Politica fiscal y politica sanitaria

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bril,2007 49ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN El presente trabajo pretende evaluar a la actual Ley de CoparticipaciónMunicipal de la Provincia de Buenos Aires desde el punto de vista de la capacidad definanciamiento del gasto del sector salud municipal en la Provincia de Buenos Aires. El"componente salud" explica el 37% de la distribución de la masa coparticipable. Los "pre-cios" implícitos de las variables seleccionadas, influyen sobre el "qué" y el "cómo" produ-cir bienes en salud. Es así que las controversias entre los objetivos fiscales plasmados enla variante normativa del método y la eficiencia asignativa del sector, como así también laequidad en salud, objetivos centrales de la política sanitaria, se ponen en evidencia.A modo de conclusión y luego de analizar los resultados de la distribución, intentodemostrar que en un sistema de reparto de fondos, donde se incluyen variables que pre-tenden medir parcialmente la actividad de una función de gobierno, donde impera el cri-terio de resarcir el gasto de los servicios públicos descentralizados, en el caso de saludespecíficamente se transforma en una señal que convalida y profundiza la ineficienciaasignativa y la desigualdad en la distribución.PALABRAS CLAVE Política de Salud; Gobierno Local; Impuestos.

ABSTRACT The present work tries to evaluate the present Law of Municipal Co-participationof the Province of Buenos Aires from the point of view of the capacity of financing of thecost of the municipal health sector in the Province of Buenos Aires. The "health component"explains the 37% of the distribution of the co-participable mass. The implicit "prices" ofthe selected variables, influence the "what" and "how" to produce goods in health. Thisis why the controversies between the fiscal objectives shaped in the normative variant ofthe method and the assigning eficiency of the sector, as well as the fairness in health,central objectives of the sanitary policy, are put in evidence.As a conclusion and after analysing the results of the distribution, I attempt to demonstratethat in a system of distribution of funds, where variables that try to partially measure theactivity of a government function are included, where the criterion to repay the cost ofthe decentralized public services reigns, in the specific case of health it transforms intoa signal that confirms and deepens the assigning inefficiency and the inequality in thedistribution.KEY WORDS Health Policy; Local Government; Taxes.

Política Fiscal y Política Sanitaria: Tensiones Evidentes a partir de los Criterios de

Reparto de la Masa Coparticipable y los Métodos deDeterminación de Transferencia

Fiscal Policy and Sanitary Policy: Evident Tensions from the Criteria of Distribution

of the Co-participable Mass and Methods of Determination of Transference

Nelly Catalina Barbieri1

1Licenciada en Economía.Profesora Asociada en laFacultad de CienciasEconómicas, ProfesoraCoordinadora y Titular de laMaestría de Salud Pública,Facultad de Medicina.Universidad Nacional de LaPlata, [email protected]

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1. INTRODUCCIÓN

El federalismo fiscal en el sistema recau-datorio y de ejecución del gasto en función de ladivisión de las responsabilidades fiscales, y elmétodo operativo de implementarla: la redistribu-ción de fondos entre los distintos niveles de gobier-no en un sistema multinivel, ponen en evidenciauna serie de conflictos, a partir de los criterios dereparto de la masa coparticipable y los métodos dedeterminación de transferencia, entre otros:

→→ los objetivos fiscales asociados a la distribución; →→ las señales de precios, derivados de las varia-

bles y ponderadores usados para la determina-ción del reparto "por salud" cuando el métodoes el normativo;

→→ el impacto deseado en la accesibilidad adichos bienes por la población objetivo, dealta dificultad en su resolución simultánea,mediante un único método de distribución.

A fines de los años '70 en la Provincia deBuenos Aires se inició un proceso de descentraliza-ción de funciones a los gobiernos locales, en parti-cular servicios de salud y acción social, siendonecesario establecer como contrapartida regímenesde transferencia de fondos para financiar los gastosresultantes en los presupuestos municipales. En laactualidad es la única provincia que mantiene unsistema de transferencia de la masa coparticipablemediante indicadores de salud de los municipios,teniendo una incidencia significativa entre los pro-rrateadores de la distribución secundaria.

2. OBJETIVOS

El presente trabajo, en primer lugar,pretende describir el contexto normativo y pres-tacional de referencia en el ámbito de laProvincia de Buenos Aires, donde las variablesdel nivel de gobierno municipal referida a la can-tidad de prestaciones en el sector salud tienenuna fuerte representación en la distribución defondos coparticipables a los municipios.

Es así que las controversias entre los obje-tivos fiscales plasmados en la variante normativa

del método de reparto y la eficiencia asignativadel sector como así también la equidad en salud,objetivos centrales de la política sanitaria, seponen en evidencia.

En segundo lugar interesa evaluar a laactual Ley de Coparticipación Municipal de laProvincia de Buenos Aires, vigente desde el año1989 y sus modificatorias, desde el punto devista del impacto que la misma tiene en el finan-ciamiento del gasto del sector salud municipal, apartir de su componente "salud".

A fin de contextuar el planteo secomienza con una descripción de los objetivos ycriterios de un sistema de reparto en general.

A modo de conclusión y luego de ana-lizar los resultados de la información del sectoren el nivel municipal, intentaremos demostrarque un sistema de reparto donde se incluyenvariables que pretenden medir parcialmente laactividad de una función de gobierno, dondeimpera el criterio de resarcir el gasto de las fun-ciones y actividades descentralizadas al gobiernolocal, en el caso de salud específicamente, setransforma en una señal que convalida y profun-diza la ineficiencia asignativa y la desigualdad enla distribución.

Cuando se observan las señales de pre-cios que del propio sistema de reparto implícita-mente se deducen, y su impacto sobre las deci-siones de gobierno municipal en la provisión delbien salud, como así también las desigualdadesde coparticipación, per capita sin cobertura ensalud entre los distintos grupos de municipios, sepuede entender las tensiones permanentes quegenera la estructura de la distribución.

En relación al segundo efecto mencio-nado "desigualdad en la distribución" de recur-sos coparticipables es necesario recordar lacaracterística de variable objetiva desprovistade juicio de valor. La igualdad o la desigualdades un concepto cuantificable que facilita el aná-lisis descriptivo. Mientras que la equidadrequiere de un juicio valorativo, asociado a lajusticia social, en consecuencia es un conceptonormativo. Si bien el interés último es demos-trar la equidad o inequidad del sistema desalud, no es objetivo de este trabajo abordarloya que el mismo se trató de demostrar en "LaEquidad del Gasto Público en Salud" (1), dondeuno de los elementos que se tomaron a la hora

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de las conclusiones fue la distribución de fon-dos coparticipables por el componente salud, anivel municipal.

El concepto de equidad se relacionaprincipalmente con el de justicia social y puedeser definido, en términos generales, como unasituación en la cual se presenta la existencia dedesigualdades necesarias e inevitables pero que ala vez son correctas y justas.

El primer inconveniente que se planteacuando se intenta definir el concepto de "equi-dad" es reconocer, de manera precisa, la diferen-cia entre éste y el concepto de "igualdad".Frecuentemente se genera una gran confusiónacerca de ambos términos y suelen ser utilizadosindistintamente. La igualdad se relaciona directa-mente con la idea de uniformidad, mientras quela equidad lo hace con imparcialidad.

Como asevera el informe de la OPS (2),en la definición de equidad lo importante no esla igualdad en la distribución sino la justicia de lamisma. Sin embargo, es necesario aclarar que elconcepto de equidad se utiliza con mayor fre-cuencia para mostrar un estado de carencia deésta, es decir, una situación de inequidad, y esteúltimo vocablo también es ampliamente confun-dido y utilizado como sinónimo de desigualdad.

Una forma de abordar el tema es consi-derar que existe inequidad cuando se presentandesigualdades que resultan injustas según undeterminado criterio de justicia, que involucra unjuicio de valor ético.

En este punto es necesario aclarar que elproblema de terminología se genera debido a quela valoración para identificar a una situación comoequitativa o inequitativa surge a partir de examinarsituaciones observables y caracterizarlas en igualesy desiguales, en otras palabras, la confusión segenera debido a que existe cierto orden secuencialen el análisis de la equidad en el cual la igualdadjuega un rol muy importante.

3. METODOLOGÍA

El método empleado en el presente tra-bajo se basa en un análisis cuantitativo y cualitati-vo de la Ley de Coparticipación Municipal vigen-te en la Provincia de Buenos Aires.

A fin de realizar un análisis cuantitati-vo de la distribución de fondos por municipiosse optó por las variables "Coparticipación porSalud por residentes sin cobertura en salud","Coparticipación Resto de Componentes" y"Coparticipación Total" en todos los casos percapita sin cobertura. El objetivo es mostrar ladesigualdad de la distribución per capita comouna medida aproximada de desigualdad en lacapacidad de gasto en salud por parte de losmunicipios.

A fin de extraer conclusiones sobre ladistribución de fondos, se agruparon los munici-pios de acuerdo a:

a) las dos grandes áreas: Conurbano e InteriorBonaerense, y

b) por densidad poblacional determinándosecuatro grupos: Área Metropolitana, Centrosdel Interior, Semirurales y Rurales.

La fuente de información para los valo-res estimados de los fondos a distribuir en el2004, como así también la información referidaa las variables del componente salud para elperíodo julio 2002 - junio de 2003 fue laSubsecretaría de Asuntos Municipales,Dirección Provincial de Programación y GestiónMunicipal del Gobierno de la Provincia deBuenos Aires.

Los datos poblacionales y sin cobertu-ra fueron extraídos del Censo de Población yVivienda 2001 del INDEC.

El análisis cualitativo de la fórmulapolinómica surge de la valoración de las varia-bles seleccionadas del sistema de salud munici-pal y su impacto, teniendo en cuenta que elmétodo de reparto denominado "normativo"donde se seleccionan variables y ponderadoresrepresentativos de la capacidad instalada y laproducción en salud, constituyen un sistema deprecios que influye sobre el "qué" y el "cómo"producir bienes en salud, en los decisores delGobierno Municipal, siendo señales queimpactan sobre la "eficiencia social" del siste-ma y la profundización de la desigualdad en ladistribución.

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4. DESARROLLO

4.1 PROVINCIA DE BUENOS AIRES

La Provincia de Buenos Aires tiene unasuperficie de 307.571 Km2, representando el11,1% del territorio nacional argentino. La pobla-ción para el año 2001 según el Censo de Poblaciónes de 13.827.203 personas, pertenecientes a unapoblación total de 36.260.130 argentinos.

El 62,8% –8.684.437 personas– vivenen el "Conurbano Bonaerense" y el 37,2% restan-te en el "Interior Provincial".

Del total de población de la provinciael 48,8% (6.746.937 personas) no tiene cobertu-ra en salud (3). Durante el segundo semestre de2003, el 18,9% de la población del Gran BuenosAires se encontraba por debajo de la línea deindigencia mientras que el 46,2% se hallabadebajo de la línea de pobreza.

El Conurbano, región densamente pobla-da, que rodea a la Capital Federal, está formado por24 municipios diferenciados por cordones:

→→ El primer Cordón está compuesto por losmunicipios de Avellaneda, Gral. San Martín,Lanús, Morón, Hurlingham, Ituzaingó, SanIsidro, Tres de Febrero y Vicente López.

→→ El segundo Cordón está integrado por losmunicipios de Almirante Brown, Berazategui,Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela,San Miguel, Islas Malvinas, José C. Paz, Lomasde Zamora, La Matanza, Merlo, Quilmes, SanFernando y Tigre.

El resto de los 134 municipios pertene-cen al llamado Interior Provincial.

4.2 SISTEMA PRESTACIONAL PÚBLICO

El sistema de Salud de la Provincia deBuenos Aires tiene una amplia cobertura del sub-sector público que depende del Ministerio de Saludprovincial y se articula con las Secretarías de Saludde dependencia municipal. Los "usuarios del siste-ma público son aproximadamente 7,3 millones depersonas, es decir cerca del 50% de la población dela provincia, se atiende en el subsector público (1).

En el año 2002 esta red prestacionalcontaba con 77 establecimientos de dependenciaprovincial, de los cuales 64 poseen internaciónde mediana y alta complejidad, con un total de12.653 camas; 1.858 de dependencia municipal,de los cuales 259 son de internación de medianay baja complejidad, con un total de 12.033camas; y cinco establecimientos de dependencianacional, cuatro de ellos con internación, con untotal de 2.018 camas. El resto de los estableci-mientos municipales son unidades sanitarias quese ocupan del primer nivel de atención.

Como se observa a partir del análisis dedependencia administrativa por región , el primernivel de atención, de menor nivel de compleji-dad en la atención ambulatoria, es función indis-cutible del nivel de gobierno municipal.

La Figura 1, muestra la clasificación delas consultas, de los egresos hospitalarios y de lascamas disponibles por dependencia administrati-va y por región. En el caso de las consultas, entreel 70 y el 75% de las mismas se realizan tanto enel Conurbano como en el Interior Provincial endependencias municipales. Los egresos relacio-nados a las camas disponibles muestran unamayor presencia de la provincia, como depen-dencia administrativa, en el ConurbanoBonaerense, mientras que en los municipios delinterior se observa la mayor capacidad instaladaen internación de dependencia municipal. Estadescripción se refuerza cuando se identifican lascamas por región y dependencia. Es muy signifi-cativa la presencia de camas disponibles dedependencia provincial, en términos absolutos ysin clasificar por complejidad, en el ConurbanoBonaerense, en relación al Interior Provincial. Talresultado se asocia a la concentración de lapoblación y a las escalas de planta más grandes ymás complejas de los hospitales de dependenciaprovincial.

4.3 COPARTICIPACIÓN Y SISTEMAS DE REPARTO

En un esquema federal de gobierno, laasignación de funciones en materia de gasto ypotestades en materia de tributación entre los dis-tintos niveles de gobierno, conduce necesaria-mente al establecimiento de un sistema de trans-ferencias verticales entre Nación-Provincias-

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Municipios, derivado del resultado de una mayordescentralización del gasto en relación a losrecursos tributarios propios de los gobiernos sub-nacionales y locales.

Existen dos criterios antagónicos a fin dediseñar un método de cobertura de las brechas

existentes entre las necesidades de financiamientodel gasto y los recursos propios de los distintosniveles de gobierno en un esquema federal: el cri-terio devolutivo y el de redistribución territorial.

El criterio devolutivo se asocia al princi-pio de "correspondencia fiscal": esto es "la presión

FIGURA 1. TOTAL DE CONSULTAS, EGRESOS HOSPITALARIOS, CAMAS DISPONIBLES, POR REGIÓNY DEPENDENCIA. PROVINCIA DE BUENOS AIRES. AÑO 2002.

Fuente: Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Ministerio de Salud. Subsecretaría de Planificación. Estadísticas de Salud.

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tributaria de cada jurisdicción debe correspondera la decisión de gasto local". Se devuelve a lajurisdicción un monto proporcional a la recauda-ción que los contribuyentes de la misma han con-tribuido a generar, neto de la participación delnivel federal. Este criterio o el cumplimiento delprincipio generan no pocas fricciones desde elpunto de vista político ante la realidad de impor-tantes brechas verticales entre necesidades fisca-les y financiamiento. Entre las causas de las mis-mas encontramos las asimetrías regionales en lasbases tributarias de los estados subnacionales.

El criterio de redistribución territorialse basa en el principio de "equidad fiscal". Eneste caso se tiene como objetivo igualar lastransferencias, generando diferencias entre losmontos a transferir y el aporte que la jurisdic-ción hizo a la masa coparticipable. Este métodode distribución permite resolver un problema deequidad distributiva territorial que el criteriodevolutivo no permite. Sin embargo de acuerdoa la teoría normativa del federalismo fiscal, losesquemas de reparto basados en el criteriodevolutivo incentivan una mayor responsabili-dad fiscal en las decisiones de gasto.

4.4 LA COPARTICIPACIÓN MUNICIPAL EN LA

PROVINCIA DE BUENOS AIRES

4.4.1 El Método de Transferencia

En la Provincia de Buenos Aires el régi-men actual de Coparticipación impositiva sefundamenta en la Ley 10.559 del año 1987,modificada parcialmente por la Ley 10.752/88 y10.820/88.

Haciendo un análisis histórico delmétodo de reparto en la Provincia de BuenosAires, podemos dividir el período en dos, cuan-do se trata de analizar el componente "salud",siendo el año 1979 el que actúa como líneadivisoria.

Es por primera vez, mediante elDecreto 9.347/79, que se asignan fondos por losservicios transferidos de la provincia hacia losmunicipios. De esta forma los municipios a loscuales se les transfirieron establecimientos hospi-talarios y otros servicios de acción social, recibie-ron como contrapartida los fondos para afrontar

los gastos derivados de la transferencia. De estamanera la provincia creó un régimen especial para-lelo al funcionamiento de la coparticipación impo-sitiva, este régimen adquiere relevancia alcanzan-do en el año 1986 un 36% de los recursos distribui-dos mediante el régimen de coparticipación.

En el año 1980 por el Decreto Ley9.478/80 se estableció un nuevo régimen decoparticipación impositiva. El mismo distribuíaen función a la población, superficie, inversa dela capacidad tributaria, y un 7% para los munici-pios con hospitales, que recibían paralelamenteel total de la recaudación del juego de azar(PRODE). El ponderador era el número de camasocupado por nivel de complejidad. Esto determi-nó la existencia de dos regímenes simultáneosvinculados a salud.

Los municipios con establecimientospropios recibían el porcentaje estipulado en elDecreto Ley 9.478. Los municipios con serviciostransferidos además del mencionado porcentaje,recibían los montos derivados de la aplicacióndel Decreto Ley 9.347.

La unificación en un solo régimen fueuno de los objetivos principales de la Ley 10.559en el año 1987. La Ley actualmente vigente conalgunas modificaciones, remplazó entonces a losDecreto Ley 9.347/79 y 9.478/80.

La nueva legislación aumentó el coefi-ciente de distribución primaria de 14,14% a16,14%, incrementó la participación del compo-nente salud estableciendo que el 35% de la masase destine a los municipios con establecimientos ensalud, eliminando el tratamiento diferencial entremunicipios con establecimientos propios de aque-llos con servicios de salud transferidos, y asignó un5% por servicios transferidos de acción social, enfunción al gasto transferido.

La Ley 10.752/88 aumentó a 37% elcomponente salud y creó una comisión especialintegrada por los Ministerios de Economía, deGobierno y de Salud, a fin de establecer las varia-bles y ponderadores por el componente mencio-nado; los cuales entraron en vigencia a partir de lasanción de la Ley 10.820/89 y la Resolución ME198/89. En el Cuadro 1 se presenta una visión sin-tética de la evolución de las normas que regula-ron la distribución de fondos coparticipables a losmunicipios, desde el año 1987, es decir cuandose instaló la coparticipación a partir de una Ley.

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En síntesis el método de transferencia,como se puede observar en el Cuadro 1, de fon-dos coparticipables a municipios, adoptado porla provincia a partir del año 1987 fue la variante"normativa" o el "método de combinación deindicadores", seleccionándose los siguientes:

→→ Indicadores teniendo en cuenta objetivosredistributivos

1) En proporción a la población. La asignaciónpor este indicador no tiene en cuenta costosdiferenciales, suponiendo un gasto por habi-tante constante. Desde el punto de vista de laequidad fiscal genera una redistribución terri-torial del ingreso.

2) En relación inversa a la capacidad tributaria.Pretende ser redistributivo a fin de que cadajurisdicción pueda atender un nivel de servi-cios equivalentes.

→→ Indicadores que pretenden resarcir gastos

3) Según superficie geográfica, pretendiendocubrir costos mayores derivados de una pobla-ción más dispersa territorialmente.

4) Según medidas cuantitativas de variables delos servicios descentralizados a los municipiosque pretenden representar la magnitud delgasto. Este indicador resulta regresivo, conva-lida situaciones de gasto ineficiente o supe-rior/inferior al socialmente óptimo.

Cuadro 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES DE COPARTICIPACIÓN MUNICIPAL DE IMPUESTOSPOR LEY. PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

Fuente: Leyes de Coparticipación: 10.559/87, 10.725/88, 10.820/89.

Notas:* Producido resultante = camas disponibles x máxima complejidad del partido x % ocupacional.

DISTRIBUCIÓN PRIMARIA

Coparticipación a municipalidades

Municipios con servicios transferidos excepto salud

Rentas generales, otros destinos

DISTRIBUCIÓN SECUNDARIA

Todos los municipios

Municipios con establecimientos oficiales de salud

TODOS LOS MUNICIPIOS

Población

Inversa de la capacidad tributaria per capita

Superficie

MUNICIPIOS CON ESTABLECIMIENTOS OFICIALES DE SALUD

Producido resultante*

Consultas médicas

Egresos

Pacientes día

Establecimientos sin internación

14,14%

85,86%

60%

5%

35%

62%

23%

15%

100%

LEY 10.559/87

16,14%

83,86%

58%

5%

37%

Creación deuna comisión

especial

LEY 10.752/88 LEY 10.820/89

35%

25%

10%

20%

10%

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5. RESULTADOS

5.1 ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA DISTRIBUCIÓN

DE FONDOS PER CAPITA POR MUNICIPIOS

La evaluación de la distribución de fon-dos se realiza por municipio y por "población sincobertura" de cada uno de los municipios segúnCenso de Población 2001. Las variables analiza-das son Coparticipación por salud/población sincobertura, Coparticipación del resto de los compo-nentes/población sin cobertura y CoparticipaciónTotal/población sin cobertura. Los resultados sepresentan en el Cuadro 2 por conjuntos demunicipios, agrupados de acuerdo a los siguien-tes criterios:

→→ Por densidad poblacional, para lo cual sedeterminaron cuatro áreas tomando en cuentala densidad poblacional de los municipios dela provincia.: Área Metropolitana, Centros delInterior, Semirurales y Rurales.

→→ Por Conurbano e Interior de la provincia.

De la observación de los datos delCuadro 2, surge que existe una gran disparidadentre los municipios agrupados. En primer lugar,de acuerdo a la caracterización por densidadpoblacional, se observa que los municipios rura-les reciben en promedio el ingreso medio másalto, tanto si se los observa por la coparticipaciónpor salud, como por el resto de los componentes,mientras que el más bajo es recibido por los más

densamente poblados, observándose una dife-rencia de más de 6 veces entre los extremos. Estacapacidad de financiamiento tan profundamentediferenciada genera con seguridad diferencialesde gasto per capita en salud, el cual redundará enuna profundización de los diferenciales de copar-ticipación en los períodos subsiguientes.

La razón de las diferencias se encuentraen la distribución de las camas municipales y lasvariables asociadas, particularmente "Producidoresultante".

Como se puede observar en el Cuadro3, de la agrupación en las dos grandes regionesde la provincia: Conurbano e Interior, se obser-va que los municipios del Conurbano en térmi-nos per capita sin cobertura en salud reciben el32% de lo que reciben los municipios delInterior provincial. Nuevamente la razón másimportante de las disparidades observadas esque una gran proporción de municipios quepertenecen al Conurbano no reciben transfe-rencias de coparticipación por salud por lasvariables producido resultante, egresos ypacientes día, por no contar con establecimien-tos municipales con internación.

Como se recuerda las variables mencio-nadas participan en un 65% en la polinómicavigente, por lo tanto es esperable el resultadomostrado. Sin embargo es en el ConurbanoBonaerense donde se concentra la mayor canti-dad de necesidades en salud por la condición depobreza de los municipios y la cantidad de usua-rios sin cobertura del sistema público de salud,que habitan en esa área geográfica (1).

Cuadro 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS FONDOS COPARTICIPABLES PER CAPITA SIN COBERTURA.AÑO 2004 ESTIMADO. CLASIFICACIÓN DE MUNICIPIOS POR DENSIDAD POBLACIONAL.

Fuente: Elaboración propia en base a la información del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, Subsecretaría de Asuntos Municipales,Dirección Provincial de Programación y Gestión Municipal y del INDEC-DPE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001.

Area Metropolitana

Centros del Interior

Rurales

Semi-Rurales

PROMEDIO PROVINCIAL

$151

$279

$548

$215

Coparticipación total

de la región/Población de la región sin

cobertura de salud

$780

Coparticipación por el componente salud


cobertura de salud

Coparticipación por el restode los componentes de la

fórmula de la región/ Población de la región sin

cobertura de salud

$48

$93

$287

$80

$392

$103

$186

$261

$135

$388

Agrupamiento de municipios por densidad de población

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En síntesis vemos que los municipiosque pertenecen al agrupamiento donde se con-centra la mayor cantidad de la población de laprovincia, pertenecientes al llamado ConurbanoBonaerense y los más densamente poblados,son los que reciben fondos coparticipables porpoblación sin cobertura significativamente infe-rior al resto.

Sin embargo este resultado no demues-tra que los habitantes del área desfavorecida en ladistribución tengan un nivel de gasto en saludinferior al resto de los habitantes de la provincia,es decir accedan a una canasta de bienes y servi-cios de salud diferenciada.

La razón, de demostrarse mayor igual-dad del gasto total en salud pública, que en ladistribución de fondos provenientes de la copar-ticipación por salud, se encuentra en una asigna-ción de fondos por el resto de los componentesde la fórmula de distribución, por un esfuerzomayor con recursos propios de los municipiosque reciben un per capita por salud menor, o lapresencia de establecimientos provinciales fun-damentalmente de segundo y tercer nivel deatención.

En este sentido dos trabajos anterioresmerecen mencionarse en cuanto al resultado: en"Análisis de la distribución de la coparticipaciónpor salud a los municipios de la Provincia deBuenos Aires" (4), presentado en las Jornadas deFinanzas Públicas UNC, en 1997, se demuestrala asociación positiva entre el gasto municipal ensalud de cada uno de los municipios y la coparti-cipación por salud.

El segundo trabajo ya mencionado"Equidad del gasto público en salud en laProvincia de Buenos Aires" (1), de trascendenciaa la hora de los resultados, nos demuestra que sise valora el "gasto público total: provincial ymunicipal por usuario sin cobertura" y su asigna-ción por municipio, se comprueba que los"pobres" de los municipios "pobres" acceden auna menor canasta de bienes y servicios de saludque los pobres de los municipios ricos, en cuan-to a su capacidad de generar riqueza. Uno de losprincipales determinantes de este resultado es ladistribución de fondos coparticipables por saludde acuerdo a la metodología vigente, lo cualdetermina una capacidad de gasto/capita diferen-ciada por municipio. "Un usuario pobre que resi-de en un municipio considerado rico, se benefi-cia potencialmente de un gasto de más de dosveces lo que recibe un usuario pobre que vive enun municipio perteneciente al grupo de munici-pios de menor riqueza." Esto implica que el solohecho de poseer residencia habitual en un muni-cipio considerado pobre restringe la posibilidadde un usuario de acceder a una canasta mayor debienes y servicios y este resultado es inequitativosegún el principio de "equidad horizontal, enbase a la cual se desarrolló el trabajo" (1).

5.2 ANÁLISIS CUALITATIVO DEL "COMPONENTE

SALUD" EN LA LEY DE COPARTICIPACIÓN

Del análisis de la fórmula del "compo-nente salud" por el cual se distribuyen el 37% de

Cuadro 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS FONDOS COPARTICIPABLES PER CAPITA SIN COBERTURA.AÑO 2004 ESTIMADO. CLASIFICACIÓN DE MUNICIPIOS POR PERTENENCIA AL CONURBANOO AL INTERIOR DE LA PROVINCIA.

Fuente: Elaboración propia en base a la información del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, Subsecretaría de Asuntos Municipales,Dirección Provincial de Programación y Gestión Municipal y del INDEC-DPE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001.

Municipios del Conurbano

Municipios del Interior

PROMEDIO PROVINCIAL

$149

$348

$215

Coparticipación total


cobertura de salud

Coparticipación por el componente salud


cobertura de salud

Coparticipación por el restode los componentes de la

fórmula de la región/ Población de la región sin

cobertura de salud

$47

$147

$80

$103

$201

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Agrupamiento de municipios por densidad de población

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los Fondos Coparticipables a municipios permitenpredecir fallas en cuanto a la eficiencia social y a laequidad del sistema de salud, provenientes de lasvariables seleccionadas por el método de reparto.

→→ Captura variables de un modelo de atención ses-gado hacia la enfermedad, de mayores costossociales en el sentido económico y sanitario.

→→ Predominio de la ponderación de actividadesde atención de la enfermedad, lo que inducea una distorsión en la asignación de recursosmunicipales, por cuanto lo percibido porcoparticipación corresponde preponderante-mente a la actividad de internación, el 65%se distribuye por la actividad de internaciónhospitalaria.

→→ El sistema se orienta principalmente a privile-giar el fenómeno de atención de mayor com-plejidad, guiado por el sistema de precios delas variables que el método normativo haincluido. En la variable "producto resultante"de mayor ponderación en el componentesalud, el nivel de complejidad se multiplicalinealmente.

→→ No genera incentivos para el cambio en el sen-tido deseado: prevención, promoción, nuevosmodos de atención (internación domiciliaria,hospital de día, políticas poblacionales desalud o prevención).

→→ Genera incentivos a profundizar las caracterís-ticas cuestionadas del modelo actual: aumen-to de la internación y del promedio de días deestada. La inclusión de la variable "días deestada" se convierte así en un premio a laineficiencia del proceso de atención.

→→ Inexistencia de variables representativas deriesgo sanitario de la población del municipio,como reflejo de las necesidades en salud a seratendidas por el sistema local.

→→ Toma en cuenta la totalidad de la produccióndel establecimiento oficial, sin discriminar sison camas agudas, asilares o crónicas.

→→ No se diferencian las prestaciones con cober-tura o aranceladas. En los municipios que asis-ten a beneficiarios con cobertura o mayorcapacidad de pago se genera mayor capacidadde financiar su sistema de salud con un menoresfuerzo de recursos propios, en relación amunicipios donde su población es carente derecursos y/o de cobertura.

→→ Toma en cuenta la totalidad de las camas delmunicipio, cuando en éste hubiere más deun establecimiento con internación y de dife-rente nivel de complejidad. En este caso sepondera el total de las camas por el nivel decomplejidad más alto, incluidas las camas deobservación en unidades sanitarias.

En relación a este último punto esimportante aclarar que la Res. 198/89 modificó elcriterio de la Ley al definir que se tomará la tota-lidad de las camas del municipio por el nivel decomplejidad del establecimiento de mayor nivel,cuando exista más de un establecimiento. Elresultado de esta interpretación generó un fuerteimpacto discriminatorio en la distribución de fon-dos hacia los municipios más pobres delConurbano Bonaerense, donde se encuentran loshospitales municipales más agudos y complejos yla casi inexistencia de asilos de ancianos o esta-blecimientos de menor nivel de complejidad.

Por otra parte y en relación a las restric-ciones del Sistema Provincial de Estadísticas deSalud, el mismo depende del Sistema Nacional,está normatizado y responde a las normas deregistro de los organismos internacionales.

Sin embargo no hay norma que definacon total objetividad el alcance de las prestacio-nes que realiza un establecimiento para ser con-siderado de salud, las consecuencias de estaindefinición no permitió regular con fortaleza laincorporación de camas asilares, consideradascon fines sociales más que para la atención depatologías crónicas o agudas.

Esta situación favoreció significativamen-te a municipios con asilos de ancianos municipaleslos cuales los fueron incorporando como camas desalud. Del 17% aproximadamente de camas asila-res con relación al total de camas municipales, el90% aproximadamente, se encuentra en el Interiorde la provincia, en municipios escasamente pobla-dos, generando una redistribución a favor de estosmunicipios no asimilables a las necesidades de sugasto en salud, y en desventaja de los municipiosdensamente poblados y con gran porcentaje depoblación pobre.

Por otra parte el criterio de categoriza-ción de hospitales por nivel de complejidad noestaba contemplado en una norma o instrumentoadministrativo. Si bien existen criterios tomados

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de trabajos teóricos al respecto, es posible consi-derar la situación como de vacío jurídico. En lafórmula se multiplica por el número de camasocupadas, de manera lineal, generando incenti-vos a la recategorización del establecimiento porincrementos en la complejidad no siempre nece-sarios de acuerdo a la red hospitalaria.

Por último es importante mencionarque la fórmula de distribución se caracteriza porcontar con un gran número de variables registra-das por los establecimientos municipales. Dadala cantidad de establecimientos municipales y deprestaciones en la provincia, desde un punto devista práctico, se hace dificultosa la fiscalizaciónde manera continua y generalizada.

6. CONCLUSIONES

En la Provincia de Buenos Aires, en elSistema Público de Atención de la Salud, si semira por niveles, se comprueba que el primernivel de atención es rol indiscutible de los muni-cipios, a partir de la observación de dependenciade las unidades sanitarias, 99,0% de las unidadessanitarias son de dependencia municipal.

El segundo nivel de atención conforma-do por establecimientos de baja o mediana com-plejidad es compartido con hospitales de media-na complejidad de dependencia provincial. Conlo cual la determinación de un método de repar-to de la masa coparticipable se hace complejo, yaque los roles por dependencia administrativa,dentro del sistema de salud, no están claramentediferenciados por lo cual se presentan situacionesclaramente diferenciadas entre los municipios.

Seguramente esta es la causa másimportante que llevó a la construcción de unmétodo de reparto que incluye variables repre-sentativas de la capacidad ocupada y nivel deprestaciones asociadas a la oferta municipal,como representativas del gasto que se pretendióresarcir.

Si bien es cierto que la selección devariables a ser incluidas a los fines de la distribu-ción por salud, estuvo condicionada por las pro-pias restricciones del sistema estadístico de salud,el análisis de la evidencia empírica ha demostra-do que las variables seleccionadas por el método

normativo ha sido un estímulo al crecimientode la oferta y de la complejidad, fundamental-mente en internación, por el solo hecho deredundar en mayor ingreso futuro de fondoscoparticipables, fundamentalmente en aquellosmunicipios con mayor capacidad de gasto deri-vada de la posibilidad de obtener recursos pro-pios o con beneficiarios con cobertura y/ocapacidad de pago.

El decisor municipal entra en una con-tradicción: en hacer las cosas bien desde el puntode vista del sistema de salud (prevención y pro-moción, evitar la internación, acortar los días deinternación, nuevos formas de atención) y com-patibilizarlo con no perder coparticipación.

La pregunta que necesariamente esimprescindible responder: ¿es posible medianteun único sistema de reparto encontrar variablesy ponderadores eficientes a fin de distribuir fon-dos por salud de manera que contemplen lossiguientes criterios?

→→ Resarcir el gasto resultante de la descentraliza-ción de la función a nivel municipal.

→→ Premiar la eficiencia en la gestión de los recur-sos en salud.

→→ Tomar en cuenta los cambios en el modelo deatención tendientes a disminuir los costos delsistema, en términos económicos y en térmi-nos sanitarios.

→→ Disminuir los costos de auditoría y monitoreode las variables registradas a nivel municipal,dada la imposibilidad práctica de hacerlo demanera generalizada.

→→ Tomar en cuenta las verdaderas "necesidades debienes y servicios de salud", a partir de indica-dores que consideren las diferencias sociales dela población de los municipios y el riesgo.

Por otra parte si queremos ver elimpacto que la actual Ley generó en cuanto a ladesigualdad en la distribución per capita, seobserva que por el "componente salud" la distri-bución ha sido muy regresiva en perjuicio de losmunicipios más pobres y con mayor cantidad depobres, requiriendo de éstos un esfuerzo mayorpara financiar su gasto en salud. Esto ha contri-buido a que los pobres resulten ser más pobrespor falta de acceso (1), generando claras situacio-nes inequitativas en el sistema de salud.

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¿Qué hacer a fin de disminuir las tensio-nes evidentes que el método ha generado, en tér-minos de eficiencia y en términos de equidad ensalud, y por otra parte resolver a través de unmétodo de reparto la necesidad de la distribuciónde la masa, resultante de la centralización de losrecursos y la descentralización de los gastos dife-renciados por municipios, manteniendo el equili-brio fiscal entre los distintos niveles de gobierno?

Dentro de las reglas de juego actual, esdecir sin cambios en la Ley vigente, y teniendopresente que el objetivo de la Ley en cuanto a ladistribución por salud es el resarcimiento del gastode los servicios municipales de salud, son posiblesmejoras parciales como: redefinir el método decategorización de hospitales mediante una normaadministrativa y recategorizar al conjunto de esta-blecimientos municipales; definir el alcance delrecurso cama de salud, la cual pareciera haberestado en el espíritu del legislador y ser considera-da a los fines del componente mencionado.

La variable "cama en establecimientosoficiales de salud" fue desvirtuada con la incor-poración de las camas asilares, teniendo comoresultado un fuerte efecto regresivo en la distribu-ción de la masa en favor de los municipios concamas asilares.

Modificar la Res. 198 del ME, la cualaplica el nivel de complejidad a la totalidad de lascamas del municipio, por lo cual si el mismo tieneun asilo y un hospital de agudos, las camas asila-res toman la complejidad de las camas de agudos.Nuevamente se favorece a los municipios deescasa población, dada la localización de lascamas asilares municipales, las cuales (muchas deellas) están en hospitales altamente desocupados.

Por último, no es menos importante lanecesidad de reforzar y potenciar la gestión delsector salud municipal y en particular el sistemade registro, teniendo en cuenta que determina lacapacidad de gasto hacia futuro. En definitiva setrata de considerar la política de salud en generalcomo una política del Estado Municipal, de lacual depende en gran parte la capacidad de brin-dar servicios a la población.

Si es posible un cambio en el métodode reparto, si bien la reforma debería ser inte-gral, en relación al "componente salud" y tenien-do en cuenta las limitaciones del sistema estadís-tico, consideramos que no es posible en un

único sistema de reparto cumplir con todos losobjetivos planteados, sobre todo cuando se hacentan estáticos y difíciles de cambiar cuando se insti-tuye a través de una Ley provincial, por lo tanto esnecesario pensar en un sistema de distribuciónespecífico para el financiamiento de la salud muni-cipal, por fuera del sistema general que permitamayor flexibilidad de lo que permite la ley gene-ral, diseñado bajo un enfoque de "necesidades deservicios de salud de la población", de acuerdo ala distribución de funciones entre los municipios.

Desafortunadamente los análisis desituación de salud más específicos tienen limita-ciones debido a la importante carencia de infor-mación sistemática que supere a los clásicos indi-cadores de mortalidad y morbilidad, es decirvariables de enfermedad y no de nivel de salud.Por otra parte los servicios de atención estánmedidos bajo un enfoque productitivista de lasprestaciones, las cuales no son posibles asociar-las linealmente a usuarios del sistema, dificultan-do los análisis de equidad en salud.

La responsabilidad tradicional del que-hacer médico ha sido primordialmente la atencióny recuperación de la enfermedad, mientras que lapromoción y protección de la salud han tenido sudesarrollo en el campo teórico más que en la asig-nación de recursos. El registro estadístico del siste-ma acompañó este modelo de atención.

La salud pública deberá descansarsobre dos pilares sólidos (2): el desarrollo socialy la equidad. La búsqueda de la equidad se fun-damenta en la necesidad de brindar a la pobla-ción igualdad de oportunidades, a fin de alcanzarel máximo potencial individual y colectivo y a lavez lograr aumentos en la productividad y lacompetitividad a nivel internacional.

El acceso a los servicios de salud es underecho de todos. Es así que el Estado es el quedeberá liderar las alianzas intersectoriales y loscambios necesarios que aseguren la movilizaciónde recursos en el sentido planteado.

En este contexto la formación de losprecios, que se derivan de un método de repartode fondos que financian la mayor parte del siste-ma de atención de la salud del primer y segundonivel en la Provincia de Buenos Aires, es un ins-trumento esencial a fin de direccionar la asigna-ción de recursos en pos del crecimiento y el bien-estar para todos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barbieri N, De la Puente C, Tarragona S. La equi-dad del gasto público en salud. Instituto deInvestigaciones de la Maestría en Finanzas PúblicasProvinciales y Municipales. (Serie de Estudios enFinanzas Públicas Nº 9) [en línea] 2002 [fecha deacceso 14 de noviembre de 2005]. URL disponibleen: https://www.depeco.econo.unlp.edu.ar/mfin-pub/estufp9.pdf

2. OPS. División de Salud y Desarrollo Humano.Principios y conceptos básicos de equidad ysalud. Washington DC: OPS; 1999.

3. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Censonacional de población y vivienda 2001 [en línea]2001 [fecha de acceso 20 de octubre de 2005].URL disponible en: http://www.indec.gov.ar/web-censo/index.asp

4. Barbieri N, et al. Análisis de la distribución dela coparticipación por salud a los municipios dela Provincia de Buenos Aires. Ponencia presenta-da en las 30º Jornadas de Finanzas Públicas. 18de septiembre de 1997; Universidad Nacional deCórdoba, Argentina.

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

Barbieri N, coordinadora. Análisis de la distribu-ción de impuestos co-participables a municipiossegún indicadores de salud. Convenio C.F.I-UNLP.Buenos Aires: UNLP; 1997.

Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.Ministerio de Salud. Subsecretaría de Planificación.Estadísticas de salud [base de datos en línea] [fechade acceso 2 de diciembre de 2005] URL disponibleen: http://www.ms.gba.gov.ar/estadisticas/estadisti-cas.html

Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.Subsecretaría de Asuntos Municipales. Centro deDocumentación e Información [base de datos en

línea] [fecha de acceso 4 de noviembre de 2005].URL disponible en: http://www.gob.gba.gov.ar/cdi/index_800.html

López E, Findling L, Abramzón M. Desigualdaden salud: ¿es diferente la percepción de morbili-dad de varones y mujeres? Salud Colectiva.2006;2(1):61-74.

Piffano HLP, et. al. Serie de Documentos sobreFederalismo [en línea] 2003 [fecha de acceso 20de octubre de 2005]. URL disponible en:https://www.depeco.econo.unlp.edu.ar/federalis-mo/default.html#

Porto A, director. Disparidades regionales y fede-ralismo fiscal. La Plata: Edulp; 2004.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco la colaboración a la Licenciada YamilaScasso, en el procesamiento de la información.

Recibido el 10 de enero de 2007

Versión final presentada el 26 de febrero de 2007

Aprobado el 6 de marzo de 2007

FORMA DE CITAR

Barbieri NC. Política fiscal y política sanitaria: tensiones evidentes a partir de los criterios de reparto de la masa

coparticipable y los métodos de determinación de transferencia. Salud Colectiva. 2007;3(1):49-61.

Politica fiscal y politica sanitaria

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