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SUBGERENCIA TECNICA

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

• El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones delPlan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261

ACUERDO 306 DE 2005

Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan

• El Manual de Medicamentos y Terapéutica, adoptado medianteA d 228 236 263 336 282 d l CNSSS l lAcuerdos 228, 236, 263, 336 y 282 del CNSSS, o las normas que loadicionen, modifiquen o sustituyan.

• El Conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadasj y pmediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000,teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en lasResoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que lasadicionen modifiquen o sustituyanadicionen, modifiquen o sustituyan

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ACCIONES

1.1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADENFERMEDADENFERMEDADENFERMEDAD

SI TIENEN DERECHO:Atención Preventiva en Salud Bucal;

NO $ COPAGO;

Atención del Parto;Atención al Recién Nacido;Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo(menores de 10 años);(menores de 10 años);Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29años);Detección temprana de las alteraciones del embarazo;pDetección temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 años);Detección temprana del cáncer de seno;Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloracionesColposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloracionesde rutina, para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino

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ACCIONES

1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

NO HAY COBERTURA:

• Mamografia,

(Evento No POS – Corresponde Secretaria de Salud del ente territorial conrecursos de Subsidio a la oferta –)

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ACCIONES


A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:Ø Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes,Ø Promover la salud sexual y reproductiva,Ø Promover la salud sexual y reproductiva,Ø Promover la salud en la tercera edad,Ø Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar,Ø Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustanciasØ Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustanciaspsicoactivas,Ø Promover las condiciones sanitarias del ambiente intradomiciliario.

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ACCIONES


A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:Ø Vacunación, Ø Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

ó d dØ Inserción de dispositivo intrauterino anticonceptivo – DIU, Ø Suministro de anticonceptivos hormonales orales. Ø Detección temprana del cáncer de cuello uterino. Ø Citología cervicouterina,Ø Citología cervicouterina, Ø Estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral (lectura y reporte).

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ACCIONES


LA EPS´S HACE:

Demanda inducida. Son todas las acciones encaminadas a informar yd l bl ó f l d l f d d l leducar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las

actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica ydetección temprana establecidas en las normas técnicas.

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ACCIONES

2 . PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD2 . PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD

SERVICIOS DE 11 NIVELNIVEL DEDE COMPLEJIDADCOMPLEJIDAD

Atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédicoAtención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédicoy/o de otros profesionales de la salud no especializados, en formaambulatoria, o con hospitalización.

Aquellos contrarreferidos para continuar su atención, manejo y controlen el servicio de primer nivel de complejidad por indicación delespecialista.

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SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

MATERNAS

Atención del proceso de embarazo, parto y puerperio.

Atención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por laAtención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por laespecialidad médica que sea necesaria, durante el embarazo, parto ypuerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico.

Atenciones de cirugía propias de su embarazo, incluyendo Legrado.g p p , y g

Las afecciones y complicaciones del embarazo, parto y puerperio y delas enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normalde los mismos, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la, q g q g p ,viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.

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SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDADSERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

MENOR DE 1 AÑOMENOR DE 1 AÑO

( Los padres deben estar pendientes de la carnetización del recién nacido antes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en losantes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en los

beneficios de la EPS-S)

Cualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquierCualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquierespecialidad médica a partir del nacimiento hasta que cumpla el primeraño de edad.

Subsidios Totales

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SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDADSERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

ATENCION PARA LOS OJOSATENCION PARA LOS OJOS

Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años ymayores de 60 años.mayores de 60 años.

Estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica y no quirúrgica.

Cirugía de Cataratas en cualquier edad

• Suministro del Lente Intraocular y su implantación.

• Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a sutratamiento.

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ORTOPEDIA

La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos oLa atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos oeventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad deOrtopedia y Traumatología

La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos oLa atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos oeventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad deOrtopedia y Traumatología, excepto mano.

Cirugías que se ordenen por parte del especialistaCirugías que se ordenen por parte del especialista.

Atención en Fisiatría y Terapia Física

La ayuda diagnóstica de resonancia magnética solo para pacientesh it li d l t i b l t ihospitalizados no para las atenciones ambulatorias.

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CIRUGIAS

Apendicectomía.

Histerectomía.

ColecistectomíaColecistectomía.

Herniorrafia inguinal.

Herniorrafia crural.

Herniorrafia umbilical.

Esterilización quirúrgica femenina (Pomeroy)

L b t t bl ti d l i ió d l di i tLa cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimientoquirúrgico por parte del especialista e incluye

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REHABILITACION

Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia,discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la afección causante otiempo de evolución. (Terapias).

l d óEl suministro de Prótesis y Ortesis.

Marcapasos, prótesis valvulares, y articulares y material deosteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.

En aparatos ortopédicos: muletas y estructuras de soporte paracaminar,

No incluye zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, mediasy p p , p , ,con gradiente depresión o de descanso, corsés, fajas, entre otros.

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SERVICIOS DE ALTO COSTOALTO COSTO

ENFERMEDADES CARDIACASENFERMEDADES CARDIACAS

Atenciones de cirugía de enfermedades cardíacas, de aorta torácica yabdominal vena cava vasos pulmonares y renales de cualquier causa y enabdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier causa y encualquier edad.

Actividades y procedimientos de Cardiología y Hemodinamía

Atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.

Reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) díasposteriores al egreso.

Prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto.

Cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en loscasos de trasplante de corazóncasos de trasplante de corazón.

Medicina física y rehabilitación cardiaca para las cirugías mencionadas

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AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cirugías para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquiercausa y en cualquier edad, incluyendo las afecciones vasculares yneurológicas e intracraneales.u o óg a a a a

Atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeosiempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuenciade un trauma que requiera cirugía, bien sea por Neurocirugía o porq q g , p g pOrtopedia y Traumatología.

Medicina física y rehabilitación para las cirugías mencionadascontemplados.p

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA

Atención ambulatoria y hospitalaria

Atención especializada de complicaciones de la enfermedad.

Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal.

Trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante.

Control permanente del trasplantado renalControl permanente del trasplantado renal.

Control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimientoquirúrgico (nefrectomía).

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GRAN QUEMADO

Paciente con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión desuperficie corporal.

C d f d i é iCon quemaduras profundas en cara, manos, periné o piesindependientemente de su extensión.

Hospitalización de cualquier complejidad que se requiera para su• Hospitalización de cualquier complejidad, que se requiera para su manejo.• Cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas • Medicina física y rehabilitación de estos casos.

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VIH

Paciente con diagnóstico confirmado de SIDA de cualquier edad,relacionada con el síndrome y sus complicaciones.

• La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad necesaria.

• El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de proteasa establecidos en e l Manual de Medicamentos vigente del Sistema.

• La Carga Viral para VIH/Sida.• Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso• Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso

confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control.•Leche formulada ( Transmisión vertical madre – hijo)

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CANCER

Paciente con diagnóstico confirmado de Cáncer.• El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización.• La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con a qu o ap a, a ad o ap a, uy do a ap a ofotones con Acelerador Lineal • El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal

Medicamentos POS S• Medicamentos POS- S

En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas noserán pagados por la EPS-S si no están dentro del POS-S y corresponden a lap g p y pSecretaría de Salud con los recursos recursos de subsidio de la oferta.

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REEMPLAZO ARTICULAR PARCIAL O TOTAL DE CADERA O RODILLA

Paciente que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o

Rodilla a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialistaincluyendo:, incluyendo:

• Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y hospitalización • Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para estos pacientes sometidos a reemplazo.y p p p

• En la fase preoperatoria, el estudio con la consulta especializada yactividades, procedimientos e intervenciones de complementacióndiagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicosdiagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.

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UCIUCI

Cuidados Intensivos:

• Pacientes críticamente enfermos de todas las edades: Neonatal,Pediátrica y Adulto, toda la estancia siempre y cuando la IPS justifique losy , p y j qcriterios de UCI por el estado del usuario.

La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo depermanencia en UCI de conformidad con lo establecido en el Manual depermanencia en UCI, de conformidad con lo establecido en el Manual deMedicamentos vigente del sistema.

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SERVICIOS DE

ORTESIS, PROTESIS Y DISPOSITIVOS BIOMEDICOS

Ayudas visuales el POS-S para los menores de 20 años y mayores de 60años:

• Suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10%del salario mínimo legal mensual vigente

• Suministro de lentes cada vez que por orden médica seanecesario su cambio.

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SERVICIOS DE

OTRAS AYUDAS PARA REHABILITACION, PROTESIS Y

ORTESIS

Aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente:

S i i t ót i t i t ót i l l• Se suministran prótesis, ortesis y otros : marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.

• En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.

Subsidios Totales

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TRANSPORTE EN AMBULANCIATRANSPORTE EN AMBULANCIA

La EPS-S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de:La EPS S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de:

• Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo, que por suscondiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde

á i d did i l d i l i destán siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior deatención.

• Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles dePacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles deatención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.

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URGENCIAS

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Las EPS´S garantiza la atención inicial de urgencias, así:

Debe ser definida por el médico de acuerdo a la clasificación del Triage, esdecir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento sedecir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento seencuentre compromiso de vida o funcionalidad del usuario

Una vez definido el ingreso a Urgencias, la ARS cubre, hasta:

a) La estabilización de sus signos vitales;a) La estabilización de sus signos vitales;b) La realización de un diagnóstico de impresión;

La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente seráLa atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente serágarantizado por la ARS si corresponde a los casos y eventos que esténincluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, los que hemosmencionado en este documento. Si no corresponde a alguno de ellos lecorresponde a la Secretaria de Salud del ente territorial, con recursos delsubsidio a la oferta.

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REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

ACUERDO 395 DE 2008

• Servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio deSalud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes conDiabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial

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ACCIONES

1.1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS, Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y altanecesarias para la atención ambulatoria de mediana y altanecesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o máscomplejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más

• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal.

• Exámenes paraclínicos o complementarios:

- Potasio Sérico- Electrocardiograma 12 derivaciones - Ecocardiograma modo M y bidimensional- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía con- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior.

Subsidios Totales

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ACCIONES

1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y altanecesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más

• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración d l i t i l d l f ió di l i l ió ifé i d ldel sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal.• Consulta ambulatoria con nutricionista• Consulta ambulatoria de valoración por psicología• Exámenes paraclínicos o complementarios:

- HbA1c (Hemoglobina glicosilada) Electrocardiograma 12 derivaciones- Electrocardiograma 12 derivaciones

- Ecocardiograma modo M y bidimensional- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior

• Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores

Subsidios Totales

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Todas las patologías son POS´S cuando son manejadas o tratadas en el I nivel de atención

por médico general.

Subsidios Totales

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$ COPAGOSAcuerdo 260 de 2004 CNSSSAcuerdo 260 de 2004 CNSSS

Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio que recibió el usuario y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema en beneficio de todosfinanciar el sistema en beneficio de todos.

Se pagan copagos por todos los servicios del Plan Obligatorio deSalud del Régimen Subsidiado, a excepción de

1. Servicios de promoción y prevención

2. Maternas

3 Enfermedades de Alto Costo3. Enfermedades de Alto Costo

4. Atención Inicial de Urgencias

5. Consulta externa por medicina general y odontólogo

6. Formula de medicamentos

Subsidios Totales

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$ COPAGOSNIVEL DE SISBEN

VALOR COPAGO

Nivel 1 de Sisben No hay para los eventos cubierto por ConvidaNivel 1 de Sisben (subsidios totales)Nivel 1 de Sisben (subsidios

i l )

No hay para los eventos cubierto por Convida.Si el evento es No POS´S la Secretaria de Salud de Cundinamarca, cobra el 5% de cuota de recuperación.

parciales)

Nivel 2 de Sisben (subsidios totales)Nivel 2 y 3 de

10% del valor del servicio, sin exceder $230.750.

Valor máximo por año calendario permitidoNivel 2 y 3 de Sisben (subsidios parciales)

Valor máximo por año calendario permitidopor afiliado $ 461500

Subsidios Totales

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PERIODOS DE CARENCIA

En la EPS´S no existen períodos de carencia, es decir, el usuario norequiere tener un mínimo de días de afiliación para recibir losservicios a que tiene derecho

En la EPS´S no hay pre-existencias, es decir, desde el momento dela entrega del carnet al usuario como afiliado recibe servicios portodas las enfermedades que tenga, sin excluir ninguna de ellas; poresto la ARS garantiza su atención en todos aquellos eventos incluidosen el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos elen el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos elEstado los garantiza con recursos del subsidio a la oferta por mediodel ente territorial respectivo.

Subsidios Totales

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AUTORIZACIONES

Se hace a través de la oficina del Promotor o en la oficina en Bogotá, adjuntando:

Copia de documento de identidad y carné

Formato de referencia y contra-referencia completamente diligenciado

Resumen de Historia Clínica donde conste el estado de la salud del paciente (anamnesis, signos vitales, otras enfermedades, si estan controladas, esquema terapéutico efectuada previo a la solicitud)

Subsidios Totales

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AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Solo se requiere para S. Totales para:

• Cirugía de Catarata

• Histerectomía

• Colecistectomía

• Reemplazo articular cadera y rodilla

A excepción de criterio médico de urgencias

Subsidios Totales

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CAM

Es el Sistema de Referencia y Contrareferencia de la EPS´S, y ,funciona 24 horas, para la ubicación hospitalaria de los pacientes remitidos a un mayor nivel de complejidad.

Teléfonos: 7491141, 7491148, 3153626

Linea Gratuita: 018000112902

Celular: 312-4804825

E-mail: [email protected]

Subsidios Totales

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AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Para patologías de Alto Costo, se efectuan para

TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,

Que da la cobertura para la totalidad de actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS´S

Subsidios Totales

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REGIMEN SUBSIDIADO

- SUBSIDIOS PARCIALES

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SUBSIDIOS PARCIALES

• Atención integral de alto costo• Atención integral en ortopedia y traumatología, incluida la

rehabilitación física necesaria en estos casos, cuando seanecesario para la atención de ortopedia y traumatología;necesario para la atención de ortopedia y traumatología;

• La atención integral del embarazo, parto y puerperio, y suscomplicaciones con servicios de cualquier nivel decomplejidad,

• Atención integral al menor de un año en cualquier nivel decomplejidad para toda enfermedad o afección de cualquiercausa,

• Los medicamentos incluidos en el Manual de MedicamentosLos medicamentos, incluidos en el Manual de Medicamentosvigente del sistema; que sean formulados como parte de lasatenciones señaladas anteriormente.

• Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentosi t d l Si t f l d t d lvigente del Sistema que sean formulados como parte de la

atención ambulatoria de primer nivel de complejidad ordenadopor un profesional de la salud general de la red pública.

Subsidios Parciales

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SUBSIDIOS PARCIALES

P l fili d di t b idi i l l i iPara los afiliados mediante subsidio parcial, los servicios noincluidos, serán suministrados con los recursos del SistemaGeneral de Participaciones para Salud u otros destinados a lapoblación pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda,p p ,para lo cual se consideran, como hasta la fecha, vinculados.

Subsidios Parciales

SUBGERENCIA TECNICA

AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Se tiene contrato por Evento

Para patologías de Alto Costo, se efectúan para

TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,

Que da la cobertura para la totalidad de actividades, i t i di i t i l id l POS´Sintervenciones y procedimientos incluidos en el POS S

Subsidios Parciales

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COBERTURA DE LO NO POS´SCUANDO HAY UN EVENTO NO POS´S, LA EPS´S Y / O EPS´S DEBEN

INFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DEINFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS EXPLICANDO AL USUARIO LA FORMA DE

ACCEDER AL SERVICIO.

En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS´S el Estado con elEn razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS S el Estado con el ánimo de garantizar el servicio público esencial de la salud en lo no

cubierto en el POS´S dispone que a través de recursos de subsidio a la oferta, el ente territorial en este caso Secretaria de Salud de

Cundinamarca debe garantizar la prestación de dichos servicios a través de contratos con las entidades públicas o privadas cuyo objeto

es la prestación de servicios

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COBERTURA DE LO NO POS´S

La prestación de servicios No POSs es responsabilidad de la entidadterritorial respectiva según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 deterritorial respectiva, según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 de2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (elcual lo hace en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 212 de la Ley 100de 1993). “Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no

OS CPOSs. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en loconcerniente a los servicios no cubiertos por el Régimen Subsidiado, lasARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollaránmecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y paramecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y paraello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por laprestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de laentidad territorial respectiva.

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COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NOCOMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO POS´S

En cumplimiento de la circular Unica de la Superintendencia Nacional deSalud se expide el formato de negación de servicios, en el cual se indicaal usuario la forma de acceder al servicio solicitado y el sustentonormativo de la negación y con el cual el usuario debe acudir a laSecretaria de Salud (oficina de trabajo social del Hospital), para que estaexpida las autorizaciones respectivas a través del SIS Master

SUBGERENCIA TECNICA

COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NOCOMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO POS´S

Para los casos de cobertura de lo no incluido en el POS¨S, el usuario o unfamiliar debe acercarse a la oficina de autorizaciones del Hospital públicocabecera de provincia más cercano o la Gobernación de Cundinamarcacabecera de provincia más cercano o la Gobernación de CundinamarcaTorre de Salud Piso 4 Secretaria de Salud Cundinamarca, con losdocumentos de identificación y la orden médica mensual o cuando estase suceda para solicitar la respectiva autorización.

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EJEMPLOS DE NO POS´SUrología

Otorrinolaringología

Medicina interna

Cirugía Plástica EstéticaCirugía Plástica Estética

Neumología

Cardiología, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año

Neurología Adulto, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año

Enfermedades del SNC No Qx Adulto – Pediátrica

Neurología Pediátrica

Oftalmología (Eventos y Procedimientos diferentes a la Cirugía de Cataratas y estrabismo al mayor de 5 años) (Pterigios, Glaucoma) Consulta en edades entre 20 y 60 años.

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EJEMPLOS DE NO POS´SRNM Ambulatoria

Ginecología (Corrección de celes, Vejiga o Recto), Miomectomía,Mamografía)

Psiquiatríaq

Optometría (Suministro de lentes en edades entre 20 y 60 años yformulas especiales)

Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel excepto Ortopedia)Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel, excepto Ortopedia)

Odontología especialista

Audifonos

Implantes cocleares

Estudios de infertilidad

Estudios de origen genético o congénito (cariotipo)

Patologías relacionadas del adulto mayor con el sistema urinario(hipertrofia prostática benigna)

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EJEMPLOS DE NO POS´SGastroenterología (Endoscopias, Exámenes relacionados con el Sistema Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer)Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer)

Electroencefalograma

Casos de obesidad mórbida que requieren de procedimientos quirúrgicos q q p q gde reciente utilización en el medio (Cx bariátrica y colocación del balón gástrico)

Análisis de marcha, ortoradiografía

Dermatología

Litotripsia

Mamoplastia de reducción

Cirugía de mano

Endocrinología (Diabetes Hipotiroidismo Hipertiroidismo)Endocrinología (Diabetes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo)

Cirugía de varices

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EJEMPLOS DE NO POS´SCirugía vascular periférica y exámenes relacionados (Doppler venoso)

Trasplante de Hígado, Pulmón, Cornea

Pancreatitis

HepatitisHepatitis

Enfermedades de Salud Pública (TBC, Fiebre Amarilla, Paludismo, Dengue,etc)

Nutrición, suplementos nutricionales (Ensure, Pediasure, Leches)

Gastrointestinales (Obstrucción intestinal)

Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo)Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo)

Y todos los eventos no contemplados en el Manual de Actividades yProcedimientos establecidos por el CNSSS Res 5261 de 1994

Y cualquier procedimiento no reconocido o experimental (MedicinaAlternativa) y Medicamentos sin registro invima y con nombre comercial.

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MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Las EPS-S garantiza los medicamentos descritos en el Manual deMedicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casosmencionados anteriormente.mencionados anteriormente.

Todos aquellos ordenados por médico general.

Subsidios Totales

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MEDICAMENTOS

Cobertura POS´S

Medicamentos ambulatorios POS´S

Medicamentos ambulatorios para Patologías de Alto CostoMedicamentos ambulatorios para Patologías de Alto Costo

Medicamentos ambulatorios NO POS´S por CTC

Medicamentos ambulatorios NO POS´S por fallo de tutela

Medicamentos Intrahospitalarios

Tramite ante CTC (Formatos)

Necesidad de formulas actualizadas

Auditoria

InventariosInventarios

Quejas Puntuales

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PRESTADOR DEL SERVICIO MUNICIPIOS NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS

MODALIDAD DE PAGO TARIFAS

H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO

TABIO

I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS

Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas diagnósticas, traslado de

pacientes(mismo nivel o nivel superior)

CAPITADO 34.035%

I Nivel AmbulatorioPromoción y Prevención Res. 412 de

CAPITADO 9 949%I Nivel Ambulatorio 2000 y Acuerdo 229 de 2002

CAPITADO 9.949%

III Nivel Ambulatorio Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm, VIH ,Hepatitis B EVENTO

SOAT ‐20

Subsidios Parciales

SUBGERENCIA TECNICAPRESTADOR DELPRESTADOR DEL

SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS

H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO

I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS

Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas diagnósticas, traslado de

pacientes(mismo nivel o nivel superior)

CAPITADO 34.035%

Promoción y Prevención Res 412 deI Nivel Ambulatorio

Promoción y Prevención Res. 412 de 2000 y Acuerdo 229 de 2002

CAPITADO 9.949%

III Nivel Ambulatorio Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm, VIH ,Hepatitis B EVENTO SOAT ‐ 20

Consulta Especializada al menor de un año, Consulta Especializada

Obstétrica, Traumatología y Ortopedia (Consulta) Oftalmología

H. SAN JUAN DE DIOS DE ZIPAQUIRA

II Nivel Amb. Y Hosp. (incluye laboratorios y ayudas diagnósticas

para los procedimientos contratados)

Ortopedia (Consulta), Oftalmología (Consulta), Atención Hospitalaria al

menor de un año, Cesárea y legrados obstétricos, Partos con

Intervención por Ginecología, Manejo del Embarazo Ectópico,

Ligadura de Trompas, Traumatología y ortopedia (Tto

CAPITADO 8.545%

contratados) Traumatología y ortopedia (Tto Quirúrgico y Hospitalización),

Oftalmología (Hospitalización y Cirugía), Apendicectomía,

Herniorrafía (incluida malla), crural, inguinal y umbilical, Traslado de pacientes (mismo nivel o nivel

superior), Terapias y Rehabilitaciónsuperior), Terapias y Rehabilitación

OPTICA IRIS I Nivel Amb.Consulta de Optometría y Suministro

de LentesCAPITADO 0.877%

INSTITUTO ROOSVELT II Nivel Amb. Tto Menor de 1 año (apoyo) EVENTO SOAT ‐ 10%LABORATORIOS GILLETE II Nivel Amb. Suministro de Protesis y Ortesis EVENTO T. INST

CLINICA MEDICO OFTALMOLOGICA DEL ADULTO Y EL NIÑO

III Nivel Amb. Y Hosp.Cirugía Cataratas apoyo a la red Alto

riesgo quirurgicoEVENTO $ 670,000

FUNDACION ARTHUR STANLEY GILLOW

III Nivel Amb. Tamizaje Hipotiroidismo neonatal PAQUETE $ 14,000

SUBGERENCIA TECNICA

PRESTADOR DEL SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS

III Nivel Amb. Ayudas diagnósticas EVENTO ISS vigentes ‐30%

Alto CostoSistema Nervioso Central, Trauma Mayor, UCI Adulto, Ortopedia Adultos y Pediatrica.

CAPITADO 7.96%

Alto Costo UCI pediatrica CAPITADO / EVENTOCapita 0.814% / Paquete: Día

$760.000Reemplazo Protésico Total Cadera $2.262.000; Reemplazo Protésico

H. CARDIOVASCULAR DEL NIÑO DE CUNDINAMARCA

UT

Alto Costo Reemplazo Articular

$ 6 000; ee p a o otés coParcial Cadera $1.957.000;

Reemplazo Protésico Total de Rodilla $2.266.000. Protésis Total Cadera $ 2.212.565; Protésisi Total Rodilla $

5.402.384.Alto Costo SIDA, Maternidad Alto Riesgo y UCI Neonatal EVENTO ISS 2001 ‐ 16%

Alto CostoTratamiento Integral de Dialisis para

Insuficiencia Renal CrónicaEVENTO ISS ‐ 15%

Insuficiencia Renal Crónica

Alto Costo

Tto Quirurgico para Enfermedades del Corazón y Hemodinamia y Tto Quirurgicopara enfermedad de origen genetico o

congenito

CAPITADO/ EVENTO 2,496% / ISS VIGENTES ‐ 16%

III Nivel Amb. Y Hosp.Cirugía Catarata, Histerectomia,

Colecistectomia apoyo a la red Alto riesgo quirurgico

EVENTOHisterectomia $1,000,000, Colecistectomia $1,000,000,

Catarata $700,000CENTRO DE ANALISISCENTRO DE ANALISIS

MOLECULARAlto Costo Laboratorios Cargas virales, VIH EVENTO T. Institucional

PHARMA EXPRESS S.A I, II, III Nivel y Alto Costo y CTCSuministro de medicamentos ambulatorios POS‐S y NO POS´S autorizados por CTC

CAPITADO 10.490%

UNIDAD MEDICA SANTA FE UT

Alto CostoTratamiento Integral Oncologico,

Radioterapia, Braquiterapia y QuimioterapiaCAPITADO 6.694%

H. SIMON BOLIVAR Alto Costo Gran Quemado EVENTO SOATHOSPITAL CLINICA SAN

RAFAELAlto Costo Trasplante Renal, Controles Pre y Pos EVENTO T. INST / ISS 2001+15%

RAFAELAMBULANCIAS Y SERVICIOS

S.AAlto Costo Traslado Asistencial Medicalizado EVENTO ISS vigentes

S i i t d di t b l t i NO

El precio indicativo para la zona BogotáRegión Centro Oriente reportado en elSistema de Información par ala Vigilanciade la Contratación Estatal menos el 10%

En caso de no encontrarse, Del promedioque resulte de los precios estipulados en

PHARMA EXPRESS S.A Fallos de TutelaSuministro de medicamentos ambulatorios NO

POS´S ordenados por fallos de tutelaEVENTO

que resulte de los precios estipulados enPLM menos un 70% para genéricos y el10% comerciales correspondiente al mesdel suministro

En caso de no encontrarse elmedicamento suministrado en dicha guía,mediante factura de compra más un 0.1%de gastos de administración.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN … 2009.pdf · las enfermedades que pongan en riesgo el...

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