DECLARACIONJURADADEASIGNACIONES FAMILIARES

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUISMINISTERIO DE HACIENDA PUBLICAPROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Mquina o Letra Imprenta)APELLIDO Y NOMBRESMINISTERIOREPARTICIONFECHA DE INGRESO

CORNEJO, MIGUEL ANGELSEGURIDADPOLICIA DE LA PROV.-------------------

D.N.I./L.C./D.N.I.DOMICILIOTELEFONOESTADO CIVILFECHADE CASAMIENTO

24280570------------------------------------------------------------------------------

-DE SU CONYUGEAPELLIDO Y NOMBRESD.N.I.FECHA DE NACIMIENTO

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HIJOSD.N.I.FECHA DE NACIMIENTOESCOLARIDAD

CORNEJO, ANGELA ISABELLA5400197429/01/2015------------------

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LIQUIDAR:BONIFICACION POR NACIMIENTO Y SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/01/2015.-

CERTIFICO:Que los datos de la presente Declaracin Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.NOTA:Adjuntardocumentacinque certifique lo declarado con los siguientes requisitos:San Luis :21/02/2015.-

......................... ........................... .................................................Firma del Agente Jefe de Seccin Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes