¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de...
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¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo?
Organización y control de la política de antibióticos en los
hospitales
Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas. Barcelona, 1 de junio, 2010
Javier Cobo ReinosoServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
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Uso “inadecuado”
Referencia % pacientes con antibióticos
% de tratamientos adecuados
CastelJAMA 1977;237
34 36
KuninAnn Intern Med 1973;79
28 49
StevensArch Intern Med 1981;141
36 31
MossLancet 1981;2
28 71
Martínez- LuengasRev Clin Esp 1987;180
37 42
KisuuleJ Hosp. Med 2008
ND 43
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¿Sólo los antibióticos?
(1) Levy-Neumand. Gastroenterol Clin Biol. 2007 Jan;31(1):78-83.(2) Vallano. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6):619-26. Epub 2007 Apr 20.(3) Otero. Eur J Surg. 2001 Mar;167(3):163-7.
(grupos terapéuticos “transversales”)
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Entre 1935 y 1968 se introducen 14 clases de antimicrobianos para uso humano; desde entonces hasta la actualidad, solo 5
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El número de antimicrobianos sistémicos se ha reducido drásticamente desde 1980; el 75% de ellos son quinolonas o beta-lactámicos
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Crisis en la resistencia a Antimicrobianos
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Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Updatefrom the Infectious Diseases Society of AmericaClinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
E Enterococcus faecium
S Staphyloccus aureus
K Klebsiella
A Acinetobacter baumanii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacter
Causan 2/3 de las infecciones noscomiales en USA (Infect Control Hosp Epidemiol 2008)
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Mortality and delay in effective therapy associated withextended-spectrum b-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, 913–920
16 estudios:- OR mortalidad: 1.85 (IC95% 1.39–2.47, P
< 0.001) - OR retraso Tx activo: 5.56 (IC95% 2.94–10.51, P < 0.001 )
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Relación entre el tratamiento empírico apropiado de los pacientes con bacteriemia y la mortalidad
- Poder estadístico
Tamaño muestral Mortalidad
- Análisis multivariante
Control por otras variables
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A.Kumar Ccare Med 2006;34:1589-96
TRAS LA HIPOTENSIÓN, ¡TENEMOS 1 HORA!
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¿Por qué?¿Por qué?
Costes Resistencias Bien escaso Calidad de la
prescripción
Salvan vidas y evitan complicaciones graves “Psicología” de la prescripción Son seguros… (???) Situaciones de incertidumbre Paradójicamente, son muchos “Presión” de la industria farmacéutica
contexto
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Políticas de antibióticos
Centradas básicamente en el antibiótico Objetivos
Usar menos antibióticos Global Clases
Gastar menos dinero Justificación para crear/mantener los programas
Homogeneizar los tratamientos por patologías Mejorar la calidad…
Reducir toxicidad Emplear más la vía oral Reducir la resistencia
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Estrategias
Formación Guías clínicas
Formularios de justificación. Órdenes de parada automática Aprobación por infectólogo
“Desescalamiento” Terapia secuencial Rotación cíclica Combinación Optimización de la dosificación Tratamientos cortos
EDUCATIVAS
RESTRICTIVAS
“OPTIMIZADORAS”
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Educativas
Formación (cursos, carteles, folletos…) Elemento esencial de cualquier programa de control Por sí misma (sin elementos de intervención) el impacto
es escaso
Guías clínicas Elementos clave de programas de calidad La selección de antibióticos sólo es un elemento del
manejo adecuado de cada enfermedad infecciosa
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Implementación de una guía clínica: estudio aleatorizado
Marrie TJ (JAMA 2000;283:749)
19 hospitales1743 pacientes
¡Levofloxacino!
¿efecto de la guía?
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Estrategias restrictivas
Las más eficaces para conseguir reducción del consumo Órdenes de parada automática
Farmacia no suministra más tratamiento antibiótico salvo que se le justifique
Muy útil en profilaxis antibiótica Formularios de justificación
Frecuente para antimicrobianos caros o nuevos (“restringidos”)
Control de brotes por patógenos MR Aprobación por el experto
Autoridad del experto Riesgo de conflictos Retrasos en el tratamiento eficaz
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Supervivencia a los 30 días (bacteriemia)
Sensibilidad a CAZ (UCI)
Sensibilidad a Imipenem (UCI)
?
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¿Restricción de “clase”?
NY HMC Queens
Endemia de BLEE-Klebsiella
Restricción Cef 3ª Epidemia de A. baumannii resistente a imipenem
Incremento uso imipenem
control
Persistencia de BLEE-Klebsiella R a cefamicinas
Restricción de todas las cefalosporinas
Incremento uso imipenem
Epidemia de P.aeruginosa resistente a imipenem
J. Rahal. JAMA 1998;280:1233-37E. Go. Lancet 1994;344:1329-32K.Meyer. Ann Intern Med 1993;119:353-8
Epidemia de A.baumannii multirresistente (S a ceftazidima)Incremento (x6)
del uso de ceftazidima?
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0
5
10
15
20
25
30
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
%re
sist
ant
0
5
10
15
20
25
DD
D/1
00 h
osp-
stay
s
CTX-resistant E.coli
CIP-resistant E.coli
Cephalosporin
Quinolons
0
5
10
15
20
25
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
% r
esita
nt
0
5
10
15
20
25
DD
D/1
00 h
osp-
sta
ys
CTX-resistant E.cloacae
CIP-resitant E.cloacae
Cephalosporin
Quinolons
J.Cobo, R.Cantón. ICAAC 2003
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Factores implicados en la resistencia
PACIENTE
ANTIBIÓTICO“AMBIENTE”
MICROORGA-NISMO
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Optimización
“Desescalada” terapéutica Terapia secuencial Rotación cíclica Combinación Optimización de la dosificación Tratamientos cortos
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¿Modifican los clínicos el tratamiento antibiótico tras recibir el antibiograma? Estudio “MADRIM”: multicéntrico con 100 casos
evaluables
“sin excusa”
S.aureus Hemocultivo Cloxacilina, cefazolina
S.pneumoniae Hemocultivo Penicilina, Ampicilina
S.pyogenes Hemocultivo Penicilina, clindamicina
Enterococcus Urocultivo Penicilina, ampicilina
E.coli Urocultivo Ampicilina
S.agalactiae Uroc/hemocultivo Penicilina, ampicilina
Infección única, monomicrobianaExcluida endocarditis o intraabdominalPacientes hospitalizadosFenotipo”sensible”, experiencia contrastadaNo alérgicos a beta-lactámicos
J.Cobo. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003
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…no
80% comentario en historia clínica
Análisis univariante Comuncación directa
Microbiología Interconsulta
E.Infecciosas Adquisición nosocomial S.aureus
J.Cobo. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003
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Fundamentos Observación uso de AMG Observación brotes nosocomiales Tres estudios “antes-después” Modelo teórico subyacente
Carbapenema+/- AMG
Penicilina/Inhibidor+/- AMG
Cefalosporina +/- AMG
Sanders CMI 1996; 1:223
Uso restrictivo de FQ
Simple y mecanicista
Un antibiótico = una resistencia
Resistencia independiente para cada ABCo
La resistencia se “pierde” en cada ciclo
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Rotación cíclica
No evidencias suficientes de su utilidad Empleo simultáneo con otras estrategias
Difícil de implementar Elevado porcentaje de pacientes “off-
cycle” Modelos matemáticos
favorecen diversificación frente a rotación
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¿Terapia combinada frente a BGN?
N.Safdar. Lancet Infect Dis 2004 IA.Bliziotis, CID 2005
NO EFECTO SOBRE MORTALIDAD NO EFECTO SOBRE RESIsTENCIA
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Aplicaciones de la optimización farmacodinámica
Dosis única de aminoglucósidos Dosificación de fluoroquinolonas en pacientes críticos Decisiones en “política de antibióticos” (terapia empírica) Elección de puntos de corte de sensibilidad-resistencia Dosificación individualizada en pacientes concretos Infusión prolongada de beta-lactámicos (doripenem,
meropenem, pip-tazo…) Elección de la dosificación en nuevos antimicrobiananos
(daptomicina) …
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DP. Nicolau. Crit Care 2008
Incrementar la dosis es menos eficiente desde el punto de vista farmacodinámico que realizar una infusión más lenta, en el caso de los beta-lactámicos
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8 vs. 15 días en la NAVM
Para BGNNF hubo mayor tasa de recaídas en el grupo de 8 días (40,6% vs. 25,4%).
Sin embargo, en los casos de recurrencia, hubo más bacterias multirresistentes en el grupo de 15 días (62% vs 42%).
No hubo diferencias en el caso de MRSA (21 pacientes en cada grupo con recaídas en menos del 20%).
p<0,05
J.Chastre. JAMA 2003;290:2588
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¿Café para todos?
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Asesoría y feedback
“Desescalada” terapéutica Terapia secuencial Optimización de la dosificación Tratamientos cortos (duración adecuada) Tratamiento combinado Rotación cíclica Indicación y dosificación adecuadas Revisión de interacciones
![Page 36: ¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de antibióticos en los hospitales Atención Farmacéutica en Enfermedades.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062409/5665b4291a28abb57c8fac4f/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: ¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de antibióticos en los hospitales Atención Farmacéutica en Enfermedades.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062409/5665b4291a28abb57c8fac4f/html5/thumbnails/37.jpg)
Sesgo de participación Ausencia de controles Temporalidad de la prescripción Ausencia de aleatorización Metodología antes/después
3 o menos medidas en lugar de series temporales “regresión a la media”
Falta de seguimiento tras la intervención No se miden posibles EEAA de la intervención Escasez de estudios multicéntricos
Generalización y validez externa ¿Efectos del programa o factores humanos e
institucionales?
Problemas metodológicos de los estudios de intervención en política de antibióticos
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Análisis segmentado de regresión de series temporales interrumpidas
antes después
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Evidencias
Asesoría y feedback Reduce uso inadecuado (AI)
Restricción y preautorización Reduce uso de antibióticos y costes (AII) Beneficios en control de brotes (BII)
Formación Mejora aceptación de programa de control AIII)
Guías clínicas Mejora el empleo de antibióticos (AI)
Desescalada (Streamlining) Reducción de exposición a antibióticos y costes (AII)
Terapia secuencial Reducción de estancia hospitalaria y costes (AI)
¿y las resistencias?¿y las resistencias?
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Emerging Infectious Diseases 2006
309 estudios de intervención
66 metodológicamente
válidos
16 con datos microbiológicos
Resultados + con fuerte evidencia
•2 Ensayos controlados aleatorizados•1 estudio controlado•15 series interrumpidas temporales
Resultados -
Resultados + con evidencia “débil”
•Clostridium difficile: 4 de 5 estudios con resultados positivos
•BGN-resistentes: en general resulados menos consistentes
•Gram-positivos:Datos escasos, poco consistentes
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¿Controlar?
Verificar o comprobar funcionamiento Inspección
Control de calidad
Dominar o ejercer autoridad sobre algo Limitación
Control de velocidad, control del gasto
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Conjunto de iniciativas y esfuerzos institucionales encaminados a optimizar el empleo de antibióticos en los
pacientes hospitalizados con el objeto de mejorar los resultados clínicos, asegurar e coste-efectividad y reducir
los efectos adversos e inconvenientes de la terapia antibiótica, incluyendo la resistencia antibiótica
(Mac Dowal 2005)
Programas de control de uso de antibióticos (Antimicrobial Stewardship)
![Page 43: ¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de antibióticos en los hospitales Atención Farmacéutica en Enfermedades.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062409/5665b4291a28abb57c8fac4f/html5/thumbnails/43.jpg)
Programas de control de antibióticos (Recomendaciones IDSA-SHEA)
Características esenciales Dirigidos a la mejora asistencial y la calidad Multidisciplinarios Apoyados por la institución Conocido y aceptado por los responsables
clínicos del hospital Objetivos específicos y monitorización de
indicadores
Autofinanciados (en la práctica)
![Page 44: ¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de antibióticos en los hospitales Atención Farmacéutica en Enfermedades.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062409/5665b4291a28abb57c8fac4f/html5/thumbnails/44.jpg)
Organización y competencias (Recomendaciones IDSA-SHEA)
Infectólogo (coordinador/director)+farmacéutico con formación específica en antibioterapia Reconocidos-compensados por su labor específica
En colaboración coordinación con Microbiología Epidemiología (control infección) Comisión antibióticos/infecciones/farmacia
Soporte administrativo (data management) Integrados en programa de Calidad de la
institución
![Page 45: ¿Por qué una política de antibióticos? ¿Cómo? Organización y control de la política de antibióticos en los hospitales Atención Farmacéutica en Enfermedades.](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062409/5665b4291a28abb57c8fac4f/html5/thumbnails/45.jpg)
Conclusiones
Es posible reducir el consumo de antibióticos y mejorar su prescripción a través de variadas estrategias que constituyen los programas de control de antibióticos (PCA)
No obstante la metodología de la mayor parte de los estudios presenta dificultades y deben interpretarse con precaución
Existen pocas evidencias de que los PCA contribuyan sustancialmente a reducir la resistencia a antibióticos
Los PCA, en cualquier caso, son necesarios como parte de la política de calidad de cualquier institución
Los PCA deben ser multifacéticos, multiprofesionales, apoyados por la institución y dirigidos a la mejora de la calidad asistencial