plan de cuidados de enfermería

Plan de Cuidados Estandarizados

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Resumen

Existe la necesidad de un abordaje integral del problema de la incontinencia urinaria en

las mujeres en el ámbito de la atención primaria.Hasta ahora se han dedicado la mayor parte de los esfuerzos y recursos al tratamiento paliativo(dispositivos absorbentes) y, en menor medida, a los tratamientos farmacológicos, que presentanuna gran cantidad de efectos secundarios.

En la actualidad, los cuidados de enfermeríafacilitan la resolución del problema desde unabordaje integral y con una alta efectividad, talcomo se ha demostrado en numerosos estudios.

Palabras clave: Cuidados de enfermería. Incontinenciaurinaria. Plan de cuidados.

Urinary incontinence in women: Nursing care plan

There is a need for primary care to provide an integrated approach to the problem of urinaryincontinence in women. To date, most efforts andresources have been devoted to palliative treatment(absorbent devices) and to a lesser extent to drugtreatments with numerous adverse effects. Currently,several nursing plans are available that facilitateresolution of the problem using an integratedapproach; in addition, numerous studies have shownthis type of approach to be highly effective.

Key words: Urinary incontinence. Nursing care. Health care plans.

Introducción

La International Continent Society define la incon-tinencia urinaria (IU) como una situación en la

cual la pérdida involuntaria de orina a través de la ure-tra, demostrable objetivamente, genera un problemasocial o higiénico1. Es un problema poco consultado,se estima que es menor del 50% el número de mujeresafectadas que comunican su situación2, lo que lleva,según algunos autores, a un retraso aproximado desdela aparición de la IU hasta su diagnóstico, de 40 mesespor término medio3. Es un trastorno que no suele con-sultarse por vergüenza a reconocerlo o porque la per-sona lo ha aceptado como inevitable e irresoluble4. Esun problema frecuente entre la población aparente-mente sana, que afecta tanto a varones como a muje-res de distintas edades5,6. Cuando estudiamos la pre-valencia comprobamos que ésta aumenta con la edady es más frecuente en mujeres. Así, la mayoría de losautores sitúan la prevalencia en las mujeres de entre20 y 65 años de edad en el 40-50%7-9. La prevalenciaen ancianos que viven en la comunidad es del 20-30%,elevándose al 35-50% en los institucionalizados.

La IU es un trastorno que, a pesar de no ser grave,deteriora la calidad de vida de quien la presenta, limitasu autonomía y tiene repercusiones en su ámbito psico-lógico, laboral, sexual y social7,10,11. Además, es uno delos problemas más frecuentes en la hospitalización delas personas ancianas, se relaciona con la aparición de un mayor número de úlceras por presión en las re-giones perineal y sacra, con infecciones, sepsis, etc.,produciendo en la persona un mayor grado de incapa-cidad, aislamiento, depresión y sentimientos relaciona-dos con el miedo a mojarse, olor e incomodidad 3.

Socialmente, genera un aumento en el uso de losrecursos sociales, familiares y sanitarios, con el con-siguiente gasto económico. En España durante elaño 1994 se produjo un gasto a la Seguridad Socialde 120,2 millones de euros sólo en dispositivos ab-sorbentes12. En nuestra área de salud, los gastos pro-

Incontinencia urinaria en la mujer: plan de cuidados de enfermería

MANUEL MAÑÁ GONZÁLEZ Y AMPARO MESAS SÁEZ

Enfermeros Comunitarios del Centro de Salud Ponferrada II.

Correspondencia: Sr. Manuel Mañá.Francisco González, 7. 24400 Ponferrada.Correo electrónico: [email protected]

Aceptado para su publicación el 25-1-2002.

Mañá González M, et al. Incontinencia urinaria en la mujer: plan de cuidados de enfermería

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ducidos en dispositivos absorbentes en el año 2000fueron de 751.291,48 a ptas. sobre un volumen depoblación de 121.200 habitantes. Por otra parte, elcoste de los fármacos utilizados para tal fin fue de48.613,50 a.

La IU femenina continúa siendo una asignaturapendiente en el siglo XXI; a pesar de su elevada preva-lencia, aún estamos muy lejos de resolverla. Así, el70% de los profesionales sanitarios cuando descu-bren que existe una IU, no toman ninguna actituddiagnóstica ni terapéutica13. Es un problema pocoabordado desde la atención primaria; la mayoría delas veces se interroga poco sobre ella14, no se llega aun diagnóstico etiológico y se ofrecen sólo medidaspaliativas, como el uso de pañales. Sin embargo, exis-ten métodos diagnósticos y terapéuticos al alcancede los profesionales de enfermería de atención pri-maria.

Clínicamente, la IU puede clasificarse en cuatroformas distintas de presentación: IU de urgencia(IUU), de esfuerzo o estrés (IUE), mixta (de urgen-cia y de esfuerzo) y por rebosamiento. Cada una deellas tiene un tipo de tratamiento fisioterapéutico,farmacológico y/o quirúrgico. La IUE es la más fre-cuente en la mujer, seguida por la IUU y la mixta, loque justificaría, según algunos autores, el 90-94% delas incontinencias en la mujer15.

Existen numerosos trabajos realizados desde laatención primaria, en los que se obtuvieron muy bue-nos resultados con el adiestramiento de las pacientessiguiendo un protocolo de fisioterapia pélvica. Así, enun estudio realizado en los Países Bajos, se obtuvieronunos resultados muy favorables con el uso de la fisio-terapia, llegando a alcanzar en el 76% de las pacientesuna mejoría sustancial16. Más recientemente, y en Es-paña, se demuestra la efectividad de este tipo de inter-vención llevada a cabo por profesionales de enferme-ría, en el ámbito de la atención primaria, con mejoríasque iban desde el 65% en el trabajo realizado en unapoblación rural de Granada, al 93% en una poblaciónurbana de Barcelona17,18. La mayoría de los estudioscoinciden en que la valoración y el entrenamiento indi-vidual o grupal, guiado por enfermeras, matronas o fi-sioterapeutas, consigue mejores índices de curaciónque las instrucciones verbales aisladas en la consultade atención primaria19,20.

Por otro lado, hoy día se asocia la idea de salud a lade tecnología punta, pruebas costosas y fármacos deúltima generación (muchos de los cuales carecen de laadecuada eficiencia). Pero este camino no conduce adonde se creía, a la plena salud y al autocuidado, sino aun incremento sin sentido de los sistemas de salud21.

En este contexto, existe una corriente cada vezmás extendida entre los sistemas sanitarios de los pa-íses desarrollados, especialmente del mundo anglosa-jón (EE.UU., Australia, Reino Unido)22,23 para aumen-

tar las competencias profesionales de la enfermería y,de esta forma, mejorar la atención sanitaria básica dela población24. Por ello, si los profesionales de enfer-mería asumieran una mayor responsabilidad en elcontrol de estas pacientes, se obtendrían al menos losmismos resultados25, y los médicos de familia experi-mentarían una disminución en la presión asistencialque soportan, aumentando de esta forma los nivelesde eficiencia del sistema sanitario. Esto, unido al des-censo del coste por tratarse de un tratamiento barato,inocuo, efectivo y con beneficios colaterales, tal comoquedó demostrado en los estudios mencionados ante-riormente, contribuiría a aumentar los niveles de efi-ciencia de atención primaria. Este modelo de actua-ción produciría también beneficios a los servicios es-pecializados, asegurando que las mujeres son tratadascorrectamente en la atención primaria y son remitidasa dichos servicios cuando éstos son realmente nece-sarios26.

Plan de cuidados

En primer lugar, hay que decir que este plan decuidados está pensado para ser utilizado por los

profesionales de enfermería en las consultas deatención primaria. Partimos, como en todo plan decuidados, de la valoración, que nosotros propone-mos se realice a través de los patrones funcionalesde salud26 completados con la valoración específica

ANEXO 1Valoración específica de la incontinencia urinaria

Disponemos de un cuestionario diagnóstico validado con una alta sensibilidad y especificidad

Cuestionario diagnóstico32

Grupo A¿Tiene sensación de peso en la zona genital?¿Al subir o bajar escaleras, se le escapa la orina?¿Cuando ríe se le escapa la orina?¿Si estornuda se le escapa la orina?¿Al toser se le escapa la orina?

Grupo BSi está en la calle y tiene ganas de orinar, entra en un bar

y, si el servicio está ocupado, ¿se le escapa la orina?Cuando abre la puerta de su casa, ¿alguna vez tiene

que correr al servicio porque se le escapa la orina?Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es

urgente y tiene que ir corriendo?Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al

servicio porque se le escapa la orina?

ResultadosCuatro preguntas o más del grupo A afirmativas orienta

hacia una IUEUn mínimo de tres de las del grupo B afirmativas orientan

hacia una IUUCon respuestas afirmativas en ambos grupos orientan

hacia IUM (incontinencia urinaria m ixta)


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de la incontinencia urinaria, que adjuntamos en ane-xo 1, y que se realizaría sistemáticamente a todas lasmujeres mayores de 20 años. Dicha valoración debe-ría ser realizada por la enfermera en la primera visi-ta, en busca de las características definitorias (sig-nos y síntomas) que nos permitan identificar losdiagnósticos seleccionados, así como su etiología.Una vez definidos los diagnósticos, se imparten loscuidados de enfermería y la educación para la saludal final de esa primera visita y en las sucesivas, te-niendo siempre en cuenta las capacidades y los re-cursos del paciente, es decir, personalizando el plan.

Diagnósticos de enfermería27,28

Incontinencia urinaria de esfuerzo29

Estado en que la persona experimenta unapérdida de orina de menos de 50 ml, que se produceal aumentar la presión abdominal.

Características definitorias

– Escapes de orina (menores de 50 ml), que seproducen al ponerse de pie, estornudar, toser, correro levantar pesos.

Factores relacionados

– Pérdida de tono de los músculos perineales.– Obesidad.– Parto.– Pérdida importante de peso.– Embarazo (aumento permanente de la presión

intraabdominal ejercida por el útero grávido).– Estrés.

Criterios de resultados

1. La persona experimentará una disminución odesaparición de la incontinencia urinaria en un plazode tiempo a determinar en cada caso.

2. Desarrollará las habilidades necesarias para re-ducir, controlar o eliminar los factores causales.

Cuidados de enfermería

Es una técnica que permite fortalecer la muscula-tura pélvica a través de las contracciones voluntariasy repetidas del músculo estriado. La mejoría de lacontinencia con estos ejercicios se consigue por dosmecanismos: se fortalece el músculo estriado periure-tral mejorando el cierre uretral y su presión basal;además, al fortalecerse los músculos elevadores delano, mejora la posición uretral durante los esfuerzos.

Los ejercicios pélvicos activos se irán introducien-do en las distintas sesiones de manera progresiva ycon grados de dificultad creciente. En las sesionesse incluirán:

– Ejercicios de contracciones de máxima intensi-dad durante 6 s con una relajación posterior de 10 s.

– Para los músculos pélvicos posteriores, apretary aflojar los músculos anales como si se tratase deimpedir el paso de las heces. Repetir de 10 a 20 ve-ces al día.

– Para los músculos pélvicos anteriores, apretarlos músculos posteriores y frontales y aflojarlos co-mo si se tratase de impedir el paso de la orina. Repe-tir 20 veces en 3 sesiones al día.

– Interrumpir el chorro de la orina una vez co-menzada la micción, esperar unos segundos y des-pués reiniciar la emisión de la orina.

– Suprimir la ingestión de sustancias excitantes:alcohol, café, té, etcétera.

Incontinencia urinaria de urgencia30

Estado en que una persona experimenta una emi-sión involuntaria de orina poco después de sentiruna intensa sensación de urgencia de orinar.


– Urgencia urinaria.– Polaquiuria (frecuencia superior a una micción

cada 2 h).– Nicturia (más de 2 micciones por noche).– Micciones de poca cantidad (menos de 100 ml),

o de gran cantidad (más de 500 ml).– Incapacidad para llegar al WC a tiempo.


– Sobredistensión vesical.– Disminución de la capacidad vesical.– Irritación de los receptores de la tensión vesical,

que provocan espasmo.– Alcohol.– Cafeína.– Aumento de la ingestión de líquidos.


1. La paciente informará de la disminución o de-saparición de los episodios de escapes de orina enun tiempo a determinar en cada caso.

2. La paciente manifestará controlar la imperiosi-dad del deseo miccional.


– Realizar un diario miccional. Se le indica al pa-ciente que anote durante 3 días la frecuencia miccio-nal, los episodios de incontinencia, así como los lí-quidos que consume.

– A partir de estos datos se trata de pautar lasmicciones según el tiempo mínimo en que la pacien-te siente la urgencia para evitar esta sintomatología,y poco a poco se trata de ir espaciándolas.

– Establecer conjuntamente una pauta para la in-gestión de líquidos, ya que el aumento del flujo deorina puede conllevar una distensión vesical.


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– Evitar la ingestión de té, café o bebidas a base decola y alcohol, por su efecto diurético e irritante sobrela vejiga.

– Conveniencia de usar ropas de vestir amplias yde fácil manipulación.

Baja autoestima situacional27

Autoevaluación/sentimientos negativos sobre símismo, que se desarrollan como respuesta a unapérdida o cambio en un individuo que previamentetenía una autoevaluación positiva.


– Autoapreciación negativa en respuesta a acon-tecimientos vitales en una persona con una autoeva-luación previa positiva.

– Verbalización de sentimientos negativos sobre símismo.

– Expresiones de vergüenza o culpabilidad.– Evaluación de sí mismo como incapaz de mane-

jar las situaciones/acontecimientos.– Dificultad para tomar decisiones.


– Pérdidas involuntarias de orina.


1. La persona recuperará una evaluación positivade sí misma y de sus capacidades.

2. Realizará una valoración realista de sus cualida-des y limitaciones.

3. Expresará una mayor confianza en su capaci-dad para afrontar la situación conflictiva actual.


– Ayudar a identificar las causas que favorecen oprovocan los sentimientos negativos.

– Contribuir a resolver su incontinencia con loscuidados específicos.

– Utilización de dispositivos absorbentes comomedida temporal o definitiva.

– Formular progresivamente planes para el traba-jo, el ocio y las relaciones sociales, con objetivos yactividades realistas.

– Estimular la realización de actividades y proyec-tos que tengan una alta probabilidad de éxito y queresulten satisfactorios.

– Planificar encuentros con los amigos, asistencia a aso-ciaciones, participación en actividades de barrio, etcétera.

– Técnicas de autoafirmación.– Considerar a la familia como grupo de apoyo, fo-

mentando su participación activa en el plan de cuidados.

Alteración de los patrones de sexualidad27,31

Estado en que la persona expresa preocupaciónrespecto a su sexualidad.


– Manifestación de dificultades, limitaciones ocambios en los comportamientos o actividades se-xuales.


– Déficit de conocimientos/habilidades sobre res-puestas alternativas a transiciones relacionadas conla salud.

– Sentimientos de vergüenza por su incontinen-cia.

– Miedo al rechazo de su pareja debido a su incon-tinencia.


La persona adquirirá las habilidades requeridaspara solucionar o paliar su problema.


– Contribuir a resolver el problema de incontinen-cia con los cuidados específicos señalados anterior-mente.

– Corregir los conceptos erróneos que pueda tenerla persona o la pareja y aclarar las dudas relativas a lasexualidad.

– Fomentar la libre expresión entre la pareja desentimientos, temores y expectativas.

– Discutir la conveniencia de que la persona hableabiertamente con su pareja sobre sus sentimientos,temores y expectativas.

– Extremar las condiciones higiénicas.– Utilización de dispositivos absorbentes como

medida temporal o definitiva.

Deterioro de la interacción social27

Estado en que la persona participa en un inter-cambio social en cantidad insuficiente o excesiva ode calidad inefectiva.


– Expresa sentimientos de malestar en las situa-ciones sociales.

– Expresa incapacidad para transmitir una sensa-ción satisfactoria de pertenencia, cariño o interés.

– Observación de conductas de interacción socialineficaces.

– Interacción disfuncional con los compañeros, fa-milia y/o amigos.


– Sentimientos de vergüenza por su incontinen-cia.

– Trastorno del autoconcepto secundario a suproblema de incontinencia.

– Miedo al rechazo de sus compañeros por su pro-blema de incontinencia.


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La persona participará en un intercambio socialsuficiente y efectivo.


– Contribuir a resolver el problema de incontinen-cia con los cuidados específicos.

– Explicar los beneficios de la terapia.– Estudiar conjuntamente con el paciente la forma de

eliminar o minimizar las barreras para la comunicación.– Utilización de dispositivos absorbentes como

medida temporal o definitiva.– Extremar las medidas de higiene.– Si sufre rechazo, ayudar a identificar los grupos

de soporte (familia, allegados).– Ayudar a la persona a identificar las actividades

de tiempo libre que puede y le gustaría hacer.

Conclusiones

La utilización sistemática de planes de cuidadosestandarizados en las mujeres con incontinencia

urinaria conllevaría, según nuestro criterio, los si-guientes aspectos:

– Mejorar la calidad de vida de las mujeres afecta-das, gracias a un abordaje integral de su problema.

– Contribuir a aumentar los niveles de eficiencia deatención primaria al tratarse de una medida terapéuticabarata, inocua y efectiva que contribuirá a medio plazo aun ahorro del gasto en dispositivos absorbentes.

– Reducir el número de mujeres que sufren en si-lencio su incontinencia al realizar una captación ac-tiva desde las consultas de enfermería.

– Reducir las derivaciones innecesarias al nivel es-pecializado, al tener una alternativa terapéutica enatención primaria.

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