.

Con estas dos premisas; por una parte,la necesidad de formar a un gran nú-mero de profesionales con gran dis-persión geográfica y jornadas labora-les muy dispares y por otra, la existen-cia de recursos informáticos y decomunicaciones en los centros de tra-bajo nos ha llevado a plantearnos unanueva estrategia de formación conti-nuada utilizando las TICs. Se pretendeasí, hacer más accesible y viable lacapacitación de nuestros profesiona-les.

Desde la irrupción de Internet en elámbito de la formación, las posibilida-des de acceso a esta se han ido incre-mentando en la medida en que permi-te acceder a más personas y contextos,ofreciendo ambientes de aprendizajemás diversos, complejos y elaborados1.

En este sentido, la formación y la do-cencia actual proponen entornos vir-tuales de formación como alternativa alas modalidades presenciales tradicio-nales. Es lo que viene denominándoseE-Learning2.

El término E-Learning se refiere a la uti-lización de las nuevas tecnologías de lainformación y la comunicación (en ade-lante TICs) con un propósito claramen-te orientado al aprendizaje3.

Este nuevo escenario E-Learning, pre-sidido por las TICs, permite llegar amás personas debido a que desapa-recen las barreras espacio - tempora-les. De esta forma, docentes y discen-tes que tenían dificultades para estaren contacto continuo con los proce-sos de formación, por problemas dedesplazamiento, por escasez de tiem-po, etc. tienen ahora todo un abanicode posibilidades a su disposición pa-ra desarrollar su formación continua-da.

A continuación, enunciamos algunasde las características del E-Learningcomo metodología de aprendizaje:

– Es un sistema de aprendizaje basa-do en el uso de Internet, de uso cre-


Our organization begins to assume and experience the training through Internetas a new culture of knowledge management for its own professionals.

Key words: Training virtual environment, e-learning, Knowledge management


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ciente en el ámbito educativo em-presarial y profesional.

– Facilita el empleo de contenidosinteractivos que involucran al alum-no individual y al grupo.

– Admite realizar la capacitación la-boral y profesional en el momentoque se necesita, donde se necesita,reduciendo costes y de forma com-patible con otras actividades u obli-gaciones.

– Flexibiliza la organización de los cur-sos al reducir total o parcialmente lacoordinación física de las activida-des.

– Permite capacitar a más alumnos enmenos tiempo.

– Facilita el mantenimiento y actuali-zación de contenidos y su distribu-ción.

– Supone un complemento eficaz detodas aquellas actividades que re-quieren la presencia física del alum-no4.

Sin embargo, la orientación de losprocesos formativos hacia entornosvirtuales de aprendizaje no exime dela necesidad de contar con un sopor-te teórico-epistemológico que poten-cie el aprendizaje colaborativo. Maxi-mizando los efectos beneficiosos dela integración de las TICs en la forma-ción5.

Las TICs propician el aprendizaje cola-borativo porque permite trabajar enequipo de forma prolongada mediantelos diferentes recursos tecnológicosque ofrece la Internet: el chat, el correoelectrónico, las listas de distribución,los foros, etc. Todos ellos, utilizados demanera adecuada, proporcionan la

oportunidad de nuevas formas de inter-acción.

Produce experiencias positivas deaprendizaje cuando los alumnoscomparten sus descubrimientos, sebrindan apoyo para resolver proble-mas y trabajan en proyectos conjun-tos6.

El objetivo de nuestro proyecto es darrespuesta a una nueva realidad de laformación continuada basada en la in-corporación de las TICs utilizando mo-delos basados en la gestión del conoci-miento y el trabajo cooperativo.

La finalidad última es mejorar la efecti-vidad de los procesos de formación derecursos humanos y aumentar la com-petitividad de la organización.

Desarrollo del proyecto

Para alcanzar este objetivo se crea, enel año 2003, un grupo de trabajo forma-do por personal técnico de la UnidadDocente de MFyC y de la Unidad de In-formática de la GAPMU que diseña elproyecto y lo presenta, como primerpaso, al equipo directivo de la Geren-cia. Consideramos que el apoyo de ladirección se considera fundamental pa-ra garantizar la viabilidad del mismo.

Una vez conseguida la implicación y res-paldo del equipo directivo, los miem-bros del grupo de trabajo comienzan elestudio y revisión del tema; la formacióncontinua basada en TICs. Tras esto, co-menzó el análisis, valoración y selecciónde la Plataforma Educativa que mejor seadaptara a las necesidades de la organi-zación.

La Plataforma educativa seleccionadafue Moodle7 por las características quepresenta, entre las que destacamos:



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– Su distribución gratuita bajo licen-cia Open Source.

– Un entorno de aprendizaje basadoen los principios pedagógicos delConstructivismo.

– Un diseño modular que facilita agre-gar contenidos que motivan al alum-no.

– Un sistema de gestión de cursos E-Learning de código abierto más ex-tendido a nivel mundial8.

De la adaptación y uso de Moodle sur-ge “GapmuVirtual”9 como “Entorno Vir-tual de Aprendizaje de la Gerencia deAtención Primaria de Murcia”. Un espa-cio integral de información y gestión delaprendizaje, basado en tecnología libre.

Un entorno virtual de aprendizaje es unespacio virtual en el que se interrelacio-nan aspectos pedagógicos, sociales yafectivos que, integrados adecuada-mente, ayudan al estudiante a aprendermejor y de una manera diversificada.

Incorporando elementos del contextosocial, laboral y personal.

Diseño de actividades formativas y pilotaje de las mismas

En la planificación de las actividades for-mativas en el Entorno Virtual de Apren-dizaje nos encontramos con una dificul-tad importante, la falta de formación enE-Learning de alumnos y docentes.

Para superar este inconveniente, se di-señaron actividades de formación espe-cífica para docentes con el objetivo deque conocieran la metodología de for-mación online y las distintas herramien-tas que se utilizan en el Entorno Virtualde Aprendizaje.

Por otro lado, y orientado hacia losalumnos, se diseñaron e impartieroncursos de iniciación al E-learning y aluso y manejo de la plataforma educati-va. Esta formación básica capacitó a losalumnos en el entorno virtual “Gapmu”y les posibilitó la participación en lasactividades docentes ofertadas.

La metodología utilizada en estas acti-vidades, ha sido activa, participativa ycentrada en el alumno. Éste, mediantela búsqueda de información, sus expe-riencias previas, el intercambio de opi-niones con los compañeros de curso ysiguiendo el itinerario docente pro-puesto por el tutor, va construyendosu propio conocimiento.

Esta metodología es la base del apren-dizaje colaborativo que caracteriza el E-Learning.

Resultados

– Creación de “GapmuVirtual”: UnEntorno Virtual de Aprendizaje per-sonalizado para facilitar una ima-gen corporativa que, tanto alum-nos como docentes, puedan iden-tificarse fácilmente con él (Fig. 1).

– Diseño, desarrollo y evaluación delPlan de formación 2005 con 7 activi-dades formativas y más de 150 ho-ras docentes. A continuación se ex-pone un cuadro-resumen de estePlan de Formación 2005 (Tabla 1).

De la evaluación de este Plan de For-mación destacamos:

– La participación de 80 profesionalesrepresentando un amplio abanicode categorías profesionales de laGAPMU: auxiliares administrativos,médicos, enfermeros, informáticos,celadores, odontólogos, etc…



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– La satisfacción expresada por to-dos los alumnos con la experienciade aprendizaje.

– La consideración del Entorno Vir-tual de Aprendizaje, su diseño y or-ganización de los cursos como in-tuitivo, amigable y de fácil acceso.

– De los docentes (Tutores online), sudedicación, profesionalidad y laatención personalizada prestada alalumno.

– El interés de todos los participan-tes en volver a repetir la experien-cia por su alta accesibilidad, flexibi-lidad en los horarios, la constanteactualización de conocimientos ylas tutorías personalizadas.

La buena acogida del proyecto, porparte de los profesionales, y los resul-

tados obtenidos en la evaluación, nosllevó a la programación y diseño delPrograma de Formación de 2006,compuesto por 13 actividades formati-vas. La mayoría de éstas son de nuevacreación y surgidas de las aportacio-nes de los docentes formados a travésdel curso “Formación de Formado-res”. De esta manera, el E-Learning seconvierte en una herramienta que faci-lita la gestión del conocimiento dentrode la organización sanitaria.

Conclusiones

– Con la puesta en marcha y desarro-llo del proyecto, se ha conseguidoque la Gerencia de Atención Prima-ria de Murcia disponga de su pro-pio Entorno Virtual de Aprendizaje,para impartir Formación Continua-da a sus profesionales.


Figura 1. Página Web de la GapmuVirtual: http://www.gapmuvirtual.es


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– Contamos con personal de, prácti-camente, todas las categorías pro-fesionales formado e ilusionado enel aprendizaje online lo que, a prio-ri, garantiza la continuidad del pro-yecto.

– La Organización comienza a asumiry experimentar el aprendizaje a tra-vés de Internet como una nueva cul-tura de la gestión del conocimientode sus profesionales.

Agradecimientos

Al Dr. Francisco Agulló Roca actual Di-rector Gerente del Servicio Murciano deSalud y al Dr. Francisco Molina Durán enla actualidad Responsable de Forma-ción e Investigación de la Dirección Ge-neral de Calidad Asistencial, Formacióne Investigación Sanitaria. Consejería deSanidad de la Región de Murcia quecreyeron e impulsaron el proyecto des-de el principio.

A la actual dirección de la Gerencia deAP de Murcia, representados por el ge-

rente Dr. José Antonio Alarcón Gonzá-lez, que han facilitado la continuidad, di-fusión y desarrollo del proyecto.

A Fuensanta Sánchez, Julio C. Rivera,Pedro Torrente y José Angel HernándezSolera por su colaboración en Gapmu-Virtual.

A Javier Júdez Gutiérrez por su asesora-miento en la traducción del resumen.

Y en especial a todos los alumnos/asque con su participación han hecho quetodo esto sea una realidad.

Bibliografía

1. Burbules, N.C y Callister, T. A. (2001).Educación: Riesgos y promesas delas Nuevas Tecnologías de la Infor-mación. Barcelona: Gránica

2. Adie, C. (Ed.) (1993). A Survey on Dis-tributed Multimedia: Research, Stan-dards and Products”. RARE Tech Re-port. No. 5.


Acciones docentes Dirigido a Calendario HorasCapacitación en E.V.A. Cualquier interesado 1ª Ed: del 10 al 16 10(GAPMU VIRTUAL). en realizar cursos en de octubre de 20052 Ediciones GAPMU VIRTUAL 2ª Ed: del 21 al 26

de noviembre 2005GAPMU VIRTUAL Docentes de cursos Del 17/10/05 al 13/11/05 40para Docentes en GAPMU VIRTUALBásico de OMI-AP Profesionales de Del 28/11/05 al 18/12/05 30para Administrativos Administración EAPBúsqueda Bibliográfica Profesionales EAP, SUAP Del 17/10/05 al 13/11/05 40en Atención Primaria y Servicios CentralesInternet, Intranet y Correo Profesionales de EAP, SUAP Del 28/11/05 al 11/12/05 15Electrónico de la CARM y Servicios CentralesBásico de MS-Excel 2000 Profesionales de EAP, SUAP Del 28/11/05 al 18/12/05 30

y Servicios Centrales

Tabla 1. Plan de formación 2005


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3. Barberá, E. (Coord.) (2001). La incóg-nita de la Educación a Distancia.Barcelona: Paidos.

4. Jonassen, D-Land,S (Eds) (2000).Theoretical Foundations of LearningEnvironments. Mahwah: LawrenceErlbaum Associates. 57-88.

5. Procedings of CSCL´99: The ThirdInternational Conference on Com-puter Support for CollaborativeLearning (pp.368-375). Mahwah, NJ:Lawrence Erlbaum Sciences

6. Wenger,E (2001). Comunidades depráctica. Aprendizaje, significado eidentidad. Barcelona: Paidós.

7. Definición de Moodle. Disponible en:http://es.wikipedia.org/wiki/Moodle

8. MOLINS, M. Institutos y universida-des apuestan por la plataforma librede ‘e-learning’ Moodle. El País 13-4-2006. Disponible en: http://www.elpais.es/articulo/portada/Institutos/universidades/apuestan/plataforma/libre/e-learning/Moodle/elpcib-por/20060413elpcibpor_1/Tes/

9. http://www.gapmuvirtual.es


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Con la presencia de más de 150 profesionales desplazados de toda la geografíaEspañola, el día 9 de marzo de 2006, tuvo lugar la ceremonia de lectura y entre-ga de los Premios Profesor Barea 4ª edición, en el Aula Magna de la UniversidadCarlos III de Madrid.

El acto fue presidido por el Rector Magnifico de la Universidad Carlos III Exce-lentísimo Señor D. Gregorio Peces Barba Martínez. Le acompañaban en lamesa presidencial el Profesor D. José Barea Tejeiro, el Presidente de la Funda-ción Signo D. Alfredo García Iglesias, el Vicerrector de la Universidad Carlos IIID. Ángel Llamas Cascón y la secretaria del Jurado Dª Elena Miravalles Gonzá-lez.

El Excelentísimo Señor D. Gregorio Peces Barba dió la bienvenida a los concu-rrentes con unas palabras de elogio al Profesor Barea y a la Fundación Signopor la iniciativa de los premios. D. Alfredo García Iglesias agradeció a la Uni-versidad Carlos III en la figura de su Rector Magnífico la oportunidad de queen virtud del Convenio de Colaboración que la Fundación Signo tiene suscritocon la Universidad Carlos III, poder celebrar en su Aula Magna este evento. DªElena Miravalles agradeció también al Excelentísimo Señor Rector la generosi-dad que tiene al ceder un marco tan elegante para presentar los Premios Pro-fesor Barea que cada año alcanzan más protagonismo. Hace una menciónespecial a la asesoras técnicas de Jurado, Dª Carmen Pérez Mateos y Dª IsabelPrieto Yerro sobre las que recae una parte muy importante del trabajo queconllevan estos premios. Por último el Profesor Barea se suma a los agradeci-mientos y comenta que lo que más le gusta es poder estar presente en unospremios que llevan su nombre y que tiene la esperanza de poder estar muchosaños.

Una vez que los finalistas expusieron sus trabajos la secretaria del Jurado dio lec-tura al acta del jurado calificador desvelando en ese momento los trabajos pre-miados y los trabajos que habían sido merecedores de accesits en las cuatromodalidades.

Entrega de premios

Entrega de premios

116


En ese momento se abrió la convocatoria para la 5ª edición de los Premios Pro-fesor Barea.

A continuación el Profesor Barea hizo entrega de las estatuillas y diplomas a lospremiados.

La ceremonia fue seguida por los medios de comunicación nacionales que sehicieron eco del evento.

Como punto final la Fundación Signo ofreció un Cóctel en el Club de Profesores.

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INDICACIONES GENERALES

• Pueden optar a los Premios Profesor Barea todas las Instituciones públicas o pri-vadas relacionadas con el sector sanitario.

• Los Premios están destinados a proyectos inéditos, finalizados o en fase avan-zada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en la gestión y evalua-ción de costes sanitarios.

• La fecha límite para la entrega de los trabajos es el 30 de agosto de 2005.

• La entrega de los Premios en todas sus modalidades se realizará el 9 de marzode 2006 en Toledo en las VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sani-tarios.

• En caso de cualquier duda o necesidad, contacte por favor con nosotros enwww.fundacionsigno.es.

MODALIDADES

1. Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión Global.

“El hospital es una empresa que combina factores de producción y produce elservicio de asistencia sanitaria que tiene como finalidad que los pacientes queingresan en el hospital salgan del mismo con una mejor salud”. (Profesor Barea.Hellín 1993).

• Cada Entidad podrá presentar únicamente un Proyecto.

• El premio está dotado con 6.000 euros.

Bases de la convocatoria


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2. Proyectos Multientidad.

“Se abren puertas desde cualquier ámbito de la sanidad a un futuro marcado porla transparencia, donde conceptos como homologación, acreditación, auditoríasinternas y clubes de hospitales permitan afrontar el reto de un nuevo escenariodeterminado por el logro de la eficiencia”. (Juan Ortiz. Oviedo 1994.)

• Cada Proyecto debe venir presentado por más de dos entidades.


3. Gestión de un Area de conocimiento.

“Recoger la gestión global de un Area de conocimiento concreta, la capacidadinnovadora en la organización de la producción y sus mecanismos de gestión, elaprendizaje de las mejores prácticas de gestión así como el debate y la reflexiónacerca de los temas claves de la actividad diaria de los gestores sanitarios”. (Alfre-do García. A Coruña 1996).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


4. Investigación, Desarrollo y Nuevas tecnologías.

“Cada producto deberá ser diseñado tanto en su proceso productivo como en suventa. Deberá disponer de una “ficha de producto” donde se fijen tanto los proto-colos y normas específicas de producción, calidad y costes límite”. (Josep Esteban.Hellín 1993).

• No existe límite en el número de trabajos que pueden presentarse.


RESUMEN DEL PROYECTO

1. Título del proyecto y modalidad a la que se presenta.

2. ¿Por qué considera que este proyecto es de interés?

3. Tres palabras clave.

4. ¿Qué personas (entidades) participan?

• Identificar al coordinador del proyecto (dirección, teléfono, fax, e-mail y Enti-dad) y al equipo

5. ¿Qué resultados o productos obtiene?



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• Identifique resultados y productos intermedios

• Materialice el producto final

6. ¿Qué metodología ha empleado?

• Identifique cronograma, duración del trabajo

• Y sistemas de validación de resultados empleados o previstos

7. Memoria de actividades y presupuesto de ingresos y gastos

El resumen del proyecto se puede presentar en cualquier idioma con su traduc-ción al castellano, sin exceder de 4 DIN-A-4 por versión y en arial 11, junto con unfichero word para windows 95 en disquete o CD dirigido a:

Fundación SignoSor Ángela de la Cruz, 24, esc. A, 4º E28020 MadridTelf.: 915795832/629685190

indicando en el sobre “Premios Profesor Barea” y la modalidad a la que se pre-senta.

Se podrá anexar toda la información técnica que se considere oportuna.

JURADO

El premio lo otorgará el jurado designado por la Fundación Signo compuestopor:

Presidente

D. Alfredo García IglesiasPresidente de la Fundación Signo

Vocales

Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Angeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Fernando Lamata CotandaD. Javier Moreno BarberD. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Juan Manuel Reol Tejada



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D. Jerónimo Saavedra AcevedoD. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde Fuertes

Secretaria

Dña. Elena Miravalles GonzálezDirectora de los Premios Profesor Barea

Asesoras Técnicas

Dña. Carmen Pérez MateosDña. Isabel Prieto Yerro

• El Jurado adoptará cuantas iniciativas crea oportunas para contrastar la infor-mación sobre los proyectos presentados.

• Igualmente podrá considerar el otorgar nominaciones especiales o dejar lospremios desiertos.

• Los Proyectos deberán seguir los requisitos establecidos en la Guía Metodo-lógica de la Fundación Signo publicados en la Revista de Gestión y Evaluaciónde Costes Sanitarios en www.fundacionsigno.com

• Las decisiones del Jurado serán inapelables.


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