Nombre:_________________________________

Apellido:_________________________________

C.I.:__________________ Edad:_____________

Fecha de Nacimiento:______________________

Dirección de habitación:____________________

_______________________________________ Estudiante

Tlf. Habitación:___________________________ Administrativo

Tlf. Celular:______________________________ Obrero

E-mail:__________________________________ Profesor

Facultad:________________________________ Otro

Escuela:_________________________________

Dependencia:________________________ Instituto:____________________

Cargo: _____________________________ Tlf. Oficina:_________________

Dirección Oficina:_________________________________________________

Actividad en la que le gustaría participar:

Protección del Medio Ambiente

Preservación del Patrimonio

Mantenimiento de planta física

Apoyo a programas de seguridad ciudadana

Disponibilidad de horarios: Am Mediodía

Pm Noche

Nota: Favor escribir en letra de molde. Gracias

Vigía del Patrimonio Ficha de Registro Individual

Vigía Nº