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ATOS DEL TOMADOR 

ombre(s) (Si es Persona Natural) o Razón Social (Si es Persona

urídica):

Apellido (s): N° C.I., Pasaporte o R.I.F(Si es Persona Juríd

echa y Lugar de Nacimiento: Sexo : Estado Civil:

ctividad Económica: Industrial Profesional Comercial Ocupación: Independiente Empleado Socio

or favor especifique el tipo de actividad económica antes seleccionado:

rofesión u Oficio:

greso Anual: Hasta 25.200,00 Bs Entre 55.000,00 Bs a 110.000,00 Bs Mayor a 155.000,00 Bs

Entre 25.200,00 Bs a 55.000,00 Bs Entre 110.000,00 Bs a 155.000,00 Bs

irección de Habitación:  Calle / Avenida: Casa / Edificio:

so: N° Apartamento: Urbanización/Sector:

iudad: Estado: Código Postal:

eléfono: Celular: Correo Electrónico:

irección de Oficina:  Calle / Avenida: Casa / Edificio:

so: N° Apartamento: Urbanización/Sector:

iudad: Estado: Código Postal:

eléfono: Celular: Correo Electrónico:

ATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 

ombre(s) : Apellido (s): C.I., Pasaporte o R.I.F N°:

ATOS DEL ASEGURADO (SI EL ASEGURADO ES EL MISMO QUE EL TOMADOR, NO SERÁ NECESARIO LLENAR LOS SIGUIENTES DATO

OR FAVOR CONTINUAR CON LOS DATOS DEL SEGURO. 

ombre(s) (Si es Persona Natural) o Razón Social (Si es Persona

urídica):

Apellido (s): N° C.I., Pasaporte o R.I.F(Si es Persona Jurídic

echa y Lugar de Nacimiento: Sexo : Estado Civil:

ctividad Económica: Industrial Profesional Comercial Ocupación: Independiente Empleado Socio

or favor especifique el tipo de actividad económica antes seleccionado:

rofesión u Oficio:

greso Anual: Hasta 25.200,00 Bs Entre 55.000,00 Bs a 110.000,00 Bs Mayor a 155.000,00 Bs

Entre 25.200,00 Bs a 55.000,00 Bs Entre 110.000,00 Bs a 155.000,00 Bs

irección de Habitación:  Calle / Avenida: Casa / Edificio:

so: N° Apartamento: Urbanización/Sector:

iudad: Estado: Código Postal:

eléfono: Celular: Correo Electrónico:

irección de Oficina:  Calle / Avenida: Casa / Edificio:

so: N° Apartamento: Urbanización/Sector:

iudad: Estado: Código Postal:

eléfono: Celular: Correo Electrónico:

ATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 

ombre(s) : Apellido (s): C.I., Pasaporte o R.I.F N°:

SOLICITUD DE SEGUROARTÍCULOS VALIOSOS

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ATOS DEL SEGURO

bjetos valiosos tales como: Oro, plata, platino, joyas, piedras preciosas, alhajas, cámaras fotográficas y de cine, relojes, plumas fuentes, bolígrafos,

ncendedores, cuadros, pinturas, dibujos , libros raros o incunables, esculturas o cualquier otro objeto artístico, científico o de colección que tuviera un v

xcepcional por su antigüedad o su procedencia.

L ASEGURADO DEBERÁ ANEXAR LISTADO DE LOS BIENES ASEGURADOS CON SUS FACTURAS CORRESPONDIENTES O AVALÚO REALIZADO POR UN

ASA ESPECIALISTA EN EL RAMO.

TROS DATOS

Número de Localidades?

i el número de Localidades aquí descrito es mayor que uno, favor llenar una planilla de Solicitud para cada localidad.

ocalidad Asegurada: Principal Otras Especifique:

po de Contrato: Propiedad Arrendamiento Usufructo Comodatoño de Construcción: / / N° de Pisos:

echa de Construcción: / / Fecha de Culminación de la Construcción: / /

i el número de localidades aquí descrito es mayor que uno, favor llenar una planilla de Solicitud para cada localidad.

ocalidad Asegurada: Principal Otra

BJETO DEL SEGURO: (seleccione con una "x" el(los) bienes (s) que desea asegurar): VALOR A RIESGO

xistencias

obiliario

fecto Personal

ucro Cesante

en Único

uministros

OBERTURA BÁSICA SUMA ASEGURADA B

demnización de las pérdidas o daños de los bienes asegurados, ocasionados por cualquier causa accidental, súbita e imprevista, incluyéndose

s pérdidas o daños causados por: Incendio, impacto de rayo, humo, hollín, gases corrosivos, daños por agua, humedad, robo, asalto o

raco y la tentativa de cometer tales actos, caída de aeronaves e impacto de vehículos propiedad de terceros.

OBERTURAS ADICIONALES (Seleccione con una "x" el (los) anexo(s) que desea asegurar): SUMA ASEGURADA B

ustracción de los Bienes de la Localidad Asegurada

obertura en Tránsito

ENEFICIARIO(S)

Apellido(s) y Nombre(s) o Razón Social C.I. o R.I.F Bien(es) Asegurado(s)

DATOS COMPLEMENTARIOS 

dole de actividad (breve descripción):

Actualmente está asegurado en otra compañía de seguros? Si No

n caso afirmativo indique por favor: Nombre de la Compañía y póliza(s) o producto(s) contratado(s): 

Ha estado asegurado anteriormente? Si No

n caso de ser afirmativo, indique por favor en qué compañía:

Ha tenido algún siniestro? Si No

n caso de ser afirmativo, indique por favor: fecha de ocurrencia, cuantía de los daños, causa del siniestro y daños causados. 

ATOS DEL RIESGOIPO DE CONSTRUCCIÓN (seleccione con una "x" el tipo de material y elemento) 

- TECHOS: Resistentes al fuego No combustible Combustible

- PAREDES: Resistentes al fuego No combustible Combustible

- PISO: Resistentes al fuego No combustible Combustible

-ESTRUCTURA: Resistentes al fuego No combustible Combustible

IESGOS COLINDANTES 

ndero Norte: Calle o Av.: Nombre del Edificio:

ndero Sur: Calle o Av.: Nombre del Edificio:

ndero Este: Calle o Av.: Nombre del Edificio:

ndero Oeste: Calle o Av.: Nombre del Edificio:

Calle Norte 

Calle Sur  

  C

  l  l

  E

  t

   C  a   l   l  e   O  e  s   t  e

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po: Industrial No Industrial Depósito y Almacenaje Edificación: Abierta Mixta Cerrada

ño de construcción: Número de pisos:

echa de la Contrucción: ____ / ____ / _____ Fecha de Culminación de la Construcción: ____ / ____ / ____

I LA CONSTRUCCIÓN NO ESTA CULMINADA FAVOR RESPONDER LA SIGUIENTE PREGUNTA:

dicar el porcentaje (%) del estatus de la construcción:

ECLARACIÓN JURADA

eclaro bajo fe de juramento que el dinero utilizado para el pago de prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna c

nero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas

revención, Control y Fiscalización de los Delitos de legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

nte cualquier falta de veracidad en las declaraciones anteriores, se aplicará lo dispuesto en la cláusula o numeral denominado "Declaraciones Falsas

olicitud de Seguros" de las Condiciones Generales de la Póliza. En todo caso, el Propuesto Asegurado y/o Tomador deberá abstenerse de firmar

olicitud en el caso de no cumplirse cualquiera de las declaraciones indicadas anteriormente.

Firmo en total conformidad con todo lo anteriormente expuesto 

Se firma en:____________________________ Fecha: / /

 _____________________ _______________________ ____________________

Tomador Propuesto Asegurado Intermediario designado

Por el Tomador

Huella dactilar del pulgar de la mano d

o en su defecto mano izquierda

del Tomador y Propuesto Asegurado

Zurich Seguros, S.A. RIF. J-00034024-2. Inscrita en el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda en fecha 9 de Agosto de 1.951, bajo el N° 672, Tomo 3-C.

Torre Sud América, entre Av. Francisco de Miranda y Av. Tamanaco con calle Mohedano, pisos 7 y 8, Urb. El Rosal, Caracas, Venezuela. http:://www.zurich.com.ve