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RESUMEN

Objetivo: Analizar las causas y los factores deriesgo de transferencia a HD de un programa deDP.

Material y mtodos: Estudio retrospectivo y des-criptivo. La DP se ofrece en un plano de igualdada todos los enfermos con IRCT.

Se han recogido variables demogrficas, clnicas,existencia de deficiencias fsicas, autonoma fun-cional, peritonitis, tiempo de seguimiento y moti-vo de finalizacin de la tcnica; causa de transfe-rencia inmediata a hemodilisis, clasificndolas enpotencialmente solucionables o no.

De los enfermos transferidos se analizaron: datosclnicos, estado funcional y datos sociales.

Resultados: De un total de 103 pacientes, un58,25 % varones, con una edad media al iniciode la DP de 59 18, se han transferido a HD un

29%, se han trasplantado un 16,5% y fallecieronel 29%, mientras que 26 enfermos siguen en pro-grama.

Las causas inmediatas del paso a HD fueron: fa-llo de ultrafiltracin (UF) y/o infradilisis 30%, pe-ritonitis 17%, problemas relacionados con el ca-tter o la pared abdominal 17%, intolerancia a laDP 17%, problema social y/o enfermedad grave13% y deseo del paciente 6%.

Del total de transferencias, el 46,7% eran porproblemas relacionados con la DP no soluciona-bles.

Los pacientes transferidos tuvieron ms peritoni-tis que el resto y una mayor proporcin de defi-ciencias fsicas que dificultaban realizar la DP. Seobserv una gran influencia de los factores perso-nales y sociales en la supervivencia de la tcnicade DP.

Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2004; 7 (1): 43/48 43

Estudio detallado de las causas detransferencia de Dilisis Peritoneal ahemodilisis en un Servicio de NefrologiaC. Blasco CabaasE. Ponz ClementeN. Mae BuixoJC. Martnez OcaaD. Marquina ParraE. Yuste Gimnez M. Garca Garca

Servicio de Nefrologa Corporacin Parc Taul

Sabadell (Barcelona)

Premio Baxter a la Investigacin sobre la Dilisis Peritoneal

Correspondencia:Conchita Blasco

Servicio de NefrologaCorporacin Parc Taul s/n08207 Sabadell. Barcelona

PALABRAS CLAVE: DILISIS PERITONEALHEMODILISISCAMBIO DE TRATAMIENTO

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A DETAILED STUDY OF THE CAUSES OFTRANFERENCE FROM PERITONAL DIALYSISTO HEMODIALYSIS IN A NEPHROLOGY SER-VICE.

SUMMARY

Objective: To analyse the causes and risk factorsof transference to HD in a programme of PD.

Material and methods: A descriptive and retro-spective study. PD is offered across the board toall patients with IRCT.

The following variable were gathered: demo-graphics, clinics, existence of physical deficien-cies, functional autonomy, peritonitis, time oftreatment and reason for stopping the technique;immediate causes of transfer to hemodialysis,classified as potentially solvable or not.

We analyzed the following data on the patients:clinical data, funcional status and social data.

Results: Of a total of 103 patients 58.25% ofthem men, with an average age at the beginningof PD of 5918, 29% transfered to HD, 16.5%had transplants, 29% died, while 26 people con-tinue in the programme.

The immediate causes of transfer to HD were:30% failure of ultrafiltration (UF) and / or infra-dialysis, 17% peritonitis, 17% problems related tothe catheter or the abdominal wall, 17% intoler-ance of PD, 13% social problem and / or seriousillness and 6% the wish of the patient.

Of the total transfers, 46% were due to problemsrelated to PD for which there was no solution.

The transfer patients had more peritonitis thanothers and a major proportion of physical defi-ciencies which made it difficult to carry out PD.Personal and social factors were observed to havea strong influence on the survival of the techniqueof PD.

En la mayora de revisiones bibliogrficas se consideraque la peritonitis (29-54% de los casos) es la primeracausa de transferencia de dilisis peritoneal (DP) a he-modilisis (HD), seguida del fallo de ultrafiltracin y deltransporte peritoneal (9-29% de los casos). A menudo,el fallo de la tcnica de DP se atribuye a infradilisis, sinllegar a optimizar la prescripcin de DP.Los registros generales de resultados de las tcnicas dedilisis recogen con frecuencia las causas de cambio detcnica, pero a veces es difcil clasificar en un apartadoel motivo de la transferencia. De ah la utilidad de estu-dios detallados en un nico centro, donde puede catalo-garse mejor la causa de transferencia y adems clasifi-carla como potencialmente solucionable o no.Existe tambin una gran preocupacin sobre la supervi-vencia de la tcnica que es claramente inferior a la deHD, aunque no conocemos con exactitud cuando se haagotado la membrana peritoneal y motivos mdicos irre-solubles impiden la continuacin de la DP. Sin embargo,hay pacientes con ms de 5 aos en DP y sin funcinrenal residual que mantienen intacta su capacidad dial-tica(1). Se han descrito grupos de enfermos con largaspermanencias en DP y el anlisis de las caractersticasde estos enfermos concluye que se trata de enfermos detamao medio, muy cumplidores, con una baja tasa deperitonitis, entusiastas de la DP, transportadores mediosy con un alto soporte social(2).Los resultados de la DP dependen de la experiencia delcentro, del entusiasmo y esfuerzo del equipo de DP(3).Cuanto mayor es el nmero de enfermos tratados me-nor es la tasa de transferencia(4).El desarrollo de protocolos asistenciales es de gran ayu-da para los programas domiciliarios como es la DP(5). Elmantener un nivel de auto cuidados adecuado en el en-torno habitual del paciente requiere un desarrollo delprograma de entrenamiento y educacin(6).Recientemente algn estudio de supervivencia de la tc-nica de DP ya sugiere que otros factores, como compli-caciones derivadas de la comorbilidad de estos enfermosy la problemtica social, representan las causas princi-pales de cambio de tcnica(4).

OBJETIVO

Analizar las causas y los factores de riesgo de transfe-rencia de los pacientes en un programa de DP a HD.

MATERIAL Y MTODOS

Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivode la evolucin del programa de Dilisis Peritoneal des-de su creacin en septiembre de 1991 hasta el 31 de oc-

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Blasco Cabaas, C et alEstudio detallado de las causas de transferencia de Dilisis Peritoneal a hemodilisis en un Servicio de Nefrologia

KEY WORDS: PERITONEAL DIALYSISHEMODIALYSISCHANGE OF TREATMENT

tubre de 2002. El programa de DP se inici junto con elprograma de atencin a la Insuficiencia Renal CrnicaTerminal (IRCT) en un Hospital general que no disponahasta entonces de atencin Nefrolgica. Desde la crea-cin del Servicio de Nefrologa, la DP se ofreci en pla-no de igualdad a todos los enfermos con IRCT, salvo quetuvieran contraindicaciones para alguna de las tcnicas,a travs de un programa informativo estructurado. El ob-jetivo de este programa informativo sobre las tcnicas dedilisis ha sido siempre ayudar a la eleccin de la tcnicade dilisis ms adecuada para cada enfermo.Se han recogido al inicio de la DP variables demogrfi-cas (edad, gnero), clnicas (talla, peso, nefropatia, fun-cin renal residual, modalidad de DP, diabetes), existen-cia de deficiencias fsicas (visuales, de habilidad manualo de movilidad), autonoma funcional (Karnofsky modi-ficado), persona que realizaba la tcnica (enfermo, cn-yuge, hijos u otras personas) y el porcentaje de pacien-tes que eran sus propios cuidadores. Se han recogidotambin: peritonitis (tasa de peritonitis y meses hasta laprimera peritonitis), tiempo de seguimiento y motivo definalizacin de la tcnica, causa de muerte, causa detransferencia a hemodilisis.Las causas de transferencia a HD se clasificaron en po-tencialmente solucionables o no. Se consideraban solu-cionables cuando despus de un motivo de transferenciaa HD el enfermo no reiniciaba DP sin motivo mdicoque contraindicara la tcnica, es decir, motivos socialesy personales hacan que el enfermo no volviera a DP. De los enfermos transferidos a hemodilisis se analiza-ron en el momento de la transferencia: peso, prescrip-cin de dilisis, adecuacin de dilisis (KT/Vs yClCr/1.73 m2), estado funcional y datos sociales (so-porte familiar). Tambin se recogi la valoracin del es-tado del domicilio y de la realizacin de la tcnica me-diante unos cuestionarios especficos utilizados en launidad, la escala de puntuacin del domicilio oscila en-tre 0-18 puntos y la realizacin de la tcnica entre 0-30. Para el estudio estadstico se ha utilizado el paquete es-tadstico SPSS. Se han expresado las variables numri-cas como media y desviacin tpica. Se han aplicado laspruebas de Chi2 y T de Student. El anlisis de la super-vivencia de la tcnica, del enfermo y del tiempo libre deperitonitis se ha realizado mediante curvas de supervi-vencia actuarial de log-rank. La significancia se ha defi-nido como una p < 0,05.

RESULTADOS

Se han tratado un total de 103 pacientes, un 58,25 %eran varones, con una edad media al inicio de la DP de59 18 aos. Las caractersticas generales de los en-fermos quedan reflejadas en la tabla 1.

Cuatro enfermos (3,88 %) haban sido transferidos deHD, dos por problemas de acceso vascular y dos por de-seo del enfermo; siete enfermos (6,79 %) procedan detrasplante renal y todos ellos optaron por la DP sin con-traindicaciones para la HD. Durante estos 11 aos se han transferido a HD 30 pa-cientes (29%), que llevaban en DP 19,815 meses, sehan trasplantado 17 pacientes (16,5%), 30 enfermos(29%) fallecieron tras permanecer en DP 18,815 me-ses y 26 enfermos siguen en programa. Las causas inmediatas del cambio a HD fueron: fallo deultrafiltracin (UF) y/o infradilisis en 9 enfermos (30%),peritonitis en 5 enfermos (17%), problemas relaciona-dos con el catter o la pared abdominal en 5 enfermos(17%), intolerancia a la DP en 5 casos (17%), problemasocial y/o enfermedad grave en 4 casos (13%) y deseodel paciente sin otro motivo en 2 enfermos (6%). Enningn caso se retir un catter por infeccin del orifi-cio o del tnel de manera aislada. En los 5 casos de pro-blemas relacionados con el catter los problemas fue-ron: una fuga pleural, una fuga genital, un segundoreatrapamiento del catter por el epipln, una cada es-pontnea del catter por despegamiento de los topes dedacron en un catter de poliuretano y una hernia incar-cerada con retirada del catter durante la ciruga. Del total de transferencias, 14 casos (46,7%) eran porproblemas relacionados con la DP no solucionables: 5por intolerancia, 3 por fallo de la UF, 3 por infradilisis,1 fuga pleural, 1 reatrapamiento por epipln y solo uncaso de peritonitis con perforacin intestinal y accesocrnico intrabdominal. Se consider infradilisis no so-lucionable cuando el enfermo realizaba DP automticacon cicladora como mnimo da hmedo y un intercam-


Estudio detallado de las causas de transferencia de Dilisis Peritoneal a hemodilisis en un Servicio de NefrologiaBlasco Cabaas, C et al

Tabla 1: Caractersticas de los pacientes en DP.

Caractersticas de los pacientes en DP

N Total de pacientes 103

Hombres/Mujeres (n) 60/43

Diabticos (%) 32%

Edad inicio DP (aos, Media + DS [rango]) 59.0 + 17.8 (14.2 89.2)

Peso inicio DP (Kg, Media + DS [rango]) 69.2 + 11.4 (36 101)

IMC inicio DP (kg/m2, Media + DS [rango]) 25.6 + 4.0 (15.8 34.9)

Das en DP hasta 1 peritonitis (Mediana) 512

Tasa peritonitis (meses-paciente por peritonitis) 19.4

DPCA/DPA (n) 51 / 52

Meses en DP (Media + DS) 21.6 + 18.0

Pacientes ms de 3 aos en DP 20.4 %

bio diurno. En los 16 casos restantes, motivos mdicos,sociales o personales influyeron en el cambio definitivode tcnica, sin existir contraindicaciones absolutas paracontinuar o reintroducir la DP. Figura 1.

De los pacientes trasferidos, 17 (56,70 %) pasaron aHD antes de haber trascurrido un ao tras su inclusinen DP. En 5 casos el motivo fue la intolerancia a la tc-

nica, con molestias abdominales, anorexia y mal estadogeneral no relacionado con una dosis de dilisis inade-cuada. En dos casos, los enfermos decidieron por vo-luntad propia pasar a HD, al mes y dos meses de su in-clusin, al reconocer que haban equivocado la eleccin.Seis pacientes (20%) fueron transferidos tras ms de 3aos en DP. Si analizamos el origen de estos pacientes observamosque para 24 pacientes (80%) la DP era su primera tc-nica de dilisis; 4 pacientes (13,5%) provenan de trans-plante renal y solo 2 pacientes (6,5%) de hemodilisis. En la tabla 2 se resumen las caractersticas de los pa-cientes transferidos a HD comparados con los no trans-feridos. Los pacientes transferidos a HD tuvieron msperitonitis que el resto ya que la tasa de peritonitis fuede 14.5 vs 22,0 meses-paciente/peritonitis (P=0,002),y hubo una mayor proporcin de deficiencias fsicas quedificultaban realizar la DP 60% vs 47% (P= 0,007). En la figura 2 se muestran las curvas de supervivencia li-bres de peritonitis de los dos grupos de enfermos. Lamediana de das para los transferidos fue de 422 y pa-ra los no transferidos de 545 das, aunque la diferenciano fue signicativa. No se observaron diferencias estadsticamente significa-tivas entre los pacientes transferidos a HD y el resto encuanto a la edad, gnero, meses en DP, ndice de masacorporal y nefropata de base.



Figura 1: Causas inmediatas de transferencia a HD.

Caractersticas de los pacientes en DP transferidos a HD Vs los no transferidos

Transferidos a HD No transferidos P(*)

(n=30) (n=73)

Edad al iniciar DP 59,6 15,7 (22 80) 58,6 18,3 (14 89) NS

% mayores de 70 aos 40 % 34,2 % NS

Sexo (% hombres) 50 % 61,6 % NS

IMC inicio DP (Kg/m2, XDS) 26,9 5,3 25,8 5,0 NS

Tcnica:

% DPCA 46,7% 50,6 % NS

% DPA 53,3% 49,4 %

Meses en DP (X DS) 19,8 21,8 22,3 16,3 NS

Tasa peritonitis 14,5 22,0 0,002

(meses-paciente por peritonitis)

% con deficiencias fsicas (manuales, visuales, otras) 60 % 47 % 0,007

Autonoma funcional: 30 % 26 % NS

% pacientes dependientes o que requeran atencin

continuada u hospitalizacin

Quin realiza la DP

Paciente 70 % 60,3 %

Cnyuge 23,3 % 24,7 % NS

Hijos / otros 6,7 % 15,1 %

% en que el propio paciente es el cuidador de s mismo 40 % 35,6 % NS

Tabla 2: Caractersticas de los pacientes.

Una peor autonoma funcional, una mayor dependenciafsica y la falta de soporte familiar se asociaban a latransferencia a HD, aunque las diferencias no eran es-tadsticamente significativas. En cuanto a la valoracin del domicilio destacar que en19 pacientes obtuvieron la puntuacin mxima (18 pun-tos), 10 pacientes oscilaron entre 13 y 17 puntos y so-lo en 1 caso la puntuacin era de 5 puntos, es decir queprecisaba mejorar las condiciones del domicilio.La valoracin de la tcnica en 19 pacientes es de 30puntos y en 11 casos se encuentran entre 24-29 pun-tos.La media de supervivencia de la tcnica fue de 49.1 mesy la mediana de 65.3 meses. Entre los pacientes falleci-dos o transferidos a HD en el primer ao tras el iniciode la DP haba un mayor porcentaje de diabticos (45%vs 24%).

DISCUSIN

La causa ms frecuente de fallo de la tcnica de DP ennuestra experiencia no ha sido la peritonitis ni proble-mas infecciosos relacionados con el catter. En 5 casosla peritonitis fue la causa inmediata de transferencia aHD y solo en un caso complicado con una perforacinintestinal y un acceso plvico no pudo plantearse el re-torno a DP. En los otros 4 casos, motivos personales,deterioro del estado general y falta de soporte social mo-tivaron que se mantuvieran en HD. La mayora de estudios de causas de transferencia don-de la peritonitis es la primera causa son de finales de losaos 80 y principios de los 90. Actualmente, con la me-

jora de los materiales para DP y de las conexiones, ascomo de la experiencia acumulada en los programas deDP, las tasas de peritonitis han disminuido notablemen-te, por lo que parece lgico que sta no sea ya la pri-mera causa. Nuestro programa empez en 1991 y po-cos aos despus ya se generaliz el uso de los sistemasde doble bolsa, y desde el ao 1996 el uso de la cicla-dora se ha incrementado notablemente.Aunque la principal causa individual de cambio de tc-nica ha sido la infradilisis y/o el fallo de ultrafiltracin(30 %), en realidad, solo haba 3 casos de verdadero fa-llo de membrana con prdida de UF. Dos de estos en-fermos realizaron un reposo peritoneal de 2 meses sinmejora y se transfirieron definitivamente a HD, uno re-cibi un TR y est en buen estado de salud 4 aos des-pus, y la otra enferma lleva un ao en HD. El tercerpaciente que pas a HD por fallo de UF y en el contex-to de enfermedad grave con amputaciones y malnutri-cin, se diagnostic al ao de pasar a HD de una peri-tonitis esclerosante y falleci a los pocos meses. De los6 pacientes que sufran infradilisis, en tres de ellos nose haba apurado la prescripcin de dilisis, es decir, nohaban pasado a DP automtica desde DPCA, o no ha-ban realizado un intercambio diurno. Con relacin a las causas de fallo temprano de la tcni-ca, la ms frecuente es la intolerancia a la DP que a ve-ces puede enmascarar un fallo de eleccin de la tcnica,aunque en algn caso pareca existir una autntica vo-luntad por permanecer en DP, tanto por parte del en-fermo como de su familia. De los 16 casos que no se apuraron las posibilidades te-raputicas de la DP, los factores que ms influyeron enel cambio definitivo de la tcnica fueron la falta de so-porte familiar en enfermos que se haban deteriorado yya no eran autnomos. Segn refiere la bibliografa, laincidencia de la necesidad de un familiar de apoyo en latcnica de dilisis peritoneal es alta, cercana a la quintaparte de los pacientes(7).La valoracin del domicilio y de la tcnica no es un da-to significativo con relacin a la transferencia, pero simuy importante para poner de relevancia posibles ca-rencias que precisen de una actuacin por parte delequipo asistencial, cabe destacar que el paciente que nosupere una puntuacin mnima no puede iniciar la tc-nica en el domicilio.Si analizamos dos periodos de tiempo, de 1992 a 1996y de 1997 a 2002, el nmero de enfermos transferidosha sido similar. En el primer periodo, 4 enfermos pasa-ron a HD por intolerancia o propia eleccin, mientrasque en el segundo periodo, solo 2 enfermos fueron trans-feridos por ese motivo. Es posible que la experiencia delpersonal en la informacin sobre las tcnicas de dilisis yla mejora de las tcnicas de comunicacin con el enfer-mo y sus familiares disminuyan los errores en la eleccin.


Estudio detallado de las causas de transferencia de Dilisis Peritoneal a hemodilisis en un Servicio de NefrologiaBlasco Cabaas, C et al

Figura 2: Das en DP hasta la primera peritonitis.

El anlisis de estos datos refleja que nuestro programaha adquirido experiencia; no solemos tener problemasde colocacin del catter, no hay fugas, no se cae el ca-tter. Y los problemas actuales suelen ser los que en-contramos en la bibliografa, pacientes con problemassociales, con deterioro fsico y multipatologia, que van adificultar su permanencia en dilisis peritoneal.La supervivencia de la tcnica depende tambin, engran medida, del entusiasmo del equipo mdico y de en-fermera responsable del programa de DP, que puedenpensar, ofertar posibilidades y pautas individualizadas yterapias flexibles. Por ultimo, creemos que es importante saber dnde es-ta el lmite de la tcnica, ya que si se mantiene la tcni-ca en situacin de infradilisis o dificultad para mante-ner un correcto peso seco, puede ocasionar un perjuiciopara el enfermo y aumentar la morbi-mortalidad. Al reflexionar sobre los lmites de la tcnica no podemosolvidar la presin emocional y psicolgica que puedeocasionar la DP a las familias, cuidadores y pacientes.

CONCLUSIONES

1) La peritonitis no fue la primera causa de transferen-cia a HD, aunque los pacientes transferidos tenanms peritonitis.

2) Si bien un 30% se transfirieron por infradilisis o fa-llo de la UF, slo en un 10% era debido a un fallo re-al de la membrana.

3) Se observ una gran influencia de los factores perso-nales y sociales en la supervivencia de la tcnica de DP.

4) Los 5 pacientes que intoleraron la DP se transfirierona HD entre 0,1 y 8 meses tras la inclusin, lo que su-gerira un problema de eleccin de la tcnica.

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