EDAD

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

I. ANTECEDENTES:

Hbitos:Bebe: Nunca Ocasionalmente Una o ms a la semana

Fuma:Nunca Ocasionalmente Una o ms a la semana

Antiamarillica SI NO Antetetnica SI NO

II. EXAMEN CLINICO:

SIGNOS VITALES: TEMPERATURA:.. PRESION ARTERIAL:./...mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: .x min. FRECUENCIA RESPIRATORIA:...x min

PESO:..Kg

III. EXAMEN FISICO:

Cabeza:

Cara:

Cuello:

EVALUACION OFTALMOLOGICA Examen general de ojos:

Movimientos oculares:

Reflejo luminoso corneal:

Estrabismo: SI NO

Usa lentes: SI NO

Agudeza visual:Campimetria: Colorimetria:.

ODVisin profunda:

OI

LUGAR Y FECHA DE EXAMEN

1. EXPLORACION DE CABEZA, CARA Y CUELLO

.

Antecedentes personales patolgicos:

..

Con lentes Sin lentes Correcin

GRUPO SANGUINEO: .

TALLA:....mts.SOMATOMETRIA:

Vacunas:

C. I.NOMBRES

PROFESION / OCUPACION SEXO

Antecedentes relacionados con la conduccin: ..

APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO

Examen de oido externo:

Otoscopia: T. Weber: T. Rinne:

Exploracin de torax:

Exploracin de rea cardiopulmonar:

Exploracin de abdomen:

Miembros Trofismo: Miembros Trofismo:

Superiores inferiores

Tono muscular: Tono muscular:

Fuerza muscular: Fuerza muscular:

Coordinacin y Marcha:

Reflejos osteotendinosos:

PRUEBAS DE COORDINACION

Prueba taln - rodilla:

Prueba dedo - nariz:

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Prueba Romberg:

Fallas motoras y sensitivas diagnosticadas:

Requiere evaluacion de especialidad: SI NO

Motivo de la referencia a especialidad:

Resultado de la evaluacion de especialidad:

Requiere evaluacion psicosensomtrica: SI NO

RESULTADO FINAL DE CERTIFICACION MEDICA:

SELLO MEDICO

2.- EXPLORACION DEL APARATO CARDIO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO

4.- EXPLORACION DEL APARATO LOCOMOTOR

OBSERVACIONES: (EN ESTE ACAPITE SE DEBE INCORPORAR SI EL POSTULANTE ES APTO PARA CONDUCIR LOS VEHICULOS QUE

CORRESPONDE A LA CATEGORIA QUE SOLICITA, SI NO FUERA APTO INDICAR LOS MOTIVOS)

RESULTADOS DE EVALUACION

3.- EXPLORACION DEL APARATO DIGESTIVO:

5.- SISTEMA NEUROLOGICO

FIRMA DEL MEDICOSELLO CENTRO DE SALUD

APARATO AUDITIVO: