PLAN DE CONTINGENCIA PARA LOS SERVICIOS DE … de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de...

Gripe A(H1N1)v grave en España y SEMICYUC Otoño-invierno 2009/2010

Ministerio de Sanidad y Política Social Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y

Unidades Coronarias (SEMICYUC)

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la SEMICYUC de:

• Enfermedades Infecciosas • Insuficiencia Respiratoria Aguda • Planificación, Organización y Gestión • Bioética

PLAN DE CONTINGENCIA PARA LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

Septiembre, 2009

Versión 1. (Recomendaciones provisionales sujetas a actualización según se disponga de nueva información científica)

Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v

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Planteamiento general En relación a la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v que se estima tendrá su máximo impacto en el periodo de otoño e invierno próximos, y tras los contactos oficiales e institucionales mantenidos durante los meses de julio y agosto de 2009 a nivel de las Direcciones Generales de Salud Pública y Farmacia del MSPS, se plantean desde la SEMICYUC los siguientes proyectos: 1.- Los Servicios de Medicina Intensiva y los profesionales del enfermo crítico deben dar una respuesta adecuada, programada y organizada para la atención sanitaria de los pacientes con gripe A(H1N1)v grave (GAG) durante la fase de pandemia, coordinada por nuestra Sociedad Científica, en estrecha colaboración con las autoridades sanitarias. 2º.- Además, y en relación a estos casos más graves de gripe A(H1N1)v, la elaboración y desarrollo de distintos proyectos asistenciales, docentes y de investigación, que analicen los distintos aspectos de este proceso, podría influir de forma efectiva en el pronostico de esta nueva enfermedad. 3º.- La SEMICYUC considera necesario que además de la existencia de un protocolo común y uniforme de manejo y control de los casos de gripe grave, ya elaborado, deberíamos contar con un plan de contingencia, que dé respuesta a la problemática asistencial (reorganización estructural, recursos humanos y materiales), a la prevención de la infección en el personal sanitario, y a la posibilidad de desarrollar líneas de investigación relacionadas con la atención a los casos graves, todo ello en estrecha colaboración con nuestras autoridades sanitarias centrales y autonómicas. 4º.- La SEMICYUC, consciente de su responsabilidad como Sociedad Científica, y como representante de los más de 250 Servicios de Medicina Intensiva de nuestro país, quiere ofrecer a nuestras autoridades sanitarias la colaboración y el apoyo necesarios para dar a los ciudadanos que presenten las complicaciones más graves de la enfermedad la mejor asistencia sanitaria, basada en la calidad y la seguridad, y en la experiencia de más de 30 años de práctica hospitalaria especializada. 5º.- Los objetivos del plan de contingencia 2009/2010, desarrollado en este documento, son: 5.1.- Aportar a las autoridades y gestores sanitarios y a los clínicos un documento técnico que aborde todos los aspectos relacionados con la identificación de las necesidades asistenciales de los pacientes graves ante la pandemia del nuevo virus de la gripe A(H1N1)v, y la planificación de los recursos necesarios para atenderlas. 5.2.- Procurar la asistencia óptima de los pacientes que estén afectos de gripe A(H1N1)v grave, y también la del resto de los pacientes críticos que presenten otras patologías durante la fase de pandemia.


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Autores Coordinadores Dres. Eduardo Palencia y Rafael Zaragoza. Colaboradores Dres. Alejandro Rodríguez, Federico Gordo, Guillermo Muñiz Albaiceta, Pedro Olaechea, Rafael Sierra y Fernando Barcenilla. Asesores Dres. José Cuñat, Cristóbal León, Mª Cruz Martín y Jordi Rello. Listado Dr. F. Barcenilla Coordinador de la Unidad de Infección Nosocomial Hospital Arnau de Vilanova. LLeida Dr. J. Cuñat Servicio de Medicina Intensiva Hospital La Fé. Valencia Vicepresidente de la SEMICYUC Dr. F. Gordo Servicio de Medicina Intensiva Hospital del Henares. Coslada. Madrid Vocal Representante Grupos de Trabajo. SEMICYUC Dr. C. León Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario de Valme. Sevilla Presidente de la SEMICYUC Dra. M.C. Martín Servicio de Medicina Intensiva Hospital General de Vic. Barcelona Vocal Representante de las Sociedades Autonómicas. SEMICYUC Dr. G. Muñiz Albaiceta Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Coordinador del GT de Insuficiencia Respiratoria Aguda. SEMICYUC Dr. P. Olaechea Servicio de Medicina Intensiva Hospital de Galdakao. Galdakao, Vizcaya.


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Dr. E. Palencia Servicio de Medicina Intensiva Hospital Infanta Leonor. Madrid Secretario de la SEMICYUC Dr. J. Rello Servicio de Medicina Intensiva Hospital Joan XXIII. Tarragona Coordinador Europeo Registro GAG en Europa Dr. A. Rodríguez Servicio de Medicina Intensiva Hospital Joan XXIII. Tarragona Coordinador Adjunto del GT de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC Dr. R. Sierra Servicio de Medicina Intensiva Hospital Puerta del Mar. Cádiz Dr. R. Zaragoza Servicio de Medicina Intensiva Hospital Dr. Peset. Valencia Coordinador GT de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC Con la colaboracion de las Sociedades Autonomicas/territoriales de la SEMICYUC


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Índice de contenidos

1. Previsiones del impacto de la pandemia Eduardo Palencia y Rafael Zaragoza

2. Dotación y distribución de camas de críticos Rafael Zaragoza y Eduardo Palencia

3. Personal médico y de enfermería Pedro Olaechea y Fernando Barcenilla

4. Cuestiones éticas Rafael Sierra y Eduardo Palencia

5. Diagnóstico precoz y triage Rafael Sierra y Guillermo Muñiz

Anexos

1. Prevención de la infección por el nuevo virus de la gripe A(H1N1)v en las Unidades de Cuidados Intensivos Fernando Barcenilla y Pedro Olaechea

2. Características de los respiradores para su uso en Unidades de Cuidados Intensivos Federico Gordo y Guillermo Muñiz

3. Diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave por el nuevo virus de la gripe A(H1N1)v Alejandro Rodríguez y Federico Gordo

4. Registro de casos Alejandro Rodríguez y Guillermo Muñiz


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1. Previsiones del impacto de la pandemia La SEMICYUC está llevando a cabo desde el pasado mes de junio un registro de casos de pacientes con gripe A(H1N1)v atendidos por los servicios hospitalarios de Medicina Intensiva en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas de adultos; dicho registro es simultáneo con otro, multinacional, patrocinado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), y ambos están siendo coordinados por el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Joan XXIII de Tarragona. Los datos disponibles hasta ahora, aunque aún sobre pocos pacientes, han permitido conocer “de primera mano” las características clínicas y las necesidades asistenciales de la forma grave de gripe A(H1N1)v. De esta manera, el colectivo de intensivistas se encuentra ya familiarizado con los aspectos clínicos de la enfermedad, su reconocimiento precoz, las medidas de aislamiento y protección necesarias, su diagnóstico y tratamiento, así como el equipamiento necesario para su manejo. Las previsiones que se plantean en este documento se basan en la información existente sobre el comportamiento de las pandemias previas, los brotes epidémicos y la gripe estacional en periodos inter-pandémicos, así como en los datos preliminares con que se cuenta de la actual pandemia; las previsiones que se puedan hacer en estos momentos puede que deban modificarse cuando se conozcan más datos sobre la evolución de la pandemia actual. En la actualidad el grado de incertidumbre es importante, tanto en lo que respecta a la evolución cronológica que seguirá la pandemia (intervalos y ritmo de aparición de las distintas olas), como de la magnitud y virulencia que alcanzará en la población. Los datos conocidos hasta ahora son imprecisos, y parece existir una importante heterogeneidad de unos países a otros. Por este motivo no se pueden hacer predicciones en sentido estricto, sino plantear distintos supuestos cuyo grado de verosimilitud es desconocido. Sin embargo, estos supuestos se consideran una herramienta válida para preparar la respuesta ante la evolución de la pandemia. El CDC ha sugerido tener en cuenta lo que denomina “mejor escenario”, “peor escenario” y “escenario más probable”. Parece haber diferencias en la tasa de ataque y el impacto de la infección en función de la edad; la población pediátrica tiene necesidades específicas para la dotación de recursos que no nos corresponde a nosotros tratar. Es necesario prever con la suficiente anticipación el impacto y la respuesta ante los distintos escenarios posibles. La planificación ante una ola de la pandemia debe ser lo suficientemente flexible como para poder responder de manera inmediata a un abanico distinto de posibilidades de manera graduada, proporcionada y eficiente.

Escenarios posibles Las tres pandemias de gripe habidas en el siglo XX aportan información sobre la tasa de ataque más probable en esta nueva pandemia. En las


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anteriores, ésta ha oscilado entre el 25 y el 35% de la población afectada por manifestaciones clínicas de la gripe, lo que supone un número mayor (y desconocido) de pacientes infectados, que probablemente supere el 50% de la población. La gripe estacional, por el contrario, tiene habitualmente tasas de ataque de entre el 5 y el 15% de la población. La tasa de ataque total se produce habitualmente en varias “olas”, de las cuales la primera no suele ser la mayor, cuyas características dependen de factores estacionales y de otra índole, y varían en distintas áreas geográficas. Las olas tienen una duración variable, habitualmente de seis a doce semanas, y el pico de demanda asistencial en el hospital y en la UCI durante una ola se produce en el tercio medio de la misma (p. Ej.: semanas 3ª y 4ª en una ola de seis semanas, 3ª a 6ª en una ola de ocho semanas, 5ª a 8ª en una ola de doce semanas). Por este motivo, desde que se detecta el inicio de una ola de la pandemia hasta que se necesitan el máximo de recursos en el hospital y en la UCI existe un margen de tiempo para ultimar los preparativos de acuerdo a un plan ya establecido previamente. El registro sistemático de casos que requieren asistencia sanitaria en atención primaria, hospitalización e ingreso en la UCI es por tanto fundamental para poder iniciar con la suficiente precocidad las medidas de adecuación de los recursos a las necesidades previstas. Esta tasa de ataque tan elevada (25-35%) se debe a la ausencia de inmunidad previa de gran parte de la población al nuevo virus, y puede modificarse como consecuencia de factores geográficos, económicos, estacionales, del comportamiento de las olas previas de la infección, y, sobretodo, de la disponibilidad de una vacuna efectiva. La primera ola se está produciendo en nuestro país en el verano de 2009, no parece haber sido tan intensa como en otros países (las tasas estimadas han sido en España hasta ahora siempre inferiores a los 50 casos nuevos por 100.000 habitantes y semana), por lo que el número de individuos inmunizados es aún muy bajo, y se espera una segunda ola de mayor intensidad en otoño-invierno, a finales de 2009, coincidente con la época de la gripe estacional, en la que habitualmente existe ya saturación en las UCI españolas. Las perspectivas de tener disponible para esas fechas una vacuna efectiva que pueda ser distribuida a tiempo a la mayoría de la población diana es aún desconocida, pero las previsiones no permiten ser demasiado optimistas. El primer contacto de la pandemia con la población ha impactado en individuos jóvenes y en su mayoría sanos, aunque con algunas características clínicas especiales al menos en los casos graves (obesos, embarazadas, etc.). Sin embargo, lo previsible es que en lo sucesivo impacte progresivamente sobre poblaciones de pacientes con factores de riesgo (comorbilidades) y sujetos de edad avanzada, por lo que, a igual virulencia, será causa de un mayor número de hospitalizaciones y de una mayor letalidad que la hasta ahora observada. Mientras que los pacientes hospitalizados e ingresados en UCI hasta ahora han sido casos “puros” de gripe o de neumonía por virus de la gripe, la infección en pacientes con comorbilidades ampliará el espectro de presentaciones clínicas, tanto en los casos menos graves como en los que requieran ingreso en UCI.


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Por otra parte, existe la posibilidad de que el impacto de la pandemia de gripe en España en los próximos meses sea inferior a esa tasa de ataque del 25-35%, por lo que consideraremos también la cifra más conservadora del 15%, como uno de los escenarios posibles (el más favorable). Se ha dicho que con la gripe estacional no son más del 10% los ciudadanos que requieren atención médica. En el caso de la gripe pandémica esta proporción es mayor, pero la proporción exacta es desconocida, y se ha calculado que podría oscilar entre el 20 y el 50%, siendo el resto casos leves por los que la población no busca atención médica. Sea cual sea, será prácticamente imposible disponer de cifras precisas de la tasa de ataque real, y por tanto también de la proporción de gripes graves, que requieren hospitalización, y de la letalidad global de la enfermedad. Solo se puede disponer de cifras sobre la gripe que demanda atención médica. En la ola actual, en España hasta ahora no ha superado los 50 casos por 100.000 habitantes y semana. Respecto a la letalidad de la infección, las cifras conocidas de la actual pandemia son dispares, porque los casos diagnosticados son los casos más graves, y porque el mayor número de fallecimientos se produce siempre con retraso (de semanas) con respecto a la aparición de la ola de infecciones. En cualquier caso, las cifras de letalidad estimable (proporción de enfermos que fallecen de entre los que han demandado atención médica) puede oscilar, si no varía la virulencia comprobada hasta ahora, entre el 1 y el 5 por 10.000. Para las estimaciones hemos tomado como referencia las cifras de población del Instituto Nacional de Estadística (1 de julio de 2009), y hemos empleado para los cálculos el software “FluSurge 2.0”, elaborado por el CDC de Estados Unidos de América. Con dicho software se pueden realizar gran número de simulaciones. Para reducir las posibilidades hemos considerado tres principales escenarios: el “mejor escenario posible” (tasa de ataque baja), el “peor escenario posible” (tasa de ataque alta) y el “escenario más probable” (tasa de ataque intermedia). En cada uno de estos tres escenarios consideramos tres cifras de letalidad alternativas: 0,1 (baja); 0,2 (media); y 0,4 (alta) fallecimientos de cada 1.000 enfermos, y del mismo modo consideramos tres tasas de hospitalización, que reflejan la virulencia de la infección: baja (0,5%), media (1,5%) y alta (2%). Tabla 1. Cifras de referencia de tasas de ataque, virulencia y letalidad

Baja Media Alta

Tasa de ataque (*) 15% 25% 35%

Virulencia (**) 0,5% 1,5% 2%

Letalidad (***) 0,1‰ 0,2‰ 0,4‰

* Tasa de ataque: proporción de la población expuesta que desarrolla enfermedad clínicamente aparente ** Virulencia: proporción de enfermos que necesitan ingreso hospitalario *** Letalidad: proporción de enfermos que fallecen


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Para realizar los cálculos se deben tener en cuenta varios factores adicionales, cuyas cifras son meras aproximaciones ante la inexistencia de datos precisos. Nosotros hemos empleado las siguientes: • El 90% de los pacientes que fallecen lo hacen en el hospital. • El 7% de los pacientes hospitalizados ingresan en UCI. • El 5% de los pacientes hospitalizados requieren ventilación mecánica. • Estancia en el hospital fuera de la UCI: 8 días • Duración de la ventilación mecánica: 10 días • Estancia en la UCI: 12 días Datos poblacionales empleados en los cálculos Se han considerado los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística, correspondientes al 1 de julio 2009, en que la población española era de 45.929.476 habitantes, que según la segmentación en los grupos de edad considerados por el programa FluSurge, se distribuye de la siguiente manera: • De 0 a 19 años: 9.072.005 habitantes (19,75%) • De 20 a 64 años: 29.170.906 habitantes (63,51%) • 65 años o más: 7.686.567 habitantes (16,74%) La proporción (con redondeo) para los tres grupos de edad es de 20%, 63% y 17%, lo que supone un número de individuos en cada grupo de edad por cada 100.000 habitantes de 20.000, 63.000 y 17.000, respectivamente. Considerando las anteriores cifras y la mayor tasa de ataque esperada en la población más joven, estimamos que el 20% de las camas de UCI deben ser camas pediátricas, por lo que habría que descontar esta proporción en la estimación del número de camas necesarias para adultos: las camas de UCI necesarias en los cálculos que siguen son por tanto camas de UCI totales (de adultos y pediátricas). Tabla 2. Hospitalizaciones por 100.000 habitantes Tasa de ataque

Baja Media Alta

Virulencia Baja 75 125 175

Media 225 375 525

Alta 300 500 700

Tabla 3. Muertes por 100.000 habitantes Tasa de ataque

Baja Media Alta

Letalidad Baja 15 25 35

Media 30 50 70

Alta 60 100 140


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Escenario más probable Los ingresos en el hospital se distribuyen a lo largo de la ola de la pandemia, de manera que el número máximo de ingresos se produce a mitad de la ola. Así, con una tasa de ataque del 25% y una virulencia media (1,5% de los enfermos requieren ingreso) en una ola de doce semanas de duración, entre las semanas 4ª y 9ª habría alrededor de 40 ingresos hospitalarios semanales por cada 100.000 habitantes, con un pico durante las semanas 6ª y 7ª de 9 ingresos diarios en el hospital por cada 100.000 habitantes; estos ingresos generarían un importante número de estancias (alrededor de 60 camas ocupadas por gripe durante varias semanas por cada 100.000 habitantes). Con respecto a camas de UCI y número de respiradores necesarios, entre las semanas 5ª y 10ª de la ola pandémica, podría haber entre 5 y 7 pacientes con gripe ingresados en la UCI, 4 de ellos en ventilación mecánica, siempre por cada 100.000 habitantes. Hay que tener en cuenta que la ola de doce semanas de duración produce menos concentración de casos que si se produce el mismo número de enfermos en seis u ocho semanas. En las tablas 4 a 6 se incluyen los supuestos para las tres distintas tasas de ataque contempladas, con infecciones de virulencia media (1,5% de hospitalizaciones) y letalidad media (2 fallecimientos por cada 10.000 casos). Tabla 4. Tasa de ataque 15%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas. (las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes) Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ingresos hospital 2 9 16 23 29 34 34 29 23 16 9 2 Estancias hospital 2 9 17 25 33 38 40 38 33 25 17 9 Estancias UCI 0 1 2 2 3 4 4 4 4 3 2 1 Nº pacientes en VM 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 Nº muertos hospital 0 1 2 3 4 4 4 4 3 2 1 0

Tabla 5. Tasa de ataque 25%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas. (las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes) Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Tabla 6. Tasa de ataque 35%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas. (las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes) Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



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El número de ingresos semanales por 100.000 habitantes por casos de gripe confirmada puede utilizarse para la detección precoz de la ola de pandemia y de sus características de virulencia, lo que puede servir para prever las necesidades de las próximas semanas. Así, por ejemplo, si ingresan 4 o 5 pacientes por 100.000 habitantes en una semana y a la semana siguiente el número de ingresos parece multiplicarse por tres o por cuatro, podemos suponer que nos encontramos en una ola pandémica con una tasa de ataque media o alta, y la previsión es que el número de ingresos siga aumentando en las semanas siguientes hasta cifras similares a las recogidas en las tablas 5 y 6. Los anteriores cálculos ponen de manifiesto que, si se cumplen las expectativas, el escenario más probable es el de un elevado número de pacientes con gripe ingresados en los hospitales, y una elevada proporción de las camas de UCI y de los respiradores existentes ocupados por pacientes con gripe, lo que dará lugar durante varias semanas a índices de ocupación del 100% y un parque de respiradores insuficiente para cubrir las necesidades. El déficit de camas de UCI y de respiradores puede poner en grave riesgo la vida de un número importante de pacientes críticos, con y sin gripe. Hay que señalar además que la mayoría de los casos de gripe que requieren ventilación mecánica presentan las formas más graves de insuficiencia respiratoria aguda, el denominado “síndrome de dificultad respiratoria aguda” (SDRA), que requieren para su manejo el concurso de especialistas en Medicina Intensiva, únicos profesionales plenamente capacitados para la ventilación de los casos más difíciles, y el uso de respiradores de altas prestaciones, capaces de ventilar, oxigenar y monitorizar la mecánica pulmonar de los pacientes con función pulmonar más comprometida: los pacientes con gripe que desarrollen insuficiencia respiratoria aguda grave no podrán ser atendidos fuera del ámbito de la Medicina Intensiva ni ventilados con respiradores de prestaciones limitadas. Se plantea así la necesidad de prepararse ante la eventualidad de que ocurra un desbordamiento de la capacidad de las UCI en los próximos meses desde un escenario de incertidumbre sobre las necesidades precisas que van a surgir. En este contexto, solo cabe asegurar los recursos necesarios con la suficiente antelación y ajustar la respuesta de manera flexible a las necesidades concretas que aparezcan, a fin de poder garantizar que la asistencia de los pacientes con y sin gripe será la adecuada en todo momento.

Fases en la respuesta de la UCI ante la pandemia Fase 1: declaración de pandemia • Actividad asistencial normal • Actualización de los protocolos asistenciales sobre la gripe


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• Difusión en el hospital del plan de contingencia para enfermos críticos, e integración con el plan de contingencia general de cada centro

• Completar el parque de respiradores que pudiera estar deficitario (debe haber un respirador con funcionalidad adecuada por cada cama de UCI)

• Adecuación organizativa y arquitectónica para adaptarse a la atención de este tipo de pacientes: conversión de boxes abiertos en cerrados, etc.

• Asegurar el suministro y disponer en almacén del material específico para el aislamiento de los pacientes y el tratamiento respiratorio (sistemas de aspiración cerrados, filtros antivirales, equipos de protección personal, etc.)

• Asegurar el almacenamiento y suministro necesarios de tratamiento antiviral (oseltamivir)

• Formación del personal de UCI (intensivistas, enfermería y personal auxiliar) para el tratamiento de los casos graves de la nueva gripe

• Formación de plantilla de reserva de enfermería y auxiliar para UCI • Vigilancia epidemiológica, con registro de los casos nuevos de gripe en

atención primaria, el hospital y la UCI, a fin de facilitar la detección y caracterización precoces de una ola epidémica

Fase 2: inicio de una ola epidémica • Apertura de las camas cerradas de UCI • Completar las plantillas de intensivistas que pudieran estar deficitarias • Completar la plantilla de enfermería y auxiliar con personal formado

previamente • Mantener la relación enfermera/paciente • Mantener todos los estándares asistenciales • Formación de plantilla de reserva de enfermería y auxiliar en cuidados

críticos y semicríticos • Cancelación de cirugía mayor electiva que requiera ingreso en UCI

cuando se prevea o se alcance la ocupación completa • Concentración de los intensivistas alrededor de la UCI, y liberación de

otras tareas que estuvieran realizando (sedaciones, procedimientos electivos, seguimiento de pacientes en planta, etc.)

• Habilitación de mecanismos de descarga precoz de la UCI a otras áreas de hospitalización (cuidados intermedios) adecuadamente equipadas, preferentemente a cargo de intensivistas o a cargo de personal de reserva con formación adecuada en el manejo de enfermos complejos y pluripatológicos (internistas), coordinadamente con intensivistas

• Revisar e insistir en el cumplimiento de los protocolos sobre medidas preventivas para evitar la transmisión de las enfermedades infecciosas dentro de la UCI

Fase 3: saturación de la UCI • Transformación y acondicionamiento de espacios adicionales (unidades

de cuidados intermedios, reanimación, URPA) como camas de UCI, a cargo de intensivistas

• Cancelación de vacaciones del personal de la UCI (médicos, enfermeras y auxiliares)


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• Completar las plantillas de intensivistas que pudieran ser deficitarias mediante:

- La redistribución de los intensivistas entre hospitales (dentro de la provincia y/o la comunidad autónoma)

- La habilitación de los residentes en Medicina Intensiva de 5º, y, eventualmente, 4º año, con funciones asistenciales supervisadas

• Completar las plantillas de enfermería y auxiliar con personal previamente formado

Mantener la relación enfermera/paciente Mantener todos los estándares asistenciales Cancelación de toda la cirugía electiva

• Triage de pacientes críticos con y sin gripe: - Criterios de ingreso en UCI estrictos, guiados por escalas

objetivas (SOFA), descartando los de recuperabilidad cuestionable; decisión compartida por dos o más profesionales, especialistas en Medicina Intensiva

- Implantar, si no existen, y aplicar protocolos de Limitación de Esfuerzo terapéutico en los pacientes con criterio de ingreso en UCI y en base a los recursos disponibles, valorando la particularmente la falta de respuesta al tratamiento y la comorbilidad del paciente.

- Prioridad de la no instauración de medidas extraordinarias frente a la retirada de las mismas

- Participación del comité local de ética asistencial en los casos complejos o en los que no exista consenso

(Fase 4: colapso de la UCI y del hospital) • Suspensión de toda la actividad electiva (cirugía, pruebas diagnósticas,

consultas) en el hospital • Reclutamiento de todo el personal de reserva disponible • Uso de todas las camas disponibles en el hospital, incluidas las de la

UCI, para atender prioritariamente a los pacientes que tengan una mayor probabilidad de recuperación

• Política de altas hospitalarias precoces • Política de limitación precoz de tratamientos de soporte vital dentro y

fuera de la UCI, de acuerdo con las autoridades sanitarias y el comité local de ética asistencial

• Relación enfermera/paciente dentro y fuera de la UCI en función de la disponibilidad, a discreción de los responsables sanitarios

• Los estándares asistenciales disminuyen • Prioridad a la sostenibilidad del sistema; el mantenimiento del enfermo

crítico con fallo de órganos deja de ser una prioridad, salvo en situaciones individualizadas

• Prioridad al sostenimiento ético y moral del equipo asistencial • Soporte psicológico del personal sanitario y la población atendida • Reorganización de la actividad tan pronto como se recupere la situación


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2. Dotación y distribución de camas de críticos

En la reciente epidemia del que se denominó “síndrome respiratorio agudo grave” (“severe acute respiratory syndrome, SARS”) del año 2003, entre un 20 y un 30% de los pacientes afectados requirieron ingreso en UCI y ventilación mecánica por presentar insuficiencia respiratoria aguda grave, con una mortalidad en torno al 50% (1,2). En las fases iniciales de esta epidemia una elevada proporción del personal sanitario contrajo la enfermedad, lo que además de cobrarse la vida de un importante número de profesionales comprometió seriamente la capacidad asistencial de los centros hospitalarios. El 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta pandémica de fase 5 a fase 6 de la nueva gripe causada por el virus influenza A(H1N1)v de origen porcino. Ello supone que ya no se puede seguir el rastro de la propagación según cadenas bien definidas de transmisión de persona a persona y se considera inevitable que aumente la propagación. La situación de pandemia en fase 6 implica mayor diseminación, pero no mayor gravedad. La evolución de la enfermedad en la mayor parte de los casos sigue siendo favorable a diferencia de la epidemia de SARS, y la gravedad de esta gripe es comparable a la de la gripe estacional. La OMS recomienda que los países mantengan la vigilancia, pero el esfuerzo ya no debe estar en intentar contener la transmisión de la enfermedad, por lo que deben abandonarse medidas como la identificación y seguimiento de los contactos de los casos detectados. En esta fase, los esfuerzos deben centrarse en la atención apropiada a los enfermos. Experiencia en otros países: cifras, datos y medidas adoptadas

En relación con esta nueva pandemia, el Ministerio de Salud mexicano reportó 2.155 casos de neumonía grave entre el 24 de marzo y el 21 de abril del 2009, de los cuales 100 pacientes fallecieron (3,4), llamando la atención la mayor frecuencia y mortalidad en pacientes entre 5 y 59 años. La mortalidad de los pacientes que requirieron ventilación mecánica fue del 58% (4). La situación del brote de gripe pandémica A(H1N1)v en la República Argentina, según el informe de fecha 5 de agosto de 2009 (5), se resume a continuación. Se notificaron 6.384 casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) que requirieron hospitalización. Los grupos de edad más afectados con esta enfermedad grave son los menores de cinco años y los de 15 a 24 años. Por otra parte, se confirmaron 337 personas fallecidas a consecuencia de la influenza pandémica, presentando el 47% de los casos antecedentes de enfermedad crónica o algún otro factor de riesgo. Hay que destacar que en esta época del año es la estación invernal en este país, y la pandemia ha coincidido con la época de la gripe estacional.


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Cabe destacar en el informe argentino una dispersión geográfica generalizada, es decir, se están presentado casos en todas las provincias del país; una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria como muestra la vigilancia epidemiológica de la “enfermedad tipo influenza (ETI)”; una intensidad elevada de actividad de ETI, es decir aún hay una proporción de población afectada superior a lo esperado para esta época del año; un impacto moderado en los servicios de salud, es decir, el sistema de salud es capaz de absorber la demanda generada por la epidemia. La vigilancia de ETI registra un aumento de casos notificados a partir de la semana 22 del año. Como muestra el canal endémico, el número de casos supera el canal de alerta a partir de la semana 24, alcanzando una tasa máxima de 297 casos por 100.000 habitantes en la semana 26 (28 de junio al 4 de julio). A partir de la semana 27 se aprecia un descenso evidente en el número de casos; sin embargo, la intensidad de la actividad de ETI es aún elevada (182 por 100.000). A continuación, se presenta el informe sobre la situación de la infección por nueva gripe A(H1N1)v en Chile (6), con datos disponibles hasta el 23 de julio de 2009 (4). En el periodo analizado se notificaron un total de 762.711 casos de ETI. El total de casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) que requirieron hospitalización ascendió a 6.384. Se confirmaron 337 defunciones y una tasa de hospitalización de 5,0 por 100.000 habitantes, existiendo diferencias entre regiones y llegándose en algunas hasta tasas de 17,7 por 100.000. La tasa de IRAG por gripe A(H1N1)v fue mayor en los menores de un año (39 por 100.000), no se observan diferencias por sexo, la mediana de edad fue de 29 años (rango 11 días a 94 años) y el 43% de los casos tienen antecedentes de enfermedad crónica. Las medidas adoptadas entre otras fueron:

Apertura de 130 camas de alta y mediana complejidad para responder a la demanda de hospitalización por enfermedades respiratorias en adultos. En sólo 10 días se incrementó en un 9% la dotación base de camas de críticos en el país.

El número total de camas públicas disponibles para ser utilizadas para infecciones respiratorias suman alrededor de 6.500, de las cuales 2.572 fueron reconvertidas para esta contingencia: 1.500 de adultos y 1.072 pediátricas.

Se completó la compra de 110 respiradores adicionales (58 de ventilación mecánica invasiva, 42 de ventilación mecánica no invasiva y 10 de ventilación mecánica de alta frecuencia), que fueron instalados en diferentes establecimientos del país desde Iquique a Magallanes, lo que representó una inversión de 2.000 millones de pesos.

Se adquirieron 600.000 tratamientos de antivirales adicionales, 100.000 de ellos pediátricos, sumando un total 1.500.000 tratamientos disponibles.

El Ministerio de Salud anunció la compra de 6.000.000 de vacunas contra la nueva gripe para inocular a la población de riesgo a partir del próximo invierno.

Priorización de la atención de cuadros respiratorios desde las 08:00 hasta las 17:00 horas en consultorios.


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Suspensión de las cirugías electivas en todos los hospitales de la red pública, para disponer de camas intermedias e intensivas para adultos.

En la Atención Primaria, suspensión de las actividades electivas, controles de “niño sano” y de enfermos crónicos, por al menos dos semanas.

Se contrataron 2.200 jornadas completas adicionales de personal de salud para reforzar los establecimientos de salud del país.

Situación actual en España

Según figura a fecha de 19 de Agosto del 2009 en el registro europeo, el número de casos declarados hasta el momento es de 40.156, perteneciendo a nuestro país 1.538 casos, lo que le sitúa como cuarto país europeo en número de casos, de los cuales han sido ingresados en UCI 77 pacientes, de los que 12 han fallecido (7). La descripción de los casos de los enfermos ingresados en unidades de Medicina Intensiva se ha publicado en forma de boletines periódicos por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC) a todos sus socios desde el inicio de la pandemia (8), y ha sido objeto de comentarios editoriales en la revista Medicina Intensiva (órgano de expresión de dicha sociedad) (9). Asimismo, los primeros casos con seguimiento completo han sido enviados para su publicación a una revista científica especializada, “Critical Care”, por ser los casos hasta ahora mejor documentados. En esta serie, 22 de los 32 pacientes analizados (el 68,7%) requirieron ventilación mecánica (VM) invasiva. Ocho pacientes (36,6%) recibieron inicialmente ventilación mecánica no invasiva (VNI), pero esta técnica fracasó en el 75% de los casos, que debieron recibir poco después VM invasiva. Es interesante señalar que los pacientes en los que fracasó la VNI presentaron niveles de gravedad similares a los que recibieron VM invasiva directamente (APACHE II 15,2 y SOFA 8,1); estos datos coinciden con la evidencia existente en la literatura científica, que cuestiona la utilidad de la VNI en pacientes con neumonía grave e insuficiencia respiratoria aguda. A la limitada utilidad de la VNI en pacientes con neumonía vírica hay que sumar el riesgo elevado de que con dicha técnica se produzcan aerosoles con el riesgo de contaminación ambiental y contagio al personal sanitario. Por los anteriores motivos, la VNI se considera una técnica de utilidad dudosa y de riesgo alto, y de realizarse, solo debería hacerse en casos cuidadosamente seleccionados, valorados por un médico intensivista, y en una habitación con presión negativa con el máximo de precauciones por parte de los profesionales sanitarios. El 95% de los pacientes ingresados en UCI presentaron neumonía viral como patología primaria, mientras que el 5% restante fueron ingresados con diagnóstico de EPOC reagudizado por la gripe. El lapso de tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas respiratorios y el ingreso en el hospital fue de 3,9 días (desviación estándar 2,1) con una mediana de 3,5 días (rango intercuartil 2 a 5 días). El tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el diagnóstico de gripe fue


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de 3,6 días (desviación estándar 3,5 días), con una mediana de 2 días (rango intercuartil 1 a 5 días). En todos los casos, el diagnóstico se realizó mediante PCR para virus A(H1N1)v en muestras respiratorias. En el 16% de los casos se realizó además cultivo de virus. Como dato de interés, en 3 pacientes (9,3%) la primera determinación de PCR fue negativa, siendo posteriormente positivas en segundas y aún en terceras muestras respiratorias. El 75% de los pacientes atendidos en las UCI españolas presentó disfunción multiorgánica, y la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda obligó a poner en práctica técnicas especiales de soporte ventilatorio, como es la ventilación en decúbito prono, en el 25% de los casos. Finalmente, en esta serie han fallecido 7 pacientes, lo que supone una mortalidad del 19% de los casos que han requerido ingreso en la UCI. Los anteriores datos ponen de manifiesto: 1) el elevado nivel de gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda causada por el virus pandémico de la gripe A(H1N1)v; 2) la ineficacia de la ventilación no invasiva; 3) la importancia de contar con camas de UCI con todo el equipamiento necesario para el soporte respiratorio más complejo además del soporte de otros órganos; y 4) la necesidad de que estos pacientes sean atendidos por especialistas en Medicina Intensiva. Dotación y distribución de camas de críticos

El escenario previsible de la pandemia de gripe descrito debe conllevar entre otras: - Necesidad de aumentar la capacidad para tratar a pacientes críticos con

insuficiencia respiratoria aguda causada por la gripe. - Necesidad de ventilación mecánica invasiva y/o cuidados respiratorios

especializados de un alto número de pacientes. - Necesidad de aumentar el espacio físico y el número de camas de

aislamiento para tratar a los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave.

- Necesidad de aumento del personal sanitario tanto médico como de enfermería.

- Necesidad de aumentar los aparatos para la ventilación mecánica y otros dispositivos de terapia respiratoria necesarios para el cuidado de estos enfermos.

La ampliación de las UCI y la dotación de respiradores en una situación de pandemia debe individualizarse en cada centro hospitalario en función del espacio útil existente, de sus necesidades de equipamiento y de los recursos humanos disponibles (10), y no en cálculos teóricos que no tengan en cuenta los recursos existentes.


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Ampliación de las camas de enfermos críticos y redistribución de recursos Es importante separar físicamente y en espacios distintos a los enfermos críticos afectados por la epidemia de los ingresados por otras causas. El espacio físico utilizable dentro del hospital para tratar enfermos críticos estará limitado por sus requerimientos físicos y técnicos, por ejemplo, la instalación de gases medicinales. Es difícil definir cual es la zona más adecuada del hospital para realizar ventilación mecánica de forma sencilla y segura, porque depende mucho de la estructura de cada centro, debiendo realizarse en cada uno de ellos el análisis para decidir la zona idónea, pero en cualquier caso habría que tener en cuenta que es mejor concentrar que dispersar, ya que ello facilita el control de un mayor número de pacientes críticos ventilados por un menor número de personal sanitario especializado. Cuando se plantea una ampliación del espacio físico de las UCI es necesario tener en cuenta las siguientes premisas: - Lo recomendable es separar físicamente y en espacios distintos a los enfermos críticos afectados por la epidemia de aquellos ingresados en áreas de Medicina Intensiva por otras causas (“aislamiento por cohortes”). Los enfermos afectados por la pandemia deberían estar, siempre que sea posible, concentrados en áreas que estén fuera de los circuitos y de las personas que atienden a los enfermos críticos con patología habitual de la UCI. El personal sanitario que atiende a estos pacientes es deseable que lo realicen en exclusiva. - Las áreas hospitalarias donde se puede llevar a cabo la ampliación para tratar a los enfermos críticos son aquéllas donde la dotación tecnológica es igual o similar a la de los Servicios de Medicina Intensiva o fácilmente adaptable, siendo sus dos principales requerimientos la disponibilidad de gases medicinales (incluyendo aire comprimido) y la posibilidad de llevar a cabo aislamiento en habitaciones cerradas. Cada hospital debe definir cuál es la zona ideal para realizar ventilación mecánica de forma segura. No obstante, por orden de prioridades, las zonas más idóneas serán: 1. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

2. Las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) ya atendidas por intensivistas, en aquellos hospitales donde existan. Las UCIM disponen de menos posibilidades para el aislamiento de los pacientes, disponen de menos material especializado y tienen una relación enfermera/paciente más baja que las UCI, por lo que habría que corregir estas limitaciones con el tiempo suficiente, antes de llegar al pico de la ola de pandemia. Habría que plantearse la redistribución de los enfermos críticos entre la UCI y la UCIM, de manera que en la UCIM se ubicasen preferentemente los pacientes con menor gravedad y que no precisaran aislamiento.


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3. Las Unidades de Reanimación Postoperatoria de Anestesia (URPA), que disponen de las condiciones técnicas para realizar monitorización y ventilación mecánica, así como personal de enfermería adiestrado en las técnicas básicas. Las URPA sin embargo deben seguir atendiendo la demanda de cirugía urgente, aun cuando se llegue a suspender la actividad quirúrgica programada, lo que debería ocurrir cuando la ocupación alcance el 100% en las camas de críticos que se deben ocupar antes de las URPA (UCI y UCIM). Las URPA habitualmente disponen de menos posibilidades para el aislamiento de los pacientes, y no suelen estar equipadas para realizar tratamientos complejos como la ventilación mecánica no convencional que requieren no pocos pacientes con neumonía por virus de la gripe, o las técnicas de depuración extrarrenal continua, técnicas con las que están poco o nada familiarizados los médicos no intensivistas. Por este motivo, si se hace necesario recurrir a la utilización de estas unidades durante la pandemia, los pacientes deberían ser atendidos por especialistas en Medicina Intensiva, y los cambios estructurales, de dotación material y de formación del personal de enfermería y auxiliar deberían realizarse con la suficiente antelación. A estas unidades se podrían derivar aquellos pacientes en los que no fuese necesario realizar aislamiento (otras patologías, o pacientes con gripe en fase no contagiosa).

4. Las Áreas de críticos o semicríticos de Urgencias externas que dispongan de una estructura y un equipamiento adecuados, apoyadas por médicos intensivistas en caso necesario, pueden suponer el primer nivel de asistencia a los pacientes críticos o potencialmente críticos que llegan al hospital, en tanto se dispone para ellos de una cama de UCI para su hospitalización definitiva, o, por el contrario, se estabilizan y pueden ser ingresados en áreas de hospitalización convencional. El principal inconveniente para utilizar estas áreas es que las zonas de Urgencias externas de los hospitales estarían sobrecargadas en la situación de pandemia y tendrían que disponer de camas de observación para enfermos con un nivel de gravedad intermedio, por lo que no parece recomendable dedicar estas áreas a ampliar las UCI con enfermos ventilados (presumiblemente de larga estancia), salvo en una situación de desbordamiento, o salvo que a las Urgencias externas se les dote de áreas de observación alternativas en otras zonas del hospital.

5. Superada la capacidad asistencial disponible para enfermos críticos, habría que plantearse la utilización de espacios de quirófano y paritorios. Para contemplar esta eventualidad se debe producir un desbordamiento claro de la capacidad del hospital, ya que implica la suspensión de al menos parte de la actividad quirúrgica y obstétrica y la paralización de una parte importante de la actividad asistencial normal de un hospital de agudos. Como no todos los quirófanos pueden cerrarse, porque siempre habrá urgencias quirúrgicas y obstétricas, habría que separar claramente la zona quirúrgica de la ocupada para la expansión de la UCI.

6. Podría habilitarse un espacio próximo a UCI, con dotación de equipos de nueva adquisición o procedentes de otras áreas del hospital, como alternativa a la utilización de quirófanos y paritorios.


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7. En el caso de mayor necesidad de expansión, se podría estudiar la transformación de áreas de hospitalización convencional en zonas de cuidados intermedios. En la mayoría de las habitaciones de hospitalización existen tomas de oxigeno y de vacío para la aspiración; es mucho más raro disponer de tomas de aire comprimido, pero podrían ser dotadas en caso necesario con bombonas de aire medicinal comprimido como solución temporal, además de monitorización por telemetría si no la tuvieran. Las áreas de hospitalización más adecuadas para ello serían las de Neumología y Medicina Interna, ya que el personal médico y de enfermería que trabaja habitualmente en estas áreas está acostumbrado al manejo de enfermos con problemas respiratorios y a manejar un cierto nivel de monitorización no invasiva y de terapia respiratoria. En esta eventualidad sería fundamental la coordinación y el trabajo conjunto de los citados especialistas con los intensivistas. Estas áreas de atención intermedia deberán contar con lo siguiente:

a. Preferiblemente deben ser habitaciones individuales con sistema de presión negativa.

b. Ventilación apropiada.

c. Abastecimiento de oxígeno suplementario.

d. Lavabos y material desechable para lavado de manos clínico (papel toalla, jabón desinfectante con solución de clorhexidina, dispensador de jabón en sistema cerrado con pedal), o, alternativamente, la utilización de soluciones en base alcohólica (líquido o gel) para fricción de las manos, que puede sustituir los puntos de lavado de manos convencionales.

e. Equipos de protección personal individuales (ver anexo).

f. Baño y ducha para higiene del personal.

Por último, no se considera aconsejable la concentración de todos los enfermos con gripe (o de los que precisen cuidados intensivos y/o ventilación mecánica) en un hospital de referencia para la gripe, pues en periodos de pandemia se podrían generar rápidamente grandes desequilibrios en la capacidad asistencial entre unos centros hospitalarios y otros. Priorización de los procesos asistenciales El aumento de las necesidades sin un incremento proporcional de la disponibilidad de recursos (número y dotación de camas de UCI y personal suficiente) obligaría a disminuir la calidad de la asistencia prestada y/o restringir el ingreso en UCI a pacientes que se podrían beneficiar del mismo. Llegado el caso de tener que tomar decisiones no basadas en la indicación clínica sino en la escasez de recursos, éstas vendrían guiadas por la necesidad de ofrecer los recursos escasos a los que más posibilidades tengan de beneficiarse de ellos, en detrimento de otros pacientes a los que se privaría de los mismos.


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En este contexto el profesional médico sería solo una parte del sujeto (conjunto) decisor, aportando la parte clínica de la decisión, mientras que las autoridades sanitarias deberían también asumir de forma explícita su responsabilidad en este proceso; en estas situaciones complejas, se tornaría fundamental la participación activa de un tercer sujeto, los comités de ética asistencial. Para la toma de decisiones clínicas en estas situaciones de desequilibrio entre la capacidad y la demanda asistenciales adquiere gran importancia el concepto de “gradación asistencial” (11) y la aplicación de criterios objetivos de clasificación y selección de pacientes (“triage”) para la aplicación de determinados niveles de asistencia (12).

Bibliografía

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2. Peiris JSM, Phil D, Yuen KY, et al. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003; 349: 2431-2441.

3. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, Alpuche-Aranda C, Hernandez M, Miller MA. Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med 2009; 361: 674-679.

4. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE, Corrales A, Higuera A, Mondragon E, Cordova-Villalobos JA. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009; 361: 680-689.

5. Influenza pandémica (H1N1) 2009. República Argentina Semana Epidemiológica nº 30. Fecha informe: 05/08/09. Buenos Aires, 5 de agosto de 2009. Ministerio de Salud de la Nación. Prensa y Comunicación.

6. Reporter Semanal de la Influenza A (H1N1). Ministerio de Salud de Chile.

7. [www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/090819_Influenza_AH1N1_Situation_Report_1700hrs.pdf]

8. Boletín nº 4 (10-8-2009) GTEI/SEMICYUC. [http://www.semicuyc.org]

9. Rodríguez A, Lisboa T, Diaz E, Rello J, León C. De la seguridad a la prevención: Gripe A/H1N1: un nuevo desafío para los intensivistas. Med Intensiva 2009; 33: 265-266.

10. Gomersall CD, Tai DY, Loo S, Derrick JL, Goh MS, Buckley TA, Chua C, Ho KM, Raghavan GP, Ho OM, Lee LB, Joynt GM. Expanding ICU facilities in an epidemic: recommendations based on experience from the SARS epidemic in Hong Kong and Singapore. Intensive Care Med 2006; 32: 1004-1013.

11. Baigorri González F. Filosofía de la gradación asistencial. En: Gestión estratégica en Medicina Intensiva. Roca J, Ruiz J, editores. Barcelona: EdikaMed; 2006. p 203-211.


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12. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS, Cook T, Lazar NM, Herridge MS, Muller MP, Gowans DR, Fortier W, Burkle FM. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ 2006; 175: 1377-1381.


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3. Personal médico y de enfermería El incremento en el número y la complejidad de los pacientes atendidos debe llevar aparejado no solo una adecuación de los recursos materiales, sino también en el número y cualificación de los profesionales y en la organización asistencial. Es conveniente tener un conocimiento exacto del estado de vacunación (gripe estacional y gripe nueva) del personal sanitario, así como de aquéllos que tras desarrollar la enfermedad están laboralmente disponibles. 3.1. Personal médico

Será necesario un incremento del número de facultativos en disponibilidad de atender a los pacientes con gripe A(H1N1)v. Para ello se sugieren las siguientes medidas:

- Hacer un censo de todo el personal facultativo especialista en Medicina

Intensiva, pudiendo incluir facultativos en desempleo, recién jubilados, e intensivistas dedicados a otras tareas (sedaciones, ecocardiografías, estudios electrofisiológicos e implantación de marcapasos, gestión). También deben censarse en cada hospital otros facultativos de plantilla o residentes de otras especialidades que pudieran tener capacidad de asistencia a pacientes menos graves, típicos de las unidades de intermedios, que requieren solamente alta vigilancia o están en fase de recuperación. Pudiera ser necesario solicitar a los colegios de médicos o la SEMICYUC un listado de médicos especialistas en disposición de realizar labores asistenciales durante la fase más crítica de la pandemia.

- Se debe considerar, en este momento, la prolongación de contratos de

médicos especialistas en Medicina Intensiva que están llevando a cabo sustituciones de verano, al menos durante los primeros meses de otoño e invierno hasta ver la evolución de la pandemia.

- Muchos de los pacientes con gripe A(H1N1)v que requieran ventilación

mecánica serán pacientes con necesidades complejas de soporte ventilatorio (decúbito prono, óxido nítrico, ventilación de alta frecuencia, ECMO, etc.). Si en algún Servicio de Medicina Intensiva se detectaran necesidades de formación en alguno de estos aspectos, sería conveniente solucionarlo antes de que aparezca la necesidad.

- En cada Unidad se debe realizar, por parte del Jefe de Servicio, y

consensuado con la Dirección del Hospital un plan de dotación de personal facultativo y de distribución de las cargas asistenciales de acuerdo con el impacto esperado, a fin de mantener una relación de pacientes por médico que permita una razonable capacidad asistencial. En ese plan se deben asignar las labores más directas de asistencia y supervisión a los médicos más experimentados y actualmente activos, y labores asistenciales supervisadas a facultativos con menos experiencia directa y reciente en tratamientos complejos de soporte ventilatorio. También pudiera ser necesario la inclusión de residentes de último año bajo una adecuada supervisión. Será conveniente tener contacto con los


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hospitales próximos durante el pico de la pandemia para trasmitirse información acerca de las sobrecargas de trabajo en cada UCI y valorar la posibilidad de derivar pacientes (no necesariamente con gripe) a otros centros.

Adecuación asistencial

En cada centro debe realizarse un plan de modificación asistencial que incluya la distribución de cargas, las responsabilidades asistenciales, y el horario laboral. Con respecto a la actividad habitual debe prevalecer menos la asistencia por la mañana y dar continuidad asistencial por la tarde y noche. Por tanto es probable que deba reforzarse más el horario de tarde y los fines de semana. No es posible dar normas generales, sino que cada centro debe adaptarse y prepararse de acuerdo a sus circunstancias particulares.

Un trabajo reciente (Ercole et al.) sugiere que el 30 % de los ingresos en camas de áreas críticas pueden ser de pacientes pediátricos, lo que puede conllevar la saturación de las UCI pediátricas y la necesidad de que los niños más mayores ingresen en UCI de adultos. Ello obligará a una colaboración muy estrecha con los especialistas en pediatría.

La sobrecarga de trabajo y el estrés emocional que puede suponer el tratamiento de pacientes con posibilidad de transmitir enfermedades al propio personal (y éstos a su vez a sus familiares) debe ir compensado con un mayor tiempo de descanso.

Dotación de personal facultativo

En el plan dotación de personal se debe tener en cuenta tres aspectos: A) El máximo pico de incidencia se supone que debe ser corto

(probablemente no más de 2-3 semanas). B) Se debe prever la posibilidad de que se produzcan bajas laborales como

consecuencia de la adquisición de la gripe, siendo el riesgo mayor que para el resto de la población general.

C) Es necesario prever que algún médico de Cuidados Intensivos se

dedique a colaborar con médicos del hospital en la identificación de pacientes que potencialmente requieran ingreso en UCI.

Las necesidades de facultativos especialistas en Medicina Intensiva debe adaptarse en cada hospital a las necesidades estructurales de ubicación de los pacientes en cada momento, por lo que puede variar. Se recomendaría el siguiente esquema: Durante el día: A) Un intensivista entrenado para cada 4 camas de pacientes en ventilación

mecánica o disfunción multiorgánica.


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B) Un intensivista entrenado por cada 6 camas de pacientes no ventilados pero que requieran alta vigilancia o estén en fase de recuperación.

C) Un intensivista entrenado por cada 6 u 8 camas actuando como supervisor y coordinador de otros médicos no entrenados o de otras especialidades (medicina interna, anestesia, neumología) que atienden pacientes que requieran alta vigilancia o estén en fase de recuperación.

D) Un médico residente de Medicina Intensiva por cada 8 camas o un médico residente de otras especialidades de 4º-5º año por cada 6-8 camas.

Durante la noche: Dependerá de la estructura organizativa de cada hospital y el nivel de complejidad asistencial. Si se puede separar pacientes más complejos de otros que requieran menos carga asistencial un esquema recomendable podría ser: A) Un intensivista entrenado, más un residente de Medicina Intensiva por

cada 12 camas para asistencia de pacientes en ventilación mecánica o con disfunción multiorgánica.

B) Un intensivista entrenado, más un residente de último año de Medicina Intensiva o de otras especialidades por cada 16-18 camas, para asistencia de pacientes que requieran alta vigilancia o estén en fase de recuperación.

Además, cada hospital debe valorar la permanencia en el centro de un intensivista entrenado o un residente de Medicina Intensiva de último año para apoyo de facultativos que atiendan pacientes en otras áreas del hospital (urgencias, plantas de hospitalización, reanimación) potencialmente graves y decida y coordine los ingresos en camas de críticos. 3.2. Personal de enfermería Es necesario que las Direcciones de Enfermería y supervisiones de la UCI hagan por adelantado un censo de todo el personal de enfermería contratado en el hospital que tenga capacidad, conocimientos y experiencia para el tratamiento de pacientes en estado crítico, particularmente en lo relacionado a soporte ventilatorio. En este censo debe graduarse el nivel de conocimientos y experiencia y el puesto que ocupa actualmente en el hospital, a fin de conocer la disponibilidad de reubicación sin deterioro de la asistencia en otras áreas del hospital que también pueden verse sobrecargadas (por ejemplo, Urgencias o plantas de infecciosas o neumología). La Dirección de Enfermería, Supervisión de la UCI y Jefe de Servicio de Medicina Intensiva deben realizar un plan de reubicación del personal de enfermería hacia las áreas críticas, teniendo en cuenta la previsible disminución de la actividad quirúrgica y por tanto la menor carga asistencial de estas áreas. Si al realizar las previsiones se constatara un importante déficit de personal se podría contactar con las escuelas de enfermería para disponer de personal pre-grado que haya realizado una rotación previa por UCI o áreas críticas.


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Como se ha referido anteriormente se debe tener en cuenta que el pico de máxima sobrecarga de trabajo y por tanto de previsiones de necesidades de personal puede durar 2-3 semanas, pero que se puede prolongar en relación con el número de pacientes ventilados y la evolución de los mismos. Así mismo, se debe considerar el absentismo laboral, que se comenta en otro apartado.

Adecuación asistencial El objetivo será proporcionar una asistencia competente a pacientes críticos con gripe A(H1N1)v y al resto de pacientes críticos que deban estar ingresados, por lo tanto se debe diseñar un plan que garantice dicha asistencia de manera continuada. Pudiera ser necesario modificar el horario (hasta turnos de 12 horas) como se ha sugerido, aunque en cada caso debe valorarse cual es la mejor opción. Se debe prever la posibilidad de que se produzcan bajas laborales como consecuencia de la adquisición de la gripe, con un riesgo mayor que el resto de la población general, lo que comporta que en cada turno debe haber personal de retén que pueda reforzar la asistencia en caso necesario.

Dotación de personal de enfermería La relación de número de enfermeras por paciente depende de la gravedad de los pacientes (relacionado con el número de órganos disfuncionantes) y de las necesidades de soporte de los enfermos. Algunos pacientes pueden requerir vigilancia de alto grado (principalmente respiratoria), mientras que otros requerirán asistencia ventilatoria muy compleja con maniobras (por ejemplo decúbito prono) que requieren gran experiencia. Por dicha razón, debe plantearse la dotación y distribución de enfermería relacionando la experiencia del personal con la gravedad y necesidades de soporte, y modificar y actualizar permanentemente dicha relación. Aunque pudieran existir condicionamientos estructurales (número impar de camas), la relación habitual debe ser de 1 enfermera por turno y por cada dos pacientes, con un refuerzo de 1 enfermera por cada 4-6 camas que sirva de apoyo para los momentos de máxima carga de trabajo (decúbito prono, intubación, realización de técnicas especiales, traslados, etc.) y para posibles sustituciones en caso de bajas durante los turnos de trabajo. La enfermería de apoyo debe ser un profesional experimentado que pueda suplir la menor experiencia y conocimientos de otros profesionales. Se ha recomendado calcular las cargas de trabajo para el personal de enfermería, lo que permitiría disponer de información sobre las cargas de trabajo reales del personal de enfermería y justificar en algunos casos una relación de enfermera/paciente de 1/1 por turno, sobre todo en situaciones


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de concentración de pacientes con necesidades elevadas de cuidados y manejo de tecnología compleja. Se precisará una auxiliar de enfermería por cada 4 camas, con un refuerzo por turno cada 8-12 camas para organización y limpieza de material y apoyo y sustitución de sus compañeras. Si pueden concentrarse pacientes con menor gravedad y en fase de recuperación con PCR negativa puede dedicarse personal de enfermería reubicado de otras actividades con la supervisión y apoyo de enfermería experimentada en el tratamiento de pacientes críticos. 3.3.- Otro personal Dada la sobrecarga asistencial que esta pandemia puede conllevar, se planteará la posibilidad de incrementar el número de caladores adscritos a UCI, bien de una manera continuada o puntual (decúbito prono). De igual manera se planteará un refuerzo del personal de limpieza ante el incremento de las medidas de limpieza habituales. 3.4. Entrenamiento del personal de la UCI Es imprescindible que todo el personal que atienda a pacientes con gripe A(H1N1)v, así como el personal no sanitario reciban formación sobre los aspectos básicos de la enfermedad y su forma de transmisión y protección personal. Bajo los auspicios de la SEMICYUC se editarán un texto y una presentación en diapositivas, disponibles a través de Internet, en los que se recogerán los aspectos fundamentales del tratamiento de pacientes con gripe A(H1N1)v. En cada hospital y por adelantado deben organizarse sesiones de formación a todo el personal de la UCI y al resto del personal del hospital que pueda estar interesado, y que debe incluir los siguientes aspectos:

Epidemiología de la nueva gripe, diferencias con la gripe estacional. Previsiones de impacto de la pandemia en la actividad hospitalaria

y de la UCI. Transmisión de la nueva gripe. Grupos de riesgo. Protección personal:

o Precauciones de transmisión estándar, por gotas y por aire aplicables a todos los pacientes con infección posible o confirmada.

o Importancia del aislamiento en cohortes así como de la de higiene y limpieza del entorno.

o Conceptos e indicaciones de los equipos de protección personal. o Lavado e higiene de manos. o Forma de colocarse el equipo de protección personal. o Forma de quitarse el equipo de protección personal. o Realización de procedimientos potencialmente generadores de

aerosoles. Protocolos de intubación en pacientes de riesgo, aspiración de secreciones, limpieza de boca y traqueostomia,


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broncoscopia, desconexión del respirador, reanimación cardiopulmonar, etc.

o Protocolo de transporte de pacientes en respiración espontánea e intubados.

Por otro lado en cada unidad se debe asegurar la formación de todo el personal en las técnicas más frecuentes en estos pacientes, como el decúbito prono, las maniobras de reclutamiento pulmonar, los modos de ventilación no convencionales o si se dispusiera de oxigenación extracopórea o de ventilación de alta frecuencia. 3.5. Capacitación del personal de reserva Es posible que en ciertos hospitales sea necesario contar con personal médico o de enfermería que no desarrollan de forma habitual actividades en áreas críticas y que deban realizar determinadas labores asistenciales en estas áreas durante el pico de la pandemia. Este personal debe ser entrenado en los protocolos básicos de tratamiento de pacientes críticos aunque no vayan a encargarse directamente de la asistencia de pacientes con gripe A. El número de profesionales que deban recibir esta formación dependerá de la estimación de dotación de personal (médico o de enfermería) en cada unidad, en relación con la plantilla actual. No puede darse normas uniformes para la formación de este personal, ya que su capacitación previa pude ser muy diversa. Algunas de las técnicas y cuidados realizados por el personal de enfermería son poco específicas de las UCI y pueden ser realizadas por enfermería no especialmente preparada para la atención de pacientes críticos (enfermería de quirófano, unidades de despertar postanestésico, etc.), requiriendo solamente una formación en los protocolos básicos (recepción de pacientes, registros de la unidad, preparación y administración de medicación,etc.). Si el déficit de personal para atender a pacientes es muy elevado pudiera ser necesario contar para este tipo de actividades con alumnos de enfermería, para lo que se podrá contactar con las Universidades y Colegios de Enfermería. 3.6. Absentismo laboral El absentismo laboral durante la epidemia de gripe A pude ser un problema importante y debe tenerse en cuenta para el cálculo del personal necesario (tanto médico como de enfermería y no sanitario). Se debe considerar que el personal asistencial puede enfermar al menos en la misma proporción que la población general, pero es posible que el riesgo sea mucho mayor, puesto que este personal está en contacto con población enferma y por lo tanto con mayor riesgo de ser infectada. A esto debemos añadir el riesgo potencial de infección del personal sanitario con familiares que padecen en ese momento gripe A, e incluso el absentismo como consecuencia de la necesidad de cuidar a dichos familiares.


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Por último tampoco puede descartarse que una proporción de personal asistencial pueda abstenerse de atender a pacientes infectados por miedo al contagio. Es necesario tener en cuenta estos factores para realizar los cálculos de dotación de personal y la búsqueda de sus sustitutos, como se ha comentado anteriormente.

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4. Cuestiones éticas Esta pandemia, al igual que otras epidemias, plantea una serie de cuestiones y desafíos dentro del campo de la ética y el derecho. Los responsables sanitarios deberán afrontar una serie de conflictos como los que se plantearán: 1) entre las libertades individuales y el bien común, 2) entre la seguridad personal de los profesionales y el deber de asistir a los enfermos, y 3) entre el coste económico por un lado y los derechos individuales y la necesidad de contener la extensión de la pandemia, por otro. Las decisiones a tomar deberán basarse no sólo en el conocimiento científico, sino también en fundamentos éticos. No sólo la asistencia a los pacientes diagnosticados de esta enfermedad, sino también en gran medida el desarrollo del trabajo de los profesionales sanitarios que los atienden, plantearán cuestiones éticas y a veces problemas legales. En general deberán respetarse siempre los 4 principios de la bioética:

1. Autonomía (respeto por las personas) 2. Beneficencia (extremar beneficio y minimizar riesgos) 3. Justicia (imparcialidad) 4. No maleficencia (no hacer daño)

Se ha identificado una escala de valores que son claves en el enfoque ético de las epidemias infecciosas. Estos 10 valores éticos claves son:

1. Libertad individual 2. Proteger del daño 3. Proporcionalidad 4. Reciprocidad 5. Transparencia 6. Intimidad 7. Evitar “señalar” (estigmatizaciones) 8. Deber de asistir 9. Equidad 10. Solidaridad

Algunos de estos valores juntos o por separado establecen las dimensiones de las principales cuestiones éticas que generalmente se plantean en la asistencia sanitaria de una epidemia. La implicación de los gestores –en los niveles tanto institucional como clínico- es esencial para la resolución de los conflictos de esta índole. Así mismo también es crucial el papel a desempeñar por los comités de ética asistencial. La priorización –transparente, razonada, controlada y práctica- puede llegar a ser un proceso obligado para afrontar estas situaciones extraordinarias. También, dado el perjuicio emocional que todas estas situaciones y medidas de control pueden reportar en pacientes, sus familiares y trabajadores sanitarios, es muy deseable contar con un equipo definido que facilite información clara y actualizada y también apoyo psicológico.


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Por otro lado, en ocasiones donde confluyan la ética y el derecho, habrá que contar también con el apoyo de la asesoría jurídica de la institución. Tomando como centro de la ética de la salud pública el principio preventivo, es decir, la obligación de proteger al máximo a la población de posibles amenazas, en general en el gobierno asistencial de estas epidemias se salvaguardarán al máximo los derechos individuales, actuando con tolerancia, adoptando las medidas menos molestas y restrictivas posibles, siendo equitativos y justos y actuando siempre con transparencia, informando abierta y razonadamente sobre las medidas adoptadas de una manera participativa. Entre las situaciones conflictivas que pueden darse en este sentido están: - Reclutamiento. Puede llegar a requerirse la incorporación obligatoria

de profesionales para trabajar en el hospital cuando falte personal o en el caso de negarse algunos trabajadores a incorporarse al trabajo.

- El deber de asistir. Puede darse un conflicto entre el riesgo laboral y el deber profesional de atender a los enfermos. Los gestores deberán actuar en un sentido de reciprocidad proveyendo un entorno de trabajo seguro mediante medidas apropiadas de seguridad ambiental y de control de la infección como es el facilitar un adecuado equipo de protección personal.

- Cuarentena y aislamiento. Puede llegar a tener que restringirse la actividad y la movilidad de familiares y trabajadores que adquieran la infección transmisible. Así mismo el aislamiento y separación obligada de los pacientes con una infección transmisible como medida de precaución para evitar la transmisión también conlleva un problema ético en cuanto que limita no sólo la libertad de movimientos sino que reduce la comunicación con otras personas.

- Intimidad. Este derecho ha de ser protegido, manteniendo el anonimato de todas las personas con infección en los informes epidemiológicos.

- Daños colaterales. Un considerable aumento de la demanda asistencial de un grupo diagnóstico específico puede perjudicar la asistencia de pacientes con otros diagnósticos que también necesiten ser pronto diagnosticados o tratados. También hay que considerar el impacto negativo que el desplazamiento y la sobrecarga asistencial puedan tener sobre los procedimientos quirúrgicos programados. Además, las medidas adoptadas para controlar la infección pueden limitar el movimiento de personas en el hospital, lo que puede afectar al bienestar psicológico de los pacientes hospitalizados que pueden llegar a tener que ver menos a sus familiares y amigos.


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5. Diagnóstico precoz y triage ¿Cuándo debemos pensar que un paciente diagnosticado de gripe debe ser ingresado en el servicio de Medicina Intensiva (en uno de sus 3 niveles asistenciales - monitorización/cuidados intermedios, vigilancia/terapia intensiva o cuidados intensivos/soporte vital avanzado -)? En general los síntomas y signos principales que son motivo de consulta en un paciente con gripe A con afectación respiratoria (síndrome de infección respiratoria baja) son:

• fiebre* • tos* • expectoración* • dolor torácico–pleural* • disnea** • taquipnea** • hipotensión arterial** • hipoxemia/desaturación**

*Síntomas comunes del síndrome gripal ** Síntomas y signos de gravedad Las embarazadas, los ancianos, los obesos y los pacientes con comorbilidades tienen un riesgo aumentado que supone gravedad potencial. Se consideran comorbilidades las siguientes: EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, diabetes mellitus, alcoholismo, toxicomanías, desnutrición, bronquiectasias, neoplasias y déficits inmunitarios (enfermedades o tratamientos inmunosupresores). Un sistema de alerta generalmente se articula con el establecimiento de unos criterios de alarma que guían a la enfermería (la cual a su vez cuenta con el personal auxiliar y el propio paciente y sus familiares) para avisar al médico responsable del paciente, quien considerará la necesidad de avisar al intensivista para valorar su estado de gravedad y su ingreso en la UCI. Se han empleado distintos sistemas de alarma para la atención rápida de pacientes con riesgo vital. Los criterios de alarma varían en cuanto al valor numérico, pero tienen en común que incluyen variables fisiológicas de los sistemas orgánicos vitales (aparato respiratorio, sistema cardio-circulatorio, sistema nervioso central y riñón). Un ejemplo de estos sistemas es el del equipo de respuesta rápida (ERR), propuesto por el “Institute for Healthcare Improvement” (IHI) norteamericano dentro de su “campaña para salvar 5 millones de vidas” (“5 Million Lives Campaign”). Los criterios para llamar a un ERR son: 1. Preocupación del médico o enfermera por el paciente a su cargo 2. Cambio agudo de la frecuencia cardiaca (< 40 o > 130 lpm) 3. Descenso agudo de la presión arterial sistólica (< 90 mm Hg) 4. Cambio agudo de la frecuencia respiratoria (< 8 o > 30 rpm)


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5. Desaturación aguda (SpO2 < 90% con suplemento de oxigeno) 6. Cambio agudo en el nivel de conciencia 7. Disminución aguda de la diuresis (< 50 mL en 4 horas) Triage Con este término nos referimos aquí a la clasificación o selección de pacientes cuando la demanda asistencial excede los límites previstos, aplicado al ingreso en la UCI. Pudiera ocurrir que un aumento importante de casos requiriendo urgentemente asistencia sanitaria amenazara con colapsar el sistema sanitario y el intensivista tendría que seleccionar para atender entre los casos graves aquellos con mayores posibilidades de tener un desenlace favorable. Entre los sistemas de triage propuestos para decidir el ingreso en la UCI de pacientes críticos en situaciones extremas, se ha propuesto un sistema basado en la gravedad de la disfunción de órganos (puntuación en la escala SOFA) para priorizar el acceso a los recursos de Medicina Intensiva durante una pandemia de gripe (“Ontario Health Plan for an Influenza Pandemic”), que aplica el código internacional de colores (4 colores y prioridades de atención), y valora a los pacientes en tres momentos evolutivos: valoración inicial, a las 48 horas y a los 5 días. En los pacientes con criterios de inclusión (necesidad de ventilación mecánica o shok) se valoran la existencia de criterios de exclusión y la puntuación SOFA. El que sigue es el esquema seguido en la valoración inicial: Código de color

Criterios

Acción o prioridad

Azul Criterios de exclusión o�SOFA > 11

Manejo médico, alta de la UCI, cuidados paliativos

Rojo Fallo de un solo órgano o�SOFA < 8

Prioridad alta

Amarillo SOFA 8-11 Prioridad intermedia Verde Sin fallo orgánico Diferir o dar de alta;

reevaluar si es necesario Diagnóstico de la neumonía grave Para reconocer los casos graves de neumonía –que necesitarán atención intensiva- se han propuesto varios sistemas de valoración, que se han mostrado útiles en la práctica clínica. La escala CURB-65 valora la gravedad y la necesidad de hospitalización (2 o más puntos) y la posible necesidad de ingreso en UCI (3 o más puntos):

• Confusión • Urea > 55 mg/dl • Frecuencia respiratoria > 30 rpm


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• Presión arterial < 90/60 mm Hg • Edad ≥ 65 años

La escala CAP-PIRO valora el riesgo vital (3 puntos: riesgo moderado; más de 4 puntos: riesgo elevado).

• Comorbilidad • Edad > 70 años • Bacteriemia • Infiltrados multilobares • Shock • Hipoxemia grave • SDRA • Fallo renal agudo

Criterios de gravedad de las sociedades ATS e IDSA: presencia de 1 criterio mayor o 2 criterios menores: Criterios mayores

• Necesidad de ventilación mecánica • Presencia de shock séptico

Criterios menores

• Presión arterial sistólica < 90 mm Hg • Frecuencia respiratoria > 30 rpm • PaO2 / FiO2 < 250 • Infiltrados multilobares • Confusión • Urea > 55 mg/dl • Hipotermia • Leucopenia o trombocitopenia

La escala SMART-COP puede predecir la necesidad de cuidados intensivos (3 o más puntos):

• Presión arterial sistólica < 90 mm Hg (2 puntos) • Afectación radiológica multilobar (1 punto) • Albúmina < 3,5 g/dL (1 punto) • Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm (1 punto) • Frecuencia cardiaca > 125 lpm (1 punto) • Confusión (1 punto) • Hipoxemia: PaO2<60-70 mmHg, SaO2≤90-93%, o PaO2/FiO2<250-

333 (2 puntos) • pH arterial < 7,35 (2 puntos)


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