Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)

8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)

http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 1/5

I(EMENTERIAN

KE

SEHAIhN

R.I.

DIREKTORAT

JENDERAL

BINA

UPAYA

KESEHATAN

BALAI

PENGAMANAN

FASILITAS

KE

SEHATAN SURABAYA

JL.

KARANGMENJANGAN

NO.

22

TELP.

(031)

503s830,

s014638 FAX.

(031)

s021002

SURABAYA-60286

Nomor

Lampiran

Perihal

YM.0

1 .)2lIlY

antek/

159

|

12013

1

bendel

p.*U.titutuan

Tarif

Barr'r

(PP

Nomor

21

SurabaYa,2V

Mei

2013

Tahun

2013)

Yth.

Direktur/Pimpinan

Sarpelkes

t

uyur*r,

Balai

Pengu*u un

Fusilitas

Kesehatan

Surabaya

Di

Tempat

sehubungan

dengan

telah

terbitnya

Peraturan

Pemerintah

(PP)

Nomor

21

Tahun

2013

rentang

Jenis

dan

Tarii

atas

lenis

penerimaan

Nega'a

Bukan

fa3at<

yang

berlaku

pada

Kementerian

Kesehatan

(pengganti

pp

No'no'

13

iur t'

2009)'

maka

bersama

ini

kami

berital-rukan

kepada

seluruh

pelanggan

Lyunun

BPFK

Surabaya

baiiwa

Tarif

baru

tersebut

akan

diberlakukan

mulai

tanggal

10

Juni

2013'

Untuk

itu

segala

permintaan

p.tuyunun

BPFK

Surabaya

yang-

semula

menggunakan

Tarif

Iama

akan

diperbarul

dan

dibertakukan

dengan

menggunakan

tarir

baru

sesuai

PP

Nomor

21

Tahun'$J;r*, ,

pemberitahuan

ini

kami

sampaikan,

atas

perhatian

dan

kerjasama

yang

baik

kami

mengucaPkan

terima

kasih'

esehatan

SurabaYaI

mat

Nugroho,

MBAT

Nii;.'

t

qo+o

so2t989o21oo2

Pelayanan

:

(031)

5035830

Pengaduan

:

(031)

5014638

F

al<simili

:

(03

l) 5A2100



W

BALAI PENGAMANAN

EASILITAS KESEHATAN SURABAYA

JL. KARANGMENJANGAN

NO.

22

TELP.

(031)

5035830,5014638

FAX.

(031)

502i002

SURABAYA-60286

DAFTAR KEMAMPUAN

PELAYANAN

DAN

TARIF

BALAI

PENGAMANAN

FASILITAS

KESEHATAN

(BPFK)

SURABAYA

SESUAI PERATURAN

PEMERINTAH

REPUBLIK

INDONESIA

NOMOR

21

TAHUN

2013

TENTANG

JEMS DAN

TARIF

ATAS

JENIS

PENERIMAAN

NEGARA

BUKAN

PAJAK

YANG BERLAKU

PADA

KEMENTERIAN

KESEHATAN

JENIS

PENERIMAAN

NEGARA

BUKAN

PAJAK

SATUAN

TARIF

(Rp)

A Pensuiian dan

Kalibrasi

Anak Timbansan

Kelas F

Maximal250

me

Per Pemeriksaan

I

Anak Timbangan

300.000

2 Anak Timbansan Kelas

M

Maximal

250 me

Per Pemeriksaan

1 Anak

Timbangan

200.000

J Analvtical Balance

Per Pemeriksaan

I

Alat

150.000

Audiometer

Per Pemeriksaan

I Alat

330.000

5 Autoclave

Per Pemeriksaan

I

Alat

260.000

6

Automatic

Processins

Film

(APF)

Per Pemeriksaan Per

Alat

240.000

7

Bedside

Monitor /

Patient

Monitor

Per

Pemeriksaan

Alat

490.000

8

Billow

Per Pemeriksaan

Alat

r

20.000

9

Blood Bank

Per Pemeriksaan Alat

210.000

l0

Blood Pressure

Monitor

(BPM)

/

Non Invasive Blood

Pressure

Monitor

NIBP

Monitor)

Per

Pemeriksaan

1

AIat

r 35.000

ll

Blood Solution Warmer

Per Pemeriksaan

I

Alat

180.000

t2 Blood Warmer

Per Pemeriksaan

1

Alat

180.000

l3 BOD

/

COD

(Bioloeic

/ Chemical Oxygen

Demand)

Per Pemeriksaan

I Alat

r r

0.000

l4

ardiotocosraph

(CTG) Per

Pemeriksaan 1

Alat

140.000

I5 3entrifuse

Per Pemer ksaan

1

A

al

200.000

t6

Centri

fuge Refrigerator

Per

Perner ksaan

I A

at 3 50.000

17 hamber Audiometer

/ Ruane Kedap Suara

Audiometer

Per Pemeriksaan

I

A

at

120.000

18 Computed

Radiography

(CR)

/

Digital

Radiography

(DR)

Per Perner

ksaan

I A at

500.000

19

Couvis

Per

Pemer

ksaan I

Alat

150.000

20

Deeo Freezer

Per

Pemer ksaan

1

AIat

320.000

zt Defibrillator

/ DC Shock

Per Pemer

ksaan 1 AIat

130.000

z2

Defibrillator

Analyzer

Per Pemer

ksaan I A

at

500.000

Z)

Defibrillator

Monitor

Per

Pemer

ksaan

I

A al

250.000

1A

LA

Defi brillator

with

ECG

(Electrocardiograph)

Per

Pemeriksaan

I

A at

2s0.000

z5 DentalUnit

Per

Pemeriksaan

I

A

at 140.000

z6

Disital

Pressure

Meter

Per

Pemeriksaan I

Alat

620.000

27

Dosimeter Saku

Per Pemeriksaan I

Alat

280.000

28

ECG

(Electrocardiosraph)

Mon itor

Per Pemeriksaan

1

Alat

140.000

29

ECG

(Electrocardiosraoh)

Simulator

Per Pemeriksaan I

Alat

700.000

30 Echocardiosraph

Per Pemeriksaan

Alat

240.000

3t Electrocardioeraph

(ECG)

Per

Pemeriksaan

Alat

rs0.000

32

Electroencephalograph

(EEG)

Per

Pemeriksaan Alat

3

50.000

JJ

Electrostimulator

/ EST

Per Pemeriksaan

Alat

240.00c

34

Electrosurgery

Unit

(ESU)

/

Cauter Per Pemeriksaan

Alat

290.00c

35

Fetal Detector

/ Doppler

Per

Pemeriksaan

Alat

130.00c

36

Film Badee dan Analisanya

Per

Pemeriksaan

I Lembar Film

Badee 35.00c

)t

Flow Meter

/

Resulator Oksieen

Per Pemeriksaan I Unit

r60.00c



BALAI PENGAMANAII

TASILTTAS

KESEIIAIAI\I

SURABAYA

JL.

KARANGMENJANGAN

NO.

22

'

TELP.

(031)

s03s830,5014638

FAX.

(031)

5021002

SURABAYA-60286

38

Freezer Laboratorium

Per

Pemeriksaan 1

Alat

3 30.000

39 Gelas Ukur

Per

Pemeriksaan 1 AIat

170.000

+0 Groundins / Pentanahan

Per

Pemeriksaan I

Titik

Ukur

290.000

+1,

Head Lamo

Per Pemeriksaan

I

Alat

120.000

+2

Heart Rate

Monitor

Per

Pemeriksaan

1

Alat

250.000

+)

Hemodialisa

Per

Pemeriksaan I

Alat

180.000

44

Infant Warmer

Per

Pemeriksaan

I

Output

200.000

45

Infrared Lamo

(IR

Lan-ro)

Per Pemeriksaan 1

Alat

200.000

+6 Infusion

Pump

Per

Pemeriksaan

I

Alat

240.000

47 Inkubator Perawatan

Per Pemeriksaan

I

Alat

2',70.000

48

Instalasi

Listrik

Medis

Per

Pemeriksaan

610.000

49

nstalasi Sentral Gas Medis

Per Pemeriksaan

i

Instalasi

1.690.000

50

Laboratorium Incubator

Per Pemeriksaan

1 Alat

210.000

51

Laboratorium Refri serator

Per Pemeriksaan

I A

at

210.000

52 Laboratorium Rotator

Per

Pemeriksaan

A al 120.000

53 Lamou Onerasi

Per Pemeriksaan

A

at 160.000

54

Lisht Meter

Per Pemeriksaan

A

at 160.000

55

Lisht Source

Per Pemeriksaan

A

160.000

s6 Lux Meter

Per Pemeriksaan

A

at

350.00c

5',l

mA

(MiliAmpere)

Meter

Per Pemeriksaan

Alat

500.00c

58 Maenetic

Resonance

Imaging

(MRI)

Per Pemeriksaan

Alat

1.860.00c

59

Mesin Anestesi

tanpa

Vaporizer tanpa

Ventilator

Per Pemeriksaan I

Alat

190.00c

60 Microoioette Fix

Per Pemeriksaan

I

Alat

240.00c

6l Micropipene

Multi

Channel

Per

Pemeriksaan

I

Ou put

240.00(.

62 Microoioette

Variabel

Per

Pemeriksaan

1 A

320.00c

63

Nebulizer

Per Pemeriksaan

I

A at

190,000

64

NIBP

(Non

Invasive Blood

Pressure) Analyzer

Per Pemeriksaan I

A

al 210.00c

65

02

(Oksigen)

Per Pemeriksaan

660.00c

56

Oven

Per Pemeriksaan

I

Alat

330.00c

57 Pacemaker

Per Pemeriksaan

I

Alat

90.00c

68 Paraffin Bath

Per Pemeriksaan

I

Alat

2

r

0.00c

69

Parameter

Tester

Per Pemeriksaan

I

Alat

500.00c

70

Penguiian

Thermoluminescent

Dosimeter

(TLD)

Per Pemeriksaan

00.00c

71

Photometer

Per

Pemeriksaan

Alat

40.00c

72

Phototheraoy

Unit /

Blue

Lisht

Per Pemeriksaan

Alat

70.00c

73

Pipette

Per Pemeriksaan

Alat

70.00c

74

Portable Concentrator Oxygen

Per Pemeriksaan

Alat

240.00c

75

Pressure

Gauge

Per Pemeriksaan

Alat

200.00c

76

Pulse

Oximeter

(Sp02

Monitor)

Per Pemeriksaan

Alat

150.00c

Sensor

PRT

(Platinum

Resistance

Thermometer)

Per Pemeriksaan

1 Sensor

110.00c

78 Sensor

Thermocouple

Per Pemeriksaan

1

Sensor

265,000

79 Shortwave Diathermv

/ Microwave

Diathermv

Per Pemeriksaan I

Alat

260.000

80

Spectrophotometer

Per Pemeriksaan

I

Alat

160.000

8l Sohvsmomanometer

/

Tensimeter

Per

Pemeriksaan

1 Alat

70.000

82 Soirometer

Per

Pemeriksaan

I

Alat

r

30.000

83 Static Cvcle

Per Pemeriksaan

1

Alat

r40.000



I(EMENTERIAN

KESEHATAN

R.I.

DIREKTORAT

JENDERAL

BINA

UPAYA

KESEHATAN

BALAI

PENGAMANAN

FASILITAS

KE

SEHATAN

SURABAYA

JL. KARANGMENJANGAN

NO.

22

TELP.

(031)

503s830,

s014638

FAX.

(031)

5021002

SURABAYA-60286

84 Sterilisator

Basah

Per

Pemeriksaan

I

Alat

170.00c

85

Sterilisator

Kering

Per

Pemeriksaan

1

Alat

t70.00c

86

Stirrer

Per Pemeriksaan

1

Alat

130.00c

87

Suction Gas

Medis

Per Pemeriksaan

600.00c

88

Suction

Pump

/ Alat Hisap

Medik

Per Pemeriksaan

1

Alat

120.000

89

Suction

Wall /

Suction

Dinding

Per Pemeriksaan

I

Outlet

80.000

90 Survey

Meter

Per

Pemeriksaan

I

Alat

440.000

91

Svrinse Pumn

Per Pemeriksaan

I Output

240.000

92

Tachometer

Per

Pemeriksaan

I

Alat

320.000

93

Termohyqrometer

Analog

Per

Pemeriksaan

i Alat

560.000

94

Termohyerometer

Dieital

Per

Pemeriksaan

I Alat

6

r0.000

95

Termometer

Dieital

Per

Pemeriksaan

I

Alat

140.000

96 Iermometer

Gelas

Per

Pemeriksaan

I

Alat

340.000

97

Termometer

Klinik

/

Clinical

Thermometer

Per Pemeriksaan

1

Alat

180.000

)8 Iermometer Ruans

Per Pemeriksaan

1

Alat

230.000

99

Iimbansan Bav

Per

Pemeriksaan

I

Alat

1s0.000

r00 Traksi

Per Pemeriksaan

I

Alat

140.000

101

Treadmill

Per Pemeriksaan

1

Alat

140.000

102

Treadmill

with ECG

(Electrocardiograph)

I

Cardiac

Stress

Test

Per Pemeriksaan

I Alat

rs0.000

103 U

rasonosraph

ruSG)

Per

Pemeriksaan

1 Alat

2s0.000

104

U

rasound

Therapy

(UST) Per

Pemeriksaan

I

Alat

180.000

105

U

rasound

Wattmeter

Per

Pemeriksaan

I

Alal

250.000

106

U

raviolet

Lamp

(UV

Lamp)

Per

Pemeriksaan

1 Alat

130.000

107 U

raviolet

Sterilizer

Per Pemeriksaan

I

Alat

150.000

108

Vacuum

Extractor

Per

Pemeriksaan

1

Alat

140.000

109

Vacuum Gauge

Per

Pemeriksaan

1 Alat

180.000

110 Vaporizer

(Tanpa

Gas Anestesi)

Per

Pemeriksaan

1

Alal

3

30.000

lll Vaoorizer densan

Gas

Desflurane

Per Pemeriksaan

I

Alat

1.730.000

112 Vaoorizer densan

Gas

Enflurane

Per

Pemeriksaan

I

Alat

1.730.000

113

Vaoorizer

densan Gas

Halothane

Per

Pemeriksaan

Alat

1.730.000

114

Vanorizer

densan Gas

Isoflurane

Per Pemeriksaan

Alat

1.730.000

115 Vaoorizer

densan Gas

Sevoflurane

Per Pemeriksaan

Alat

1.730.000

116

Ventilator

/

Continuous

Positive

Airway

Pressure

(CPAP)

/

Resoirator Rate / Ventilator

Anestesi

Per Pemeriksaan

I

Alat

330.000

117 Water Bath

Per Pemeriksaan

I

Alat

180,000

B Peneuiian

Kalibrasi,

dan Proteksi

Radiasi

I

Ansiosraohv

Per Pemeriksaan

I

Alat

930.000

2

CT

Scan

Per Pemeriksaan

I

Alat

870.000

3

DentalX-Ray

Per Pemeriksaan

I

Alat

500.000

4

Dental X-Ray

Panoramic

Per Pemeriksaan

1 Alat

510.000

5

Dental

X-Rav

Panoramic

with

Cephalometric

Per

Pemeriksaan

1

Alal

5

r0.000

)

General Puroose X-Rav

Per Pemeriksaan I

Alat

860.000

1

General

Purpose

X-Ray

with

Automatic

Exposure

Control

(AEC)

Per Pemeriksaan

I

Alat

r.200.000

8

Mob le C-Arm

X-Ray

Per Pemeriksaan

I

Alat

840.00c

9

Mob le

Unit

X-Ray

Per Pemeriksaan

I

Alat

730.00c



- .

.

- . . . .

ar- .

. .

DIREKTORAT

JENDERAL

BINA

UPAYA KESEHATAI{

BALAI

PE

NGAMANAN

FASILITAS

KE

SEHATAN

SURABAYA

JL.

KARANGMENJANGAN

NO.

22

'

TELP.

(031)

5035830,5014638

FAX.

(031)

5021002

SURABAYA-6

0286

t0

imulator

/

Therapy

Planni

Per

Pemeriksaan

1

Alat

860.000

11

fomography

Per

Pemeriksaan

I

Alat

690,000

1) X-Ray Fluoroscopy

(Dual

Funesi

fuF)

Per Pemeriksaan

1

Alat

930.000

l3

X-Ray

Mammography

Per Pemeriksaan

I

Alat

760.000

C

Pelayanan

Uj

i Kesesuaian

I

General Purpose

X-Ray

Per

Pemer ksaan 1

Alat

1.560.000

2

X-Ray

Mammography

/ Angiography

Per

Peme

ksaan

1

Alat

1.785.00C

3

CT Scan

Per

Pemeriksaan

1 Alat

2.195.000

4

Dental X-Ray

Panoramic

i Mobiie

Unit

X-Ray

Per Pemeriksaan

1 Alat

1.385.000

5

X-Ray

Fluoroscopy

(Dual

Fungsi

R/F)

Per Pemeriksaan

1 Alat

3.300.000

D

Pelayanan

Penggantian

Alat

Penggantian

Holder

Per

I

Buah

Holder

240.000

Penggantian

Thermoluminescent

Dosimeter

(TLD)

Badge

Per I Thermoluminescent

Dosimeter

2.000.000

NB

: 1. Tarif tidak termasuk

biaya akomodasi,

uang

harian, dan transportasi

untuk

pelaksanaan

di luar kantor

BPFK

Surabaya

(Sesuai

Pasal 4

Peraturan

Pemerintah

Republik

Indonesia

Nomor

2l

Tahun

2013)

2.

Tarif

di atas tidak

termasuk

pajak yang

berlaku

(PPn,

PPh,

dll.)

:f'ffi

Ah#

z1

Mei2O13

Nugroho,

MBAT

Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)

Documents

Transcript of Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)