PLAN DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA

PLAN DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA PARA EL MANEJO Y USO DE

MEDICAMENTOS

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1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS

1.1. El propósito de este documento es definir el Plan de Integración del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos y los procesos que lo conforman e implementados en el Hospital Marina Mazatlán para el manejo, conservación y uso de los medicamentos; de acuerdo con la legislación aplicable vigente.

1.2. El presente Plan documenta el alcance del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos y las áreas de enfoque lo conforman: Selección y Adquisición, Almacenamiento, Prescripción y Transcripción, Distribución, Dispensación y Preparación, Administración y por último el Control de Medicamentos. Es aplicable a todos los profesionales de salud que laboran en el Hospital Marina Mazatlán y que intervienen de alguna forma en los procesos de medicación, incluyendo a médicos tratantes independientes de la organización.

1.3. Los usuarios de este documento serán todos los profesionales clínicos de las diferentes áreas de servicio, tales como: Urgencia, Hospitalización, Quirófano, Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I. / U.C.I.N.), así como el personal no clínico de las áreas de Farmacia y Administración.

2. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

2.1. Los términos y sus definiciones serán en base al Glosario del Modelo de CSG

3. CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN A CERCA DE LA HISTORIA DE LA ORGANIZACIÓN

3.1. En el año de 2008, un grupo de médicos-inversionista tuvieron la visión de construir el mejor

Hospital del Noroeste del país, derivado del análisis situacional identificaron un área de oportunidad en los servicios de salud privada para la población del Puerto de Mazatlán, así como del creciente potencial del turismo nacional y extranjero de la ciudad. En Mayo de 2012, se acordó constituir una Sociedad Civil y decidieron iniciar con el sueño de la construcción de Hospital Marina Mazatlán.

3.2. Hospital Marina Mazatlán fue inaugurado el día 11 de octubre de 2014, abriendo sus puertas al público en general. Inicio operaciones con quince habitaciones, dos de ellas suites, tres unidades de terapia intensiva, tres salas de quirófano, una de ellas Master, sala de choque y trauma, sala de urgencias y farmacia; así como área para radiología y laboratorio quienes ofrecen al Hospital servicios subrogados de laboratorios de imágenes y clínicos.


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3.3. A finales del 2015, se ponen en funcionamiento un tercer nivel con siete habitaciones más, consultorios médicos y un restaurante para ofrecer servicio de alimentos a pacientes, familiares, visitantes y personal del Hospital. Para el último trimestre de 2016, se inaugura el auditorio.

Estructura organizacional

3.4. La gestión del Hospital Marina Mazatlán está dirigida por un Consejo de Administración que conforma el órgano directivo que toma decisiones ejecutivas sobre inversiones y presupuesto, además determina políticas, estrategias e indicadores para evaluar el desempeño de la organización.

3.5. EL Consejo de Administración delega la ejecución de la operación y administración de la organización a la Dirección Médica y la Dirección Administrativa.

3.6. La Dirección Médica, es la autoridad en los aspectos de atención y servicios clínicos ofrecidos en el Hospital, gestiona y supervisa el desempeño de los profesionales clínicos que colaboran en la organización, incluyendo al equipo de médicos de guardia, personal de enfermería y nutrición, el funcionamiento del archivo de los expedientes clínicos; así como gestionar los procesos de atención para los pacientes y los médicos que desarrollan sus actividades profesionales en el Hospital, en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área clínica.

3.7. La Dirección Administrativa, por su parte, centra sus funciones primordiales en la administración general y operación de la organización por medio de las áreas de Contraloría y Gerencia de Operaciones.

3.8. La Gerencia de Operaciones, concentra entre sus principales funciones mantener la operación diaria del Hospital gestionando y supervisando el mantenimiento a la infraestructura hospitalaria, el seguimiento a la operatividad y funcionalidad de los equipos y tecnología biomédica, los servicios generales e intendencia; así como las áreas de ventas y mercadotecnia.

3.9. Contraloría, centra sus funciones gestionando y supervisando las funciones de admisión, recursos humanos, contabilidad, compras, y cobranza; en base a las estrategias, acciones, funciones y responsabilidades establecidas en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente para el área no clínica.

3.10. La estructura organizacional completa del Hospital Marina Mazatlán se muestra en el siguiente organigrama funcional:


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Entender a la organización y su contexto

3.11. El Hospital Marina Mazatlán está situado en la ciudad de Mazatlán, Sinaloa. De acuerdo con datos del INEGI (publicados en 2020), Sinaloa se encuentra entre los estados con una aportación cercana a la media del Producto Interno Bruto (a pesos constantes) a nivel nacional con 2.2%, pero es el tercer estado con mejor crecimiento del PIB en 2019; por otro lado Mazatlán es, según datos de la CONAPO, el segundo municipio en importancia en cuanto a su población con un estimado de 501,441 personas, de las cuales 49% son hombres y 51% mujeres. La distribución de la población en Sinaloa, por rango de edad, es la siguiente:

3.12. La actividad económica de Mazatlán es la segunda en importancia, en el Estado; solo por debajo de Culiacán, que es la capital. Aportando casi el 20 % de las unidades económicas, donde sobresalen la vocación comercial, turística y pesquera del Puerto. Es por esta vocación turística que en la Ciudad viven de tiempo completo, aproximadamente 13,500 extranjeros, principalmente estadounidenses y canadienses; por otro lado, entre los meses de septiembre y marzo, existe una población flotante de casi 35 mil; donde la mayoría son personas retiradas y consideradas de la tercera edad.

3.13. Dentro de su modelo de negocio, el Hospital Marina Mazatlán ha definido como su mercado objetivo dos segmentos poblacionales; uno como mercado nacional, enfocándose a sector poblacional de la clase media-alta y alta (en Mazatlán, esto corresponde a casi el 22 % de la población y al 26 % de los hogares); el otro como mercado internacional, atendiendo a los extranjeros que residen en la ciudad tanto de forma permanente como temporal equivalente a casi 9% de la población total.

3.14. Las directrices operativas del Hospital Marina Mazatlán se sustentan en la observación de las leyes, normas y demás reglamentaciones aplicables; por lo que realimenta a los empleados sobre el resultado de la identificación y análisis de los riesgos y problemas en la


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implementación de los procesos de atención y seguridad. Las evaluaciones del desempeño y la supervisión integral del Sistema, y facilita la integración de todos los servicios que ofrece para los pacientes y para todos los empleados.

3.15. De la morbilidad inherente de la región sur del Estado, la cual es considerada como zona de influencia de atención y servicio del Hospital Marina Mazatlán; se han identificado -mediante un análisis interdisciplinario- las principales causas de morbilidad que el Hospital ha atendido en el último año de operación, siendo estas:

i Traumatismos y accidentes ii Enfermedades cardiovasculares iii Hipertensión arterial iv Infecciones de vías urinarias v Infecciones respiratorias agudas vi Neumonías y bronconeumonías vii Diabetes mellitus viii Insuficiencia renal ix Tumores malignos (mama y del cuello del útero) x Úlceras, Gastritis, Duodenitis xi Obesidad xii Asma y estado asmático

3.16. Sin embargo, mediante un análisis interdisciplinario y en base a la información generada

por los diagnósticos establecidos en los expedientes clínicos, las principales causas de morbilidad que el Hospital ha atendido en el último año de operación, son:


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3.17. Hospital Marina Mazatlán ha definido los servicios que, como Hospital de segundo nivel, pone a disposición tanto de los pacientes como de los profesionales clínicos externos; servicios que se identifican congruentes al contexto de la organización dentro del nicho de mercado objetivo, así como la morbilidad de la región identificada. Estos servicios son los siguientes:

i Urgencias (1 consultorio y 3 cubículos) ii Sala de Trauma y Choque, iii Hospitalización (22 camas censables), iv Quirófanos (3 salas quirúrgicas), v Terapia intensiva (3 cubículos), vi Terapia intensiva neonatal, vii Cuneros, viii Consultorios, ix Farmacia, x Almacén de materiales e insumos xi Laboratorio de Análisis Clínicos y Gabinete (subrogado), xii Hemodinámica (subrogado), xiii Hemodiálisis (subrogado), xiv Servicio de ambulancia (subrogado), xv Nutriología xvi Servicios de intendencia xvii Servicio de mantenimiento y seguridad xviii Servicio de Restaurante

ESTRATEGIA

Desarrollar, implantar y fortalecer la cultura de atención a la salud con calidad y seguridad, a partir del Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente de nuestra organización y que tiene como base los estándares para la certificación de Hospitales del SiNaCEAM.

OBJETIVO GENERAL

3.18. Integrar los procesos clínicos y administrativos relacionados con el manejo y uso de los medicamentos para proporcionar una farmacoterapéutica segura, con alcance en toda la organización y con el personal preparado en las siguientes fases o áreas de enfoque como mínimo:

3.18.1 Selección y Adquisición. 3.18.2 Almacenamiento. 3.18.3 Prescripción. 3.18.4 Transcripción. 3.18.5 Distribución / Dispensación.


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3.18.6 Preparación. 3.18.7 Administración. 3.18.8 Control.

3.19. OBJETIVOS ESPECIFICOS 3.19.1 Contar con procesos seguros ejecutados por personal competente y consciente de

las barreras de seguridad que tiene que aplicar de manera oportuna y correcta. 3.19.2 Lograr un mejor desempeño de la organización por medio de la mejora en las

competencias del personal, mediante la evaluación del desempeño técnico y de gestión de quienes ejecutan los procesos.

3.19.3 Supervisión y seguimiento del apego del personal a los protocolos de actuación y barreras de seguridad establecidas en los procesos implementados, mediante realización de forma observacional tipo estudios de sombra.

3.19.4 Identificar y analizar riesgos, problemas y áreas de oportunidad en los proceso de medicación para la mejora a partir de la evaluación continua.

3.19.5 Implementar mejoras y rediseñar procesos de acuerdo al análisis de los datos e información recopilada en la supervisión del Sistema con enfoque multidisciplinario.

4. INTEGRACIÓN DEL SISTEMA PARA EL MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS AL MODELO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL HOSPITAL MARINA MAZATLÁN

4.1. El Modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Marina Mazatlán se fundamenta

en la mejora continua de los cuatro componentes clave del proceso de atención del paciente, siendo el núcleo del Modelo la atención centrada en el paciente con seguridad y calidad excepcional; donde los Estándares del SiNaCEAM para certificar Hospitales fortalecen la operatividad de la organización y se amalgama con la interacción interdisciplinaria y sistémica de las actividades del personal mediante los 10 elementos críticos del Modelo.

4.2. El modelo de Calidad y Seguridad del Paciente del Hospital Marina Mazatlán se presenta en la siguiente figura:


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4.3. El Hospital Marina Mazatlán ha desarrollado un Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos del Hospital cuyo alcance impacta a todo el personal, tanto clínico como no clínico, de manera interdisciplinaria los líderes definen las competencias, conocimientos aptitudes, educación, y demás requisitos necesarios para otorgar los servicios de atención que permitan cubrir las necesidades de los pacientes.

4.4. El Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos integra, al menos, las siguientes fases o procesos generales:

4.4.1 Selección y adquisición de medicamentos 4.4.2 Almacenamiento de los medicamentos 4.4.3 Prescripción y transcripción de los medicamentos 4.4.4 Distribución, dispensación y preparación de los medicamentos 4.4.5 Administración de los medicamentos 4.4.6 Control de los medicamentos

4.5. Cada uno de estas fases o procesos generales, establecen a su vez subprocesos que forman parte de la estructura sistémica para el manejo y uso de los medicamentos y que el Hospital ha definido y puesto en marcha; siendo algunos de éstos:

4.5.1 Selección y adquisición de medicamentos

i Listado (cuadro) básico de medicamentos ii Monitorización de respuesta de pacientes a nuevos medicamentos enlistados iii Obtención de medicamentos no disponibles


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4.5.2 Almacenamiento de los medicamentos

i Almacén y resguardo en condiciones adecuadas ii Almacenamiento de productos nutricionales iii Identificar, recuperar y devolver medicamentos caducados

4.5.3 Prescripción y transcripción de los medicamentos

i Prescripción segura de medicamentos ii Prescripción completa aplicando barreras de seguridad iii Transcripción segura de medicamentos iv Conciliación de medicamentos v Revisión de la idoneidad de los medicamentos

4.5.4 Distribución, dispensación y preparación de los medicamentos

i Buenas prácticas en la distribución y dispensación de medicamentos ii Buenas prácticas de etiquetado de medicamentos preparados iii Manejo y uso de medicamentos multidosis iv Doble verificación de medicamentos de alto riesgo durante la preparación

4.5.5 Administración de los medicamentos i Buenas prácticas para la administración segura de los medicamentos ii Doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo iii Procesos especiales de administración de medicamentos (no aplican)

4.5.6 Control de los medicamentos

i Detección de reacciones adversas a medicamentos (RAM’s) / Farmacovigilancia

4.6. En base a las directrices del Estándar del SiNaCEAM, la integración de este Sistema incluye:

4.6.1 Planeación de cada una de las fases de medicación y los procesos antes mencionados con base en la identificación y análisis de riesgos y problemas relacionados;

4.6.2 Implementación de procesos seguros y barreras de seguridad; 4.6.3 Capacitación del personal para llevar a cabo y coordinar los procesos; 4.6.4 Supervisión integral de todo el sistema; 4.6.5 Revisión y modificación periódica de los procesos en base al análisis de los datos; 4.6.6 Informes anuales a los líderes con respecto al desarrollo del sistema.


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4.7. Esquemáticamente, la integración del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos del Hospital Marina Mazatlán se presenta en las siguientes figuras:

PLANEACIÓN

4.8. Los integrantes del COCASEP y del Comité de Farmacovigilancia realizarán la identificación de los procesos que integran el Sistema para el Manejo Seguro y Uso de Medicamentos y la normatividad vigente aplicable en sesión de trabajo al menos una vez al año o antes si hay cambio de la normatividad o de los procesos que conforman al sistema.


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4.9. El sistema de medicación abarca los procesos que emplea el Hospital, sean clínicos y administrativos, para administrar farmacoterapia a sus pacientes, así como los principios de diseño, implementación y mejora efectivos de las fases y proceso para seleccionar, adquirir, almacenar, prescribir, transcribir, distribuir, preparar, administrar y controlar los efectos de los medicamentos.

4.10. Se deberá de integrar a todo el personal que participa en los Comités para identificar los posibles riesgos y problemas de cada proceso del Sistema que se pudieran presentar en el Hospital.

4.11. Mediante la metodología rastreadora se realizan recorridos en los diferentes servicios clínicos de evaluación, para cada equipo de evaluadores se especifican los recursos a utilizar, estos equipos serán conformados de manera interdisciplinaria; además se revisarán las bases de datos del sistema de reporte de evento adverso, centinela y cuasi falla, así como el sistema de quejas del hospital para cerrar un ciclo de evaluación.

4.12. El Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos ha desarrollado, definido, documentado e implementado todos y cada uno de las fases y procesos indispensables y descritos en el numeral 4.4 y 4.5 de este Plan, la ejecución de éstos es responsabilidad de los profesionales clínicos de la Dirección Médica, los Médicos externos que realizan sus servicios profesionales en el Hospital y el personal no clínico, dentro del área de su competencia, de la Dirección Administrativa.

4.13. Para desarrollar un Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos la organización ha tomado en consideración la legislación aplicable vigente para implementar todos los procesos; así como la supervisión relacionada con la prevención y control. Entre la legislación aplicable vigente que se ha consultado, se tienen: 4.13.1 Ley General de Salud. 4.13.2 Reglamento de la Ley General de Salud 4.13.3 Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de

atención médica 4.13.4 Reglamento de la COFEPRIS 4.13.5 Cuadro básico y catálogo de medicamentos. Consejo de Salubridad General 4.13.6 Normas Oficiales Mexicanas

i NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. ii NOM-016-SSA3-2012.- Que establece las características mínimas de infraestructura y

equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. iii NOM-072-SSA1-2012, Etiquetado de medicamentos. iv NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y medicamentos. v NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la farmacovigilancia. vi NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones para la administración de la

terapia de infusión


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vii NOM-249-SSA1-2011, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación.

viii NOM-220-SSA1-2016, Instalación y operación de la farmacovigilancia. ix Estándares para la Certificación de Hospitales del SiNaCEAM. Consejo de Salubridad

General

4.14. La prevención y la planificación son fundamentales para entregar una farmacoterapéutica segura, a fin de planificar de una manera efectiva. El Hospital lleva a cabo una identificación y evaluación de incidentes, cuasi-fallas, eventos adverso y actos y condiciones inseguras y/o peligrosas de la medicación (riesgos y problemas reales y potenciales) para la seguridad del paciente en los diferentes servicios clínicos y que se lleva a cabo mediante los siguientes mecanismos:

4.14.1 Recorrido de las áreas de atención clínica por parte de los miembros de la Comité de

Farmacovigilancia conforme al programa establecido. 4.14.2 Comité de Farmacovigilancia en sesión de cierre de año evalúa requerimiento de

medicamentos en base al cuadro básico del Hospital. 4.14.3 Notificación por parte del personal de alguna anomalía o necesidad de reparación por

medio de una solicitud de servicio a la Jefatura de Mantenimiento.

4.15. El Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos se evalúa cada inicio de año en sesión de COCASEP/Comité de Farmacovigilancia, mediante la identificación y definición de los riesgos prioritarios relativos a la implementación de los procesos; a partir de la información agrupada, categorizada y analizada de acuerdo a los siguientes criterios: 4.15.1 La infraestructura y servicios con que cuenta la organización. 4.15.2 Las supervisiones del Sistema. 4.15.3 Las notificaciones de cuasi fallas, evento adverso y centinela

4.16. Como resultado de la implementación y la supervisión multidisciplinaria del sistema se identifican datos e información, los cuales deben analizarse con el objetivo de implementar procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar errores de medicación, incidentes o condiciones inseguras para los pacientes.

4.17. Los riesgos y problemas identificados son evaluados en base a la probabilidad de ocurrencia y a su impacto dentro de una Matriz de Riesgos, que permitirá priorizar los posibles riesgos del Sistema de Competencia y Capacitación del Personal y establecer indicadores cuyo comportamiento será evaluado durante el nuevo ciclo anual.


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IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE RIESGOS Y PROBLEMAS

4.18. En el Hospital Marina Mazatlán se han identificado los procesos asociados a la ocurrencia de riesgos en cada uno de las fases o áreas de enfoque y procesos del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos descritas en el numeral 4.4 y 4.5. Esta identificación de las situaciones de riesgo se lleva a cabo de manera multidisciplinaria, al menos, una vez al año y se documenta.

4.19. La evaluación de las situaciones de riesgo de los procesos, tiene como propósito identificar riesgos y áreas de oportunidad para la atención con calidad y seguridad del paciente dentro de los procesos que conforman el sistema establecido en el Hospital Marina Mazatlán; para posteriormente, de ser necesario, rediseñar los procesos y hacerlos más seguros.

4.20. Para ello la organización ha establecido un proceso para identificar, analizar, valorar, y tratar (manejar y controlar) acontecimientos o situaciones potenciales de riegos, con el fin de proporcionar una seguridad razonable respecto al impacto de la farmacoterapéutica en el tratamiento de los pacientes en los diferentes servicios clínicos de la organización, asociados a la prevención, mediante la elaboración de una matriz de riesgos.

4.21. Es por ello que se ha establecido un proceso que permite gestionar el riesgo, mediante su identificación y análisis y luego evaluando si el riesgo se debería modificar por medio del tratamiento apropiado con el fin de minimizar el impacto del evento, generándose así acciones para afrontar los riesgos, problemas y oportunidades.

4.22. A través de este proceso, el Hospital se comunica y consulta con las partes involucradas, monitorea y revisa el riesgo y los controles implementados que lo están modificando con el fin de garantizar que el riesgo se gestiona eficaz, eficiente y coherentemente en toda la organización. Todo esto se describe gráficamente en el siguiente diagrama:

4.23. En el Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos del Hospital Marina Mazatlán se entenderá por riesgo al efecto de la incertidumbre sobre los objetivos del Sistema.


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4.24. El proceso para elaborar la matriz de riesgo:

Fase1: Identificación del riego

i se parte de los procesos que conforman el Sistema de Prevención y Control de Infecciones

ii se asigna un número consecutivo iii se describen los riegos identificados, buscando redacción sencilla que tenga, de ser

posible, la siguiente estructura: Sustantivo + Verbo (en participio) + Complemento circunstancial

iv una vez que se han descrito todos los riegos identificados, inicia la fase de análisis

Fase 2: Análisis del riesgo

i Descritos los riegos, se identifica la naturaleza del riesgo o su asociación con: (a) Selección y adquisición de medicamentos (b) Almacenamiento de los medicamentos (c) Prescripción y transcripción de medicamentos (d) Conciliación y validación de idoneidad de medicamentos (e) Distribución / Dispensación de los medicamentos (f) Preparación de medicamentos (g) Administración de medicamentos (h) Control de los efectos del medicamento

ii Así como los posibles factores de riego:

(a) Humano (b) Normativo (c) Presupuestal (d) Técnico-administrativo (e) Material (f) Operativo (g) Entorno

Fase 3: Evaluación del riesgo

i Cuantificación o valoración del riego en base a dos componentes el grado o nivel de impacto y la probabilidad de ocurrencia, bajo las premisas descritas en las siguientes Tablas de Ponderación de Riesgos:


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ii En base a la escala de valor (1 al 5) se multiplican la probabilidad de ocurrencia por el grado de impacto del riesgo, generando la valoración del riegos que está siendo evaluado definiendo así; 4 niveles de riego en la matriz según la siguiente diagrama:


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Fase 4: Tratamiento del riesgo

i Se selecciona el nivel de decisión del riesgo, es decir, en quien recae la responsabilidad de administración o tratamiento del riego, siendo estos: (a) Estratégicos, cuando los riesgos que son significativos en tamaño y duración e

impactarán en la reputación y el rendimiento de la Hospital en su conjunto. (b) Directivo, cuando los riesgos impactan a los sistemas o procesos que sustentan

la gobernanza general de la organización, operación y capacidad de entregar servicios.

(c) Operativo, cuando los riesgos son específicos para la entrega de un servicio particular.

ii Se establecen las acciones o tácticas para administrar cada uno de los riesgos identificados, y basados en su valoración con respecto a los controles evidenciados; debiendo se optar por una de las siguientes : (a) Evitar: Se aplica antes de asumir cualquier riesgo. Se logra cuando al interior de

los procesos se generan cambios sustanciales por mejora, rediseño o eliminación, resultado de controles suficientes y acciones emprendidas.

(b) Reducir: Se aplica preferentemente antes de optar por otras medidas más costosas y difíciles. Implica establecer acciones dirigidas a disminuir la probabilidad de ocurrencia y el impacto, tales como la optimización de los procedimientos y la implementación de controles.

(c) Asumir: Se aplica cuando el riesgo se encuentra en un nivel que puede aceptarse sin necesidad de tomar otras medidas de control diferentes a las que se poseen.

(d) Transferir: Implica que el riesgo se controle mediante la transferencia de responsabilidad a un tercero que tenga la experiencia y especialización necesaria para asumirlo. (vg. Aseguradoras)

4.22. En Hospital Marina Mazatlán se reconoce que la identificación, priorización, análisis y

gestión de los riesgos fomenta una cultura organizacional proactiva, que: 4.22.1 identifica y evalúa áreas de oportunidad en la organización, 4.22.2 promueve la mejora continua de la operación, 4.22.3 optimiza el desempeño de la organización.

4.23. Anualmente, la construcción de la matriz de riesgos se realiza en reunión de COCASEP, con un equipo multidisciplinario, esta Matriz de Riesgos se incluye como Anexo I de este documento.


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IMPLEMENTACIÓN DE PROCESOS SEGUROS Y BARRERAS DE SEGURIDAD.

4.24. La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Es sabido de la existencia de un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud. Los eventos adversos pueden estar en relación con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema.

4.25. La mejora de la seguridad del paciente requiere atención por parte de toda la organización e implica un esfuerzo complejo que abarca una amplia gama de acciones dirigidas a mejorar la actuación en los servicios de salud. La gestión de la seguridad, incluido el control de las infecciones, el uso seguro de los medicamentos y la seguridad de los equipos, así como seguridad de la práctica clínica y del entorno en el que se presta la atención sanitaria es una prioridad para nuestro Hospital.

4.26. Es por esto que el Hospital Marina Mazatlán reconoce la importancia de implementar procesos seguros enfocados a reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud; siendo las acciones de calidad y seguridad del paciente una prioridad en la práctica operativa a todos los niveles de la organización.

4.27. Para la implementación de procesos seguros se toma como referencia el modelo de fases del CSG y se representa en la siguiente figura:

4.28. Toda vez que un proceso se encuentre documentado (conclusión de la fase de diseño) y autorizado por la Dirección correspondiente; se pone disponible para su lectura y revisión a todo profesional involucrado en una o más de las actividades contempladas en tal proceso, esta difusión se realiza por medio de la red electrónica interna con la versión electrónica del documento.

4.29. Durante la fase de difusión, es responsabilidad del Gerente y/o Jefe de Área notificar al personal a su cargo sobre la existencia de un nuevo proceso documentado liberado, para que el profesional conozca el contenido del proceso documentado e identifique cuales son “los que’s” y “los como’s” en aquellas etapas del proceso donde participa y tiene responsabilidad. La etapa de difusión es de 10 días naturales.


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4.30. Concluida la fase de difusión, el profesional involucrado en el proceso será capacitado, por su jefe inmediato, sobre el proceso difundido en base a la clarificación de dudas e indicaciones no comprendidas; con la finalidad de estandarizar la base conceptual del proceso documentado entre aquellos profesionales que participan.

4.31. Cuando un proceso ha sido ya implementado, la capacitación sobre éste será contemplada e integrada en el Programa Anual de Capacitación (F-RH-PAC-01) que administra el área de Desarrollo Humano. Es responsabilidad del profesional, clínico y no clínico, participar y cumplir con los cursos y talleres planificados anualmente para mejorar su competencia y actuación sobre los procesos en los que participa dentro de la organización.

BARRERAS DE SEGURIDAD

4.32. Conceptualmente una barrera de seguridad, según la Secretaria de Salud, es una práctica segura que se lleva a cabo en una unidad de salud, que se desprende de un análisis de los eventos adversos ocurridos y que tiene como objetivo principal prevenir o disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento de esta naturaleza.

4.33. Por otro lado, el Modelo de Seguridad del Paciente del SiNaCEAM establece estándares cuyo fundamento rector está en el diseño y la implementación de procesos seguros, es decir; que ayuden a prevenir la ocurrencia eventos adversos y eventos centinela. Para lo cual es necesario definir parámetros o buenas prácticas que sirvan como barreras de seguridad; en este sentido el Modelo ha tomado, como propio, el principio: “la manera correcta y en el momento oportuno por personas con las competencias necesarias”.

4.34. Toda barreras de seguridad, independientemente que sea física, conceptual o práctica segura, debe cumplir los siguientes principios fundamentales: 4.34.1 Atraer la atención del profesional al que está dirigida. 4.34.2 Informar sobre la acción específica a seguir. 4.34.3 Ser clara para facilitar su interpretación. 4.34.4 Ser factible de cumplirse, en la práctica.

4.35. La implementación de las barreras de seguridad en el Hospital Marina Mazatlán es responsabilidad de los Gerentes y/o Jefes de Área de los servicios clínicos y del grupo de profesional a su cargo. La efectividad de la implementación y la eficacia de la práctica segura será evaluada por el Comité de Farmacovigilancia.


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CAPACITACIÓN DEL SISTEMA PARA EL MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

4.36. En Hospital Marina Mazatlán se considera que la capacitación del personal es fundamental para lograr la funcionalidad y operatividad del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos establecido, así como para que los procesos seguros implementados se mantengan en el tiempo y se realicen de manera correcta y en el momento oportuno; esta capacitación deberá realizarse en forma continua al personal, tanto en su inducción como en forma periódica o por lo menos cuando hay algún cambio o rediseño en los procesos.

4.37. En la capacitación se incluyen personal clínico y no clínico, así como, cuando corresponda, a proveedores, personal de los servicios subrogados y demás visitantes. Se incluyen también temas relacionados en la educación al paciente y a su familia.

4.38. La capacitación al personal clínico, incluye la identificación (definiciones operativas) y notificación de cuasi-fallas, eventos adversos y centinela; relacionados con la prevención y el control de ocurrencia de desviaciones. Los hallazgos, patrones y tendencias provenientes de las actividades de supervisión y seguimiento del Sistema, deberán ser considerados para adaptar o reforzar el plan de capacitación asociado.

4.39. La capacitación que se lleva en el Hospital Marina Mazatlán está propuesta para los profesionales operativos clínicos y no clínicos, tanto de nuevo ingreso como los que ya colaboran en la organización; con enfoque sistémico en la prevención y control de errores mediante la implementación de procesos seguros, los cuales son acciones definidas por el Hospital.

4.40. Para el desarrollo de competencias del recurso humano contratado, se define un Programa Anual de Capacitación (F-RH-PAC-01) basado en la detección de necesidades por cada puesto funcional, monitorización de los procesos, supervisión de los sistemas críticos, aunado a los resultados de evaluación del desempeño, el análisis de incidentes y quejas; sistema de notificación de eventos, entre otros. Al final de cada ciclo, se deberá de evaluar la efectividad del Programa Capacitación.

4.41. Una vez concluida la capacitación del personal, se realizan acciones de supervisión y seguimiento (monitorización) para identificar apego a los procesos definidos, encontrar desviaciones y evaluar la efectividad de la capacitación. Los resultados de la supervisión y seguimiento, generan datos que se agrupan y categorizan para realizar un análisis de información, ésta es compartida posteriormente a todos los colaboradores.


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RECURSOS DEL SISTEMA

4.42. En el Hospital Marina Mazatlán se cuenta con personal capacitado y con las competencias necesarias para llevar a cabo los procesos del Sistema para el Manejo y Uso de los Medicamentos. El diseño o readecuación de las fases del sistema de medicación se generan en el seno de un grupo de trabajo (Comité de Farmacovigilancia) en el cual participa personal médico, de enfermería, nutriólogo, farmacéutico, biomédico y del área de calidad, así como personal de administración.

4.43. Se cuenta con estructura física que permite el manejo y conservación adecuada de los medicamentos. Existe un almacén de Farmacia para el almacenamiento seguro y surtido de los medicamentos, que opera las 24 horas 7 días a la semana durante todo el año.

4.44. Los medicamentos se preparan, en los servicios clínicos, en cuartos de medicamentos separados de los cuartos de hospitalización, los cuales cuentan con un entorno seguro y limpio.

4.45. Se cuenta con sistema de información (SIHOWIN) que respalda entradas, salidas e inventarios, así como cargo al paciente; herramienta que además permite el respaldo de toda la gestión económica de los medicamentos.

4.46. La Dirección Médica en colaboración con la Dirección Administrativa del Hospital Marina Mazatlán proporcionan recursos adecuados y suficientes, tanto humano (personal competente) como material (insumos y equipo) y tecnología de información; y se aseguran que se cuenten con estos recursos para respaldar la operatividad, funcionalidad y efectividad del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos.

4.47. Como respuesta al compromiso que el Hospital Marina Mazatlán tiene para el Sistema, se

instaura el Comité de Farcovigilancia, donde participan personal médico y de enfermería, así como personal no clínico de las áreas de farmacia, calidad, administración, seguridad, nutrición y servicios generales.

4.48. El Comité de Farmacovigilancia será el órgano consultor técnico del Hospital en los aspectos relacionados con el Sistema para el Uso y Manejo de los Medicamentos, así como con la vigilancia de RAM’s para la prevención y control de las reacciones adversas a los medicamentos en los pacientes del Hospital, en particular con los pacientes vulnerables.

4.49. Será el responsable del establecimiento y aplicación de medidas de vigilancia, prevención y control de las RAM´s y de la elaboración del Perfil Farmacoterapéutico de los pacientes; así como de su seguimiento. Será su función sustantiva identificar problemas, definir y actualizar políticas de prevención y control de las RAM´s de manera permanente; y deberá supervisar mensualmente y evaluar semestral y anualmente los resultados del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos.


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4.50. Competencias del personal

4.50.1 Hospital Marina Mazatlán ha asignado personal con las competencias necesarias y suficientes para conformar el Comité de Farmacovigilancia.

4.50.2 Las competencias del personal se puede evidenciar mediante la documentación pertinente administrada y resguardada en el área de la Dirección Médica, entre los profesionales que conforman el Comité de Farmacovigilancia se encuentran:

i Médicos Especialistas ii Médicos Generales iii Licenciados en Enfermería iv Licenciado en Nutrición v Licenciado en Administración vi Ingeniero Bioquímico vii Ingeniero Biomédico

SUPERVISIÓN INTEGRAL DEL SISTEMA

4.51. Como resultado de la implementación, la supervisión del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos implica la búsqueda intencionada e identificación de datos e información relevante, los cuales deben analizarse con el objetivo de mejorar o rediseñar los procesos existentes e implementar procesos que reduzcan la probabilidad de que se vuelvan a presentar errores o desviaciones.

4.52. La supervisión integral del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos se realiza con el liderazgo y participación del Comité de Farmacovigilancia y en ocasiones el COCASEP; articula que el sistema sea proactivo y continuo; considerando los siguientes puntos: 4.52.1 La supervisión se realiza de forma documental y observacional (inspecciones y

estudios de sombra), verificando que se lleve de forma correcta cada proceso considerado en el Sistema; tanto en la manera correcta como en el momento oportuno tal como este descrito el proceso en evaluación.

4.52.2 Monitorización de los procesos implementados que integran el Sistema, se llevan a cabo relacionados con cada una de las fases o áreas de enfoque.

4.52.3 Jefatura y Supervisión de Enfermería, supervisan carro de paro, almacenamiento y manejo en cuartos de preparación y administración de medicamentos.

4.52.4 Supervisión de Enfermería/U.V.E.H. realiza supervisión de sombra en la preparación y administración de medicamentos.

4.52.5 La supervisión debe documentarse en bitácoras o el sistema cédulas de notificación de supervisión, el cual se analiza posteriormente.

4.52.6 Se identifican y analizan datos e información derivados de la notificación y análisis de los eventos cuasi-fallas, adversos y centinela relacionados con los procesos del Sistema.


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4.52.7 Se identifican y analizan datos e información derivados de las áreas de oportunidad relacionadas a la capacitación y la evaluación del desempeño del personal.

4.52.8 Se implementan mejoras como resultado del análisis de la información generada por la supervisión y monitorización de los procesos que integran al Sistema.

4.53. La supervisión de los procesos, con enfoque multidisciplinario, se realiza en colaboración

con evaluadores internos con las competencias necesarias; participan también profesionales operativos involucrados en los procesos supervisados; es decir, la supervisión del sistema involucra a todas las áreas o servicios clínicos de la organización y los procesos relacionados.

4.54. Cada Gerencia y/o Jefatura de área deberá supervisar con sus profesionales los propios procesos de actuación y reportar directamente por medio del Sistema de Notificación de Eventos o en sesión del COCASEP, cualquier desviación observada.

REVISIÓN Y MODIFICACIÓN PERIÓDICA DE LOS PROCESOS EN BASE AL ANÁLISIS DE LOS DATOS.

4.55. La administración o gestión de datos es la práctica de recopilar, mantener y utilizar datos de forma segura, eficiente y rentable. El objetivo de la gestión de datos es ayudar a las personas, la organización y las partes interesadas a optimizar el uso de datos para que puedan tomar decisiones y tomar medidas que maximicen los beneficios, creando valor, para el Hospital.

4.56. Como se ha planteado anteriormente, una de las fuentes de información para la obtención de datos asociados al Sistema es a través de la supervisión integral de los procesos que integran al Sistema, el sistema de notificación de eventos, efectividad de la capacitación (enfoque reactivo); así como mediante la identificación y análisis de los riesgos y problemas (enfoque proactivo)

4.57. La revisión periódica de la información y datos obtenidos permitirá a la organización retroalimentar al Sistema para: 4.57.1 Estandarizar procesos 4.57.2 Implementar barreras de seguridad y diseñar indicadores para evaluar su efectividad. 4.57.3 Rediseñar procesos mediante la aplicación de herramienta de Análisis del Modo y

Efecto de Fallas (AMEF)

4.58. Para dar seguimiento a las acciones relacionadas con el Sistema, el presente Plan se revisa de manera integral una vez al año, participando un equipo multidisciplinario con las competencias necesarias y utilizando un enfoque de sistema, siguiendo los siguientes pasos:

4.58.1 Conformación del equipo multidisciplinario. 4.58.2 Revisión de la identificación de riesgos y problemas relacionados con el Sistema. 4.58.3 Análisis, priorización y gestión de los riesgos y problemas identificados


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4.58.4 Análisis de patrones y tendencias 4.58.5 Resultado de las supervisiones realizadas 4.58.6 Resultados obtenido mediante Indicadores, incluyendo al indicador de proceso y de

resultado (construidos en el ejercicio anterior). 4.58.7 Elaboración de plan de trabajo 4.58.8 Difusión y capacitación en temas relacionados con el Sistema (mejora de procesos,

temas para mejorar competencias del personal, programación de supervisiones, nuevos indicadores, etc.).

4.58.9 Seguimiento a las actividades programadas.

4.59. Una adecuada gestión de los datos (información) mediante la identificación, manejo, priorización y análisis de la información; fomentan una cultura organizacional con enfoque proactivo que identifica y evalúa oportunidades, que promueve la mejora continua del manejo y uso de medicamentos en la atención de los pacientes de los diferentes servicios clínicos, reduce las oportunidades de error y que, por tanto, optimiza el desempeño del Hospital mejorando la calidad y la seguridad de los pacientes.

INFORMES ANUALES A LOS LÍDERES CON RESPECTO AL DESARROLLO DEL SISTEMA.

4.60. Se realizarán informes anuales acerca del desarrollo, implementación y resultados del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos, en sesión plenaria del COCASEP; con la integración de la información por el presidente del Comité de Farmacovigilancia en colaboración del departamento de Calidad.

4.61. Los resultados, datos e información analizada e integrada por el COCASEP, se presentan ante la Presidencia del Consejo de Administración y Directivos del Hospital en la primera sesione programada del año para analizar el cierre del ejercicio anterior.

4.62. Las situaciones de riesgos se analizarán de manera multidisciplinaria y se documentarán una vez al año, identificando áreas de oportunidad, para realizar los cambios o mejoras necesarios sobre los procesos de atención a los pacientes, priorizando barreras de seguridad y reduciendo accidentes e incidentes y aumentando, entonces, la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes.


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5. REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO

5.1. N/A

6. ANEXOS Y FORMATOS

6.1. F-GC-FTI-01.- Ficha Técnica de Indicadores de Proceso y/o Resultados 6.2. Matriz de Riesgos del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos

7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES

7.1. Este documento se modificó para separar el Plan de Integración y los Procesos del Sistema

de Manejo y Uso de Medicamentos, con la finalidad mejorar su interpretación y lectura. 7.2. Se modificaron los numerales 4.2 y 4.7 para incluir los diagramas del Modelo de Calidad y

Seguridad del Paciente y del Sistema para el Manejo y Uso de Medicamentos. (18/01/2021)

PLAN DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA

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