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U. DE SALUD AMBIENTAL OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA

PLAN DE DESINSECTACIÓN , DESRATIZACIÓN Y DESINFECCIÓN

( PLAN DDD )

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1.- INTRODUCCIÓN :

Los establecimientos de salud son lugares idóneos para la presencia de insectos y roedores, ya que albergan una importante colectividad humana, soportada por una infraestructura compleja .

Durante siglos el hombre se ha enfrentado a los insectos y roedores los cuales son portadores de enfermedades y destructores de sus alimentos , esta lucha será eterna , pues jamás ha sido posible erradicar de la tierra una sola especie de insectos . El hombre tiene ante si un gran reto y es alcanzar la salud para todos . Para lograrlo debe tomar medidas que preserven la salud y el bienestar , incluyendo la protección y control de los vectores de las enfermedades.

Dada la importancia que han tenido los insectos y roedores en la morbilidad, mortalidad y transmisión de enfermedades , el hombre ha tenido que usar múltiples agentes para su control . Debido al uso y abuso de los agentes químicos se han generado grandes problemas de resistencia en algunas especies . Actualmente se recomienda el reemplazo paulatino de los agentes químicos por planes de manejo integrado de plagas (MIP).

Nuestra institución tiene numerosos factores de riesgos para la infestación por artrópodos y roedores , los cuales deben tenerse en cuenta en el Plan de Desinsectación , Desratización y Desinfección ( DDD ) . Son múltiples las fuentes y los mecanismos por los cuales ingresan las plagas a nuestro Instituto .

El presente plan de desinsectación , desratización y desinfección es realizado en concordancia con el Decreto Supremo Nº022 - 2001 – SA ( Reglamento Sanitario para las actividades de Saneamiento Ambiental en Viviendas , Establecimientos Comerciales , Industriales y de servicios ) y la RESOLUCION MINISTERIAL Nº 449 - 2001 - SA - DM (Norma Sanitaria para los trabajos de Desinsectación, Desratización, Desinfección, Limpieza y Desinfección de reservorios de agua, Limpieza de ambientes y Limpieza de tanques Sépticos )

2.- OBJETIVOS

2.1.- Objetivo General

Conseguir el más alto nivel de control sobre la población de artrópodos vectores y no vectores, roedores y microorganismos patógenos en el Instituto , en base a las normas de actuación que establece para las actividades de saneamiento ambiental en viviendas , establecimientos comerciales , industrias y de servicios.

2.2.- Objetivos Específicos:

Establecer un plan de lucha antivectorial integrado y permanente contra los artrópodos nocivos, roedores y los microorganismos patógenos para

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la salud pública en los ambientes y perímetros del Instituto, con la finalidad de reducir, y en su caso eliminar el grado de infestación de artrópodos, roedores y microorganismos patógenos existentes, manteniendo dicha eliminación y reducción en el tiempo, mediante la aplicación de los métodos químicos, biológicos y de ordenamiento del medio ambiente , en base a una metodología científica.

Limitar los riesgos para la salud pública derivados del uso de plaguicidas, evitando su uso indiscriminado, utilizando para ello las estrategias de control, las formulaciones de productos y los métodos de protección y precauciones necesarios para el efecto.

3.- ALCANCE

Este plan será aplicado en todo los servicios y/o ambientes del Instituto Nacional de Salud del Niño.

4.- DEFINICIONES :

Desinsectación.- Es la técnica de saneamiento dirigidas a eliminar o controlar la población de insectos y otros artrópodos. Desratización .- Es la técnica de saneamiento que se aplica para la exterminación de roedores comensales (rata gris –Rathus novégicus- rata negra –Rathus rathus- y ratón casero –Mus musculus). Desinfección .- Es la Técnica de saneamiento que se aplica para la eliminación de microorganismos patógenos y perjudiciales para el hombre en el medio ambiente cerrado donde se desenvuelve la vida humana. Plan .- Conjunto homogéneo y organizado de actividades a realizar para alcanzar una o varias metas, con recursos previamente determinados y a cargo de una unidad responsable.

Insecticida .- Sustancia química capaz de matar las plagas de insectos.

Rodenticida .- Es un pesticida que se utiliza para matar o eliminar, controlar, prevenir, repeler o atenuar la presencia o acción de los roedores .

Desinfectante .- Producto que destruye o neutraliza no sólo los microorganismos, sino también sus formas vegetativas o esporas.

Manejo Integrado de Plagas.- Es un sistema en el que se integran medidas preventivas y correctivas para mantener el nivel de las plagas en un mínimo tolerable. Plaga .- Organismo que causa daños o transmite enfermedades al hombre, a los animales o a las plantas. Las plagas pueden ser insectos, roedores, malezas, hongos, virus, bacterias, etc.

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Un insecto u otro organismo se constituye en una plaga cuando ha alcanzado un nivel poblacional que es suficiente para causar daño a la salud y pérdidas económicas.

Roedor.- Se dice de los mamíferos que tienen dos incisivos que crecen continuamente y que les sirven para roer, como el ratón.

Microorganismo.- Un microorganismo, también llamado microbio u organismo microscópico, es un ser vivo que sólo puede visualizarse con el microscopio.

5.- PLAGAS MÁS COMUNES EN EL I.N.S.N. Los insectos identificados y mas comunes en los ambientes del Instituto Nacional de Salud del Niño son : 5.1- Cucarachas Existe gran variedad de cucarachas. Las más comunes son : La Blattella germánica o cucaracha alemana

La Periplaneta americana o cucaracha americana, o cucaracha banda

café La Blatta orientalis o cucaracha oriental.

A. Cucaracha Germánica Blattella germanica (longitud 9/16 pulgadas). B. Cucaracha Americana Periplaneta americana (longitud 1 3/8 pulgadas). C. Cucaracha hembra oriental sin alas Blatta orientalis (longitud 1 1/8

pulgadas). D. Cucaracha oriental macho con alas (longitud 1 pulgada)

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El ciclo de vida varía de 3 a 15 meses, dependiendo de la especie, la temperatura del medio y el alimento disponible. Desde el punto de vista sanitario las cucarachas son de gran importancia debido a que pueden ser reservorios o transmisores de agentes patógenos. 5.2- Moscas Entre las moscas que causan problemas en todo el mundo está la mosca domestica . Estos insectos están infestados con más de 20 microorganismos patógenos, causantes de enfermedades en el hombre. Son eficientes vectores mecánicos de múltiples enfermedades. Las moscas viven en estrecho contacto con los seres humanos (sinantropia) ya que su ciclo de vida se desarrollan sobre materiales generados por el hombre como son: basuras, materia fecal, drenajes las cuales están sujetas a una descomposición permanente, las moscas adultos se alimentan de las mismas fuentes. Estas características les confieren a las moscas convertirse en verdaderos vectores potenciales de organismos patógenos.

5.3- Hormigas La hormiga doméstica .-, Cuando las hormigas entran a los ambientes de los servicios del instituto, no solamente se convierten en una molestia para las personas ( pacientes y trabajadores ), sino que también consumen y contaminan nuestros alimentos. En los hospitales, centros de salud, plantas donde se procesan, envasan o se almacenan alimentos, la presencia de

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hormigas se convierte en un serio riesgo para la salud y el bienestar de los seres humanos, por sus picadas y por el potencial de transmitir enfermedades. En el interior, esta hormiga acostumbra a construir sus nidos en huecos de los muros, especialmente alrededor de calentadores y tubos de agua caliente, en grietas alrededor de los lavaderos, maseteros, jardines, etc. Estas hormigas prefieren los alimentos dulces, pero también comen los que son altos en proteína y grasa, como las carnes y los quesos. En los exteriores de los ambientes , con frecuencia se les encuentra en el nido de hormigas más grandes, en el suelo expuesto, pero principalmente bajo objetos. 5.4- Arañas Araña casera o de Rincón (Loxoceles laeta)

Las arañas casera o de rincón, pueden vivir más de tres años en su respectivo hábitat, como en los lugares oscuros de las viviendas, zonas secas y áreas verdes ( jardines ). Las arañas caseras son más activas durante la noche porque salen a la caza de sus alimentos. La araña de rincón, es tan complicada por los peligros que encierra. Es importante saber de su comportamiento, dentro de las infraestructuras o ambientes , se encuentra en lugares oscuros o donde no se realiza la limpieza (rincones de las habitaciones, guardarropas, detrás de los armarios, debajo de los camarotes, en los huecos de las paredes, en los cajones de los roperos, armarios, etc.), en objetos de poco movimiento como depósitos, ropa, ladrillos, zapatos y muebles. La “araña casera” también vive y se reproduce debajo de las piedras, troncos, hoyos, hojas secas y terrones.

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5.5- Pulgas Son una plaga que afecta al hombre y los animales domésticos. Su ciclo de vida puede durar hasta 3 meses. Habitan generalmente en animales domésticos como perros y gatos. Aunque la mayoría de las pulgas prefieren los animales como hospederos, algunas veces pueden alimentarse de los humanos, principalmente cuando las infestaciones son altas. Cuando muere el huésped, las pulgas utilizan temporalmente al hombre y por medio de sus picaduras transmiten varias enfermedades . Existen 452 especies de pulgas y se reconocen 3 de importancia en salud pública: Pulex irritans o pulga del hombre Ctenocephalides canis o pulga del perro Xenopsilla cheopis o pulga de la rata.

A diferencia de otras especies parasitarias, la pulga se moviliza con gran habilidad entre el pelaje de los animales y de otros elementos tales como alfombras y tejidos. Sus fuertes patas le permiten realizar saltos de hasta 25 cm. Por esta razón su traslado es infinito a través de suelas de zapatos, animales, materiales diversos, etc. produciendo infestaciones en casi todos los lugares que propicien su desarrollo, particularmente áreas alfombradas.

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5.6- Ratas y Ratones Se conocen como roedores comensales debido a que han compartido el alimento con el hombre durante años. Existen 3 especies de roedores comensales de importancia en salud pública y que infestan en el Instituto : Mus musculus o ratón doméstico Rattus o rata de los tejados, Rattus norvegicus o rata noruega.

Aspecto Rattus norvegicus es el más grande llegando a pesar 450 g. Tiene el hocico romo y orejas pequeñas y velludas, sus ojos son pequeños y el pelaje es desordenado, áspero y generalmente pardo. Rattus rattus le sigue en tamaño con un peso promedio de 300 g., de hocico más puntiagudo, tiene los ojos más grandes y prominentes al igual que sus orejas que son grandes y lampiñas, su pelaje es suave y el color puede ir de pardo a negro. Mus musculus es el más pequeño de todos, con un peso promedio de 25 g. Tiene ojos pequeños y grandes orejas, un pelaje suave generalmente pardo claro a gris claro. Comportamiento (etología) y Hábitat:

R.norvegicus frecuenta lugares con abundancia de agua como desagües canales, acequias, etc.. R. rattus es frecuente en techos de casas, árboles frutales y lugares asociados a las alturas. M. musculus es muy territorial, establece un área pequeña de vida y ahí permanece. Las tres especies son de hábitos preferentemente nocturnos. Otra característica que vale la pena mencionar es la Neofobia, común a las tres especies y que consiste en el temor a todo objeto que altere su ambiente, es decir rechazan los objetos o situaciones nuevas, presumiblemente como un método de defensa. En general ratas y ratones transmiten una gran cantidad de enfermedades infecciosas y parasitarias.

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5.7- Palomas ( ácaros o piojillo de Palomas )

Las palomas quizá se hayan convertido en una de las plagas más comunes en nuestras ciudades. Las ciudades ofrecen un hábitat al cual la paloma se ha adaptado perfectamente, casi sin depredadores, con lugares altos y resguardados en los que anidar, y con abundancia de alimento. Estas condiciones provocan su explosión demográfica y la paloma pasa así de ser un simpático pajarillo a convertirse una plaga. Quizá los problemas más evidentes de esta plaga son el ruido que pueden

generar cuando se acumulan en buen número en alguna zona, y sus

excrementos. Las heces de paloma resultan notablemente corrosivas y acaban

manchando, o dañando, casi cualquier superficie. Degradan las fachadas,

corroen los metales, deterioran el mobiliario urbano, y en general dan a

cualquier zona un aspecto bastante sucio y maloliente. Además las heces,

junto con las plumas, son un foco de microorganismos y parásitos ( Piojillo de

paloma) que pueden infestar los ambientes de hospitalización, contaminar

tanto alimentos, como reservorios de agua .

Las palomas son portadoras de numerosos ectoparásitos entre los que se incluyen chinches, pulgas, garrapatas y ácaros (piojillo de palomas). Obstaculizan las entradas de aire y el buen funcionamiento de los equipos de aire acondicionado. Sus sitios de asentamiento y anidamiento suelen ser ventanas, balcones, muros, tanques de agua y otras estructuras del Instituto.

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5.8 Zancudos El zancudo que infesta los ambientes del Instituto es el Culex pipiens

El Culex pipiens es un mosquito que vive cerca de las casas, presente en casi todas las áreas urbanas. Las hembras ponen sus huevos sobre agua con mucha materia orgánica (charcos, recipientes artificiales, plantas de tratamiento de aguas negras). Se alimentan preferentemente de sangre de aves, pero pueden picar a humanos. Permanece inactivo durante el día e inicia a salir en el crepúsculo y durante toda la noche fastidia nuestro sueño. Las larvas de los zancudos viven bajo el agua y el aparato respiratorio cambia según la especie: por ejemplo, los zancudos de la especie Culex y Aedes tienen un sifón para respirar, el Anopheles tiene en la parte Terminal del cuerpo una placa respiratoria.

Son múltiples las fuentes y los mecanismos por los cuales ingresan las plagas a los servicios de nuestro Instituto. Los más importantes son:

cajas de desagüe , buzones canaletas o focos específicos presentes en las zonas aledañas al Instituto.

los insumos que

ingresan periódicamente a través de los proveedores.

Otra fuente importante de ingreso de plagas son la ropa , artefactos eléctricos y otros productos traídos por los pacientes y visitantes.

6.- DESCRIPCIÓN DEL PLAN

El plan propone aplicar las siguientes medidas para el manejo y el control de plagas, en orden de preferencia:

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a). Medidas de prevención. Este programa describe todos aquellas medidas de prevención, encaminadas a

eliminar los factores que van a favorecer su desarrollo, como son la creación de lugares donde pueden encontrar comida, refugio y condiciones ambientales adecuadas para su desarrollo.

b). Medidas de vigilancia. Comprende el conjunto de acciones encaminadas a detectar la presencia de plagas en el interior y exterior del instituto. En esta medida se definirán las acciones y actividades a realizar siguiendo el siguiente esquema:

Qué plagas deben ser vigiladas (roedores, insectos, etc.) De qué medios se dispone para realizar la vigilancia. Cómo debe realizarse la vigilancia (revisión visual, trampas adhesivas,

consumo de cebos en el exterior de las instalaciones, feromonas). Dónde se debe realizar la vigilancia.

Quién es la persona del Instituto o empresa externa de control de plagas encargada de la realización de la vigilancia.

Cuándo se realiza la vigilancia, indicando la periodicidad necesaria. c). Medidas de control y eliminación. Comprende el conjunto de acciones encaminadas a controlar y eliminar las plagas una vez que hayan sido detectadas. Los tratamientos con productos químicos, físicos o biológicos deberán realizarse por personal capacitado y autorizado de manera que no represente una amenaza para la población hospitalaria. El programa definirá las acciones y actividades a realizar siguiendo el siguiente esquema:

Qué plagas deben ser controladas o eliminadas (roedores, insectos, etc.).

Con qué productos y de que medios se dispone para realizar la erradicación.

Cómo debe realizarse la aplicación de los productos, trampas, etc. Dónde se realizan las acciones específicas de erradicación. Quién es la persona o empresa externa de control de plagas encargada

de la realización del control y eliminación de las plagas. d). Documentos y Registros

Los documentos y registros precisos para la aplicación de este programa son: Plano de las instalaciones con indicación de los cebos y

trampas contemplados en el programa de prevención y vigilancia. Registro de las actuaciones de vigilancia. Registro del programa de erradicación (si se ha activado). Fichas técnicas de los productos empleados: composición, normas de

uso, que deberán ser adecuadamente archivadas.

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En caso de contrato de servicio con empresa externa se deberá incluir copia del contrato.

Registro de incidencias y medidas correctivas. Se mantendrán debidamente registrado los ambientes o lugares donde se realizaron las actividades sanitarias de control de las plagas . Antes de poner en marcha el plan es necesario realizar una inspección de exteriores e interiores, tipo de actuación que resulta más barata y efectiva (por ejemplo, es mejor asegurar la hermeticidad de huecos tales como desagües o fisuras en paredes, que estar realizando continuamente tratamientos con insecticidas y rodenticidas, etc. Se deberán tener en cuenta las necesidades diferentes de cada zona o ambiente del Instituto , asignando criterios de desinsectación y desratización específicos en función de las mismas. e). Inspección de Exteriores: Aspectos a valorar: Posibles focos contaminantes en la periferie. Estado de limpieza de la zona, evaluando la presencia de escombros,

maleza, residuos, etc. Acumulación de materiales y enseres en desuso. Estado de la pavimentación y sistema de desagüe . Presencia de madrigueras. Búsqueda de posibles accesos al interior de las instalaciones,

haciendo especial hincapié en orificios incontrolados, puertas y ventanas con roturas, rejillas mal colocadas, etc.

Presencia ,ubicación y estado de los contenedores de residuos sólidos . Tapas de buzones y cajas de desagües rotos

f). Inspección de Interiores Aspectos a valorar: Identificar el tipo de actividad que se desarrolla en cada servicio o

ambiente. Realizar un análisis de los factores que favorecen la presencia de

especies potenciales de ser plaga, vigilando el estado de: • Desagües • Dobles techos • Cámaras de aire • Comunicaciones directas con el exterior • Cajas de desagüe rotas y desagües atorados

Examinar, cuando sea necesario, el proceso de almacenaje de alimentos (correcto estibado, rotación periódica de productos o materiales, estado en el que se encuentran, dificultad de acceso, restos sobre el suelo, etc.).

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Comprobar el estado de limpieza de las instalaciones. Se deberán inspeccionar atentamente todos los rincones y lugares de difícil acceso.

Evaluar zonas húmedas. Analizar las zonas calientes (motores, hornos, cuadros eléctricos, etc.). Se inspeccionará cualquier aspecto que el Inspector considere

interesante para hacer un buen diagnóstico. Pasos a seguir para detectar las plagas en el interior o en los alrededores del Instituto Nacional de Salud del Niño, encontrar: Presencia de ejemplares vivos o muertos de insectos y roedores . Excrementos dispersos o acumulados, orines de roedores. Huellas sobre muros , paredes , harina, polvo, etc. Restos del pelaje (en caso de mamíferos) Material roído. Restos de mudas (en caso de insectos). Huevos, puestas. Madrigueras, nidos, caminos de paso. Regurgitaciones de insectos. Productos consumidos (diferenciar entre los ataques producidos

por las distintas especies). 7.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN O PASIVAS DE CONTROL Son aquellas encaminadas a impedir que las especies nocivas penetren, vivan y se proliferen en el interior de los servicios o ambientes del Instituto. Los factores que contribuyen para la infestación de plagas en los servicios es la mala higiene, la falta de mantenimiento y el desorden. Para minimizar la posibilidad de la resistencia a insecticidas en las poblaciones de cucarachas y la exposición de las personas a los insecticidas, se debe adoptar un control integrado , considerando en primer lugar las medidas de prevención o pasivas de control y en segundo lugar el control químico. La mayoría de las medidas de prevención o pasivas de control son obvias y de fácil cumplimiento , siendo necesario sólo que las jefaturas de los servicios hagan las gestiones necesarias. Corrección de deficiencias estructurales que brindan las condiciones

para la proliferación de una plaga determinada. Corrección de deficiencias de gestión que facilitan la proliferación de

una plaga determinada. 7.1). Corrección de deficiencias estructurales

Las medidas a tomar serán:

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En las entradas de tuberías deben sellarse mezcla de cemento o yeso, con malla, rejas metálicas y las canaletas con tapas fijas o movibles .

Colocar burletes (tira textil o de otro material flexible que se coloca en el canto de las hojas de puertas, balcones o ventanas para que cierren herméticamente )

Colocar mallas metálicas de cocos pequeños en ventanas del servicio de nutrición y cafeterías .

Sellar los huecos y grietas en suelos y paredes. Colocar sifones( trampas ) en los desagües de los inodoros y lavatorios

. Clausurar las redes de agua y desagüe en desuso. En caso de existir falsos suelos o falsos techos deben de poseer una

zona de acceso. Corregir posibles fugas de agua que dan como resultado la

aparición de humedades y el consiguiente aumento de la humedad relativa.

Las Instalaciones de sistemas de extracción industriales, de ventilación o cualquier tipo de conducción de gran tamaño, estos deberán poseer una zona que faciliten el acceso a su interior para su inspección, limpieza, etc.

En los Equipos de sistema de ventilación y ventanas, se deben de instaurar las barreras físicas necesarias para evitar la anidación de las palomas.

7.2). Corrección de deficiencias de gestión

Las Jefaturas de las Oficinas , Unidades y Servicios del Instituto deberán gestionar para que las medidas preventivas de Limpieza higiene y saneamiento se cumplan en sus servicios . La primera medida y más eficaz es la de eliminar y evitar la creación de lugares que actúen como focos para el desarrollo de plagas. En el Instituto se deberá tener en cuenta las siguientes medidas a tomar con respecto a deficiencias de gestión: No guardar o almacenar alimentos y golosinas en los veladores,

comodas, escritorios, roperos, armarios y archivadores de las oficinas unidades , servicios y áreas.

Hacer que el personal limpieza o técnico de enfermería realicen la limpieza profunda (Terminal) de los veladores de pacientes mínimo una (1) vez por semana.

Limpieza profunda de escritorios, armarios y archivadores ( sacando los materiales que se guarda dentro de los mismos , mínimo una (1) vez por mes.

La limpieza completa inmediatamente después de derrames y partículas de alimentos, para privar a las plagas de su fuente de comida.

No permitir el acumulamiento de papeles y/o otros materiales en el piso. Hacer limpieza Terminal de los ambientes del Instituto una(1) vez por

mes , es decir moviendo o sacando todo el material u objetos de un ambiente.

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Reportar o solicitar a la Unidad de Infraestructura cualquier falla de goteo en la tubería. Esto privará a las plagas de agua.

Revisar los paquetes y/o equipos eléctricos que no contengan cucarachas a la entrada para prevenir de introducirlas al Instituto.

En zonas de almacenamiento de maquinaria, embalajes y/o enseres éste debe hacerse de forma ordenada dificultando de dar las condiciones ambientales para las supervivencia de plagas.

El servicios de nutrición deberá realizar una correcta rotación de alimentos, material de embalaje y limpieza Terminal de los almacenes una(1) vez por mes.

Los ambientes de los servicios y alrededores de los mismo deben de permanecer limpios. Se hará especial incidencia en zonas de difícil accesibilidad .

Los Almacenes deberán programar una limpieza terminal cada 45 días y así eliminar las condiciones favorables para la presencia de plagas.

Erradicar la venta ambulatoria en el perímetro del Instituto. Evitar la proliferación de malas hierbas en los jardines del Instituto. Los jardines deben presentar un perfecto estado de conservación. Los Servicios o Unidades debe mantener un orden dentro de sus

ambientes , lo cual implica no mantener equipos o maquinaria en desuso dentro del Servicio.

Se deberá respetar las recomendaciones para el almacenaje de insumos y materiales .

El manejo de residuos sólidos se realizará cumpliendo con la norma y plan institucional establecida al respecto.

El área de patrimonio deberá realizar el retiro de todo material o equipos en desuso de los servicios.

Concienciar e involucrar a todo el personal de Instituto implicados en el problema de las plagas.

7.3. MEDIDAS ACTIVAS DE CONTROL Estas medidas se realizarán cuando se ha detectado la presencia de una plaga en el interior de los servicios o ambientes del Instituto y consiste en el uso de sustancias químicas y éstas dependerán de: Nivel de infestación de la plaga detectada. Ciclo biológico y comportamiento de las especies a controlar. Características de la instalación:

o Tipo de materiales. o Presencia/ausencia de alimentos. o Actividad productiva. o Entorno. o Etc.

Además hay que decidir: Las zonas que serán objeto de control. Frecuencia de los tratamientos. Elección de los productos a utilizar.

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Principios activos. Métodos químicos y/o biológicos. Presentación. Elección de los métodos de aplicación. Es necesario un seguimiento que se basará en:

o Inspección visual de las instalaciones. o Monitorización.

Es necesario mencionar que en la actualidad se está poniendo de manifiesto la peligrosidad de un control basado únicamente en la utilización de métodos químicos. Esta peligrosidad, que puede llegar a causar graves problemas en la salud humana y el medio ambiente, no es debida únicamente a la peligrosidad potencial de los plaguicidas, sino también a la manera cómo se aplican. La falta de cumplimiento de las recomendaciones que figuran en las etiquetas y en la normativa vigente puede provocar que las personas sean expuestas a los plaguicidas. Todo eso hace pensar que es necesario cumplir con las medidas de prevención o pasivas de control por las jefaturas en los servicios .

La OMS en 1998 ya indicó esta necesidad: "Al control de plagas urbanas, se tiene que reemplazar gradualmente la exclusiva dependencia de los agentes químicos tradicionales, por estrategias de control integrado que incorporen medidas de ordenamiento del medio, control biológico y otros métodos innovadores sencillos" plagas de manera segura para las personas y el medio ambiente. Por lo tanto el Instituto Nacional de Salud del Niño, en el presente plan propone disminuir las pulverizaciones de sustancias químicas en los servicios para el control de insectos, En caso de que en la intervención sea necesaria la aplicación de plaguicidas, se seleccionar los menos tóxicos, para el control de cucarachas se continuará con la aplicación de cucarachicida en gel de diferentes moléculas, pues al ser un tratamiento estático supone un menor riesgo de contaminación, el uso de insecticidas y rodentecidas de última generación. 8.- PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL ACTIVO DE PLAGAS : El procedimiento para el control activo de plagas en los servicios del instituto se tendrá en cuenta las siguientes fases o etapas:

a) Inspección Preliminar

Se inspeccionará el lugar de desinsectación o desratización para : Localizar los focos de infestación Buscar evidencias de la plaga como: individuos vivos o muertos, daños,

excrementos, huellas ,caminos , mudas, etc. Recoger información conversando con el responsable o personal del

servicio .

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b) Planificación de la Intervención

Medidas Preventivas. Hermetizado y sellado de grietas, huecos desperfectos de las

instalaciones. Reformas estructurales que se deban realizar en la instalación. Almacenamiento adecuado de los productos suceptibles de ser

atacados por plagas , rotación de productos, verificar tarimas y estanterías.

Vigilancia de la entrada de mercancía en las instalaciones, ver que no estén infestadas.

Contar con programa de limpieza de las instalaciones , recogida de residuos solidos, acumulación de materiales de desecho.

Medidas Activas de control Seleccionar o integrar los métodos , no químicos y/o químicos, en función de las características de la instalación y de la plaga a combatir. Elección de la Técnica Pulverización Nebulización Espolvoreo Aplicación de gel Colocación cebo ( rodenticida )

Evaluar el momento mas adecuado para la intervención

Considerar el momento más oportuno para tratar la plaga Se debe considerar los lugares a tratar, especialmente los lugares de

refugio de la plaga o los puntos críticos. Evaluar las medidas de seguridad.

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Seguimiento del método de control Realizar una inspección post-tratamiento para verificar la eficacia de la

intervención y el cumplimento de las recomendaciones .

c) Desinsectación

Se realizarán al menos los siguientes tratamientos: Cuatro (4) tratamientos activos de control al año en todas los servicios

asistenciales y no asistenciales, y perímetro del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Cuatro (4) tratamientos activos de control en el sistema de desagüe y alcantarillado del Instituto.

Doce (12 ) tratamiento activos de control, uno(1) por mes en el servicios de nutrición.

En los Servicios asistenciales se realizaran de acuerdo a la demanda y disponibilidad de los ambientes para la realización de las actividad sanitaria.

Atención a todos aquellas solicitudes que fueran necesarios por no estar contemplados en el programa, por mostrar resistencia a los productos empleados o por demanda de los servicios.

Para la desinsectación en los ambientes del Instituto se utilizara insecticidas con moléculas de piretroides, fosforado y fipronil de última generación por ser los menos tóxicos , en las presentaciones de emulsión concentrada (EC), polvo mojable (PM), nebulizable y gel , y hacer la rotación de molécula de los insecticidas después de tres aplicaciones en un ambiente para evitar la resistencia de la plaga.

d) Desratización

Se realizarán cuatro (4) tratamientos activos al año, con identificación de los puntos y zonas más conflictivas. Tras los tratamientos activos, se realizarán tratamientos activos semanales de mantenimiento en los puntos críticos( sótano , sub-sotano , canaletas de estación eléctrica, infectología , neumología sótano emergencia, mantenimiento, areas verdes, sistema de desagüe o alcantarillado, perímetro externo y casa de fuerza) a fin de controlar los lugares problemáticos detectados.

Se realizaran tratamiento preventivo permanente, inspeccionando los alcantarillados en los que existen estaciones o cebaderos con rodenticida, en unos casos como testigos indicativos de la presencia de roedores y en otros con intención de limitar la proliferación de los mismos.

Los rodenticidas ha utilizar son los anticoagulantes con materia activa de bromadiolona y brodifacoum segunda y tercera generación, mas fipronil para eliminar también las pulgas de los roedores cuando mueren , la presentación puede ser liquido, pellets o bloques , dada la resistencia que

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los roedores han desarrollado a los anticoagulantes de primera generación y el bajo riesgo para las personas . La distribución y colocación de las diferentes presentaciones de los cebos, se realizará de acuerdo con las características particulares de cada una de las áreas objeto de tratamiento

Las actividades sanitarias de desinsectación y desratización ( control de plagas ) esta a cargo de la empresa de limpieza ADSERCO SAC a todo costo , debiendo cumplir con el D.S. Nº 0022-2001-SA y R.M Nº 449-2001-SA-DM, bajo la supervisión de la Unidad de Salud Ambiental.

9.- Desinfección

Es un proceso selectivo que se ha empleado para destruir o inactivar a los microorganismos patógenos (bacterias, virus y hongos), en todos los ambientes donde puedan resultar nocivos; mediante la aplicación de un desinfectante, empleando métodos modernos y su aplicación se realiza mediante la microdifusión aérea del compuesto desinfectante.

La desinfección mantiene los niveles de contaminación microbiana dentro de

límites aceptables, desde el punto de vista teórico-sanitario.

La desinfección de los servicios asistenciales con hospitalización, se realiza en forma permanente a demanda de los servicios del Instituto. quienes suelen solicitarlo de acuerdo a la disponibilidad y necesidad del ambiente a tratar.

El proceso de desinfección en el Instituto se realizara de acuerdo a la Guía de Procedimiento para desinfección de Superficies en el INSN. ( ver anexo – 4 ) y estará a cargo del personal de la Unidad de Salud ambiental de la Oficina de Epidemiología

10.- RECOMENDACIONES

Para las ejecución y buen funcionamiento del presente plan , es necesario que la administración se comprometa el apoyo necesarios en forma permanente

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La instalación de mallas metálicas con coco pequeños en la canaleta de cables eléctricos en la estación eléctrica del instituto para impedir el ingreso de roedores a los servicios . Que la Unidad de Infraestructura, mantenga en buenas condiciones las tapas de las cajas y buzones de desagüe , para evitar la salida de roedores y cucarachas . Colocar protección en la parte inferior de las puertas para conseguir el cierre hermético en todo los servicios situados en el primer piso y sótano , para evitar así el ingreso de insectos y roedores. La reducción de refugios para los roedores, de la disponibilidad de

alimentos y agua, la hermetización de las construcciones, la disposición de la basura en forma y tiempos adecuados, forman parte del ordenamiento ambiental que deben cumplirse en todo los servicios.

El éxito del programa radica en la participación directa y activa de todos los trabajadores.

Que la Supervisión y conformidad del servicio de limpieza sea por la Unidad de Salud Ambiental de la Oficina de Epidemiologia , porque el control de plagas va de la mano con el orden y limpieza de un establecimiento de salud

11.- DIFUSIÓN

Con la finalidad de asegurar el cumplimiento del plan, la Dirección Ejecutiva de Administración, remitirá una copia del mismo a los lugares que se menciona a continuación : Direcciones de Línea Departamentos Servicios Web del INSN

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ANEXOS

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ANEXO Nº 1

Cronograma de tratamientos para la aplicación del Plan : DDD

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDP

DDA

DDA

DDA

DDA

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

LLEYENDA :

DDP = Desinsectación y Desratización pasiva

DDA = Desinsectación y Desratización Activa

D = Desinfección

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ANEXO Nº 2

CRONOGRAMA DE DESINSECTACIÓN Y DESRATIZACIÓN ACTIVA POR SERVICIOS

Servicio o Área Tipo

tratamiento Frecuencia Responsable Observaciones

Sector Administrativo

Activa

trimestral

USA Service

Desalojar a las personas y uso

de EPP

Odontología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Medicina D

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Medicina C

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Gastroenterología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Neonatología Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Imprenta Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Inmunizaciones Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Biblioteca

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Patología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Endocrinología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Genética

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

25

Medicina B

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Medicina A

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Hematología clínica

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Quemados

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Botiquín Avoinsn

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Vestuario de residentes

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Mantenimiento

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

UCE

Activa

Bioterio mensual todo Trimestral

USA service


de EPP

Lavandería

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Banco de sangre

Activa Trimestral

USA service


de EPP

Bioquímica

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Microbiología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Hematología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Banco de tejidos

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

URO

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Casa de fuerza

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

26

Nefrología y hemodiálisis

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Neumología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Diagnostico por Imágenes

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Emergencia

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Clínica

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Deposito de Patrimonio

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Cuna Jardín

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Infectología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Neuropediatria

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Almacén

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Nutrición

Activa

Mensual

USA service


de EPP

Transporte

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Ex - escuela

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Consultorios

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Farmacia

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Medicina física

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

27

Cirugía de Tórax

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Cardiología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Traumatología

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Otorrino

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Cirugía general

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Neurocirugía

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

UCI

Activa

Trimestral USA service


de EPP

UPO

Activa



de EPP

Centro Quirúrgico

Activa

Trimestral USA Service


de EPP

Albergue

Activa



de EPP

Áreas verdes

Activa

Trimestral

USA service

Uso de EPP

Lab. Emergencia

Activa

Trimestral

USA service


de EPP

Lab. T. Muestra Activa Trimestral USA service


de EPP

Almacenamiento central de

residuos solidos

Activa

Quincenal

USA service


de EPP

La desinsectación y desratización activa se realiza aplicando insecticida

y Rodenticida de menor riesgo para las personas y el medio ambiente . De verificarse la presencia de insectos y roedores en los servicios antes

de lo determinado en el presente cronograma se procederá a realizar las acción sanitaria según sea el caso.

28

Anexo Nº 3

CRONOGRAMA DE DESINFECCION

SERVICIOS O AREAS E F M A M J J A S O N D

Servicios Higiénicos : administrativos y Asistenciales

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Nutrición ( comedores y cámaras)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Servicios Asistenciales de acuerdo a la demanda y disponibilidad del ambiente a tratar

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Ambientes Administrativos o no Asistenciales

-

-

x

-

-

x

-

-

x

-

-

x

Cuna Jardín

x

x

-

x

x

-

x

x

-

x

x

-

Leyenda :

X = se realiza

- = no se realiza

29

Anexo Nº 4

EPIDEMIOLOGIA U. SALUD AMBIENTAL

GUIA DE PROCEDIMIENTO PARA DESINFECCION DE SUPERFICIES EN EL IESN

OBJETIVO

El principal objetivo de este procedimiento es destruir los microorganismos patógenos y no patógenos capaces de producir enfermedades , actuando sobre objetos inanimados y en superficies potencialmente portadores de microorganismos y capaces de causar infección cruzada

DEFINICIONES

DESINFECCIÓN.- Es la eliminación de agentes infecciosos que se encuentran en objetos inanimados, por medio de la aplicación directa de agentes químicos, por ejemplo desinfectantes, o físicos (calor).

DESINFECTANTE.- Agente químico utilizado en el proceso de desinfección de objetos y superficies.

DESINFECCIÓN CONCURRENTE.- Es aquella que se realiza durante la

hospitalización del paciente , mediante la aplicación de agentes desinfectantes lo mas pronto posible después de la expulsión de las materias infecciosas del cuerpo de una persona o después que algunos objetos han sido contaminados . La desinfección concurrente siempre debe ir precedida de la limpieza. ( ANEXO – 1 )

DESINFECCIÓN TERMINAL.- Es la que se realiza después de desalojar al paciente de la habitación o unidad (por alta , defunción o traslado a otro servicio clínico). Esta desinfección incluye todo los elementos que están en la habitación y además la planta física . ( ANEXO - 2 y 3 )

AREAS CRITICAS O ALTO RIESGO .- Son los servicios donde se realizan procedimientos invasivos , donde los pacientes por su condición están más expuestos a contraer una infección , hay contacto directo y permanente con sangre u otros fluidos corporales a los cuales se aplican las normas de precaución universal.

30

AREAS SEMICRITICAS .- Son los servicios donde los pacientes pueden permanecer largos periodos o bien estar de manera transitoria . Durante su estancia pueden tener contacto con elementos y mobiliario a través de la piel intacta , el contacto con sangre no es permanente, pero exigen al realizar el procedimiento , la aplicación de las normas de bioseguridad.

AREAS NO CRITICAS .- Son los servicios o ambientes , cuyas actividades no implican por si mismas exposición a sangre y otros fluidos corporales .

METODO DE DESINFECCIÓN

- QUIMICO

DESINFECCIÓN CONCURRENTE

MATERIAL

Desinfectante

Un recipiente para la preparación de la solución desinfectante de amplio espectro de actuación ( por ejemplo hipoclorito de sodio al 0.1 % )

Medidor calibrado para la dosificación del desinfectante

desinfectante

Tres paños ( uno para piso , otro para los muebles y artefactos y otro para lavamanos)

Guantes de uso domestico o descartables no estériles

Pulverizador manual de un litro (opcional )

PROCEDIMIENTO

DESINFECCIÓN CONCURRENTE.

Colocarse los guantes

Limpieza

Preparar la solución desinfectante de acuerdo a las instrucciones de uso

Humedecer el paño a usar en la solución desinfectante

Aplicar el desinfectante en la superficie del mobiliario (veladores , camas y artefactos)

Aplicar el desinfectante en el lavamanos

31

Aplicar el desinfectante en el piso

Retiro de guantes y lavado de manos

DESINFECCIÓN TERMINAL

MATERIAL

Equipo : PULVERIZADOR ( manual o eléctrico) , NEBULIZADOR ( frío o caliente)

Desinfectante de amplio espectro de actuación ( Aldehidos + amonio cuaternario , dióxido de cloro y yodoforos )

Medidor calibrado para la dosificación del desinfectante

Implementos de protección personal .

PROCEDIMIENTO

DESINFECCIÓN TERMINAL.

Inspeccionar el ambiente a tratar , para determinar la cantidad de solución desinfectante necesaria para tratar el área.

Limpieza terminal , previa a la desinfección del ambiente , colchones , veladores , camas , cómodas , cte.

El personal que realizara la desinfección, deberá hacer uso de los implementos de protección personal .

Preparar la solución desinfectante necesaria para el tratamiento del área o superficie

Agrupar el mobiliario en el centro de la habitación , sacar cajones de los veladores , repisas y colocar los colchones verticalmente.

Cerrar las puertas y ventanas antes de iniciar la aplicación de la solución desinfectante

Aplicar la solución desinfectante siguiendo la siguiente secuencia : techo paredes ventanas, camas , colchones , veladores , cómodas , piso y baño.

Terminada la aplicación del desinfectante , deberá colocarse un letrero en la puerta indicando la acción sanitaria realizada .

El ambiente desinfectado estará cerrado 02 horas como mínimo y 10 horas como máximo

Faltando 30 minutos para ocupar el ambiente se abrir las ventanas para que se ventile.

Después de realizada la desinfección del ambiente , no se volverá a limpiar el ambiente , para permitir la acción residual del desinfectante

32

Se hará rotación de desinfectante después de 4 – 5 aplicaciones , para evitar la resistencia microbiana .

FRECUENCIA

. DESIFECION CONCURRENTE

Áreas Criticas diario y cada vez que sea necesario

Áreas semicriticas 03 veces por semana y cada vez que sea necesario

Área no critica no se realiza DESINFECCIÓN TERMINAL

Áreas criticas se realizara cada ocho a quince días y cada vez que se sospeche o detecte brotes de infecciones.

Áreas semicriticas se realizara mínimo un vez por mes y cada ves que se sospeche o detecte brote de infecciones

Áreas no criticas mínimo una vez por trimestre o cuando sea necesario.

33

ANEXOS

34

ANEXO 1

35

ANEXO 2

36

ANEXO - 3

37

BIBLIOGRAFIA

1. Malagon – Londoño / Hernández Esquivel , Infecciones Hospitalarias 2da edición 1999.

2. Abram S. Benenson , Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles decimosexta edición 1997 3. Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas ,Guía para

el Control de Infecciones en el Hospital . 4. Laboratorio Pfiser, desinfección y desinfectantes

5. Ministerio de Salud de Colombia , Conductas básicas en

bioseguridad

6. Minsalud , Republica de Chile , Normas de Procedimientos

Invasivos para la Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias y Manual de procedimientos . 1989.

7. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de el Salvador

,Guía de Medidas Universales de Bioseguridad -2004 8. Caja Costarricense de Seguro Social , Guía Institucional para el

uso de Antisépticos y Desinfectantes - 2001 9. Dr. Raúl Molina T. / Lic. Ofelia García Z. ,Manual de limpieza y

Desinfección Hospitalaria – 2003 10. Instituto de Enfermedades Neoplásicas ,Manual de Normas y

procedimientos para el control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias – 2002

11. García Rodríguez J A , Gómez García AC . El Factor Ambiental

en la Infección. 12. Comisión Clínica de Infecciones . Guía para la Prevención y

Control de la Infección Hospitalaria . Hospital la Paz , Madrid 1998

2006

--------------------------------------------------- ----------------------------------------------

38

ANEXO 5

CRONOGRAMA DE DESINSECTACIÓN Y DESRATIZACION EN EL SERVICIO DE NUTRICIÓN 2012

AREA E F M A M J J A S O N D

Fórmulas Lácteas

27

24

30

27

25

22

20

24

28

26

23

28

Formulas Entérales

28

25

31

28

26

23

28

25

29

27

24

29

Cocina

28

25

31

28

26

23

28

25

29

27

24

29

Almacén de cocina

28

25

31

28

26

23

28

25

29

27

24

29

Comedores

28

25

31

28

26

23

28

25

29

27

24

29

Almacén central de alimentos

27

24

30

27

25

22

20

24

28

26

23

28

HORARIO DE REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES SANITARIAS

AREA HORA

Fórmulas Lácteas 17.00 horas

Cocina ,Fórmulas Entérales y Almacén de Cocina

23.00 horas

Almacén central de alimentos 14.00 horas

Comedores 17.00 horas

39

ANEXO 6

CRONOGRAMA DE DESINSECTACIÓN , DESRATIZACION Y DESINFECCCION ( PLAN DDD )

EN LOS LABORATORIOS 2012

SERVICIOS Y/O LABORATORIOS MES Y FECHA HORA MARZO JUNIO SETIEMBRE DICIEMBRE

LAB. HEMATOLOGIA DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 14.30 horas

LAB. MICROBIOLOGIA DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 15.00 horas

LAB. BIOQUIMICA DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 15.30 horas

LAB. BANCO DE SANGRE DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 19:00 horas

LAB. TOMA DE MUESTRA DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 13:30 horas

PATOLOGIA DIA : 24 DIA : 30 DIA : 22 DIA : 22 13:00 horas

LABORATORIO DE EMERGENCIA DIA : 23 DIA : 29 DIA : 21 DIA : 21 13:00 horas

40

ANEXO 7

CRONOGRAMA DE DESINSECTACIÓN Y DESRATIZACION Y DESINFECCION ( DDD) EN UNIDAD

DE CIRUGÍA EXPERIMENTAL 2012

AMBIENTES

E

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

BIOTERIO 28

D

25

D

31

F

28

D

26

D

28

F

27

D

25

D

29

F

27

D

24

D

22

F

OFICINAS Y OTROS

-

-

31

F

-

-

28

F

-

-

29

F

-

-

22

F

LEYENDA :

D = DESINFECCIÓN

F = FUMIGACION

41

ANEXO 8

CROMOGRAMA DE DESINSECTACIÓN , DESRATIZACIÓN Y DESINFECCIÓN (DDD)

EN LA CUNA JARDIN - 2012

SERVICIO

E

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

D

CUNA JARDIN

28

D

25

D

30

F

28

D

26

D

22

F

27

D

25

D

28

F

27

D

24

D

28

F

LEYENDA : D = DESINFECCIÓN

F = FUMIGACIÓN

42

ANEXO 9

43

ANEXO 10

1

OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA U. DE SALUD AMBIENTAL

PLAN DE VIGILANCIA DE

CALIDAD DEL AGUA DE CONSUMO

HOSPITALARIO

3

1.- Introducción:

La calidad del agua para consumo humano intrahospitalario (ACHI) resulta fundamental en la prevención o propagación de infecciones nosocomiales (IN), las cuales se ven favorecidas por las condiciones de tensión emocional, discapacidad funcional e inmunosupresión de los pacientes; esto se presenta con más frecuencia en personas con heridas quirúrgicas, quemaduras y afecciones de las vías urinarias y respiratorias.

En el caso del suministro del agua para consumo humano, es importante recalcar que el deber legal de todo ente operador (sedapal), ante sus clientes, es mantener la calidad hasta el medidor, situación que dentro de las instalaciones es responsabilidad de cada hospital.

Está fehacientemente comprobado que es en la red interna donde se producen las mayorías de las contaminaciones bacterianas, resultando las mismas responsabilidad exclusiva del usuario.

El agua en el sistema de distribución puede contaminarse a través de conexiones cruzadas, retrosifonaje, rotura de las tuberías del sistema de distribución, conexiones, cisternas y reservorios de distribución defectuosos, grifos contra incendio dañados, y durante el tendido de nuevas tuberías o reparaciones realizados sin las mínimas medidas de seguridad.

El Instituto cuenta con trece (13) entradas de abastecimiento de agua de la red publica y un (1) pozo tubular

En razón de lo anterior, es esencial que el Instituto cuente con un plan de control y vigilancia del agua (PCVA), dentro del cual se debe identificar los riesgos en los puntos de ingreso del agua al Instituto, cisternas y tanques de almacenamiento, y red de distribución.

La finalidad del plan de control y vigilancia del agua en el Instituto Nacional de Salud del Niño es garantizar su calidad y eliminar, o reducir a niveles aceptables, los riesgos para la salud de origen hídrico. La Unidad de Salud Ambiental de la oficina de Epidemiología es el responsable de implementar el sistema de vigilancia de la calidad del agua potable para consumo hospitalario. La Dirección del Instituto es la responsable de asignar los recursos necesarios para la implementación del plan de vigilancia de la calidad del agua de consumo hospitalario.

4

2.- Objetivos

2.1.- Objetivo General.

El objetivo general de este plan es conseguir un control y vigilancia eficiente del agua de consumo humano hospitalario, a fin de evitar o reducir al máximo los posibles riesgos para la salud humana como consecuencia de una contaminación del agua.

2.2.- Objetivo Específico

Determinar los cambios de calidad del agua de consumo humano a fin de proteger la salud de la población hospitalaria

Identificar las zonas de abastecimiento, almacenamiento y distribución

más vulnerables a la variación de la calidad del agua de consumo en el Instituto.

Identificar los defectos sanitarios de los diferentes componentes del

sistema de abastecimiento y distribución de agua que conllevan al deterioro de la calidad del agua de consumo en el Instituto.

Identificar las medidas correctivas necesarias y dirigidas al

mejoramiento y conservación de la calidad del agua de consumo en el Instituto

Supervisar la aplicación de las medidas correctivas.

3. Base Legal

Ley Nº 26842. Ley General de Salud.

Decreto Supremo Nº 022-2001-SA. Aprueban Reglamento Sanitario para las actividades de Saneamiento Ambiental en Viviendas y Establecimientos Comerciales, Industriales y de Servicios.

Resolución Ministerial Nº 449-2001-SA-DM. Aprueban Norma Sanitaria para trabajos de Desinsectaciòn, Desratización, Desinfección, Limpieza y Desinfección de Reservorios de Agua, Limpieza de Ambientes y de Tanques Sépticos.

D.S. Nº 031-2010-SA, Aprueba Reglamento de la Calidad del Agua para Consumo Humano.

4. RESPONSABILIDAD

Son responsables para el cumplimiento del presente plan los siguientes servicios:

La Oficina de Servicios Generales. Unidad de Infraestructura Unidad de mantenimiento

5

Unidad de Salud Ambiental de la Oficina de Epidemiologia , como la parte técnica

5.- Elementos del plan de vigilancia de calidad

Inspección técnica o inspección sanitaria. La inspección sanitaria es una actividad que permite identificar los posibles problemas y fuentes de contaminación e intenta proporcionar un rango de información y la identificación de problemas potenciales de contaminación del agua.

Evaluación físico, químico y microbiológico del agua de consumo humano. Esta evaluación permite investigar las características de la calidad del agua y define la aceptabilidad de ella para consumo humano.

Evaluación institucional. Esta relacionada con los aspectos de gerencia y operacional y con el grado de apoyo a las actividades de control de calidad , tales como :

Procesamiento de la información

Elaboración de informes

Acciones correctivas

4.- Actividades

4.1.- Inspección Sanitaria

Esta actividad hace posible la detección del riesgo de contaminación que no puede ser detectada por los análisis rutinarios a menos que la contaminación esté ocurriendo en el preciso momento del muestreo. La inspección sanitaria se realiza por la inspección visual de todas las condiciones y dispositivos del sistema de distribución de agua, principalmente de las partes relacionadas con la protección del agua, e independiente de los aspectos relacionados con el diseño hidráulico y permite obtener el factor de riesgo, índice de calificación e identificar los defectos sanitarios de cada componente. La inspección sanitaria se compone de:

a).- Evaluación de las condiciones físicas, están relacionadas con la seguridad del componente y el nivel de higiene con las prácticas de limpieza de los alrededores de las instalaciones de agua.

b).- Evaluación del estado de higiene interna de los reservorios de agua. c).- Evaluación del estado de operatividad del sistema de distribución de agua

La inspección sanitaria se realizara mínimas doce (12) veces al año y según el cronograma (ANEXO 2).

6

4.2.- Limpieza y desinfección de reservorios (cisternas y tanques elevados)

Las actividades de limpieza y desinfección de las cisternas o tanques de almacenamiento de agua garantizan almacenar el líquido en buenas condiciones, siempre y cuando se realicen estas actividades periódicamente mediante, la utilización de las soluciones en las proporciones y procesos indicados.

4.2.1.- Operaciones previas

Antes de proceder a la limpieza y desinfección de cualquier sistema de abastecimiento de agua potable, es conveniente tomar los siguientes medidas :

a) Se inspeccionarán las cisternas y tanques no debiendo presentar estos, fisuras de ninguna naturaleza, en caso de detectar su presencia se coordinara con la Unidad de Infraestructura para que procederá a su reparación con mezcla de concreto (1 parte de cemento por 3 de arena fina). b) Las tapas deberán ser reparadas extendiéndose sobre su superficie cualquier producto aislante de la humedad. Las tapas deberán poseer cierre hermético para evitar la entrada de pájaros, ratas o insectos. De no ser así, o presentar roturas importantes tendrán que ser reemplazadas.

4.2.2.- Limpieza de tanque elevado

Cerrar las llaves de entrada y salida de agua al tanque, vaciar el tanque por medio de la válvula de desagüe hasta llegar a un nivel aproximado de 20 cm. a fin de disponer de agua para la etapa inicial de la limpieza. Si se notara suciedad o sedimentos, con un trapo bien limpio se taponará el tubo de bajada de agua a fin de evitar obstrucciones en las cañerías.

Retirar las tapas de Inspección y/o acceso y verificar el estado del mismo.

A continuación con un cepillo de fibra sintética dura o esponja verde (nuevo) fregar las paredes, fondo y tapa utilizando agua y detergente. El agua del lavado se eliminará por el tubo de desagüe o a balde en la caja de desagüe, nunca por la cañería de distribución.

Enjuagar 2 – 3 veces con agua limpia las paredes y fondo del tanque. El tanque permanecerá tapado hasta el momento de la desinfección.

Retirar el tapón que se coloco Preparar la solución desinfectante de hipoclorito de sodio al 0.1% =

1000 ppm y con un paño o pulverizador manual aplicar a las paredes, fondo del tanque y tapa. Después de aplicado el desinfectante tapar y dejar reposar entre 15 – 30 minutos.

La formula para preparar la solución desinfectante es el siguientes:

7

Litros de agua x ppm

CC = ----------------------------------

Concentración de compra

Donde :

CC = Centímetros cúbicos de hipoclorito de sodio a agregar a la preparación.

Litros de agua = Cantidad a preparar

Ppm = Partes por millón (concentración a preparar )

Concentración de compra= cacera 5.25 %, Concentrada 10 %

Llenar el tanque y abrir las llaves de distribución Cuando se va realizar la desinfección del sistema de distribución el

tanque se llena hasta la mitad con agua limpia y se agrega ½ litro de Hipoclorito de Sodio por cada 1000 litros de la capacidad total del tanque lleno. Se llena completamente el tanque procurando que se produzca una buena mezcla. Una vez realizada esta operación se abren todas las llaves de distribución hasta percibir olor a desinfectante. El tanque y las cañerías se mantienen llenos con la solución por lo menos durante 3 horas. Posteriormente, se elimina el agua tratada con el desinfectante haciéndola correr por todas las llaves de la red interna. finalmente, se cierran todas las llaves y se llena el tanque para su utilización.

La limpieza y desinfección de los tanque elevados se realizaran de acuerdo al cronograma establecido en el (ANEXO Nº 4).

4.2.3.- Limpieza de cisternas

Cerrar las llaves de entrada y salida de agua a la cisterna, si la cisterna contara con válvula de limpieza y de descarga al desagüe, se desaguará por esta el contenido de la misma. En caso de no poseer válvula de limpieza, el desagüe se hará a través de la bomba de alimentación al tanque de reserva más cercano hasta llegar a un nivel aproximado de 20 cm. a fin de disponer de agua para la etapa inicial de la limpieza. teniendo la precaución de dejar abierta la llave de limpieza del mismo. Retirar las tapas de Inspección y/o acceso y verificar el estado del mismo. A continuación con un cepillo de fibra sintética dura o esponja verde (nuevo) fregar a fondo el techo, las paredes y el piso utilizando agua y detergente. Se vaciara totalmente y se enjuaga 2 – 3 veces, de acuerdo a los residuos acumulados, eliminando el agua de lavado a través de la

8

válvula de limpieza. Si la cisterna no contara con este elemento la evacuación del líquido se efectuará a través de una bomba de achique o mediante baldes u otros recipientes. Preparar la solución desinfectante de hipoclorito de sodio al 0.1% = 1000 ppm y con un paño o pulverizador manual aplicar al techo, las paredes y piso de la cisterna. Después de aplicado el desinfectante tapar y dejar reposar entre 15 – 30 minutos.

La formula para preparar la solución desinfectante es el siguientes:

Litros de agua x ppm

CC = ----------------------------------

Concentración de compra

Donde :

CC = Centímetros cúbicos de hipoclorito de sodio a agregar a la preparación.

Litros de agua = Cantidad a preparar

Ppm = Partes por millón (concentración a preparar)

Concentración de compra= cacera 5.25 %, Concentrada 10 %

Llenar la cisterna y abrir las llaves de distribución Se pone en funcionamiento el equipo de bombeo de la cisterna y se procede a llenar los tanques. El valor del cloro residual, según normas vigentes, es del orden de 0.4 a 0,5 p.p.m. o miligramos por litro, verificando este valor, el agua es apta para beber. La limpieza y desinfección de las cisternas se realizaran de acuerdo al cronograma establecido en el (ANEXO Nº 3).

4.2.4.- Recomendaciones

Según la Normas Vigentes es aconsejable realizar la actividad limpieza y desinfección de las cisternas una vez al año y de los tanques elevados dos veces al año , preferentemente antes de la llegada del verano

Una vez realizada la limpieza y desinfección de las instalaciones, hacer un análisis completo de agua.

El personal que realizará la limpieza y desinfección del tanque o cisterna podrá introducirse en el reservorio, descalzo o con botas limpias, debiendo asearse previamente y colocarse trusa limpia.

El manejo de la solución clorada , debe efectuarse usando equipos de protección personal ( EPP) como: guantes, mascarilla, gorro

El trabajo debe ser realizado por dos o más personas, una de las cuales permanecerá fuera del reservorio vigilando a los que se encuentran en el

9

interior. Quienes se encuentren realizando el trabajo en el interior del reservorio deberán salir inmediatamente luego de aplicar el compuesto clorado.

Si el tanque es oscuro, utilizar lámparas de pila (linternas).

4.3.- Determinación de cloro residual (Método del DPD)

La presencia de cloro residual en el agua potable es indicativo de dos aspectos fundamentales que cualquier ingeniero y/o Inspector sanitario debe dominar: 1. Que una suficiente cantidad de cloro fue añadida inicialmente al agua para inactivar las bacterias y algunos virus causantes de enfermedades diarreicas 2. Que el agua se encuentra protegida de posibles recontaminaciones microbiológicas durante su almacenamiento o transferencia.

La presencia de cloro residual en el agua es, por lo tanto, correlacionada con la ausencia de micro-organismos patógenos causantes de enfermedades, de tal manera que representa una medida de la potabilidad de aquélla.

Cloro libre o residual.- Es la concentración de cloro disponible para desinfección del agua

Es interesante anotar que el uso intensivo de las mediciones de cloro en programas de vigilancia de la calidad del agua permite la reducción hasta de un 75% de las pruebas bacteriológicas que tienen mayor costo y su ejecución es más complicada. Esta actividad se realizara de acuerdo al cronograma establecido (ANEXO Nº 2)

La importancia de realizar lecturas de cloro, radica en contar con indicador de calidad de agua que asegure la inocuidad de esta, las actividades de vigilancia deben ser realizadas por los abastecedores y técnicos del Instituto nacional de salud del Niño, en forma periódica en los diferentes sistemas de distribución a los servicios.

4.3.1.- Procedimiento Técnico

La verificación de cloro residual libre debe ser realizada in situ (en el lugar), ya que el cloro es muy volátil, por lo que se debe hacer inmediatamente después de que la muestra es colectada, para evitar perdida de cloro, evitando exceso de luz y agitación. Las muestras no deben ser almacenadas para su posterior análisis.

Establecidos los puntos de muestreo, se procede a la toma de muestras para la determinación de cloro residual libre. Deberá limpiarse previamente el interior del grifo de materiales adheridos, sobre todo si son óxidos, ya que éstos pueden alterar el resultado de la prueba y

10

dejar correr el agua antes de la toma de la muestra de uno a tres minutos.

El número de puntos de muestreo en el instituto será de 12 a 15 puntos

de muestreo por mes , dando preferencia a los servicios de alto riesgo y nutrición

En reservorios (cisternas o tanques ), la muestra deberá tomarse a la entrada y en el interior del tanque, con la ayuda de un muestreador.

Enjuagar bien los tubos o frascos, cuando menos 2 veces, con el agua que se va a muestrear.

Llenar el tubo de observación con agua hasta 10 militros Calibrar el equipo de determinación de cloro si es digital Agregar la tableta o sobre DPD, en el tubo o frasco del comparador Sin tocar la mezcla, agitar con cuidado para homogeneizar el reactivo

con la muestra. Si hay presencia de cloro cambiará a un color rosa (la coloración variará de tenue a intensa dependiendo de la concentración de cloro).

Colocar el tubo o frasco en el espacio destinado para la muestra del comparador, si el equipo es digital dará el resultado al instante, de lo contrario la determinación se hará comparando la coloración de la muestra con la de los estándares del comparador.

Buscar el mejor sitio, de preferencia iluminado con luz solar, y ángulo de contraste para efectuar la comparación visual.

COMPARADORES DE CLORO

11

Digital visual

La tonalidad que más se asemeje a la muestra., será el valor indicado

de cloro residual libre. En el caso de que quede entre dos valores deberá sacarse el punto medio, por ejemplo: Si se encuentra entre 1 y 2 el valor será de 1.5 mg/lt.

En caso de que la concentración de cloro residual libre sea menor a 0.5 mg/lt, se debe proceder a la toma de muestra para análisis bacteriológico

Una vez determinado el resultado de cloro residual libre, anotar el resultado en el registro “Reporte de cloro residual libre en la red de distribución”.

4.4.- Evaluación Físico - químico y Bacteriológico del agua

Esta evaluación permite investigar las características de la calidad y define la aceptabilidad de ella para el consumo en el Instituto.

La evaluación fisicoquímico y bacteriológico se realizará en los laboratorios de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental de la Disa – V Lima Ciudad o Dirección General de Salud Ambiental del Minsa, como mínimo dos (2) veces al año, según el cronograma (ANEXO 2).

La Dirección General del Instituto mediante oficio solicitara a la DESA o DIGESA para el apoyo de evaluación físico – químico y bacteriológico del agua.

Los puntos de muestreo fijos están conformados por cisternas , tanques , grifos o caños instalados en los servicios del Instituto. Procedimiento para Toma de Muestra para análisis físico-químico y bacteriológico

12

Sistema de distribución Contar con frascos de vidrio o plástico estériles Debe limpiarse el orificio de salida con una torunda de algodón

impregnada de solución de hipoclorito de sodio con una concentración de 100 mg/l o alcohol

Debe dejarse correr el agua aproximadamente 3 minutos o hasta asegurarse que el agua que contenían las tuberías ha sido vaciada totalmente.

Cerca del orificio de salida, deben quitarse simultáneamente el tapón del frasco y el papel de protección, manejándolos como unidad, evitando que se contaminen el tapón, o el papel de protección, o el cuello del frasco.

Debe mantenerse el tapón hacia abajo para evitar contaminación y procederse a tomar la muestra sin pérdida de tiempo y sin enjuagar el frasco; se debe dejar el espacio libre requerido para la agitación de la muestra previa al análisis (aproximadamente 10% de volumen del frasco). Efectuada la toma de muestra, deben colocarse el tapón y el papel de protección al frasco.

Cisternas y tanques

Si no es posible la toma de muestra con la extensión del brazo, debe

atarse al frasco un sobrepeso usando el extremo de un cordel limpio. Deben quitarse simultáneamente el tapón y el papel de protección,

manejándolo como unidad, evitando que se contaminen el tapón, o el papel de protección, o el cuello del frasco.

Debe mantenerse el cuello del frasco hacia abajo y se procede a tomar la muestra, bajando el frasco dentro del pozo, y desenrollando el cordel lentamente, evitando que el frasco toque las paredes del pozo.

Efectuada la toma de muestra, deben colocarse el tapón y el papel de protección al frasco.

4.5.- Evaluación y registro de Información.

La Unidad de Salud Ambiental organiza y administra el sistema de información de vigilancia sanitaria del agua en el Instituto nacional de Salud del Niño. Se elaboran reportes para los diferentes niveles del Instituto y DESA V de Lima Ciudad. Se agruparan los datos recolectados a nivel de campo y de laboratorio.

13

5.- Obligaciones y derechos del personal del Instituto (consumidor)

Todo trabajador del Instituto tiene derecho y está obligado a:

5.1- Comunicar a Epidemiología o Unidad de salud Ambiental, cuando detecte

cualquier alteración organoléptica en el agua

5.2- Cuando tenga que almacenar el agua en su servicio, deberá de realizarlo

con el cuidado necesario a fin de evitar la recontaminación, aplicando

hábitos de higiene adecuados y previendo depósitos con cierre o tapa

segura.

5.3- Facilitar las labores de inspección al personal técnico de la Unidad de

Salud Ambiental.

5.4- Participar en campañas de protección y uso del agua, que las autoridades

y la Unidad de salud ambiental promuevan.

5.5.- Acceder a la información sobre la calidad del agua en forma gratuita y

oportuna.

14

ANEXOS

15

ANEXO Nº 1

RESERVORIOS DE AGUA DEL INSN

CISTERNAS

Nº UBICACIÓN CANTIDAD CAPACIDAD

1 CASA DE FUERZA Nº 1 1 237 m3

2 CASA DE FUERZA Nº 2 1 237 m3

3 PABELLON I Y II (PATOLOGIA) 1 36 m3

4 SECTOR ADMINISTRATIVO(PATIO PRINCIPAL) 1 36 m3

5 PABELLON 6 y 7 (PASAJE) 1 36 m3

6 NEFROLOGIA (PASAJE PAB. 6 y 7) 1 36 m3

7 CLINICA (SOTANO) Nº 1 1 80 m3

8 CLINICA (SOTANO) Nº 2 (DESUSO) 1 80 m3

9 ODONTOLOGIA (EN DESUSO) 1 10 m3

TOTAL 9

TANQUES ELEVADOS

Nº UBICACIÓN CANT CAPACIDAD

1 AZOTEA DEL MONOBLOCK Nº 1 1 50 m3

2 AZOTEA DEL MONOBLOCK Nº 2 (Agua Blanda) 1 50 m3

3 AZOTEA DEL MONOBLOCK Nº 3 ( 1 M3 )

4 AZOTEA DE PABELLON I ( 03 TANQUES) 3 1 m3 c/u

5 AZOTEA PABELLON II 1 15 m3

6 AZOTEA SECTOR ADMINISTRATIVO 1 3 m3

7 AZOTEA DE ODONTOESTOMATOLOGIA 1 4 m3

8 AZOTEA DE U. CIRUGIA EXPERIMENTAL (DESUSO) 1 4 m3

9 AZOTEA DE CONSULTORIOS DE CARDIOLOGIA 1 6 m3

10 AZOTEA DE PABELLON 7 (03 TANQUES) 3 1 m3 c/u

11 AZOTEA DE PABELLON 6 (02 TANQUES) 2 1 m3 c/u

12 AZOTEA NEFROLOGIA (02 TANQUES) 2 1 m3 c/u

13 AZOTEA CUNA JARDIN (02 TANQUES) 2 1 m3 c/u

TOTAL : 20 Tanques

16

POZO SUBTERRANEO

Nº UBICACIÓN CANT CAPACIDAD

1 Playa de estacionamiento de ambulancias Emerg. 1 No hay

Información

Nota : Se requiere con carácter de urgencia se realice una evaluación por

especialistas en equipos de abastecimiento de agua y que la Unidad de Mantenimiento o Infraestructura cuente con un programa de mantenimiento preventivo permanente , para que el pozo funcione en caso de emergencia o desabastecimiento de agua por sedapal.

17

ANEXO Nº 2

CUADRO DE ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL AGUA

ACTIVIDAD MESES

Resp.

E F M A M J J A S O N D

INSPECCION DE SISTEMA Y RESERVORIOS

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

USA

LIMPIEZA Y DESINFECCION DE TANQUES ELEVADOS

X

X

X

X

USA

LIMPIEZA Y DESINFECCION DE CISTERNAS

X

X

X

X

USA

USC

MEDICION DE CLORO RESIDUAL

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

USA

MUESTREO PARA EVALUACION FISICOQUIMICO Y MICROBIOLOGICO

X

X

USA

DIGESA

DESA- V

EVALUACIÓN Y REGISTRO DE INFORMACIÓN .

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

.

18

ANEXO Nº 3

CRONOGRAMA DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LAS CISTERNAS DE AGUA DEL INSN - 2012

Reservorio Fecha de Programación

Fecha de Realización

Hora Responsables

CASA DE FUERZA Cisterna Nº 1

05 / 02 / 12 01 /11 /12

9:00

horas

USA Infraestructura Mantenimiento

CASA DE FUERZA Cisterna Nº 2

12 / 02 / 12 04 / 11 /12

9.00

horas

“

NEFROLOGIA Cisterna y Tanques

19 / 02 / 12 11 /11/ 12

9:00

horas

“

PABELLON 6 Y 7

26 / 02 / 12 18 / 11 / 12

9.00

horas

“

PABELLON ADMINISTRATICO

04 / 03 / 12 25 / 11 /12

9.00

horas

“

PABELLON 1 Y 2 Patología

11 / 03 / 12 02 / 12 / 12

9.00 horas

“

CLINICA Cisterna Nº 1

18 / 03 / 12 08 / 12 / 12

9:00

horas

“

CLINICA Cisterna Nº 2

En desuso por presentar rajaduras

Infraestructura Mantenimiento

ODONTOLOGIA En desuso por falta de bomba

Infraestructura Mantenimiento

Nota: La cisterna Nº 2 del pabellón de Clínica, requiere que la Unidad de

Infraestructura selle las rajaduras de la pared y la cisterna de Odontología

la instalación de un equipo de bombeo.

19

ANEXO Nº 4

CRONOGRAMA DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE TANQUES ELEVADOS DE AGUA DEL INSN - 2012

Reservorio Fecha de Programación

Fecha de Realización

Hora Responsable

AZOTEA MONOBLOCK

( 2 )

25 / 03 / 12 16 / 12 / 12

9:00 horas

-USA - U. Infraestructura

AZOTEA DE QUEMADOS

( 3 )

03 / 03 / 12 02 / 06 / 12 01 / 09 /12 01 / 12 / 12

14.00 horas

“

AZOTEA PABELLON 2

10 / 03 / 12 09 / 06 / 12 08 / 09 / 12 15 / 12/ 12

14.00 horas

“

ODONTOLOGIA

17 / 03 / 12 16 / 06 / 12 15 /09 / 12 22 / 12 /12

14.00 horas

“

PABELLON ADMINISTRATIVO

24 / 03 / 12 23 / 06 / 12 22 / 09 /12 29 / 12 /12

14.00 horas

“

AZOTEA PABELLON 6

( 2 )

07 / 04 / 12 07 / 07 / 12 06 / 10 / 12 07 / 12 / 12

14. 00 horas

“

AZOTEA PABELLON 7

( 3 )

14 / 04 / 12 14 / 07 / 12 13 / 10 /12 18 / 12 /12

14.00 horas

“

AZOTEA CUNA JARDIN

( 2 )

21 / 04 / 12 21 / 07 / 12 20 / 12 /12 20 / 12 / 12

14.00 horas

“

AZOTEA BAÑOS PUBLICOS

DE CONSULTORIOS

28 / 04 / 12 27 / 07 / 12 27 / 10 /12 27 / 12 / 12

14.00 horas

“

20

ANEXO Nº 5

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE TANQUES Y CISTERNAS DE AGUA

21

ANEXO Nº 6

PLAN DE DESINSECTACIÓN , DESRATIZACIÓN Y … 145-2012.pdf · finalidad de reducir, y en su caso...

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