Politraumatismo en el paciente pediátrico angel
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Se define politraumatismo como el daño corporal resultante de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o cuando, aunque sólo afecte a un órgano pone en peligro la vida o la supervivencia sin secuelas del niño.
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La mortalidad en el niño politraumatizado es del 10%:
El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente.
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En estos casos, la causa de la muerte ocurre por obstrucción de la vía aérea, por mala ventilación, por hipovolemia o por daño cerebral masivo
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La parada cardiorrespiratoria (PCR) precoz inmediata tiene muy mal pronóstico, por tanto la reanimación cardiopulmonar (RCP) debe realizarse inmediatamente y sin excepciones salvo que haya presencia de signos evidentes de muerte, lesiones severas incompatibles con la vida o que haya habido una inmersión de > 2 horas de duración.
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Las causas más frecuentes de PCR precoz diferida (horas siguientes al traumatismo) son: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas.
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En el paciente pediátrico politraumatizado existe una serie de particularidades que le
diferencian del adulto:
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Los órganos abdominales están más expuestos al daño por traumatismo por lo que se deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas
• Las lesiones craneales son más frecuentes.
•
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El riesgo de lesión medular es mas alto.
• Puede existir lesión ósea sin alteración en las radiografías.
• Más riesgo de obstrucción de la vía aérea.
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MODALIDADES de ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDIÁTRICO (AITP) AITP BÁSICA: tiene lugar en el escenario del
accidente sin recursos materiales.
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Rescate: Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no experto salvo en 2 situaciones:
- para protegerle de nuevos accidentes secundarios
- para realizar RCP
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Retirada del casco: De manera ordinaria debe ser retirado por personal experto en la AITP avanzada. Como excepciones, se retirará precozmente en caso de:
- inconsciencia e imposibilidad de valorar la apertura de vía aérea
- sospecha de parada respiratoria o PCR.
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Control cervical: SIEMPRE. Se realiza con la técnica de inmovilización bimanual hasta que se coloque el collarín cervical durante la AITP avanzada
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Vía aérea: Apertura de vía aérea mediante la técnica de tracción mandibular. Sólo se realizarán maniobras de desobstrucción ( compresión abdominal en caso de predominio de lesión torácica o compresión torácica si predominan las lesiones abdominales ) en caso de:
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- cuerpo extraño claramente visible
- imposibilidad de ventilar que no puede explicarse por otra causa.
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No debe ser colocado en posición lateral de seguridad por el riesgo de agravar
lesiones existentes
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AITP AVANZADA: es la que se realiza en el hospital o en el lugar del accidente con recursos materiales.
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ALERTA, CONTROL CERVICAL Y VIA AÉREA: Siempre hay que realizar CONTROL CERVICAL: el
objetivo es mantener la cabeza, cuello y tronco alineados en línea media y posición neutra. Debe colocarse collarín cervical de forma precoz.
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VIA AÉREA: En el politraumatizado existe mayor riesgo de aspiración, alteraciones anatómicas y obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (dientes…)
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APERTURA: Maniobra de tracción mandibular (contraindicada la
maniobra frentementón)
• Aspirar secrecciones
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Examinar orofaringe.
• Retirar cuerpo extraño: debe priorizarse la intervención instrumental ( pinzas de Magill o intubación y desplazamiento distal ). No debe intentarse la extracción de cuerpos extraños con los dedos.
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RESPIRACIÓN: En todo paciente politraumatizadodebe administrarse oxigenoterapia
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Valoración de la ventilación mediante -Coloración de piel
-Frecuencia respiratoria
-Movimientos torácicos
Trabajo respiratorio
-Palpar posición de la tráquea
-Ingurgitación yugular
-Percusión /auscultación pulmonar
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CIRCULACIÓN y CONTROL DEL SANGRADO Todo paciente con politraumatismo
en principio ha de ser considerado en shock hipovolémico. Las causas de shock en el
paciente politraumatizado son las siguientes:
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Hipovolemia
Taponamiento pericárdico
Neumotórax a tensión
Shock espinal/neurogénico (hipotensión sin taquicardia)
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Existen situaciones de pseudocompromiso hemodinámico que pueden dar clínica similar al shock: dolor, miedo, frío, ascenso térmico febril, estado poscrítico
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TRATAMIENTO DEL SHOCK Control de la hemorragia:
taponamiento con gasas estériles si se trata de una hemorragia externa (evitar torniquetes salvo que la herida suponga un compromiso vital) o inmovilización precoz si se trata de una fractura o cirugía urgente en caso de sospecha de sangrado abdominal
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Acceso vascular canalizar 2 vías periféricas gruesas y cortas, una en
extremidad superior y otra en extremidad inferior. Si no se ha conseguido en 90 seg. o tras 3 intentos se debe intentar una vía intraósea (en los < 7 años en cara anterointerna en extremidad superior de la tibia y en > 7 años, 2 cm por encima de maleolo tibial).
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Infusión de líquidos En general, las 3 primeras cargas se administran
CRISTALOIDES (Suero
fisiológico o Ringer lactato) a dosis de 20cc/kg en 10-30 minutos cada uno
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Si no hay respuesta, se sigue la expansión de volumen con coloides (por ejemplo, albúmina al 5 % (se prepara con 3 partes de suero fisiológico y una parte de albúmina al 20%).
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La transfusión de hematíes (10-15 cc/kg) sólo está indicada en PCR con disociación eléctrica sin pulso que no responde a expansión de volemia, dificultad de estabilización a pesar de expansión o Hb< 5 mg/dl.
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Si persiste inestabilidad hemodinámica debe valorarse la realización de hemostasia quirúrgica y deben descartarse otras causas de shock que precisan tratamiento específico:
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taponamiento cardiaco
- neumotórax a tensión
- hemotórax masivo
- traumatismo cardiaco
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lesión medular
- poliuria
- intoxicación por CO
- dilatación gástrica aguda
- hipotermia
- acidosis
- hipoxemia