Política y problemática de la donación de plasma

22 de abril de 2013

Lluis Puig Rovira

Marta Rodríguez Aliberas

• Actividad BST • Obtención del plasma• Transformación del plasma• Seguridad y calidad del plasma• Indicaciones para el uso del plasma

índice

Actividad 2011

DONACIÓNSangre total 271.306Plasma de aféresis 10.436

TRANSFUSIÓN

Hematíes 259.604

Plaquetas 33.663

Plasma 36.512Crioprecipitado 1.310

• Sangre total• Plasmafèresis

Obtención del plasma

Text

Donación de sangre total

Sangre Total450 ml Sangre 65 ml S. Anticoagulante conservante (CPD)

CPD : Citrato Fosfato Dextrosa

Obtención de plasma a partir de sangre total

Plasma 1 unidad

Sangre Total

Hematies1 concentrado

Plasma Rico

Plaquetas

Plaquetas1 unidad

Plasmaferesis. Donación selectiva de plasma

Proceso

Extracción sangre del donante (Unipunción)

Administración de anticoagulante

Separación por centrifugación

Recogida selectiva del plasma

Retorno del resto de células al donante

ACD

ACD = Solución anticoagulante Acido cítrico -Citrato sòdico- Dextrosa

Estimación de cantidad de plasma a obtener

Origen SANGRE TOTAL PLASMAFERESIS

Frecuencia donación 4 año 1 cada 15 días

Obtención por donación 250 ml 600 ml

(300-600)

Volumen anual 1 Litro 15 litros

Duración proceso 10-15 minutos 45-60 minutos

Plasma Aféresis

Plasma

Transformación del plasma

Plasma

Fraccionamiento industrial

Congelación Ràpida -18ºCAntes 8h posextraccion (24h)

Descongelación Lenta 4ºC

10-24h

Plasma Fresco

CongeladoPFC

Plasma

Sobrenadante

Criopre

cipita

do

Contiene: FVII, FIX, FX FXI, ADAMS-13

Uso: RPT en PTT*RPT: recambio Plasmático Terapéutico*PTT: Púrpura Trombotica Trombocitopenica

Contiene: Fibrinógeno, FVIII, FXIII, FvW, FXIII

Uso: hipofibrinogenemia, hemofilia, Enfermedad de von Willebrand

Conservación del plasma

Conservación 36 meses Tª ≤ –25ºC

3 meses Tª entre -18 i -25ºC

Descongelación 37ºC(15-20 minutos)

TRANSFUSIÓN <24h

Securización del plasma

CUARENTENA

Ventajas

-Plasma sin modificación de propiedades

-Seguro para los patógenos analizados

-No requiere ninguna tecnología especial

Desventajas

-Riesgo de transmisión otros patógenos

-Complejidad logística

-Necesidad de espació a -30ºC

-Requiere donantes habituales

Solvente/detergente

Mezcla múltiples unidades

(300-1200L PL i 380-5000 dnte)

Filtración eliminar células

Mezcla solvente orgánico y

detergente + incubación

durante 4 horas a 30ºC.

Eliminar S/D

Destrucción mb lipídica

célula o patógeno

Sustancias que se fijan al DNA o RNA

alterándolo después de una

fotoactivación (UVA)

impidiendo la proliferación

celular pej: azul de

metileno, amotosaleno,

riboflavina

INACTIVACIÓN

Seguridad del plasma

• Transmisión de patógenos• TRALI• Pacientes con déficit IgA

Selección del donante

Seguridad del donanteDescartar a los donantes a los

que la extracción de sangre o plasma puede provocar complicaciones.

Seguridad del receptorEvitar la donación de aquellas

personas con enfermedades o portadoras de patógenos que pueden transmitirse por la transfusión.

Se descartan el 10% de los posibles donantes.

Validación analítica de las donaciones

Transmisión de patógenos

ABO, Rh(D) y otros antígenos eritrocitarios

Prevención enfermedades transmisibles•HBsAg•Anticuerpos anti VHC•Anticuerpos anti VIH•Anticuerpos anti HTLV I/II•Anticuerpos anti Tripanosoma cruzi (Chagas) en donantes de riesgo•Lúes (TPHA)

•NAT de VHC, VHB y VIH

NAT: Nucleotide Amplification Test

Infección aguda por HIV

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

días post exposición

anti-HIV

RNA HIV

Periodo ventana 22 días

Periodo eclipse 11 días

Período ventana. Pruebas NAT

Incidencia VIH en donantes de sangre

Donaciones Período ventana

EEUU 66.000.0000 32 1/2.000.000

Canada 4.140.862 2 1/3.800.000

Alemania 31.524.571 23 1/4.485.000

Italia 7.932.430 14 1/555.556

España 5.730.257 10 1/573.020

Catalunya 1.807.897 6 1/301.316

Riesgo de transmisión por transfusión

Patógeno Periodo ventana

Periodo eclipse

IncidenciaCataluña

VIH 20 días 11 días 1/301.316

VHB 50 días 25 días 1/87.281

VHC 58 días 7 días 1/2.474.585

Período ventana y eclipse

Patógenos conocidos

Período eclipse Riesgo transmisión

VIH 2.91/1M 1 por 1,6 M donaciones

VHB 5.97/1M 1 por 200.000 donaciones

VHC 0.7/1M 1 por 32 M donaciones

Riesgo de transmisión por transfusión

Patógenos emergentes

<<Riesgo desconocido>>

• Severe Acute Respiratory Syndrome(SARS): 2003 Hong-Kong, Vietnam

• Chikumgunya: 2005 Isla Reunión, 2007 Emilia Romanga, 2010 Francia

• Gripe A: 2009

• WNV: 2008 EmiliaRomanga, 2009 Ucrania, Rumania i Grecia, 2010 España

(Cádiz), 2011 Italia, Grecia, Turquía, Ucrania

• Dengue: 2009 Brasil, Bolivia…

• Malaria: 2011-2012 Grecia

Seguridad de la inactivación plasma

CRITERIOS Food and Drug Admisnitration (FDA)

•Métodos que eliminan o inactivan patógenos, incluyendo patógenos

emergentes, sin afectar la función y la supervivencia de los

componentes sanguíneos tratados

•Ninguno de los elementos químicos añadidos al componente sanguíneo

puede tener toxicidad para el receptor ni capacidad inmunogénica

•Cualquier riesgo derivado de la alteración de los componentes

sanguíneos tratados debe ser menor al riesgo de transmisión de agentes

patógenos producida por la transfusión de componentes no tratados

Seguridad de la inactivación plasma

Solvente detergente- Activo frente virus con envoltura lipídica (5 – 6 log)-Poco activo ante virus sin envoltura lipidica (0 – 1.22 log)

Azul de metileno-No activo frente virus intraleucocitarios (congelación o filtración del plasma) -Muy activo frente virus con envoltura lipídica (5 – 7 log)-Actividad variable frente a los virus sin envoltura (VHA 0 log, WNV 5.7 log)-Poco activo o inactivo frente bacterias i protozoos

Amotosalen, Riboflavina- Eficaz en la inactivación de virus, bacterias y protozoos (5 – 7 log)

Virus CON envoltura lipídica

VIHVHBVHCCMVWNV

HTLV I/II

Virus SINenvoltura lipídica

VHAParvovirus B19

Efectos de la inactivación del plasma

Nivel Factor Azul de metileno Amotosaleno Riboflavina

Fibrinogeno 65% (*) 83% 79%

Factor II 92% 89% 85%

Factor V 90% 94% 79%

Factor VII 93% 88% 79%

Factor VIII 77% 78% 69%

Factor X 88% 84% 80%

(*) porcentaje de recuperación

Solvente detergente: descenso de los factores de la coagulación del 10 -15%, descenso de proteína S del 50%.

Toxicidad de la inactivación del plasma

• No se ha evidenciado toxicidad aguda atribuible a los

métodos de inactivación del plasma

• Dado que estas substancias interfieren con el ADN, existe el

temor de que puedan producir mutaciones con efecto

teratogénico y carcinogénico

• Las dosis necesarias para producir estas complicaciones

serian muy superiores a las que reciben los enfermos en las

transfusiones

Reacciones anafilácticas con azul metileno

“Anaphylactic reaction after methylene blue-treated plasma transfusion” P. Dewachter et al. Br. J. Anaesth. 2011; 106: 687 – 689.

“Anaphylactic shock to fresh-frozen plasma inactivated with methylene blue”

K. Nubret et al. Transfusion 2011; 51: 125 – 128.

Año Reac. graves Asociadas a PF

Asociadas a PQ

Asociadas a CH

2008 8 0.021% 0.027% 0.0008%

2009 10 0.015% 0.023% 0.0033%

2010 9 0.017% 0.018% 0.0016%

REACCIONES ALÉRGICAS GRAVES EN CATALUÑA 2008 - 2010

Reflexiones sobre la seguridad plasma

•El riesgo de transmisión de VIH, VHC i VHB es ínfimo, pero existe el riesgo (desconocido) de transmisión de patógenos emergentes. ¿Cual es el riesgo real de los patógenos emergentes?

• El plasma inactivado tiene menos riesgo de transmitir patógenos.• La inactivación del plasma reduce los niveles de factores de coagulación. •El plasma inactivado es eficaz en el tratamiento de las coagulopatías adquiridas y congénitas ¿Es aceptable la disminución de la concentración de algunas proteínas del plasma en beneficio de la seguridad que proporcionan las técnicas de atenuación de patógenos?

•Las dosis de AM i AM necesarias para provocar mutaciones en humanos son mucho mayores a las empleadas en transfusión.•La transfusión de plasma tratado con azul de metileno a provocado reacciones anafilácticas graves.¿Es necesario ser prudente ante el riesgo del plasma inactivado?

Riesgo transmisión patógenosPlasma funcionalmente peorRiesgo complicacionesCoste

PLASMA TRANSFUNDIDO EN ESPAÑA 2006

SETS 2006

TRALI : Tranfusion Related Acute Lung Injury

Lesión Pulmonar Aguda asociada a la Transfusión

Edema pulmonar agudo, no cardiogénico, debido a la presencia en la sangre del donante, de anticuerpos dirigidos contra los antígenos del sistema HLA o antígenos específicos de los neutrófilos

Se asocia esencialmente a transfusión de plasma

Estos anticuerpos son secundarios a transfusiones i embarazos.

HLA : Human Leukocyte Antigen

TRALI

Periodo Nº casos Plasma Plaquetas Hematíes Múltiples Tasa

2003-2008

48 15 (31%) 9 (19%) 18 (37%) 6 (13%) 1/43.000

2009-2010 (*)

7 0 0 6 1 (14%) 1/96.000

Incidencia TRALI

(*) Transfusión de plasma procedente únicamente de donantes del sexo masculino

Prevención TRALI •Uso de plasma procedente de hombres •Eliminar donantes involucrados en episodios de TRALI

Pacientes con Déficit IgA

• IgA se encuentra en las superficies mucosas• Inmunodeficiencia primaria más común con déficit selectivo IgA• Prevalencia 1 de cada 500 personas• Clínica: asintomático infecciones /fenómenos autoinmunes/ alergia • Posibilidad de tener anticuerpos anti IgA Anafilaxia

• Prevención: uso de plasma deficiente en IgA destinado a receptores con déficit de IgA que han desarrollado anticuerpos anti IgA, de naturaleza IgG, que provocan reacciones anafilácticas secundarias a la administración de plasma normal.

Indicaciones para el uso del plasma

COAGULOPATIA + HEMORRAGIA

Indicaciones para el uso del plasma

INDICADO

PTT

Púrpura fulminante en déficit congénito proteína C o S

Alteraciones globales de la coagulación con hemorragia o

de forma preventiva ante cirugía o exploraciones

invasivas

Déficit congénito de algún factor de la coagulación en ausencia

de concentrado especifico

NO indicado

Reposición de la volemia

Complemento nutricional

Aporte inmunoglobulinas

Alteraciones mínimas coagulación en ausencia de hemorragia

Hepatopatía terminal

Aporte factor de coagulación si existe producto especifico más

seguro

Valoración de la efectividad del plasma

CLINICA

Transfusión profiláctica: ausencia de hemorragia en presencia de alteración de la coagulación y cirugía o exploración invasiva

“The evidence-based use of FFP and cryoprecipitate for abnormalities of coagulation tests and clinical coagulopaty” S. J. Stanworth. Hematology, Am Soc Hematol Educ Program 2007

No existe una clara evidencia de la eficacia de la transfusión profiláctica de PF en diversas alteraciones de la coagulación.

Transfusión terapéutica: cese de la hemorragia

Valoración de la efectividad del plasma

PARAMETROS DE LABORATORIO

•Baja correlación entre los parámetros biológicos y las manifestaciones clínicas.

•Respuesta escasa i variable de los datos biológicos en relación a la transfusión de PF.

Uso correcto del plasma

“The use of FFP in England; high levels of inappropiate use in adults and children”S.J. Stanworth et al. Transfusion 51:62-70. 2011

Motivo para administrar plasma fresco en enfermos adultos

n = 4635

Hemorragia 2503 (54%)

Anomalía coagulación, previo (n=1069) o durante (n=360) intervención quirúrgica o procedimiento invasivo

1429 (31%)

Mejorar anomalía coagulación sin hemorragia 575 (12%)

Causa no conocida 128 (3%)

El 14% de las transfusiones de PF se realizaron en enfermos con tratamiento anticoagulante, en lugar de administrar complejo de protrombina.

Reducción de los parámetros coagulación (dosis media de PF: 11 mL/kg)

INR - 0.2 - 0.7 - 0.0

T.P. - 1.9 segundos - 5.9 – 0.1

Uso del plasma en Cataluña 2007

60.4%

Hemorragia aguda 41.3%

Hemorragia y hepatopatía 8.0%

Trasplante hepático 1,6%

Prevención hemorragia en hepatopatía 10.4%

Hemorragia y anticoagulantes orales 3.6%

Tratamiento anticoagulantes orales i cirugía 4.4%

Revertir tratamiento trombolítico 0.2%

CID 8.4%

PTT/SHU 8.3%

Déficit aislado factor coagulación 2.4%

Reconstitución CH 1.1%

Otros 10.4%

Consumo de plasma en Cataluña

Uso del plasma en la hemorragia masiva

<<Ante el riesgo de los productos sanguíneos,

la mejor opción es limitar su uso>>

Hemorragia por

Traumatismo

Co

ag

ulo

patí

a

Mantenimiento de la

volemia

Transfusión CH

Transfusión de

PF i/o PQ

Pruebas coagulación

y plaquetas

Alteradas?

Sí

Pérdidas del 30%

Pérdidas del

150%

Uso del plasma en la hemorragia masiva

En los enfermos con politraumatismos graves:

• Aprox 20% presentan coagulopatía en el ingreso al hospital

• La causa de muerte es el traumatismo afectación SNC y hemorragia.

• Mortalidad según INR (Bagdad J. R. Hess. Transfusion 2006).

INR < 1.5 mortalidad de 5%. (94% de los enfermos).

INR > 1.5 mortalidad de 30%

• La administración de plasma y plaquetas de forma precoz se ha demostrado eficaz en el control de la hemorragia y en la mejoría de la supervivencia.

•Se han propuesto diversos protocolos:

– CH:PF:PQ 1:1:1 (M. A Borgman et al. J. Trauma 2007)

– 10 CH + 4 PF + 2 PQ (O.L. Gunter et al. J. Trauma 2008)…

•No se recomienda administrar mas de 1 unidad de PF por cada 3 CH (J. D. Roback et al. Transfusion 2010).

Conclusiones

• Se obtiene mayor cantidad de plasma con la plasmaféresis,

aunque es un procedimiento más largo y requiere un buen

acceso venoso. Gestión de recursos

• Existen diferentes productos derivados del plasma para

diferentes usos

• Seguridad y calidad del plasma: cuarentenado vs inactivado

• Técnicas para la minimización de la transmisión de patogenos.

Vigilancia de los patógenos emergentes.

• Uso adecuado del plasma. Protocolos