REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir

DATOS PERSONALES Cédula Identidad Primer apellido Segundo apellido Sexo Primer nombre Segundo Nombre

DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Día Mes Año Ciudad País Nacionalidad

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Urbanización Avenida/ Calle No. casa o apto Teléfono residencial Teléfono celular Teléfono trabajo

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante

comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Público, como para el Usuario.

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela ción

C57530031161940

C57530031161940

Cagua 30/03/2011 Hora: 10:00 am

V 3518711 Perdomo Fernandez

Masculino Eulogio Antonio

Portuguesa Guanare Guanare 22 01 1947

Guanare Venezuela VENEZOLANA

Aragua Girardot José Casanova Godoy

Maracay Barrio Bolivar Norte Simon Rodriguez

31 02432368381 04160421573