Seminario Grupal: Cariología13-14-16 de Mayo

Dra. Carolina Barrios Penna.Resultado de Aprendizaje:Manejo mínimamente invasivo de las lesiones de caries

Bibliografia Principal:1.Doméjean.Orliaguet S. (2009). Plan de tratamiento de mínima intervención (MITP)-Implementación práctica en el ejercicio dental general. Revista de Mínima intervención en Odontología; 2 (2).2.L.Bjorndal; T. Larsen. (2000). Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res; 34:502-508.3.Lars Bjorndal (2010). Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. Direct complete excavation, and direct pulp capping vs partial pulpotomy. Eur J Oral Sci; 118: 290-297.Complementaria:1.Cedillo y Cedillo (2012). Resinas Infiltrantes, una novedosa opción para las lesiones de cariesno cavitadas en esmalte. Revista ADM /Enero-Febrero 2012/vol .LXIX. no.1. p. 38-45 2.Martignon S, Castiblanco GA, Zarta OL, Gómez J. Sellado e infiltrado de lesiones tempranas de caries interproximal como alternativa de tratamiento no operatorio. Univ Odontol. 2011 Jul-Dic; 30(65): 51-61.

CUESTIONARIOI.En base a la Bibliografia expuesta y las clases anteriores responder las siguientes preguntas:

1.¿Qué es el MITP? Es un Plan de Tratamiento de Minima Intervencion centrado en el paciente y basado en evidencia para uso en la practica rutinaria

2.Mencione las fases que componen este Plan de Tratamiento.Fases:IdentificacionPrevencionCitacionRestauracion

3.Describa Brevemente cada una de las etapas del MITP y mencione las acciones que se realizan en cada una de ellas.Identificacion: En esta etapa se busca identificar la experiencia de caries y el riesgo individual del paciente a través de la Anamnesis (hábitos alimenticios, técnicas de higiene oral, historia dental, motivación), Examen Clínico Oral de tejidos blandos, Estado periodontal y examen dentario (esencial definir o detectar etapas del proceso de caries a fin de adaptar la opción terapeútica), con lo que se podrán identificar los factores que afectan la suscpetibilidad individual a caries de manera de realizar un Diagnóstico y pronóstico individual y posteriormente definir la estrategia de tratamiento apropiada para este paciente.Prevención: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia global de cuidado preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la presencia o no de lesiones cariosas cavitadas: estándar (pactes con susceptibilidad baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo activo ( pactes con alta susceptibilidad a caries)

Cuidado estándar: Recomendaciones de higiene oral diaria, asesoramiento dietético, motivación y mantención.Cuidado Activo: El cuidado estándar además de Disminución de la carga bacteriana de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripción de uso de enjuagatorios de clorhexidina, aplicación de restauraciones transitorias/estabilizadoras (VI), uso de agentes remineralizantes ( fluoruros, recaldent), manejo de los factores etiológicos de la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), protección de fisuras (aplicación juiciosa de sellantes preventivos).Restauración: busca reconstruir la integridad estructural y la función fisiológica de la dentición preservando el máximo de estructura dental sana y se realiza solo si los factores de riesgo de caries se encuentran controlados. Se consideran opciones restauradoras no invasivas como las terapias remineralizantes y uso de Sellantes terapéuticos y la técnica restauradora minimamente invasiva. Citación: se basa en la susceptibilidad de cada paciente por lo tanto es un régimen individual. El objetivo principal es controlar el balance oral, prevenir la enfermedad oral e idealmente detectarla y tratarla en una etapa inicial. Para definir la frecuencia de las citaciones se debe tener en cuenta que: el proceso carioso es un proceso lento, vivir en un area fluorada retrasa el progreso de una lesión, la edad puede ser un factor de predisposición, es importante el acceso a información y al sistema de salud del paciente y la respuesta de éste al tratamiento.

4.¿En qué se basa el Plan de tratamiento en la Odontología Mínimamente invasiva o de Mínima Intervención?a) Dg Exhaustivo de la enfermedad: evaluación de riesgo de caries, de la susceptibilidad individual a desarrollar caries y una detección temprana de caries.b) Posibilidad de prevenir caries y remineralización temprana de lesionesc) Cuando sea necesario, Tto quirúrgico minimamente invasivo incluyendo reconstrucción de restauraciones previas en lugar de su reemplazo sistemático.d) Educacion del paciente

5. Describa brevemente el principal objetivo del Examen de la cavidad oral y las actividades que se realizan.Definir y/o detectar las diferentes etapas del proceso carioso, desde desmineralización temprana del esmalte a cavitación franca, para adaptar la opción terapéutica al paciente; desde remineralización a restauración. Se deben examinar mucosas, tejidos periodontales y piezas dentarias.

6.¿Cómo obtiene información de los factores que afectan la susceptibilidad del paciente a caries? ¿Qué factores se deben evaluar y cómo?La información se obtiene de la anamnesis y el examen intraoral realizado al paciente. Los factores que afectan la susceptibilidad del paciente pueden ser analizados mediante la clasificación de susceptibilidad favorable o desfavorable (baja/alta) del paciente en la que se analizan varios factores generales: Dieta, Fluoruros, Salud, Medicamentos, estrato socioeconómico, factores orales IHO, Saliva, Placa, recuento bacteriano y Estatus de Lesiones presentes.

7. Describa brevemente el principal objetivo de la Etapa de Prevención y las actividades que se realizan.

Prevención: Se busca prevenir la perdida de integridad de la superficie dental y el preservar la mayor cantidad de tejido sano posible implementando una estrategia global de cuidado preventivo dependiendo de la susceptibilidad individual a caries y la presencia o no de lesiones cariosas cavitadas; Cuidado preventivo estándar (pactes con susceptibilidad baja para disminuir riesgo de recurrencia) o cuidado preventivo activo ( pactes con alta susceptibilidad a caries)

Cuidado preventivo estándar: Recomendaciones de higiene oral diaria, asesoramiento dietético, motivación y mantención.Cuidado preventivo Activo: El cuidado estándar además de Disminución de la carga bacteriana de la cavidad oral (Profilaxis o Destartraje, prescripción de uso de enjuagatorios de clorhexidina, aplicación de restauraciones transitorias/estabilizadoras (VI), uso de agentes remineralizantes ( fluoruros, recaldent), manejo de los factores etiológicos de la saliva (uso de chicles, enjuagatorios con bicarbonato), protección de fisuras (aplicación juiciosa de sellantes preventivos).

8. ¿A que se refiere el término de “Descontaminación Profesional”?. ¿Qué acciones se realizan en ella?Termino utilizado para referirse a las posibilidades terapéuticas que tiene el odontólogo para modificar la microflora oral buscando recobrar el equilibro o balance en la cavidad oral, entre las que tenemos: Uso de escariador ultrasónico, profilaxis, prescripción de uso periódico de enjuagatorio de clorhexidina, eliminacion parcial de lesiones de caries y restauraciones temporales o transitorias (estabilizadoras) (ej. Dressing, ART).

9. ¿En qué momento del MITP se decide obturar en forma definitiva?. Indique ventajas y/o desventajas de esta decisión.Se decide obturar definitivamente siempre y cuando los factores de riesgo de caries se encuentran controlados. Esto ofrece como ventaja el trabajar en un ambiente menos contaminado lo que aumenta la duración en el tiempo de las restauraciones y sus posibilidades de éxito a largo plazo. Si el paciente no esta bien informado del fundamento de esta forma de trabajo no vera avances en su tratamiento (que se extiende mucho en el tiempo), se requiere una buena motivación inicial del paciente y mantenerla en el tiempo de manera de obtener su colaboración.

10.Actualmente ¿Qué elementos se recomiendan para lograr una Remineralización del esmalte? Fluoruros tópicos, especialmente en su presentación de barniz y Fosfato de Ca fosfopéptido amorfo (Recaldent) el que libera grandes cantidades de fosfato e iones de calcio en la superficie dental.

11.¿Qué elementos y/o acciones se pueden utilizar para el manejo de los factores etiológicos de la saliva?El manejo de los factores etiológicos de la saliva busca favorecer su acción neutralizadora de ácidos y su participación en la re mineralización. Dentro de las acciones que podemos realizar están el informar y/o educar al paciente sobre las condiciones que favorecen un balance en el ambiente bucal. Se debe informar sobre los factores que disminuyen el flujo salival como la ingestión de algunos medicamentos, las condiciones que favorecen un ambiente acido, tales como la ingestión de líquidos con bajo pH (bebidas, jugos), el reflujo gastroesofágico, anorexia, bulimia. Además podemos dar consejos simples para ayudar a rebalancear el ambiente bucal tales como la ingestión de queso o leche que van a contrabalancear una ingestión acídica. Prescribir el uso de goma de mascar en buscar de promover la secreción salival, la utilización de enjuagatorios bucales y dentríficos con contenido de bicarbonato de sodio y el uso de sustitutos salivales.

12.¿Qué es y de que factores depende el uso de Sellantes terapeúticos?Son una alternativa de tratamiento para caries incipientes de fosas y fisuras (la dentina infectada y afectada por caries queda sellada bajo un sellante) Su indicación y/o éxito depende de varios factores entre ellos el tamaño y profundidad de lalesión y, muy importante, factores del paciente relacionados con el compromiso o papel que toma en la mantención de su balance oral (papel activo). Esto incluye la susceptibilidad, higiene oral, seguimiento de recomendaciones alimenticias y asistencia a citación o controles. Estudios han demostrado que una lesión cariosa bajo un sellante terapéutico bien colocado, no progresaclínica o radiográficamente por lo menos durante 10 años. En base a esto es que con su aplicación se busca detener la progresión de la caries y retrasar la intervención quirúrgica, bajo el precepto de que una vez tomada la decisión de intervenir quirúrgicamente (pérdida excesiva de estructura dental, alta susceptibilidad del paciente, baja observancia del paciente) implica la pérdida de estructura irremplazable. 13. ¿Qué es y cuál es el mecanismo de acción de una Resina Infiltrante? ¿En qué casos está indicado su uso?Las resinas infiltrantes son resinas de baja viscosidad fotopolimerizables que infiltran el tejido desmineralizado sin la necesidad de la apertura mecánica de una cavidad. Bloquean la difusión de los ácidos hacia el esmalte, evitando la progresión de la lesión de caries y estabilizando la estructura dentaria. Su adhesión y capacidad de infiltrar el esmalte desmineralizado es favorecida por el uso de acido clorhídrico. Se utiliza en caries incipientes de superficies proximales y vestibulares. (nunca sobre caries cavitadas)Su uso está indicado para lesiones de caries proximales con una extensión máxima D1 ó R3 según criterio de detección radiográfico (radiolucidez hasta el tercio externo de la dentina) y lesiones de mancha blanca en caras libres vestibulares. El diente es preparado mediante la desmineralización con un gel de ácido clorhídrico (HCl) al 15%, luego el tejido duro perdido es sustituido por una resina infiltrante (ICON®) que penetra sellando los poros formados, incluso a una profundidad de hasta 800 μm.

14. ¿Cómo se realiza y que objetivo tiene realizar una “Restauración adhesiva sellada”?Una restauración adhesiva sellada sólo requiere la remoción de biomasa dentinal altamente infectada, dejando la dentina afectada que está cerca de la pulpa buscando que la lesión cariosa cambie su estado a “caries-inactiva”. Al adoptarse una estrategia mínimamente invasiva para reparar restauraciones previas o al colocar restauraciones pequeñas en cavidades pequeñas y proveer de un sello adecuado usando materiales restauradores adhesivos, se da a la estructura dental la oportunidad de curarse.

15. Mencione 3 criterios para decidir una Intervención quirúrgica de la lesión de cariesPérdida excesiva de estructura dental, alta susceptibilidad del paciente, baja observancia del paciente.

16. ¿Con qué objetivos se realizan las Citaciones a Mantención del paciente?- Controlar el balance oral- Prevenir la enfermedad oral- Detectar y tratar la enfermedad oral en una etapa temprana o inicial

17.¿Cómo se define la frecuencia de citaciones del paciente?Se deben tener presente varios puntos:- El proceso carioso es un proceso lento: Toma unos dos años para que una lesión cariosa progrese a través del esmalte. - Vivir en un área fluorada retrasa el progreso de una lesión: Vivir en un área fluorada tiene un efecto retardador marcado en el esmalte y en la progresión de la lesión dentinal. En 1996, un estudio clínico llevado a cabo entre escolares en Brasil, especificó que la progresión de la lesión desde la mitad exterior del esmalte a la mitad exterior de la dentina toma de 3 a 4 años aproximadamente en escolares de áreas fluoradas, y 2½ años en áreas no fluoradas. - La edad puede ser un factor de predisposición: En una población de baja prevalencia de caries, tanto la incidencia de nuevas lesiones cariosas como de progresión de la lesión es menor durante la edad adulta temprana que durante la adolescencia. El riesgo de nuevas lesiones de esmalte proximal y de progresión de la lesión, es evidentemente mayor durante la adolescencia temprana, en los primeros 2-3 años posteriores a erupción. Para el paciente anciano, la asistencia profesional puede requerir periodos prolongados de tiempo hasta que se pueda lograr un control efectivo. - Debe considerarse el acceso a atención odontológica del sistema de salud de cada país- La frecuencia de citaciones debe ajustarse a la respuesta del paciente al tratamiento: el intervalo deberá revisarse en cada nueva citación de acuerdo a la respuesta del paciente alcuidado oral provisto y a los resultados de la salud. Los pacientes deben ser informadosde que su intervalo de citaciones recomendado puede variar con el tiempo.

18. ¿En qué consiste la técnica Step Wise y cuál es su principal objetivo? Describa brevemente la técnica.Es una técnica minimamente invasiva que se realiza sobre piezas dentarias con caries profundas sin síntomas de pulpitis irreversible en busca de reducir el riesgo de exposición pulpar. En la lesión de caries se deben distinguir dos zonas: la central y la periférica (paredes). En una primera sesión de la zona central de la lesión de caries se realiza una remoción parcial de la dentina y una completa remoción dentina periférica desmineralizada, sobre el piso de la lesión se aplica Hidroxido de calcio y una obturación transitoria de vidrio ionomero. Luego de un periodo de tiempo (4 a 6 meses) en una segunda sesión se remueven los materiales antes puestos con baja veocidad y se elimina completamente la lesión de caries, se coloca hidróxido de calcio, vidrio ionomero y se restaura en forma definitiva.

19. Mencione las Indicaciones de la Técnica Step WisePiezas dentarias con caries dentinarias profundas en las que hay riesgo de exposición pulpar y sin signos clínicos y/o radiográficos de pulpitis irreversibleSe debe realizar el Dg preoperatorio de pulpa sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin historia de dolor espontáneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retiro del estimulo y a examen radiográfico no debe presentar evidencia de lesión periapical. Ademas en pacientes motivados en el control de los factores cariogenicos y comprometidos con el tratamiento (asistencia a controles)

20. Luego del segundo paso o excavación ¿Qué espera encontrar en la dentina y en la flora microbiana?Dentina más oscura y endurecida

En la flora bacteriana se produce un cambio en la cantidad y composición (disminuye el recuento bacteriano y la distribución de cepas no representa una microbiota cariogénica típica)

21.¿Que es un recubrimiento directo? ¿En qué situaciones clínicas se puede realizar?Acción terapeútica que se realiza en caso de una exposición pulpar accidental en un intento de preservar la vitalidad de la pulpa y lograr su cicatrización mediante la formación de un puente dentinario. Está indicado en exposiciones por traumatismo o por causas mecánicas y está contraindicado en exposiciones por caries por la posibilidad que exista inflamación e infección previa a la exposición.Condiciones antes de realizar este procedimeinto: Realizar el Dg preoperatorio de pulpa sana, la pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin historia de dolor espontáneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retiro del estimulo y a examen radiográfico no debe presentar evidencia de lesión periapical.El tamaño de la exposición debe ser pequeño de manera que facilite la aplicación del medicamento, el contacto de este con el tehjido pulpar y la formación de un coagulo. Debe producirse un sangramiento pero debe ser escaso. La exposición debe producirse en ausencia de contaminación y el tratamiento debe realizarse en ausencia de la misma.Se aplica hidróxido de calcio puro sobre la exposición, el que se puede proteger con hidróxido de calcio fraguable (Dycal) y sobre esto una base de Ionómero, se debe asegurar que la restauración final debe entregar un sellado hermético de la pulpa. 22. Se ha reportado un 58% de éxito de los recubrimientos directos realizados. De éstos los recubrimientos que más éxito han tenido son los realizados por pulpa expuesta por traumatismo v/s los realizados por eliminación de caries. ¿Cómo explicaría estos hallazgos?Por la posible contaminación que implica la exposición en presencia de caries

23.¿Cuándo estaría indicado el recambio de una restauración?Principalmente cuando éstas no responden a funcionalidad y cuando el paciente lo solicite por motivos estéticos.