PRAXIS -------------- PSICOFAR· MACOTERA·
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--------------- - - - - - PRAXIS
PIA DE LAMACOTERA·
DEPRESION
PSICOFAR·dos dep resión an pica . En estegrupo se muestra más eficaz elrecurso a los ant ide presivos delgr upo de los IMA O .
FA RM AC OSA 'T ID E P R ES IVO S
Hay dos grandes grupos deantide presivos. los heteroc íclicos y los inh ibido res de la rnonoaminox idasa (IM AO). También hablar emos del litio , queno siendo un fármaco antidepre sivo por su uso en los trasto rnos bip ola res requiere nuest ra atenció n . ·x iste fina lmenteun grupo heterogéneo de susta ncias co n ac tividad a n tidepresiv a de limitada ap licac ión acasos muy concre to s que no vamos a aborda r en este trab ajo .
Helerocíclicos
Este grupo ha ido recibie ndodist in tas denominacio nes enfun ción de los diferentes fá rmacos que se le han incorpora-
N o m urc/sDosis de Dosis recomend.
Fármaco co merc ia l/ es co rnienzu para a dullos(m¡.:/ díll) (mg/ día )
1. trictcli cos:
imiprami na (3)tofrani l
50 150-200paidenur"
clo rnip ramin a (3) anafra nil 50 125-175
try ptizoI
amitri piilina (3)deprelio *
50 150-200m utabasenobrito l*
no rtr iptilina (2)martimil
25 75- 100tropargal
doxepina (3) sineq uan 50 150-250
amoxapina dcmo lox 150 150-200
lofcpramina (a) deftan 70 140 140-2 10
, no tricicticos:
map ro titira ludiomil 50 150-200
vilo xacina vivarint 100 300
tra zodon a dep rax 50- 150 150-400
rnian scr ina laruanon 30 60-90
(a ) úh imo t ri ciclico co mcrciul i/udo en )9x.¡.
presivo) se uti liza cl litio comotra tam iento y preven ción de lasfases ma níacas. Los episo diosde depresión mayor (t rastornobipol ar mixto y depres ivo) requ ieren f árm acos ant idepresivos, prin cipa lmente heterocicl icos.
11. DEP RESIO N MA YOR:en la qu e claramente juegan unpa pel los f ármacos an tidepresivos, sobre todo los heterociclicos y co n menos frecuencia losinhibidores de la rnonotuninox idasa (IMA U). Recient ement ese ensayan tra tamientos combinando am bos tipo s de anridepresivos .
11 1. DISTI MI A O NEU ROSIS DEP RESIVA : el trat amiento de apoyo co n antidepresi vos se mu estra men oseficaz; ot ros fár macos, comolos ansioliticos tam bi én asociados a psicoterapia , so n más eficaces en muchas ocasiones.
IV. T RASTO RNOS DE-PRESIVOS NO ESP EC IF ICA DOS, en el DSM-III llama-
JAULA 1. A TIDI·.PRF~" O~ I-II'~ -I ERO( 1<.. 1 I( OMAS L'TILlZADOS
farrnaco tcra pia versus psicot era pia , psiqu iatra versus psicólogo , entendemo s que lejos deser pla ntea mientos antagó nicos, psicot erapia y psico farm aco terapia se co mplementan.Co mo psico terapeu ta s, co ncedemos gran importan cia en eltrata miento al beneficio que laa c t ua l ps icofarmacot er a p iao frece en el co ntexto más amplio de un proceso psico terap éutico .
Depresi ón y antide presivos
Si in tentam os rela cion ar ladeprc .i ón co n los fá rm acos antide prcsivos, ap ar ece el pro blema clásico en psicotapo logía dela clasificación diagnóst ica . Alco n .idera r la psicofa rmaco tera p ia de los procesos dep resivos , de ent re las diversas fo rmas de clasi ficación clínica dela depresión , nos vamos a basar en cl Manual Diagnóstico yEstadí st ico de los T rasto rnosMentales (DSM-IJI-R).
1. T RASTO RNOS 8 1PO LAR ES: qu e eng loba el trasto rno bipo lar , ciclo t imia y trastorno bipo la r no especi ficado ;ca rac terizado s po r presen taruno o más episo d ios ma níacos.Espccüica rncnrc en el tra sto rnobipo lar (mi xto , ma nía co y de-
*Juan José Borras Valls*Maria Pérez Conchillo
LA de presi ón, en susmúltip les acepciones, es uno delos problemas que se pre sen tacon m ás frec uencia en la clínicapsiquiátrica y psicológica. Enocasiones a par ece como encubridor de otro trast orno; cua lqui er problema psico lógico lleva con frecuencia ap ar ejado unsent imiento de tristeza e ina decua ció n qu e pue de co nfundirseco n un cuadro depresivo . Estasituac ió n pro picia que los ant idepresivos sea n uno de lo fá rmacos más recetad os, con tende ncia a aume nta r y desplaza ra los ansioli ticos. prime ros enla lista de psicof' árrnacos másutil izados.
Superada ya la pu gna psic o -
• Psic ó loga. Ps ico terapeuta.Sexo terapeu ta Direc tor a del lns ti tuto Espíl l .
• Méd ico. Sexot erape uta. Psico te rape uta Prof esor asoc iado delde part amen to de Psico logía B ásic a, Metodol og ía. Ps icobio logía yPsi co logía Soc ia l de la Facultad dePsico log ía de Valen c ia.
DICIEMBRE/1989
Efecto en Efecrns secundarios
DrogaNA SIIT Sedante Anlicoli-
n érgico
aminas terciarias
amitriptilina O + ++ + +++ ++++imipramina ++ +++ ++ +++doxepina O +++ +++ + + +
ami nas secundarias
nortriptilina + + ++ + + + +desipramina ++ ++ O O ++protriptilina ++ O O +++
O. ningún efecto: dc una a cuatro cru ces , de más dehil a más fuert e .
Swo nger y Co nsta ntine (1985).
TA8LA 2. COMPAI{A( 10, ~ IXl
J)J. \\11 ·\ ~ n IU'IARI \~J)\RI\~
darios . Una recomendación general en psicofarmacot erapiaes la de no recurrir a las as ocia cio nes co n dosis fija s de fármacos (en tabla-I aparecen señalados con un asteri sco losproduct os co me rcia les que so nasociaciones). El clínico debejuzgar en cada situació n si interesa asociar más de un principio activo y en qué dosisrespectivamente. Para elloaprender a utili zar bien pocospsicof árrnacos es mejor queutili zarlos todos de form a diferente.
En la administración se iniciará el tratamiento con dosisbajas, para ir progresivamenteincrementándolas en función
de la respuesta clínica (tabl a-I).De form a ideal , debiera ser ladeterminación del nivel plasmáti co ó pt imo lo que de cidi erala dosi s; como esto último supondría repetidos análi sis desa ngre para el pa ciente co n lasmolestias que esto puede suponer, es la respuesta clínica y losefectos secunda rios Jo queusualmente no s orienta. Hayque tener en cuenta que el me canismo de acció n de estos fár macos es to davía desconocidoy que os cila de un a a tres semana s de tratamient o el períodode latencia hasta que apa rece lamejoría clínica .
La tabla-S reco ge los efecto ssecunda rios de los antide p res i-
do desde que en 1959 comenzóa utili zarse la imipramina. Inicia lm ente se habló de triciclicos, por ser ésta la estru cturamol ecular de la imiprarnina yde todos los que la siguieron .Posteriormente, po r idénticasrazones se amplió el grupo conlos tetraciclicos, bicicticos y finalmente co n los atipicos. Ultimamente se propuso llamarlesa to dos inhibidores de la reincorp oraci án de m onoaminas(M A Uf) pero al aparecer nuevos fármacos cuyo mecanismode acción no era ése, se haaceptado como genérico delgrupo el de antidepresivos heterocicticos. Otra denominaci óndel grupo, menos co mún ennu estro pa ís es la de timol épticos.
Estas sus ta nc ias co ns tituyenel gr upo m ás ut ilizado en lafarrnacoterapia antidepresiva,dad o que en lín ea s genera lesso n más efi caces, poseen po cascontraindicaciones y un relativo margen de seg ur idad as íco mo rever sibilid ad de susefec tos secunda rios .
Los heterocíclicos más utilizados figuran en la tabla-l. Elsubg ru po d e los tr icíclicos estácon stituido por su stancias qu equímicamente son am inas secundarias o terciarias (aparecen los núm eros entre paréntesis en la tabl a-l). Est a distinciónes import ante pu esto qu e lasam inas terciarias tienen unefecto sed ante del qu e carecencas i co m pleta mente las secun -
darias; también las aminas terciarias tienen más efectos anticolin érgicos que las secundaria s. Estas di ferencias se debena que si bien todos los tric íclicos inhiben la recaptac i ón deneurotransmisores , las ami na sterciarias lo hacen sobre la sero tonin a (5HT) y las secundaria s sobre la noradrenalina(NA) (tabla-2) .
Estas consideraciones tienenimportancia en cuanto a laelec ción del fármaco, puestoque todos lo s antidepresivos,desd e el punto de vista de la eficac ia clín ica , so n sim ilares. E nlas depresiones en que el paciente presenta inquietud motora (depresión agitada) utili zam os tricíclico s que sean aminaster ciarias, emplea ndo las secundarias para los pacientescon retraso psicomotor (depresión retardada) . Si en el cursodel tra tam iento con una aminaterciaria su rgen efectos secundarios anti colinérgicos perturbadores, ha sta el extremo dequ e pueden empeo ra r el cuadrodepresivo (por ejemplo, tr astornos ere ctivos en un varón)en fun ción del ca so y las do sisempleadas, una po sibilidad esel ca mbio a un tricícli co que seaarnina secundar ia co n menosefectos anti colinérgicos.
Las dosi s a emplear debense r individualizadas, exi st egra n variedad de UIl OS paci entes a ot ros en cuanto a la necesida d del fármaco yen cuant o ala inc idenc ia de efe ct os secun-
I DICIEMBRE/1989
I IU . -\ J. ....Jo H I O \ J) \ I I{ O J)I
lO. \ III>I-."IU.~I\ O. 1Il·.II.R()( I( I I O
Más frecuentes:
sequedad de bocapalpitaciones o taquicardiaconstipaciónsudoraciónhipotensión ortostóticahipcrtcmiasofocacionesretención de orinaalteraciones dc la acomodación visualmidriasisalteraciones de la eyaculaciónhipocloridria
Menos frecuentes:
hipersalivación y sialorreabradicardiaanhidrosisileo paralíticoedemasagravamiento de un síndrome prostático O de un
. glaucoma de ángulo estrechotrastornos de la motilidad esofágica
De rara presentación:
amenorreahipersensibilidad alérgica : exantema cutáneo,
fotosensibilización, edema angioneurótico,vasculitis cutánea. ictericia colostática
alteraciones hcmatopoy éticas: leucocitosis /leucopenia, eosinofilia, agranulocitosis,anemia aplásica, púrpura trornbociropénica,síndrome de Loffler
prurito, urticaria, eritemaaumento de pesohipoglucemiaginccomastia y galactorreaalteraciones de la secreción de la hormona
antidiurética
Bueno y co ls. (19 85) .
fABLA oto (,O 'T R·\ I ,\ D1C:\('J O ES P ·\HA FI EMPI.LODE LO~ -\lI1lEPHESI\ OS HETEHOCl('L1CO~
Absolutas :
infarto de miocardio reciente
Relati vas:
ca rdi o pa tías y trastornos del ritmohipertrofia prost áticagla ucoma de á ng ulo agudoepileps iahepatopat ías, nefropatíashiperten sióndi abet esprimer trimestre del embarazoes ta dos toxicoconfusionales: to xicomanías
Bueno y co ls. (1985).
I"\BI.\ 50 IM\O 1\~ l 'rJLlZ'\()O~
d ías , t iempo de rcsíntesis enzimáti ca de la MAO en el ce rebro . Esto explica qu e inclu sodurante do s sema nas t ras fin alizar un tr at ami ent o co nlMAO, el paciente vigila rá lain gesti ón de a lime ntos y latoma de fármacos. De igualfo rma, este per íod o de tiemposerá necesa r io qu e transcurra side searnos ca m bia r el tr atamiento de un l MAD a un het ero cícli co. Recient em ent e se handescubier to IM AO reversibles,cuyo efecto inh ibido r de laM AO no du ra tan to tiem po .Hoy dí a es tá n en fase d e ex pe rimentación.
E l uso cl ínico de los IMAOse cent ra en las dep resiones atípicas. Se ad mi te qu e so n especia lme nte adecuados en for masdepresivas con a lgu na o a lgu -
nas de es tas ca racte rísticas; noen dógenas , no vegetativas , co nansied ad m arcada y co n ata ques d e pánico. En estos ú ltimos a ños se es tá ensayando elempleo sim ultá neo de heterociclicos e lMA O , para lo q ue sein icia el tr a tamien to sim ultá neo co n dosis bajas q ue se va npro gr esivamen te increme ntando ; es ta fo rma de tr a tamient ocombinad o exc luye la u ti lización de la vía in travenosa .
Al igu al que oc urre co n loshet erocíclico s, ex iste un pe ríodo de latencia de d ías o semanas hasta que el IM AO muestrasu efica cia ter apéutica. La poso logía co n IMAO sigue lasmismas normas ge ne rales citadas para los hctcroc íclico s, in iciándose co n dosis más bajas
Nombre/s Dosis de Dosis recom endadaFármaco com ercial / es comienzo para adultos
(mg /d ía) (m¡:/día)
fene lcina 30-90isocarbox acida 10-60iproniacid a 100-150tr anilcipromina 10-60nialamida 150-200pargilina 25-100clorgilina 10-40
Bueno y cols. (1985).
vos heterocíc lico s . E n la ta bla-4 a parece n las co ntrai ndicac io nes pa ra su empleo .
Inhibidorcs dela monoam inoxidasa (lMAO)
A unq ue con menos frec ue ncia, ta m bién se les den omina timer éticos o psicocn ergizantes .H ist óri camen te , aparecen a ntesq ue los hetero cícl icos , pe rohast a hace pocos años, hanperm an ecid o ca si co m pletamen te en de suso d ebid o a suh c pa t o t o xici d a d y faci lida dpara desen cad en a r crisis h ipe rten sivas.
Entre las susta ncias co nocidas co n act ividad in hi bidora dela M A O , en Espa ña es bast anteutil izad o el pirlindol (lifril) ,q ue ta mb ién tie ne acción inh ibid o ra de la reca pr aci ón de lano radren al ina (N A ) y sereto nina (5 HT) co mo los tricícl icos;para uso es pec ia liza do , se u til i-
za el res to de lMA O qu e figura n en la tabl a-S.
La men or utilización de losIMAO se d ebe ta nto a la relevan cia de sus efec tos adversos(tabla-o) frent e al gr u po d e loshet eroc íclicos, como a la intera cción co n o tros fá rmaco s(antigripal es, desco ngest ivosnasal es , an tipiréticos, a nestési co s local es) y especia lme nte a limentos ricos en tir amin a (q ue sos fe rmen tados, vino tin to,cerveza, escabeche s, ah umados , h ígad o , ha bas , p lá tanos ... ) cuya ingest ión p uedepoten cia r el efecto inhi bido r dela MAO desen cadenando crisishi perten sivas .
Una forma de clasificació nes di stingu irlos segú n su mecan ismo de in hib ición de laM AO. Lo s prim ero s en descu brirse fueron los irreversibles,q ue a l inh ib ir pe rm a nen tem en te a es te enzima (MAO), suse fec tos pers isten d ura nte 10-12
T AULA ho EFECTOS AD\'ER~O~
\' CO;\lTRAI:"\J)JCAClO'llES DE LOS IMAO
EFECTOS ADVERSOS :
Más fr ecuentes:
insomniosedación diurnasequed ad de bocadi sminución del deseo sex ua lmioclon íasirritación gást ricaaumento del apetito/pesoedemahipotensión ortostáticavé rtigo po stural
Menos fr ecuentes:
discrasia sa ng uínea: ane mia , leucopenia,agranulocitosis
reacción cutá ne a : maculopapular, dermatitis,prurito, síndrom e lupoide.
alteraciones de la ac o modació n visual: visión borrosa ,d altonismo
artra lgias , pleu rit is , peri carditis sim ulando colagenosis,ed em as en ext remid ades inferiores
CO NT RA IND IC AC IONES:
Mayores:
hepatopat ías (hepatitis in feccio nsa , cirrosis, ictericia)
Menores:
alcoholi smohipertensión a rteria len ferme d ad de Park insond iabet esins u ficiencia ca rd íacaen fcr rned ad celiaca
Bueno y co lv. ( llJX5).
DICIEMBRE/1989
TAHI "i (l I>RO ( I I leo IH I \I ro 1< \('10 , POR LITIO
Signos precoces:
náuseasdiarreastemblor fino de manosdebilidad muscularpolidipsia y poliurialigera incoordinación motora
Signos inminentes:
irritabilidad musculartemblor tosco e irregularataxiadisartriasomnolencia o ligera confusiónvértigosvisión borrosaacúfenos con cefaleas
de Psiquiatría Amer ican a ( 1988 ):DSM-/ll-R Manu al diagnóstico yestadts tico de los trastorn os ment ales. Masson, Bar celona.
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Signos francos:
disminución progresiva de la conciencia y des-orientación
hipertonía muscularhiperreflexia osteotendinosacrisis de hiperextensión de las extremidades
y discinesiaconvulsionesnistagmomovimientos coreoatetóticosfasciculacionesarritmiastinte grisáceo de la pielpsicosíndrome orgánico cerebral completodesequilibrios hidroelectrolíticoshipotensión grave o shokcoma
Bueno y cols. (1985) .
BlliLIOGRAFIA
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Co mité de In terven ción de nomencla tu ra y estadíst ica de la As ociación
ñan as tras 10-12 horas de la últim a toma de litio.
E l car bonato de litio (plenur)es la sa l de litio más utilizada yla úni ca comercializada ennu estro paí s .
desmayos, estupo r , vertigo ,ataxia , fatiga , cefalea, habl aco nf usa, cambio de peso , hip otensió n y arritmia ca rdíaca .Hay que vigilar la aparición designos de intoxicación por litio ,dad o que puede llegar a ser grave e incluso mortal (tabla-"),E n el or ganismo, el litio desplaza a otros cationes como el sodio o el potasio, por esto, la sobredosifi cación terap éutica esla cau sa más fre cuente de lasintoxicaciones, producidas engenera l por una disminución enla ingesta de sodio (el clorurosódico es la sa l común) que suele deberse a:
• Dieta hip osódica o adelgazante .
• Nefropat ía.• Administ ración de diuré
ticos .• Pérd idas ext ra rre na les de
sodio .• Vóm itos o sudor ació n.
Frent e a la dosis úni ca diar iaque se sug iere ideal para el resto de psicofármaco s, con el litio es esencial fraccionar las tomas en tres diarias, por ser mu yráp idam ente ab sorbido al flujosanguíneo . El crit erio generalpara veri ficar el nivel plasmát ico es de tres veces por sem anainicialment e, luego una vez porsemana y finalmente una vez a lmes. La s extracciones sanguíneas deben hacerse por las ma-
ha sta alca nzar la do sis d e mantenimie nto.
Sales de litio
También hemos cit ado lassales de litio , qu e si bien se utilizan principalmente en lostrastornos bip olares, su acciónes antimaníaca. El litio actúamejorando la fase maníaca,pero lo má s peculiar , de estequímicamente sencillo psicofármaco, es su acción profiláctica de nuevas fases maníacas.Esta acción preventiva la ejercedurante el período de mantenimiento del tr atamiento y, según algunos autores, tambiéntras la inte rru pción de la droga.
La util ización del litio requiere un contro l riguroso desus niveles plasm áti cos, ya quelos niveles tóx icos están inu ypróximos a los niveles terapéuticos. Par a qu e sea eficaz sinllega r a la toxicidad, debemosman ten er el nivel pla smáticoentre 0'8 y 1'2 m Eq /li tro ; apareciendo la intox icación agudacua ndo se supera el nivel de 1'5mEq/litro y es grav e con 2-2'5mEq/litro . Durante el tra ta miento co n litio se pueden pre sentar gran número de efectossecunda rios , algunos desaparecen tras unos pocos días, así sucede con el temblor, náuseas,vómitos, diarrea y sequedad debo ca ; ot ros efectos so n máspersisten tes, tal es el caso de
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