Lic. Enf Lucia Inga PazEspecialista en neonatología

La fiebre es la principal motivo de consulta en los servicios de urgencias de Pediatría, aunque habitualmente es debida a infecciones víricas poco importantes en ocasiones la fiebre puede ser reflejo de un proceso infeccioso potencialmente grave.

Se calcula que durante los 2 primeros años de vida de un niño tiene típicamente de 4 a 6 episodios de enfermedad febril.A diferencia de los niños mayores, la fiebre es infrecuente o con menor intensidad por los lactantes pequeños.

En el neonato las infecciones suelen causar fiebre son fundamentalmente la meningitis y las infecciones del tracto urinario.La fiebre como signo clínico de sepsis es expresada mas frecuentemente en los recién nacidos a términos que en los Pretérminos.

Hay periodos picos de presentación de casos febriles, especialmente para las infecciones virales, como son las epidemias de virus sincitial respiratorio e influenza en invierno, mientras que los enterovirus son mas frecuentes en verano y otoño.La frecuencia de presentación de las infecciones bacterianas no tienen un patrón estacional.

La fiebre se produce como consecuencia de una alteración del mecanismo que regula la TERMORREGULACION en respuesta a diversos estímulos y que pueden ser infecciosos o no infecciosos que desencadenan la respuesta inflamatoria.

El centro del sistema de termorregulación

del cuerpo se localiza en la región

preóptica del hipotálamo el cual es

responsable de un punto especifico de

temperatura para el organismo.

La fiebre es el incremento de la TEMPERATURA corporal debido a la elevación del punto establecido de la TERMORREGULACION hipotalámico.Es una respuesta adaptativa del organismo como parte de la reacción de la respuesta inmune.

No existe una definición de fiebre aceptada por todos los autores , es el aumento de la temperatura en función del lugar donde se registre. La medición rectal es la que esta más relacionada con la temperatura central.

FIEBRE EN FUNCION DEL LUGAR DE MEDICION DE LA TEMPERATURA

LUGAR DE MEDICION FIEBRE

AXILAR > 37°C

RECTAL > 38°C

ORAL > 37.5°C

TIMPANICA > 37.5°C

ETIOLOGIA:La mayoría de los cuadros con fiebre son debido a infecciones viricas.Las infecciones de origen bacteriano dependerán de la edad. Existen otra clase de fiebre no infecciosas, menos frecuentes pero se debe tener en cuenta.

OTRAS CAUSAS DE FIEBRE DE ETIOLOGIA NO INFECCIOSA

DESHIDRATACIÓN

REACCIÓN VACUNAL

EXCESO DE ABRIGO, AMBIEMTE CALUROSO

ENFERMEDADES NEOPLASICAS (LEUCEMIA, NEUROBLASTOMA)

ENFERMEDADES AUTOINMUNES (ARTRITIS REMATOIDEA, LUPUS)

ENFERMEDADES METABOLICAS (HIPERTIROIDISMO,DISPLASIA ECTODERMICA)

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

CAUSAS DE ELEVACION DE LA TEMPERATURTA CORPORAL:AMBIENTAL Desajuste de el sensor de la Incubadora Fototerapia Exceso de luz solar Habitaciones o autos cerradosTRASTORNOS DE PERDIDAS CALORICAS Exceso de ropaje Displasia ectodérmica anhidrotica

TRASTORNOS DE HIDRATACION Pobre ingreso de agua (problemas de LM, formulas concentradas, poco aporte de líquidos). Perdidas de agua (EDA, diabetes insípida)en infusionesTRASTORNOS METABOLICOS Hipertiroidismo IATROGENICO Pirógenos en infusiones Medicamentos (penicilina, atropina,etc) Vacunas

INJURIA TISULAR Quemaduras Traumatismo Inyecciones IMTRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y NEUROVEGETATAIVOS Trauma craneal Hemorragia intracraneal INFECCIONES Virales Bacterianas Micóticas

Fiebre en menoresde 3 meses

1.- Neonatos (menores de un mes): debido a la inmadurez del sistema inmunológico y al paso por el canal del parto, el riesgo de IBG es elevado (15-18%; siendo el doble en los menores de 7 días). Los gérmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo B (S. Agalactiae), E.coli y listeria monocytogenes.

2.- Lactantes entre 1-3 meses: el riesgo de IBG sigue siendo elevado (10%). Disminuye la frecuencia de los gérmenes anteriores y se incrementa el riesgo de infección por S.pneumoniae , N.meningitidis y Salmonella spp.

3.-En esta edad también deben tenerse en cuenta la fiebre de etiología no infecciosa: falta de aporte de líquidos (neonatos de 3 a 7 días de edad con lactancia materna no bien establecida), deshidratación o exceso de calor.

Fiebre entre 3y 36 meses

Aunque las infecciones víricas son la causa mas frecuente de fiebre sin foco, estos niños son el grupo con mayor incidencia de bacteriemia oculta (2% si la temperatura es mayor de 39°C). Los gérmenes mas frecuentes son: S.pneumoniae (90% de las bacteriemias ocultas en nuestro medio), N.meningitidis y Salmonella spp.

En esta edad predominan las infecciones víricas; las infecciones bacterianas suelen ser localizadas.

Se incluye: Sepsis, Meningitis. Osteomielitis, Pielonefritis y gasterocolitis bacteriemia en menores de 3 meses.

Se trata delos niños con fiebre de menos de 72 horas de evolución en los que, tras una anamnesis y exploración física adecuadas, no se encuentra una causa que justifique la fiebre ( ocurre en el 20% de los menores de 36 meses).

Es el aislamiento de una bacteria patógena en el hemocultivo de un niño con buen estado general sin foco de infección ( 2% de los niños entre 3 a 36 meses), la importancia de este proceso radica en que un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrollaran una IB G.

Actitud en urgencias

En todos los niños con fiebre deberá realizarse una anamnesis y examen físico pormenorizados, dirigidos a valorar la afectación del estado general y la posible etiología de la fiebre.

Los siguientes casos necesitan una atencion inmediata urgente obstrucción de la vía aérea, aspecto séptico, actividad convulsiva, alteración del nivel de conciencia, signos neurológicos, exantema petequial, hiperpirexia (temperatura >41°C) y los lactantes menores de 3 meses.

Además de la edad, el factor que condiciona la pauta es la actuación de la temperatura: cuando más alta sea esta mayor el riesgo de bacteriemia. Los Neonatos pueden tener infección grave con escasa elevación de temperatura, incluso si es pretermino presentar hipotermia. Preguntar antecedentes perinatales en caso de RN Calendario de vacunas Preguntar a los padres reactividad del niño, alimentación y existencia de síntomas acompañantes.

El examen debe ser completo y sistematizado. Examen Cefalocaudal del RN. En los lactantes pequeños se utiliza la escala de YIOS (Young Infant Observation Scale) En los niños entre 3 y 36 meses la escala de observación mas valida es la Escala de YALE ( Yale Observation Scale ).

ESCALA DE OBSERVACION PARA LACTANTES PEQUEÑOS (YIOS)

PARAMETROSCLINICOS

1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

NORMAL ALT. MODERADA ALT . GRAVE

PERFUSIONPEREFERICA

SONROSADOEXTREMIDADES

CALIENTES

EXTREMIDADES FRIAS MOTEADAS

PALIDOSHOK

ESTADOESFUERZO RESPI-

RATORIO

NO DETERIOROVIGOROSO

COMPROMISO RESPIRATORIO

LEVE-MODERADO

DIFICULTAD RESPIRATORIAGRAVE APNEA

FALLO RESPIRAT.

RESPUESTASOCIAL

SONRIENO IRRITABLE

IRRITABLE CONSOLABLE

IRRITABLEINCONSOLABLE

Una puntuación > 7 supone riesgo alto de IBG.

ESCALA DE YALE

PARAMETROCLINICO

1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

NORMAL ALT.MODERADA ALT. GRAVE

COLORACION SONROSADA PALIDEZ DE EXTREMIDADES

O ACROCIANOSIS

PALIDEZ O CIANOSIS O

GRISASEO

RESPUESTA SOCIAL

SONRIE O ESTAALERTA

SONRIE BREVEMENTE

NO SONRIEFACIES ANSIOSAS.

CALIDAD DEL LLANTO

FUERTE CON BUEN TONO

LLORIQUEANDOO SOLLOZANDO

DEBIL , CON TONO ALTO

HIDRATACION PIEL Y OJOS NORMALES Y

MUCOSAS HUMEDAS

PIEL Y OJOS NOR.MUCOSAS

DISCRETAMENTESECAS

PIEL PASTOSACON PLIEGUEY

MUCOSAS SECAS

NIVEL DE CONCIENCIA

DESPIERTO, DORMIDO

ESTIMULACION

CIERRA LOS OJOS BREVEMENTE,

ESTIMULO PROLONGADO

TENDENCIA AL SUEÑO, NO SE

DESPIERTA

Puntación < 10 bajo riesgo y >6 alto riesgo de IBG.

Infecciosa

Color pálido, livedo reticularis. Rechazo al alimento. Hipoactivo, hipotónico. Disociación de temperatura troco-extremidades. Antecedentes de factores de riesgo para infección en periparto o familiares con infecciones. Ictericia sucia, deposiciones diarreicas. No disminución de hipertermia con administración de líquidos. No disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas.

No infecciosa

Color rubicundo. Avidez por los líquidos. Hiperactivo, irritable. No disociación de temperatura tronco-extremidades. Antecedentes de bajo ingreso de líquidos, sobre arropamiento. Ictericia por amamantamiento, pocas deposiciones. Desaparición de hipertermia con administración de líquidos. Disminuye hipertermia después de desnudar al niño y tomar nuevamente la temperatura a los 15-30 minutos sin tomar otras medidas antitérmicas.

La mayoría de los cuadros con fiebre son debido a infecciones víricas como: coxackie, para influenza adenovirus, influenza y rotavirus. Las infecciones de origen bacteriano dependerá de la edad. Existen otras causas no infecciosas, menos frecuente, pero se tendrán en cuenta

Efectos positivos de la fiebre

Funciones inmunológicas que mejora la fiebre:

Promueve la quimiotaxis leucocitaria y la producción de intermediarios reactivos del oxígeno. Estimula la proliferación de células T, la actividad T colaboradora y citotóxica. Aumenta el procesamiento de antígenos. Favorece producción de anticuerpos e interferón. Afecta el crecimiento y la replicación bacteriana y viral. Desciende en la circulación hierro y Zinc, indispensables para el metabolismo bacteriano.

Efectos adversos de la fiebre

Aumento de gasto metabólico y de las pérdidas insensible de agua.Mayor trabajo pulmonar y cardíaco.Mialgias, cefalea.Malestar.

La T. en ascenso tiene “techo”

Sistema efervescente:(mas conocido)

Prostaglandinas. TNE II IPN COX2 Punto de ajuste. Hipotálamo: anterior y posterior.

Sistema defervescente:(criógenos endógenos)

Glucocorticoides. Factor lib.corticotropina. Vasopresina. Hormona melanocito estimulante. TNF. Citocromo P-450.

Tratamiento de la fiebre

Medidas físicas:

Paños tibios. Alivianar ropas.

Medidas farmacológicas:(anti prostaglandinas)

No-AINES. AINES.

Paracetamol

No es AINE. Avalado para utilizar en menores de 6 meses. No afecta la función plaquetaria, la opsonización de microorganismo ni su fagocitosis. Hepatotoxicidad asociada a sobredosis. No aconsejable en: desnutridos severos y periodo febril de las hepatitis. Dosis: 10-15 mg/kg cada 4-6 horas (1 gota = 5mg).

Ibuprofeno

Actúa inhibiendo no selectivamente la COX2. Rápida absorción por vía oral. Se reportaron casos de asociación con fascitis necrotizante en niños con varicela. Falla respiratoria, acidosis metabólica, insuficiencia renal han sido descriptos por sobredosis o ante factores de riesgo (deshidratación). No aconsejable en: varicela y compromiso renal. Dosis: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.

Dipirona

Disponible para uso parenteralNo aprobada para su uso en EEUU, Canadá Japón y algunos países de Europa.Se han reportado cuadros alérgicos, shock anafiláctico, hipotensión y reacciones hematológicas severas.Precauciones: en menores de 6 meses y hepatopatías.Contraindicaciones: Síndrome hemorrágico, leucopenia.Dosis: 40-60 mg/Kg/dia cada 6 horas.

El uso de antitérmicos debe considerarse en niños con fiebre que estén molestos o no se sientan bien. No debe usarse rutinariamente con el único objetivo de bajar la fiebre en niños que están bien o cómodos. No administrar Paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo. El uso de un fármaco alternativo puede ser considerado en quienes no responden al primer agente.

LOS MEDIOS FISICOS Y FARMACOLOGICOS SON INEFICACES PARAR PREVENIR LAS CONVULSIONES FEBRILES.

1. OBSERVACION2. INTERROGATORIO3. EXAMEN FISICO4. MONITOREO CLINICO5. EXAMENES AUXILIARES6. TRATAMIENTO

Contemporizar con la fiebre Proporcionar bienestar al niño Desentrañar lo antes posible la condición de enfermedad autolimitada o no autolimitada. Educar a los padres combatiendo los mitos Inculcar que más importante que “bajar la fiebre”, es averiguar porque se esta produciendo. Racionalidad de la prescripciones farmacológicas.

NO HAY REGLAS FIRMES TODA FIEBRE ES GRAVE HASTA QUE SE PRUEBE LO CONTRARIO CONSIDERAR SIGNOS ASOCIADOS NO DEMORAR EN LAS PRUEBAS AUXILIARES NO USAR ANTITERMICOS PARA “VER QUE PASA” MONITOREO CLINICO ESTRICTO DESCONFIAR AL NO ENCONTRAR FOCO PAUTAS DE ALARMA POR ESCRITO