1

PLAN DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INTEGRAL E

INDIVIDUALIZADO

SERVICIO DE GERIATRÍA

2

ÍNDICE: 1. Autores……………………………………………………………………………………… 3 2. Revisores externos…………………………………………………………………….. 3 3. Declaración de conflicto de intereses…………………………………………. 4 4. Justificación…………………………………………………………………………..…… 4

Introducción………………………………………………………………………… 4 Misión, Visión y Valores en nuestro entorno de trabajo…………………… 5 Unidad Geriátrica de Agudos …………………………………………………….. 5 Trabajo en equipo:………………………………………………………………………………. 6 Modelo de Atención centrada en la persona……………..………………….. 7 Proceso continuado y dinámico de cuidados: …………………………….. 12

5. Objetivos……………………………………………………………………………………. 14 6. Profesionales a quienes va dirigido…………………………………………….. 14 7. Metodología…………………………………………………………………………….. 15 8. Algoritmo de actuación……………………………………………………………. 18 9. Indicadores de Evaluación………………………………………………………… 20 10. Glosario / Definiciones……………………………………………………………22 11. Bibliografía…………………………………………………………………………….. 24 12. Listado de Anexos…..…….……………………………………………………….. 26

3

1. AUTORES RESPONSABLE/COORDINADOR:

APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA

TELÉFONO / E-MAIL

MARTÍNEZ FABRE, DANIEL MFyC, MIR 4 año en Geriatría y máster en Cuidados Paliativos

Responsable de coordinación de los indicadores de calidad de la guía.

635826250 / foscor81@gmail.com

COLABORADORES:

APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA ALONSO RAMÍREZ , JAVIER MIR 4 año en Geriatría Implementación del PITII en la práctica clínica

diaria. Control de calidad del PITII.

ALFONSO GÓMEZ, SARA MIR GERIATRÍA 3er año Implementación del PITII en la práctica clínica diaria. Control de calidad del PITII.

2. REVISORES EXTERNOS

NOMBRE DE LA COMISIÓN INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE Comisión de Docencia Hospital Insular de Lanzarote APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA PEREZ HERNÁNDEZ, DOMINGO DE GUZMÁN

MÉDICO ESPECIALISTA EN GERIATRÍA

JEFE DE SERVICIO DE GERIATRÍA

4

3. CONFLICTOS DE INTERÉS:

En relación a actividades con el tema objeto del protocolo durante los últimos tres años, los autores y revisores declaran no tener conflicto de intereses, pues no recibimos financiación por participar en una investigación, cursos o ponencias; además no poseen intereses económicos en una empresa privada relacionada con la salud (como propietario, empleado, accionista, consulta privada…), que pueden ser significativos en relación a la autoría de esta guía. 4. JUSTIFICACIÓN Introducción:

El contexto socioeconómico y epidemiológico ya mencionado en la Guía de

Complejidad y Niveles de Intervención Terapéutica de este mismo servicio, pone de manifiesto el aumento de la prevalencia de multimorbilidad y el incremento de pacientes con insuficiencias de órgano crónico-avanzadas que se acompañan de un aumento de la fragilidad, situaciones de dependencia e institucionalización. Esto tiene como consecuencia el aumento en el consumo de recursos, y teniendo en cuenta la situación de crisis económica global, se evidencian emergentes situaciones de complejidad sociosanitaria tanto en la aparición de múltiples necesidades, como en la dificultad en la toma de decisiones, que requieren una búsqueda de soluciones conjunta entre profesionales e instituciones.

Los protocolos son documentos escritos donde se recogen, en relación a una

situación o proceso asistencial, las prácticas y actuaciones profesionales validadas que se consideran óptimas para la atención. Pero los protocolos, si son utilizados de forma rígida o limitándose a los mínimos propuestos, pueden convertir la atención a las personas en algo «mecánico» y dificultar el trato individualizado.

La redacción de una guía o protocolo no supone renunciar a los conocimientos

contrastados, estrategias e instrumentos validados que venimos aplicando. Supone una estandarización y sistematización de las intervenciones de nuestro equipo que contribuyen al rigor, al consenso y a la unidad de criterios, para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y mantener una coherencia entre la misión, visión y valores de nuestro hospital.

5

Misión, Visión y Valores en nuestro entorno de trabajo. En el Hospital Insular de Lanzarote tenemos como MISIÓN prestar a nuestros

pacientes una atención sanitaria integral especializada, de alta calidad centrada en el paciente y en sus familias, que satisfaga sus necesidades y expectativas, especialmente de las personas de más edad, contribuyendo a alcanzar los objetivos del Servicio Canario de la Salud.

Como VISIÓN en nuestro equipo, queremos ser y que se nos reconozca como un Hospital de referencia en la especialidad de Geriatría en Canarias, por su excelente gestión y formación de su personal, ofreciendo el compromiso de una atención de calidad al paciente mayor, siguiendo un modelo interdisciplinar y multidimensional centrado en la persona, que incluya al enfermo y a su entorno sociofamiliar.

Los VALORES con los cuales nos identificamos, son los siguientes:

Respeto, dignidad y autonomía de los usuarios que atendemos, con una orientación al modelo centrado en la persona.

Trabajo en equipo interdisciplinar que se caracterice por su compañerismo, responsabilidad y excelente formación.

Accesibilidad y continuidad en la asistencia, ofreciendo disponibilidad y coordinación con los diferentes niveles asistenciales.

Calidad con calidez, siendo el afecto, la empatía, la tolerancia y la cercanía, pilares fundamentales en nuestras intervenciones.

Unidad Geriátrica de Agudos

Nuestro Servicio de Geriatría está compuesto por las siguientes unidades o niveles asistenciales: Unidad Geriátrica de Agudos y Rehabilitación, Consultas Externas, Hospital de Día de Geriatría, Unidad de Media y Larga Estancia.

Las Unidades Geriátricas de Agudos son unidades hospitalarias con una localización y estructura específica a cargo de equipos interdisciplinares especializados, con responsabilidad directa para atender a pacientes con problemas agudos o reagudizaciones de enfermedades crónicas.

La estrategia de estas unidades está basada fundamentalmente en el conocimiento geriátrico y en los cambios de provisión de servicios, que desde nuestra perspectiva debe ofrecer:

A. Trabajo en equipo definido con reuniones interdisciplinares, siendo la Valoración Geriátrica Integral nuestra herramienta fundamental.

B. Modelo de Atención centrada en la persona.

6

C. Proceso continuado y dinámico de cuidados: con revisiones diarias de los pacientes, objetivos semanales bien definidos y planificación anticipada del alta.

Trabajo en equipo:

Parece lógico pensar que la mejor manera de afrontar situaciones de complejidad sea a partir de intervenciones complejas, llevadas a cabo por nuestro equipo interdisciplinar de profesionales. Asimismo para resolver situaciones clínicas complicadas es imprescindible establecer un plan terapéutico sistemático a partir de una valoración multidimensional.

En nuestro ámbito consideramos que la Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la mejor herramienta diagnóstica específica, para la identificación de situaciones de complejidad1.

La Valoración Geriátrica Integral es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar, describir, y cuantificar problemas físicos, funcionales, sociales, psico-emocionales y espirituales que puede presentar el paciente, con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.

El trabajo en equipo interdisciplinar asegura un enfoque del proceso de atención al paciente en el que participan profesionales de diferentes ámbitos (medicina, enfermería, terapia ocupacional, trabajo social, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional…), hecho de forma interactiva e integradora. La toma de decisiones compartida, orientada hacia el abordaje de los problemas según su complejidad, asegura:

Definir los objetivos según su prioridad e importancia en el tiempo, que podrán ser revisados con la frecuencia que se adapte a las necesidades, asegurando como mínimo una revisión semanal en reunión de equipo.

Señalar aquellas situaciones de alta complejidad en las que es necesaria una intensificación de tratamiento especializado, visualizando la necesidad de derivación a profesionales del equipo específicos del área al que afecte el problema.

Consensuar objetivos terapéuticos concretos y registrados, mejorando la coordinación intra e interequipos, evitando una atención reactiva, especialmente en la asistencia a las crisis por parte de los equipos de guardia.

7

Modelo de Atención centrada en la persona.

La atención centrada en la persona es una de las metas más perseguidas en los servicios de salud actuales. Se trata de un modelo que evita focalizar sus intervenciones en el servicio, el personal u otros elementos relevantes de la atención. Este modelo asume, como punto de partida, que las personas mayores, como seres humanos que son, merecen ser tratadas con igual consideración y respeto que cualquier otra, desde el reconocimiento de que todas las personas tenemos igual dignidad. Es necesario poder garantizar un nivel suficiente de trabajo cooperativo y coordinado2 entre distintos proveedores y entornos, que incluya a la familia, y recursos sociales y comunitarios.

Para una atención realmente centrada en la persona, la toma de decisiones compartida entre pacientes y profesionales es un principio básico para garantizar la adecuada coherencia entre los objetivos asistenciales y la atención recibida. Disponer de una herramienta específica ayuda a incentivar la armonización entre la intensidad de las intervenciones y las preferencias y valores del paciente. Todo ello favorece una mejor continuidad asistencial y, finalmente, permite monitorizar de forma indirecta la personalización de los cuidados en el ámbito hospitalario3.

Algunos estudios muestran los beneficios de esta perspectiva de atención en la

disminución del aburrimiento y del sentimiento de desesperanza4, reducción de la depresión5 o mejoras de la calidad de vida6 de los pacientes.

Desde nuestro equipo y según la revisión bibliográfica realizada, reconocemos como pilares de este modelo:

1. Atención personalizada: Reconocimiento de la biografía y valores personales del paciente.

2. Desarrollo de la autonomía. 3. Toma de decisiones compartida.

1. Reconocimiento de la biografía y valores personales del paciente. Nuestra biografía nos proporciona algo muy importante: el sentido de

identidad e individualidad. Permite integrar y conectar pasado, presente y futuro dando unidad a nuestra vida. Reconocer la singularidad de la persona hace imprescindible la atención personalizada. Atención que ha de concretarse en un plan individual en coherencia con cada proyecto de vida donde la persona participe y ejerza control. (VER ANEXO 0).

8

«La persona es el resultado final, siempre provisional mientras funcione su cerebro, de su historia interactiva individual elaborada en entornos físicos, culturales, sociales y afectivos específicos, a través del lenguaje y otras formas de comunicación. En síntesis: la persona es el producto singular de su biografía7»

Las personas mayores, aun estando en la última etapa del ciclo vital, también tienen sus propios proyectos de vida. El proyecto vital solo concluye con la muerte. En la vejez, tiene gran importancia poder continuar con el proyecto singular de vida así como lograr dar valor y un significado positivo a lo vivido.

2. Desarrollo de la autonomía3: El logro de la máxima independencia y el bienestar subjetivo son los objetivos que

de una forma equilibrada han de orientar los planes de atención. Para llevar a cabo esto, se recomienda:

a) Visibilizar las capacidades: Observar e identificar las capacidades de las personas, buscar apoyos que las rescaten y visibilizarlas, son aspectos fundamentales para la promoción de la autonomía.

b) Atender a las preferencias: La persona debe tener opción a expresar sus preferencias y que éstas sean, en la medida de lo posible, respetadas. Para ello es preciso que los equipos técnicos conozcan a la persona y existan oportunidades para atender sus deseos. En el caso de personas con deterioro cognitivo u otras alteraciones psico-emocionales, la observación cotidiana de la persona y de sus reacciones ante las distintas situaciones de actividad y cuidados, sirve para conocer cómo la persona muestra aceptación o rechazo ante lo que le vamos proponiendo.

c) Adaptación del entorno: Las personas ejercemos mayor control sobre nuestros asuntos si el entorno que nos rodea (físico y social) lo permite y lo facilita. Para ello será preciso adaptar y organizar el ambiente en función de quienes lo disfrutan y de lo que se pretende conseguir. Las personas con dificultades especiales precisan de apoyos individualizados

que minimicen su dependencia y faciliten su autonomía y su control sobre los sucesos que acontecen.

Los entornos físicos accesibles, los productos de apoyo y las nuevas tecnologías tienen un papel relevante siempre que se sitúen al servicio de las personas y se apliquen de una forma personalizada.

Entorno profesional y social que posibilite y apoye el derecho de autonomía: quienes rodeamos a las personas mayores en situación de fragilidad o dependencia nos convertimos en medios o instrumentos para

9

que estas puedan llevar a cabo procesos de autogestión. Fomentando valores como el respeto a la dignidad del ser humano, la protección de su intimidad y confidencialidad, desde un trato cercano y afectuoso.

3. Toma de decisiones compartida

Es preciso equilibrar la seguridad, el bienestar emocional y la autonomía de las personas usuarias en las intervenciones. Ante las situaciones cotidianas en las que entran en conflicto estos objetivos será preciso valorar detenidamente cada situación y consensuar actuaciones y medidas que concilien estos tres objetivos. Todos ellos son importantes para la calidad de vida de la persona.

La toma de decisiones en el paciente geriátrico no sólo precisa que el

profesional posea herramientas relacionadas con la fisiopatología, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad, sino también habilidades profesionales que permitan realizar un diagnóstico situacional (ver glosario) de las condiciones basales del paciente, pudiendo así definir los objetivos terapéuticos, para lo que es necesario un proceso dinámico de comunicación asertiva para el manejo de necesidades complejas, tanto del paciente como de su familia8 , elaborando juntos planes de intervención consensuados, fomentando una actitud proactiva.

Además es necesario incentivar las capacidades del paciente: su experiencia con la enfermedad, sus valores y preferencias, y su actitud ante la posibilidad de asumir riesgos o su situación social.

Establecer un entorno de cooperación para identificar problemas y necesidades, acordando objetivos y conseguir diseñar y desarrollar un plan de cuidados colaborativo, monitorizando su implementación y evolución, garantizando así que los pacientes no reciban más tratamiento del que desean ni menos del que necesitan9.

La toma de decisiones compartida es la herramienta que garantiza que el paciente recibe lo que necesita, y es la esencia de la atención centrada en la persona10. Describimos a continuación dos herramientas clave para mejorar el proceso compartido de toma de decisiones:

Transición del concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) al de adecuación del nivel de intensidad terapéutica (NIT). El concepto de «LET», ampliamente difundido11, es superponible al modelo de atención dicotómico, pudiendo dar la sensación de restricción de la atención en algunas circunstancias. La «adecuación del NIT» es un concepto más ajustado a la nueva visión progresiva y sincrónica de la atención al paciente geriátrico con

10

criterios de cronicidad, multimorbilidad y fragilidad, donde existe una armonización12 entre la intensidad de las intervenciones y las preferencias, los valores y la situación global del paciente.

Sistemas de información/registro de nivel asistencial. A pesar de las pocas experiencias descritas en la literatura, los sistemas de registro han demostrado su utilidad13, siendo necesarios más estudios14,15. Un valor añadido de la implementación de estas herramientas es que permiten medir e incluso incentivar el proceso de atención centrada en la persona16.

Planificación anticipada de decisiones hace referencia a un proceso de información y acompañamiento por parte de los profesionales a la persona (paciente y/o familiares) para que ésta pueda tomar decisiones en relación a futuras e hipotéticas situaciones de complicaciones de su enfermedad y/o incapacidad y conozca los instrumentos legales existentes17.

11

Diferencia entre los modelos de atención18

MODELOS CENTRADOS EN LA PERSONA MODELOS CENTRADOS EN EL SERVICIO

Sitúan su foco en las capacidades y habilidades de la persona.

Se centran en los déficits y necesidades; tienden a etiquetar.

Su intervención es de macronivel (plan de vida). Intervienen a micronivel (conductas determinadas, patologías).

Se comparten decisiones con usuarios, amigos, familia, profesionales.

Las decisiones dependen fundamentalmente de los profesionales.

Ven a la gente dentro de su comunidad y de su entorno habitual.

Encuadran a la gente en el contexto de los servicios sociales.

Acercan a la gente descubriendo experiencias comunes.

Distancian a la gente enfatizando sus diferencias.

Esbozan un estilo de vida deseable, con un ilimitado número de experiencias deseables.

Planean la vida compuesta de programas con un número limitado de opciones.

Se centran en la calidad de vida. Se centran en cubrir las plazas que ofrece un servicio. Crean equipos interdisciplinarios con formación en atención centrada en la persona para solucionar los problemas que vayan surgiendo.

Confían en equipos estándares interdisciplinarios.

Responsabilizan a los que trabajan directamente para tomar buenas decisiones.

Delegan el trabajo en los que trabajan directamente.

Organizan acciones en la comunidad para incluir usuarios, familia y trabajadores.

Organizan reuniones para los profesionales.

Responden a las necesidades basándose en responsabilidades compartidas y compromiso personal.

Responden a las necesidades basándose en la descripción de los puestos de trabajo.

Los servicios pueden adaptarse y responder a las personas. Los recursos pueden distribuirse para servir a los intereses de la gente.

Los servicios no responden a las necesidades individuales. Están limitados a un menú fijado previamente. Mantienen los intereses profesionales.

Las nuevas iniciativas valen la pena incluso si tienen un pequeño comienzo.

Las nuevas iniciativas solo valen si pueden implantarse a gran escala.

Utilizan un lenguaje familiar y claro. Manejan un lenguaje clínico y con tecnicismos. Atención proactiva Atención reactiva

Esta mirada comparativa resulta ilustrativa y es capaz de generar reflexión; sin

embargo, es importante matizar lo siguiente: apostar por modelos centrados en la persona no pasa por renunciar a los instrumentos validados que venimos aplicando.

12

Proceso continuado y dinámico de cuidados:

Desde un punto de vista de la microgestión, en nuestra Unidad Geriátrica de Agudos se proporciona una atención continuada durante las 24 horas, con visitas diarias de los pacientes, con la definición de objetivos semanales bien definidos en reunión interdisciplinaria de equipo y con una planificación anticipada del alta que asegure un adecuado seguimiento posterior.

Desde un punto de vista de la macrogestión, en todos los planes estratégicos consultados19 sobre atención al paciente crónico complejo, se enfatiza la necesidad de establecer circuitos asistenciales que mejoren el manejo y eviten en la medida de lo posible los ingresos en servicios de Urgencias, facilitando la comunicación de la atención primaria y especializada a través de la enfermera gestora de casos o enfermería de enlace.

Todos estos modelos que se han ido diseñando para atención a pacientes crónicos, tienen características comunes20:

1. El énfasis en la promoción del autocuidado, 2. La importancia de impulsar la gestión de casos, 3. El fortalecimiento de la atención primaria y domiciliaria como ámbito

fundamental en el que se desenvuelve la persona 4. La continuidad en el proceso de atención.

Existen diversas definiciones sobre gestión de casos, y quizás la más extendida sea la de la Case Management Society of América: «proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, facilitan, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos».

Con respecto a la identificación y cribado de pacientes crónicos complejos, en el plan diseñado por el Gobierno de Canarias19, se utiliza la pirámide de Kaiser permanente ampliada donde se estima que los pacientes de alta complejidad supongan un 5% del total, pero de acuerdo a las reuniones establecidas con el equipo de nuestro hospital, ponemos de manifiesto la escasez de precisión en la definición del paciente de alta complejidad de este documento.

13

Las evidencias sobre la gestión de casos en el manejo de enfermedades crónicas se ha comprobado en poblaciones concretas: La insuficiencia cardiaca21, la EPOC22, el trastorno mental grave23 y las demencias24 son los grupos de población sobre los que tenemos mayores evidencias. El Plan Estratégico Canario de Abordaje a la Cronicidad también propone la gestión de casos como herramienta fundamental, para el manejo de estos pacientes complejos y se diseñan circuitos asistenciales que mejoren la aproximación diagnóstico - terapéutica.

14

5. OBJETIVOS

1. Fomentar el trabajo en equipo interdisciplinar para mejorar el manejo de los pacientes ingresados en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote elaborando un Plan de Intervención Terapéutica Integral Individualizado (PITII).

2. Establecer la Valoración Geriátrica Integral como herramienta clave para el abordaje de estos pacientes, con la ayuda de los Niveles de Intervención terapéutica establecidos.

3. Centrar las reuniones interdisciplinares de la Unidad de Agudos, en una valoración individualizada con gestión del caso y valoración de los problemas multidimensionales, con su identificación desde cada disciplina, plan de intervención, prioridad, evolución y complicaciones.

4. Iniciar, desde el ingreso del paciente, comunicación con el enfermo y/o su familia para implicarlos en la toma de decisiones. Fomentar de este modo el principio ético de Autonomía, y elaborar si fuese necesario un plan de decisiones anticipadas.

5. Proporcionar a los médicos residentes una herramienta que ayude en su formación ante la complejidad y la incertidumbre presente en la especialidad de Geriatría.

6. Ofrecer a los pacientes y sus familias una atención individualizada e integral centrada en la persona.

6. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO

Equipo interdisciplinar de la Unidad de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote: medicina, enfermería, trabajo social, psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia.

15

7. METODOLOGÍA:

Este protocolo se aplicará sistemáticamente a todos los pacientes que ingresen en la Unidad Geriátrica de Agudos (UGA) de nuestro hospital, sin importar edad, sexo o patología que presenten. En el momento de ingreso, se realizará una valoración multidimensional mediante la Valoración Geriátrica Integral, se llevará a cabo por los profesionales que acogen al paciente inicialmente (médico adjunto o residente en geriatría y profesionales de enfermería de la UGA). Esta valoración inicial entre otras tareas diagnóstico-terapéuticas, tendrá como objetivo iniciar el proceso de elaboración del cuadro de cuidados que se convertirá progresivamente en el Plan de Intervención Terapéutica Integral Individualizada (PITII). A continuación describimos cómo completar este PITII: Datos del paciente:

Nombre y apellidos. Edad. Habitación y cama donde está ingresado. Fecha de ingreso. Motivo y procedencia del ingreso. Reacciones adversas medicamentosas. Antecedentes Personales de interés: sólo será necesario incluir aquellos que

pueden intervenir en la toma de decisiones o influyan en la elección del nivel de intervención terapéutica. (Ejm: Enfermedad renal crónica con FG>30 o EPOC Gold IV-V).

Nivel de intervención terapéutica:

Es necesario seguir la guía de complejidad y niveles de intervención terapéutica

(NIT) para asignar provisionalmente, hasta la primera reunión interdisciplinar, un NIT que suponga una correcta adecuación terapéutica según el diagnóstico situacional del paciente, para lo que el médico residente o adjunto que realice la admisión del paciente se fundamentará en la Valoración Geriátrica Integral con sus escalas y herramientas ya comentadas en la guía. Este NIT, supone una orientación en la toma de decisiones, no exime, sino que fomenta a la participación del paciente y la familia en la toma de decisiones y en la elaboración de un plan de voluntades anticipadas.

16

Con el fin de intentar evitar la interferencia de los procesos intercurrentes que precipitaron la hospitalización, todas las variables que intervienen en la elección del Nivel de Intervención Terapéutica corresponden a la situación basal previa (al menos 1 mes antes de la hospitalización y/o inicio del proceso clínico que motivo el ingreso). Identificar los problemas según complejidad del paciente:

Inicialmente se describirán aquellos problemas detectados en la valoración

inicial, teniendo en cuenta que, es una evaluación dinámica e interdisciplinar, por lo que se podrán ir completando según estimen los diferentes profesionales que intervengan con el paciente y su familia.

En todas las áreas se dará prioridad a aquellos problemas y/o diagnósticos con criterios de alta complejidad que se describen en cada una de las áreas en los anexos, y que han sido elaborados por consenso entre nuestro equipo, con la ayuda de varias fuentes bibliográficas25, 26.

Área clínica y de los cuidados físicos: Diagnósticos y problemas de enfermería y medicina. (Anexo 1 y 2)

Área funcional (Anexo 3): se establece el índice de Barthel como indicador fundamental, teniendo en cuenta la situación basal previa, funcionalidad al ingreso y su evolución durante el proceso de rehabilitación.

Área psico-emocional y espiritual (Anexo 4). Área social (Anexo 5).

Plan y orientaciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.

Se describirán desde el ingreso del paciente en el servicio, y se irán

completando según las intervenciones de los diferentes profesionales del equipo interdisciplinar, evaluando su eficacia y monitorizando su implementación. Evolución y complicaciones:

Dado que la estancia media de nuestros pacientes en la Unidad de Agudos

puede ser superior a 15 días, es necesario registrar la progresión en el tiempo de los diferentes problemas que se describen al ingreso, con una valoración sobre su mejoría, estabilización, o agravamiento, incluso destacar la aparición de complicaciones secundarias o refractariedad a las intervenciones establecidas.

17

Objetivos semanales:

En la reunión de equipo interdisciplinar realizada cada lunes para la Unidad Geriátrica de Agudos, además de repasar y completar todos los ítems descritos anteriormente, se llevará a cabo una toma de decisiones conjunta para establecer cuáles son los objetivos asistenciales y los responsables de éstos, dando prioridad a aquellos problemas de alta complejidad que se prevean reversibles y cuya resolución sea necesaria para abordar otros de menor envergadura.

Planificación anticipada del alta y continuidad asistencial:

Una vez cumplidos los objetivos que resuelvan los problemas de mayor complejidad para los cuales se haya previsto el ingreso en la Unidad Geriátrica de Agudos, se consensuará el destino al alta de este recurso; adaptando las necesidades previstas tras el ingreso a los recursos sociosanitarios disponibles en nuestra isla: Dentro de nuestro Hospital Insular dentro del Servicio de Geriatría: Unidad de Media y Larga estancia, Hospital de Día Geriátrico, Atención Geriátrica a domicilio y Consultas Externas de Geriatría (medicina y psicogeriatría). Dentro de los recursos externos: Atención primaria, Atención Especializada, Hospitalización a domicilio, Unidad de Cuidados Paliativos y resto de recursos sociosanitarios públicos y privados de la isla (Centros Residenciales, Centros de Día y Atención Domiciliaria de Lanzarote). En los casos de mayor complejidad identificados o no con nivel de intervención terapéutica, se tendrá en cuenta la mediación de la figura gestora de casos que es representada por Enfermería de Enlace.

18

8. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: Detectar

problemas según

complejidad

REEVALUACIÓN SEMANAL

ELABORACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN

TERAPÉUTICO INTEGRAL INDIVIDUALIZADO:

Objetivos semanales

ÁREA MÉDICA

ÁREA DE ENFERMERÍA

ÁREA FUNCIONAL

ÁREA PSICOEMOCIONAL

ÁREA SOCIAL

ALTA DE AGUDOS

INGRESO EN UGA

19

20

9. INDICADORES DE EVALUACIÓN NOMBRE DEL INDICADOR: Cumplimentación del PITII Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote. Dimensión: Evaluación de la elaboración del Plan de Intervención Terapéutico Integral Individualizado. Tipo de indicador: Resultado. Objetivo / Justificación: Objetivo Número 1: Identificar el número de pacientes que disponen de PITII durante su ingreso en UGA. Fórmula: Nº de pacientes identificados con PITII

X 100 Nº de pacientes ingresados en UGA

Estándar: 100% Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Coordinador de Calidad del PITII NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación Niveles de Intervención terapéutica Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Evaluación según la complejidad del paciente. Tipo de indicador: Resultado Objetivo / justificación: Objetivo número 2. Identificar a los pacientes según su perspectiva de intensificación de tratamiento curativo y/o paliativo. Fórmula: º ó é

º x 100

Estándar: 100% Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Coordinador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Semestral

21

NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de problemas de complejidad en cada disciplina Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Área de calidad del PITII Tipo de indicador: Encuesta Objetivo / justificación: Objetivo número 3. Identificar la valoración en cada disciplina del diagnóstico de problemas, plan de intervención y evolución en las áreas médica, enfermera, funcional, psicoemocional y social. Fórmula: Nº de pacientes con Evaluación completa en el área x

X100 Nº de pacientes con PITII elaborado

Estándar: 100% Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Anual Observaciones/comentarios: Se considerará valoración completa aquella que albergue en el área correspondiente la identificación, plan y evolución de los problemas detectados. NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de calidad PITII por los profesionales Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Área de calidad del PITII Tipo de indicador: Encuesta Objetivo / justificación: Objetivo número 4, 5 y 6. Conocer la utilidad y aplicabilidad de esta nueva herramienta entre el equipo interdisciplinar de geriatría. Evaluar desde la perspectiva del profesional:

El grado de implicación de paciente y familia en la toma de decisiones. La influencia del PITII en el manejo de la incertidumbre para Médicos

Internos residentes. La aplicación de características del modelo de Atención Centrada en la

Persona. Fórmula: Encuesta cualitativa (ver anexo) Explicación de términos: Encuesta cualitativa (ver anexo) Estándar: Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Anual Observaciones/comentarios:

22

NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de calidad PITII por los usuarios (paciente y familia) Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Área de calidad del PITII Tipo de indicador: Encuesta Objetivo / justificación: Objetivo número 4, 5 y 6. Conocer la utilidad y aplicabilidad de esta nueva herramienta desde la perspectiva del paciente y su familia:

El grado de implicación de paciente y familia en la toma de decisiones. La aplicación de características del modelo de Atención Centrada en la

Persona. Grado de satisfacción respecto a la atención recibida

Fórmula: Encuesta cualitativa (ver anexo) Explicación de términos: Encuesta cualitativa (ver anexo) Estándar: Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Anual Observaciones/comentarios: 10. GLOSARIO / DEFINICIONES Definiciones de términos específicos o siglas utilizadas en el protocolo que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento y aplicación. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; TERMCAT, Centre de Terminologia, 2013

Abordaje interdisciplinar: Enfoque del proceso de atención al paciente en el que participan profesionales de diferentes ámbitos, hecho de forma interactiva e integradora.

Abordaje multidisciplinar: modelo de atención al paciente en el que intervienen profesionales de distintas esferas, sin que se produzca una interacción entre éstos, son actuaciones realizadas de forma acumulativa.

Comorbilidad: Diferentes enfermedades o condiciones morbosas que acompañan a modo de satélite a una patología protagonista.

Pluripatología: Pacientes con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas en las que resulta dificultoso establecer los protagonismos, pues en general presentan un grado de complejidad equivalente, con similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones.

Atención integrada: Atención que unifica la planificación, la gestión clínica y la provisión de servicios sociales y sanitarios que garantizan la calidad a un modelo de práctica colaborativa y con objetivo de obtener buenos resultados

23

en salud, una adecuada utilización de los servicios y mejorar la calidad de vida y la satisfacción del usuario

Atención integral: Atención que incorpora la promoción, prevención y recuperación, garantizando una gestión global de las necesidades de la persona en la dimensión física, psíquica, funcional, social y espiritual.

Ageismo/edadismo: Actitud discriminatoria contra una persona que consiste en la abstención de la aplicación de medidas diagnósticas o terapéuticas que serían beneficiosos para ésta, a causa exclusivamente de su edad avanzada.

Gestión de casos: Práctica asistencial avanzada que planifica y ejecuta un plan de atención individualizada, basada en la coordinación entre organizaciones y profesionales, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades sociales o de salud de las personas de su entorno.

Cuadro de cuidados: cuadro de seguimiento de las necesidades de una persona con uno o más problemas de salud crónicos, en el que se relacionan diferentes aspectos del paciente y su familia con las fases evolutivas del proceso de atención.

Plan de intervención terapéutico individualizado: plan de atención específica para una persona con varios problemas crónicos, que tiene en cuenta las necesidades físicas, psíquicas, sociales y funcionales; y que ha de estar consensuado por diferentes profesionales sanitarios y sociales, el paciente y su familia.

Planificación de decisiones anticipadas (PDA) se define como un proceso deliberativo y estructurado mediante el cual una persona expresa sus valores, deseos y preferencias y, de acuerdo con estos y en colaboración con su entorno afectivo y su equipo asistencial de referencia, formula y planifica cómo querría que fuera la atención que desea recibir ante una situación de complejidad clínica o enfermedad grave que se prevé probable en un plazo de tiempo determinado y relativamente corto, o en situación de final de vida, especialmente en aquellas circunstancias en que no esté en condiciones de decidir.

Diagnóstico situacional: Evaluación y abordaje multidimensional de pacientes que permiten a los profesionales determinar el nivel de salud y la posibilidad de encontrarnos ante una situación de final de vida, pudiendo definir así los objetivos terapéuticos: preventivos, curativos, de preservación y/o recuperación de la funcionalidad, o de confort y control de síntomas.

Ruta asistencial: Pacto entre los profesionales y las organizaciones de los diferentes ámbitos asistenciales que trabajan en un mismo territorio con una misa población afectada de un problema de salud crónico específico para aplicar los criterios de buena práctica clínica, optimizando los circuitos asistenciales y planificando las respuestas frente a diversos escenarios previsibles.

Transición asistencial: proceso de transferencia de pacientes entre diferentes ubicaciones o ámbitos asistenciales.

Autonomía personal: es la capacidad del individuo para hacer elecciones, tomar decisiones y asumir las consecuencias de las mismas.

24

Heteronomía:condición de la voluntad que se rige por imperativos que están fuera de ella misma. Es el término opuesto a autonomía.

Dependencia: necesidad de atenciones por parte de otras personas para realizar las tareas de la vida cotidiana.

Atención proactiva: Atención social y sanitaria constituida por un conjunto de medidas asistenciales que responden de manera anticipada a las necesidades de la persona para evitar o retardar la aparición de un problema o para actuar precozmente si se presenta.

Atención reactiva: atención social o sanitaria constituida por un conjunto de medidas asistenciales que se llevan a cabo como consecuencia directa y manifiesta del impacto de un problema emergente.

Conciliación terapéutica: revisión de la medicación de un paciente efectuada después de un traslado o una transición asistencial, con el objetivo de resolver las discrepancias entre los criterios de prescripción de los diferentes profesionales sanitarios.

11. BIBLIOGRAFÍA 1. Rubenstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D. Impacts of geriatric evaluation and

management programs on defined outcomes: Overview of the evidence. J Am Geriatr Soc. 1991;39 9 Pt 2:8S–16S.

2. Morilla Herrera JC et al. Situaciones de cronicidad compleja y coordinación sociosanitaria. Enfermería clínica. Vol. 26. Núm. 01. Febrero 2016

3. Martínez Rodríguez T. Gizartea Hobetuz. Documentos de bienestar social del Gobierno Vasco. LA ATENCIÓN GERONTOLÓGICA CENTRADA EN LA PERSONA: Guía para la intervención profesional en los centros y servicios de atención a personas mayores en situación de fragilidad o dependencia

4. Bergman-Evans B. Beyond the basics: Effects of the Eden Alternative model on quality of life issues. J Gerontol Nurs. 2004; 30:27–34.

5. Robinson Sb, Rosher Rb. Tangling with the barriers to culture change: creating a resident-centered nursing home environment. J Gerontol Nurs.2006; 32:19–27.

6. Kane RA, Lum TY, Cutler LJ, Degenholtz HB, Yu TC. Resident outcomes in smallhouse nursing homes: A longitudinal evaluation of the initial green house program. J Am Geriatr Soc. 2007; 55:832–9.

7. Dr. D. Ramón Bayés (psicólogo, Catedrático Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona), en su discurso de investidura como Doctor Honoris Causa por la UNED en el año 2009.

8. Amblàs-Novellas J, Rexach L, Fontecha B, Inzitari M, Blay C, Gómez-Batiste J. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. European Geriatric Medicine, 6 (2015) 189–194.

9. Coulter A, Roberts S, Dixon A. Delivering better services for people with longterm conditions: building the house of care. London King’s Fund; 2013. p. 1– 28,

10. Coulter A, Collins A. Making shared decision-making a reality. London King’s Fund; 2011.

11. Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitation of the therapeutic effort. Rev Clin Esp. 2012;212: 134–40.

25

12. Moorhouse P, Mallery LH. Palliative and therapeutic harmonization: A model for appropriate decision-making in frail older adults. J Am Geriatr Soc. 2012; 60:2326–32.

13. Amblàs-Novellas J, Casas S, Catalán RM, Oriol-Ruscalleda M, Lucchetti GE, Quer-Vall FX. Innovando en la toma de decisiones compartida con pacientes hospitalizados: descripción y evaluación de una herramienta de registro de nivel de intensidad terapéutica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015. Article in press.

14. Fromme EK. POLST Registry Do-Not-Resuscitate Orders and Other Patient Treatment Preferences. JAMA. 2012; 307:34.

15. Fromme EK, Zive D, Schmidt TA, Cook JNB, Tolle SW. Association between physician orders for life-sustaining treatment for scope of treatment and in-hospital death in Oregon. J Am Geriatr Soc. 2014; 62:1246–51.

16. Richards T, Coulter A, Wicks P. Time to deliver patient centred care. BMJ. 2015; 350. 17. Manifestaciones anticipadas de voluntad del Gobierno de Canarias.

http://www.gobcan.es/sanidad/sgt/mav/ 18. Sevilla J; Abellán R; Herrera G; Pardo C; Casas X; Fernández R Un concepto de

Planificación Centrada en la Personas para el siglo XXI. Fundación Adapta. (2009). 19. Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias de

Marzo 2015. 20. Ham C. Chronic care in the English National Health Service: Progress and

challenges. Heal Aff Proj Hope. 2009;28: 190---201. 21. Morales JM, Sarriá A. Modelos alternativos de atención para pacientes con

insuficiencia cardíaca: revisión sistemática. Rev Calidad Asistencial. 2006; 21:50-60.

22. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G,et al. Effectiveness of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ. 2005;331:485-91.

23. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: Systematic review and meta-regression. BMJ. 2007;335: 336-42.

24. Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of randomized controlled trials.J Nutr Health Aging. 2010; 14: 669-76.

25. Esteban-Pérez M, Grau IC, Castells G, Bullich I, et col. Complejidad asistencial en la atención al final de la vida: criterios y niveles de intervención en atención comunitaria de salud. Med Paliat. 2015;22(2):69-80

26. Fernandez S, Martín M, Mateo D, Viel S. Aproximación al abordaje de la complejidad psicosocial. Fundación Caixa 2012.

26

12. LISTADO DE ANEXOS ANEXO 0: Guión para acercarnos a la biografía de la persona usuaria 1. Nacimiento

• Lugar. • Padres. • Contexto social o momento histórico.

2. Infancia y juventud

• Crianza. • Hermanos y otra familia. • Escuela y estudios. • Amistades infantiles y juegos. • Primeros trabajos. • Amistades juventud y ocio.

3. Vida adulta • Formar una familia. • Trabajos. • Ocio y aficiones. • Experiencias vitales y recuerdos especiales (incluyendo tanto los grandes logros, y eventos positivos como las adversidades y pérdidas).

4. Vejez y vida actual

• Cese del trabajo. • Viudedad. • Nietos/as. • Aficiones. • Proyectos actuales y futuros, deseos, asuntos pendientes…

27

ANEXO 1: ÁREA CLÍNICA Y DE CUIDADOS FÍSICOS. CRITERIOS MÉDICOS DE ALTA COMPLEJIDAD

Persistencia de los signos o síntomas refractarios al tratamiento: dolor, agitación,

disnea, etc. Precisando sucesivos rescates farmacológicos. Deterioro funcional severo (descenso I. Barthel >40 puntos) y problemas de alta

complejidad del área funcional que requieran intervención médica. Deterioro cognitivo severo (GDS-FAST >6) y problemas de alta complejidad del área

psico-emocional que requieran intervención médica. Múltiples complicaciones hospitalarias asociadas (>2) que provocan ingreso de

estancia prolongada. Problemas socio familiares de alta complejidad que requieran intervención o

mediación por parte del equipo médico. Conflicto en la toma de decisiones y establecimiento del nivel de intervención

terapéutica, por disconformidad entre profesionales o profesional-paciente/familia.

28

ANEXO 2: ÁREA CLÍNICA Y DE CUIDADOS FÍSICOS. CRITERIOS DE ENFERMERÍA DE ALTA COMPLEJIDAD

Persistencia de los signos o síntomas de difícil control y/o refractarios al tratamiento establecido:

1. Dolor no controlado: sin o con analgesia pautada, precisando 3 o más rescates en 24 horas.

2. Anorexia con ingestas diarias inferiores a 300 ml durante al menos cinco días. 3. Disfagia que ocasiona cuadros de asfixia y/o broncoaspiraciones de repetición. 4. Vómitos incoercibles a pesar de tratamiento pautado. 5. Exceso del ingreso de líquidos en paciente con signos de sobrecarga

edematoascítica o antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva 6. Signos evidentes de deshidratación en paciente sin tratamiento específico. 7. Anuria o diuresis menor de 500 en 24 horas. 8. Retención aguda de orina sintomática. 9. Diarrea de más de 5 deposiciones diarias sin medidas dietéticas o terapéuticas

establecidas. 10. Insomnio de 3 o más días de evolución a pesar de tratamiento pautado,

precisando medicación de rescate no efectiva. 11. Disnea con esfuerzo respiratorio y/o taquipnea no controlada con medidas

pautadas. Incremento de edemas o perímetro abdominal sin tratamiento específico.

12. Fiebre que no responde al procedimiento terapéutico dispuesto. 13. Cuadro confusional que no responde a medidas establecidas, con agitación u

sintomatología que precisa múltiples rescates. 14. Riesgo de autolisis. 15. Riesgo de caídas que precisa sujeción mecánica sin constar autorización.

• Lesiones y/o curas que por su evolución, características, riesgos o necesidades terapéuticas pueden requerir la intervención urgente y continuada de los equipos de enfermería.

1. Lesiones y/o heridas con las siguientes características: a) Riesgo de sepsis (úlceras por presión sobreinfectadas); b) Necesidad de cuidados intensivos (varias veces al día); c) Mutilantes y deformantes (neoplasias de cabeza y cuello); d) Mal olor (neoplasia, gangrena húmeda); e) Riesgo de sangrado masivo (600 ml/24 h o 400 ml en 3 h) f) Lesiones orales que impiden la ingesta. g) Lesión o herida con sangrado no controlable por medidas habituales.

Intervenciones instrumentales de enfermería de alta complejidad.

Imposibilidad de sondaje vesical en paciente con anuria o RAO. Imposibilidad de canalización de vía venosa periférica.

29

ANEXO 3: ÁREA FUNCIONAL: CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD. Precisa intervención intensa y frecuente por Rehabilitadora (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, etc…) de una manera preferente/urgente.

Paciente previamente independiente que ingresa por accidente cerebro vascular agudo que condiciona pérdida funcional con ausencia de criterios de mal pronóstico de rehabilitación funcional (bajo nivel de conciencia, hemiplejia completa 0/5, NIHSS >20).

Afasia y/o disartria en paciente con buen nivel cognitivo previo, sin criterios de mal pronóstico de recuperación.

Paciente en el que se detecta necesidades de intensificación de tratamiento con procedimientos no disponibles en nuestro hospital.

Paciente con independencia previa y que sufre fractura de cadera (IB previo elevado IB>60).

Paciente postcrítico que precisan rehabilitación después de una hospitalización prolongada.

Pacientes con deterioro cognitivo que por razones diversas precisan recuperación funcional.

Paciente en el que se identifica necesidad de limitar los objetivos de recuperación funcional por mala evolución (Ejm: apatia, afasia que impide la comunicación, etc…)

Los problemas de comunicación se atenderán cuando el GDS sea inferior a 3 y no se esté en una situación de gravedad o fragilidad avanzada.

Los problemas de deglución de atenderán siempre (valorar y adaptar dieta), aunque solo se rehabilitarán cuando quede reserva cognitiva.

30

ANEXO 4: ÁREA PSICOEMOCIONAL Y ESPIRITUAL: CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD

Area cognitiva, afectiva y de la personalidad: 1. Enfermedad psiquiátrica previa activa y mal controlada. 2. Adicción y abuso de sustancias. 3. Ideación autolítica y riesgo de suicidio. 4. Agresividad hacia el entorno. 5. Mal control de la sintomatología derivada de su proceso psicopatológico actual. Area del impacto emocional 1. Sufrimiento y malestar emocional severo (desesperanza). 2. Mal control de sintomatología a pesar de tratamiento pautado. 3. Desajuste emocional severo: negación, disociación… Área espiritual o trascendente. Presencia de criterios de dolor espiritual grave: 1. Vivencia de la enfermedad desde la culpa y desesperación permanente (ejm: no

curación por falta de fe). 2. Actitud ambivalente: búsqueda del milagro y petición de eutanasia a la vez 3. Falta de sentido asociada a ruptura con el sistema de valores y creencias.

Área psicoemocional familiar: 1. Desajuste emocional severo. 2. Existencia de proceso psicopatológico en familiar con mal control de síntomas y/o

repercusión en la relación con el paciente o los profesionales. 3. Elevado impacto emocional con bloqueo en el proceso de acompañamiento y

tareas de cuidado. 4. Estrategias de afrontamiento y mecanismos de defensa no adaptativos 5. Conflictos de valores i creencias que generen dilemas éticos, sentimientos de

culpabilidad y sufrimiento. 6. Existencia de indicadores de riesgo de duelo complicado, donde exista una

persistencia o intensidad de síntomas que lleven a alguno o varios miembros de la familia a detener su vida social o laboral.

31

Área de la Información, comunicación y toma de decisiones 1. Presencia de sufrimiento grave en el paciente, la familia y los profesionales a causa

de la persistencia del conflicto en el tiempo respecto a la información, la comunicación y/o la toma de decisiones.

2. Discrepancia insalvable entre el posicionamiento o la voluntad del paciente y del equipo sobre la medida terapéutica que debe aplicarse o la proporcionalidad de esta medida.

3. Petición de paciente y/o familia de eutanasia/suicidio asistido, que persiste a pesar de la intervención multidimensional practicada.

Área psicoemocional del equipo 1. Elevado impacto emocional en el profesional/equipo: situaciones de sobre

implicación. 2. Dificultades en el proceso de información- comunicación 3. Conflictos éticos. 4. Formación incompleta en la atención integral. 5. Claudicación del profesional delante de la familia o el enfermo. 6. Agresión por parte de un enfermo o familiar. 7. Emociones/sentimientos, juicios, creencias que bloqueen un buen vínculo con el

enfermo y/o familia.

32

ANEXO 5: ÁREA SOCIAL: CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD ÁREA DE PROBLEMAS SANITARIOS.

De acceso a prestaciones y/o cobertura sanitarias:

a) Imposibilidad de obtener prestaciones INSS, ortoprotésicas, farmacológicas, cubrir gastos relacionado con tratamiento y cuidados.

b) Usuarios no regularizados en el sistema público y/o no derecho a obtenerla.

No aceptación de la enfermedad: rechazo a recibir tratamiento o dificultad en la adherencia o cumplimiento del tratamiento establecido.

Pérdida de la capacidad funcional y del autocuidado, sin recursos sociofamiliares que puedan suplir esta carencia.

Circunstancias relacionadas con el alta hospitalaria:

a) Incapacidad de garantizar los cuidados en su domicilio habitual. b) Imposibilidad de asumir la gestión de la inhumación cuando el fallecimiento se

produce durante la hospitalización.

AREA DE PROBLEMAS PERSONALES Y/O FAMILIARES.

Falta de apoyo socio-familiar:

a) Abandono del paciente (incumplimiento con los deberes legales por asistencia inherentes a la patria potestad, tutela y/o guarda).

b) Familia no competente para cuidados: carece de habilidades y/o medios c) Usuario que reside solo/a y presenta factores de riesgo como edad avanzada,

comorbilidad, dependencia, demencia...). d) Claudicación familiar y/o bloqueo efectivo en la tarea de cuidar, sobrecarga de

cuidador principal. e) Conflicto de intereses familiar que dificulta el cuidado o la toma de decisiones.

Limitación en el cuidado personal: necesidad de ayuda para las ABVD y falta de higiene personal.

Aislamiento (incomunicación dentro del entorno social o poca comunicación, carencia de amistades y de contactos fuera del ámbito familiar, pérdida de actividades de ocio que produzcan aislamiento social progresivo incluyendo desarraigo).

Malos tratos físicos (cualquier acción por abuso u omisión que no sea accidental y que provoque o pueda provocar un daño físico o enfermedad en el paciente).

33

Malos tratos psíquicos (hostilidad verbal o no verbal reiterada que perjudique directa o indirectamente la estabilidad emocional del paciente y le produzca un daño psicológico).

PROBLEMAS DE INTEGRACIÓN.

De protección judicial (situaciones que precisan de protección / intervención judicial para preservar la integridad del usuario durante su estancia hospitalaria).

Discriminación social (desigualdad que dificulta y/o impide el uso y disfrute de derechos sociales generales en el paciente, repercutiendo en su vida).

Transeúntes e indigentes (persona sin vivienda y/o carece de recursos económicos).

Dificultad de comunicación: por el idioma, presencia de diversidad funcional o trastorno neurológico o psiquiátrico; que impida participar en la toma de decisiones.

Indocumentado: imposibilidad de idenfitificación personal (carece de documentación en el momento del ingreso).

Falta de redes de apoyo comunitario (ausencia de recursos a nivel institucional, asociativo y/o vecinal que apoyen al paciente).

PROBLEMAS DE VIVIENDA.

De acceso a la vivienda (persona que tiene dificultad para disponer de un lugar propio para vivir, incluye también deshaucio).

Barreras arquitectónicas en la vivienda (Dificultad de accesibilidad a la vivienda y movilidad de la persona con alguna dependencia).

Condiciones de habitabilidad inadecuadas (hacinamiento, falta de salubridad e higiene, condiciones ruinosas de la vivienda, falta de equipamiento,...).

PROBLEMAS ECONÓMICOS.

Falta de recursos para la subsistencia los ingresos económicos del núcleo familiar no permiten cubrir las necesidades primarias de alimentación, vestido, alojamiento, compra de medicamentos,...).

Falta de recursos para gastos extraordinarios ineludibles (ausencia de ingresos para gastos que sobrevienen a los básicos, cómo pueden ser audífonos, gafas,...).

34

35

36

37

38