Póliza de la Administración Pública Federal Seguro de ... · SMGMV para la cobertura básica,...
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Póliza de la Administración
Pública Federal
Seguro de Gastos Médicos Mayores
Mayo 2017
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Condiciones Generales- Vigencia/Colectividad
a. Vigencia del Contrato
La vigencia es por 18 meses, a partir de las 00:00 hrs. del 16 de mayo
2016 y hasta las 24:00 hrs. del 15 de noviembre 2017
b. Colectividad Asegurada
b.1 Los servidores públicos de mandos medios y superiores, los
cuales acorde a su nivel será la suma asegurada de la cobertura básica:
Puesto Nivel
1. Secretario de Estado G
2. Subsecretario de Estado H
3. Oficial Mayor I
4. Jefe de Unidad (Director General) J
5. Director General (Coord. del CGFIE) K
6. Director General Adjunto (Secretarios) L
7. Director de Área M
8. Subdirector de Área (o Jefes de División o Sección) N
9. Jefe de Departamento O
10. Personal de Enlace P
El IPN solo
cuenta con
estos niveles
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b.2 Hijos de los servidores públicos hasta 25 años de edad cumplidos al inicio
de la vigencia del contrato quedarán incluidos durante toda la vigencia del
contrato.
b.3 Cónyuge, concubina, concubino o pareja del mismo sexo reconocida por la
legislación aplicable
b.4 Ascendientes del Asegurado titular o (padre y/o madre) de hasta 85 años de
edad cumplidos al inicio de la vigencia del contrato, cubriendo las primas
correspondientes
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Condiciones Generales- Colectividad
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Condiciones Generales- Suma Asegurada Básica
El SMGMV para 2017 es de $ $2,433.21
c. Sumas Aseguradas Básicas
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Deducibles y Coaseguros
DEDUCIBLES Y COASEGUROS
Deducible en la República Mexicana para titulares,
cónyuges, cónyuge supérstite, concubina, concubino o
pareja del mismo sexo e hijos
2 SMGMV (para todos los hospitales que
no se encuentren en la tabla)
Deducible en el extranjero para titulares, cónyuges,
cónyuge supérstite, concubina, concubino o pareja del
mismo sexo e hijos
Por accidente 4 SMGMV
Por enfermedad 6 SMGMV
Deducible en la República Mexicana para ascendientes 4.5 SMGMV
Deducible en el extranjero para ascendientes 7 SMGMV
Coaseguro en la República Mexicana 8%
Coaseguro en el extranjero 20%
Los deducibles establecidos en la siguiente tabla no aplicarán para los
ascendientes, para estos aplicarán los deducibles establecidos en la Tabla
anterior, con independencia del hospital donde se atiendan. El deducible será
de 2 SMGMV, en los casos no previstos.
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HOSPITALES DEDUCIBLES
Hospital Ángeles del Pedregal
Hospital Ángeles de las Lomas
Hospital ABC
Hospital ABC Santa Fe
Ángeles de Querétaro
Ángeles Mocel
Corporativo Hospital Satélite
Hospital San José de Monterrey
Dio Med
Star Médica*
Ángeles Acoxpa
4 SMGMV
Hospital Ángeles Metropolitano
Star Médica Lomas Verdes
Ángeles Clínica Londres
Médica Sur
Ángeles Lindavista
Hospital San Javier
3 SMGMV
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Deducibles en Hospitales
* Los Hospitales Star Médica no se encuentran dentro de la Red de Metlife
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¿Qué tipo de gastos cubre mi póliza?
Gastos de Hospital y cama extra
Medicamentos
Honorarios Médicos
Honorario de Enfermeras
Honorarios por consulta médica
Sala de operaciones recuperación y curaciones
Equipo de anestesia
Sala de Terapia intensiva y/o intermedia
Análisis de laboratorio, Rayos X, etc.
Transfusiones, aplicación de plasma, sueros , etc.
Aparatos ortopédicos o prótesis
Ambulancia terrestre y aérea
Tratamiento de radioterapia,
Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo
Inhaloterapia, fisioterapia y/o quimioterapia
Tratamientos dentales, alveolares o gingivales por accidente
Deportes Peligrosos
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ExclusionesTratamientos estéticos de cualquier tipo.
Tratamientos de lesiones de la piel (lunares o nevus).
Tratamientos dietéticos y de obesidad.
Curas de reposo, exámenes médicos o estudios de cualquier naturaleza, para comprobación del estado de Salud o Check Up.
Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.
Compra o renta de zapatos ortopédicos.
Dentales, alveolares o gingivales, a menos que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto.
Legrados uterinos que se deriven de hechos o actos en que haya intervenido la asegurada directamente.
Fertilidad, esterilidad, control de natalidad y sus complicaciones.
Miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo, ni cirugías correctivas.
Tratamiento médico o quirúrgico para corregir xifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral.
Gastos derivados de los estudios que requieren los donadores.
Control, vigilancia y atención prenatal.
Todos los gastos propios del recién nacido.
Entre otros…..
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Padecimientos cubiertos
Preexistencia
Para el asegurado titular, cónyuge, concubina, concubino o
pareja del mismo sexo e hijo dependiente económico, se
cubrirán siempre y cuando no haya estado bajo tratamiento
en un periodo de seis meses anteriores a la fecha de su
ingreso a la colectividad.
En el caso de los ascendientes se cubrirán siempre y
cuando su tratamiento médico o quirúrgico inicie después
del tercer año continuo al momento de ingresar a la
colectividad.
Parto y/o Cesárea
Suma Asegurada 20 SMGMVDF ($43,820) solo quedará
cubierto los honorarios médicos y los gastos de
hospitalización.
En caso de que tenga contratado plan de potenciación y sus
gastos sean superiores a 20 SMGMVDF, podrán hacer uso
de este beneficio siempre y cuando tenga un periodo de 9
meses de la contratación
Aplica deducible y coaseguro (en caso de ser médico y
hospital de la red o el medico se ajusta al tabulador se
elimina coaseguro
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Padecimientos cubiertos
Nariz y senos
paranasales
Tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz y senos
paranasales hasta por un monto máximo de 30
SMGMV para la cobertura básica, únicamente a través
de cirugía programada a partir del sexto mes de
antigüedad en la cobertura de Gastos Médicos
Mayores. El excedente se podrá cubrir con la suma
asegurada potenciada.
Únicamente procede por Cirugía Programada. No
podrá ingresar por Pago Directo o Reembolso
Cuando se trata de enfermedad únicamente procede
por Cirugía Programada. No podrá ingresar por Pago
Directo o Reembolso
En caso de accidente si puede presentarse por Pago
Directo, programación y reembolso, adicionalmente
MetLife solicitará segunda valoración.
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Padecimientos cubiertos
Cobertura en el
Extranjero
Incluido, hasta la suma asegurada contratada
No debe de existir mas de 6 meses de residencia en el
extranjero
No aplica para la cobertura de parto, cesárea, aborto
involuntario y padecimientos congénitos.
Deportes Peligrosos Suma Asegurada contratada
Solo por la práctica amateur u ocasional
Padecimientos
Congénitos
Incluido, hijo nacido dentro de la vigencia, siempre y cuando
se haya notificado a la Aseguradora del nacimiento dentro
de los 30 días siguientes a su nacimiento y la madre tenga
10 meses de cobertura continua.
Cuando el asegurado tenga más de 10 años de edad cuyos
síntomas iniciales se presente durante la vigencia del
contrato.
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Pago Directo
¿Cómo? Requisitos ¿Dónde?
Programación
de Cirugía
Diagnóstico definitivo
Formato de Reclamación de Gastos
Médicos Mayores
Informe Médico
Interpretación de estudios realizados
Identificación Oficial vigente
Centros de Servicios
A través de la página de
internet
www.metlife.com.mx
Reporte en el
Hospital
Diagnóstico definitivo
Identificación Oficial vigente
Credencial del Seguro
Reportar al Centro de
Atención Telefónica
53.29.95.45
01-800-001-04-66
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Reembolso
Los gastos erogados que rebasen el deducible, y deriven de una enfermedad
previamente diagnosticada, podrán ser reclamados a través de reembolso.
Para lo cual, debes realizar los siguientes pasos:
1. Identificar el tipo de trámite a realizar:
a) Inicial: Primera vez que solicitas una reclamación de reembolso de un
padecimiento para el seguro de gastos médicos.
b) Complementario: Es cuando has presentado reembolsos de seguro de gastos
médicos de forma previa, por un mismo padecimiento que ya cuenta con un número
de siniestro asignado por Metlife.
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• Último período de potenciación de suma asegurada y/o de inclusión de
ascendientes:
Segundo trimestre de 2017 (ABRIL A JUNIO)
• La elección de la potenciación es independiente del nivel o puesto del Asegurado.
• La potenciación aplica para padecimientos originados posterior a su contratación.
• La potenciación no se puede cancelar una vez que tengan un siniestro en proceso.
• Al potenciarse el servidor público se potencia todo su grupo familiar.
• El Asegurado titular pagará con cargo a su sueldo la prima correspondiente a la
suma asegurada potenciada a través de los descuentos quincenales.
• Será decisión del Asegurado titular, con cargo a su sueldo y por descuento
en nómina la inclusión de sus ascendientes a la colectividad de este contrato.
Plan de Potenciación e inclusión de ascendientes
Opciones de potenciación
Puesto
OPCIONES DE POTENCIACIÓN
NivelS.A. BÁSICA
SMGM
111
SMGM
148
SMGM
185
SMGM
222
SMGM
259
SMGM
295
SMGM
333
SMGM
444
SMGM
592
SMGM
740
SMGM
850
SMGM
1,000
SMGM
34,219
SMGM
$243,223 $324,298 $405,372 $486,446 $567,521 $646,404 $729,670 $972,893 $1,297,190 $1,621,488 $1,862,520 $2,191,200 $74,980,673
Secretario de
EstadoG 333
Subsecretario
Edo.,Oficial
Mayor y Jefe
de Unidad
H, I, J 295
Director
GeneralK 259
Director Gral
AdjuntoL 222
Director de
ÁreaM 185
Subdirector de
ÁreaN 148
Jefe de
DepartamentoO 111
Personal de
Enlace P 74
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La potenciación máxima es de 34,219 SMGM
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Beneficios:
Sin examen médico
Primas deducibles de impuestos
Descuento por nómina
Bajo costo
Edad límite preferencial
Continuidad como ex servidor público
Correo para atención personalizada:
Potenciación – Beneficios
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Potenciación –Gasto promedio enfermedades más frecuentes
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Enfermedad
Gasto promedio por tratamiento
médico
Policontundidos (accidentes - traumatismos) $ 2,000,000.00
Cáncer de próstata $ 1,500,000.00
Litiasis Renoureteral (Cálculos de riñón) $ 1,000,000.00
Carcinoma de mama (Cáncer) $ 1,000,000.00
Tumores $ 1,000,000.00
Esclerosis múltiple $ 1,000,000.00
Lupus $ 1,000,000.00
Cadiomiopatía Isquémica $ 850,000.00
Padecimiento columna $ 850,000.00
Colitis ulcerativa $ 800,000.00
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El asegurado realizará su cálculo de potenciación para decidir la mejor suma
asegurada que mejor se ajuste a sus necesidades.
El asegurado deberá llenar el Consentimiento Individual para indicar la
Potenciación
Dicho formato no se deberá entregar a MetLife, únicamente se debe integrar a
los expedientes del personal, el cual servirá para que tengan respaldada toda la
información que deben entregar RH central de las Dependencias a la MetLife,
por medio de los formatos del Anexo 1.5.
¿Qué hacer para Potenciar?
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En la página de internet www.metlife.com.mx (Sección Gobierno- Gobierno
Federal – Seguro Médico ) podrán consultar lo siguiente:
Condiciones Generales
Preguntas frecuentes
Calculadora para potenciación o inclusión de ascendientes
Red hospitalaria, médicos y servicios auxiliares
Médicos coordinadores y módulos hospitalarios
Ingresar reembolsos y cirugías programadas vía on line
Formatos para hacer las reclamaciones
Conocer el estatus del trámite ingresado
Guía de reclamaciones
Chat para atención a asegurados
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Información de interés para los asegurados
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Contactos web
Herramientas Web para realizar ingreso de trámites de Reembolso On line y Cirugías Programadas On Line sin necesidad de acudir físicamente a ningún punto de contacto establecido.
Cirugí@ Programada On Line y Reembolso On line
Tiene como finalidad la reducción de tiempos de respuesta, teniendo la capacidad de recibir los trámites desde cualquier punto del país con acceso a la WEB, sus ventajas son las siguientes:
Acceso desde cualquier punto del país No es necesario el envío de documentación original Respuesta digitalizada por correo electrónico
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Contactos web
App Móvil
Te invitamos a que conozcas nuestra APP Móvil denominada: MetLife Contigo
Descárgala de manera gratuita desde tu celular en la tienda de aplicaciones
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Puntos de Contacto MetLife
Call Center Local 5329 9545 Cualquier parte de la Republica 01 800 001 0466
Horario de atención para las llamadas telefónicas, se otorgará las 24 horas del día y los 365 días del año.
Los números de atención en extranjero: USA y Canadá 01 800 849 0672 Cualquier parte del mundo 001 305 459 4886
Atención por Correo Electrónico, para solicitar información sobre tu póliza o estatus de tu trámite:
[email protected] Servicio de Chat en línea a través del portal, para poder agendar una
llamada o ser contactado por algún otro medio, así como solicitar información que estén enviando al correo anterior.
Horario de atención de lunes a viernes de 8 am a 8 pm y los sábados de 8am a 2 pm
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Centro de ServicioReforma 265Av. Paseo de la ReformaNo. 265, Planta Baja(frente a la Glorieta dela Palma)Col. Cuauhtémoc, C.P.06500Del. Cuauhtémoc
Centro de ServicioInsurgentesAv. de los InsurgentesNo. 1738, PB (estaciónMetrobus Francia)Col. Florida, CP 01030Del. Álvaro Obregón
Contacto para Atención a Asegurados
Centros de Servicio:Horarios: lunes a jueves de 8:00 a 16:00 hrs. y viernes de 8:00 a 14:00 hrs.
Centro de ServicioTonaláTonalá No. 10 PB (a doscuadras del metroInsurgentes)Col. Roma, CP 06700Del. Cuauhtémoc
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