Patología placentaria

Dr. Diego Ontiveros MBGO

Dr. Pedro David López García R2RX

Dic-05

Placenta

l Es el sitio de transferencia de oxígeno, dióxido de carbono y nutrientes, sirve como sintetizadora de hormonas y prostaglandinas.

l Sus funciones principales son.– Respiratoria.– Nutritiva.– Excretora.– De hígado fetal transitorio.– De órgano endocrino.– De regulación metabólica.

– La alteración de cualquiera de estas funciones produce una insuficiencia placentaria aguda o crónica.

l Se origina de la capa celular externa del blastocisto

l En la ecografía la placenta puede observarse desde las 10 semanas como un engrosamiento del halo hiperecoico de tejido alrededor del saco gestacional.

l Entre las 12 y 13 semanas el flujo intervellositario es demostrable por doppler color.

l Hacia las 14-15 semanas la placenta esta bien establecida y se puede visualizar como un área hipoecoica que representa el complejo retroplacentario compuesto por la decidua, el miometrio y los vasos uterinos

Ecografía de la placenta:

l Las características morfológicas de la placenta humana definitiva no se desarrollan hasta la 12a semana de embarazo.

l El crecimiento placentario se basa en el incremento de su volumen , que es máximo a las 28-32 semanas y se mantiene estable hasta las 40 semanas.

Ecografía de la placenta:

l La placenta alcanza su espesor máximo de 5 cms entre la semana 28 y 30 de gestación.

Ecografía de la placenta:Grados de madurez Grannum:

– Grado 0: estructura uniforme de la placenta, con ecos de niveles homogéneos en casi toda su extensión. El borde coriónico de la placenta esta representado por una línea ecogénica recta y continua, mientras que la capa basal es de difícil diferenciación.

Corresponde a los trimestres primero y segundo del embarazo.

Grados de madurez Grannum:

– Grado 1: se observa alrededor de las 31 semanas; la ecogenicidad global de la placenta no es tan homogénea, el borde coriónico presenta ciertas ondulaciones y la capa basal esta también poco definida.

Grados de madurez Grannum:

– Grado 2: se inicia alrededor de la semana 36 y continúa hasta el término del embarazo. La estructura de la placenta es irregular, con incremento de ecos heterogéneos subcoriónicos, que se disponen en forma lineal y se extienden perpendicularmente hacia la capa basal. La capa coriónica es más ondulada y discontinua y en la capa basal empiezan a observarse ecos lineales de mayor densidad.

Grados de madurez Grannum:

– Grado 3: la placenta tiene una estructura totalmente irregular, con alternancia de áreas ecogénicas y áreas sonotransparentes que dan la apariencia de queso suizo. Los ecos lineales atraviesan totalmente el espesor placentario y se extiende desde el plato coriónico hasta la capa basal

Forma y tamaño de la placenta

l La placenta es un órgano fetal, por lo tanto su tamaño es un reflejo de la salud y el tamaño del feto.

l La placenta normal es un órgano discoide.l Debe ser aproximadamente igual a la edad

gestacional (más menos 10 mm).l La placenta de termino no debe ser mayor

de 4 cms.

l Placenta delgada:– Retraso de crecimiento intrauterino.– Anomalías cromosómicas.– Infección intrauterina severa.– Diabetes mellitus previa embarazo.– polihidramnios

l Placenta grande:– Ecogenicidad homogénea:

l Diabetes mellitus.l Anemia.l Hidropesía.l Infección/vellositis.l Aneuploidía.

– Ecogenicidad heterogénea:l Embarazo molar.l Triploidía.l Hemorragia placentaria.l Displasia mesenquimatosa.

Placenta engrosada.

Calcificaciones placentarias:

l La placenta madura y se calcifica.

l La gradación de la placenta tiene escaso valor clínico.– Tabaquismo materno.– Mujeres con trastornos

trombóticos que han recibido aspirina o heparina.

Lesiones focales quisticas/hipoecoicas.

l Lesiones resultantes de trastornos del flujo sanguíneo materno.– Depósitos perivellositarios masivos de fibrina.– Depósitos subcoriónicos de fibrina.

l Infarto del piso materno.l Infarto placentario

l Lesiones resultantes de trastornos del flujo sanguíneo fetal.– Trombosis de la arteria fetal

l Trombos y hematomas. – Trombosis subcoriónica masiva.– Hematomas retroplacentarios.– Hematoma subcoriónico o marginal.– Trombos intervellositarios.– Quistes del tabique placentario.

Infartos placentarios:

l En resumen solo los grandes depósitos perivellositarios de fibrina, el infarto del piso materno, y los hematomas retroplacentarios grandes pueden ser clínicamente significativos.

l Se pueden manifestar como la presencia de focos hipoecoicos de gran tamaño cerca de la superficie decidual y la ecografía no permite diferenciar en forma confiable entre las distintas lesiones.

l Los infartos maternos usualmente invisibles por ecografía a menos que se compliquen con hemorragia deben ser muy extensos para comprometer la función placentaria (<30-40%)

PLACENTA PREVIA

l Se refiere a la placenta que esta frente al feto en relación con el canal del parto.

l Es la causa más importante de hemorragia en el tercer trimestre y es detectable por ecografía.

l Incidencia es del 0.5 a 1% entre todos los embarazos.

l Aumenta significativamente en pacientes de mayor edad, multíparas, y con antecedentes de cesáreas y aborto.

PLACENTA PREVIA

l Placenta previa completa.l Placenta previa incompleta

– Placenta previa parcial.– Placenta marginal.

l Placenta de inserción baja.

PLACENTA PREVIA

Errores en la estimación de la localización placentaria.

Vasa previa

l Es rara y potencialmente fatal. Para el feto.l Se define como un cordón umbilical que cruza el orificio

cervical interno por delante del polo de presentación fetal, si comenzará el trabajo de parto y la cabeza desciende , el cordón umbilical puede romperse y la hemorragia resultante causar la exanguinación fetal.

l La sensibilidad de la ecografía es baja.l Sin embargo debe sospecharse en casos de:

– Inserción velamentosa del cordón– Placenta succenturiada con un lóbulo opuesto al orifico cervical

interno.

Desprendimiento de la placenta

l Complejo hipoecoico retroplacentario compuesto por vasos uteroplacentarios y miometrio que no debe medir más de 1-2 cms de espesor.

l El desprendimiento placentario es la separación prematura de la placenta.

l CX: dolor abdominal, hemorragia vaginal e hipersensibilidad al tacto uterino.

l La ecografía tiene una sensibilidad del 50% para detectar la hemorragia.

l Factores asociados: hipertensión materna, preeclampsia, traumatismo abdominal, abuso de cocaína, tabaquismo, edad materna avanzada, fetos masculinos.

Complejo retroplacentario.

Desprendimiento de la placenta

l El aspecto ecográfico de la hemorragía placentaria varia con su antigüedad, localización, hematocrito de la paciente y transductor utilizado:– Hiperecoica en período agudo (0-48 hrs)– Isoecoica entre los 3 y 7 días.– Hipoecoica después de transcurridas 1 o 2 semanas.

l El sitio más común de separación esta en el margen de la placenta (hemorragia subcoriónica).

l En general si el hematoma es mayor de 50 ml o la cantidad de placenta desprendida es mayor del 50% el pronóstico del embarazo es reservado.

Placenta accreta.

l Se refiere a una adherencia anormal de la placenta al útero con la consiguiente falta de separación luego del nacimiento del feto.

l Se subdivide en:– Placenta accreta vera: la placenta esta adherida al miometrio

pero no invade al músculo.– Placenta increta:las vellosidades invaden el músculo..– Placenta percreta las vellosidades atraviesan el útero y a menudo

llegan hasta la vejiga o el recto.l La causa básica subyacente es la deficiencia de la decidua

basal que es reemplazada por tejido conectivo laxo (cicatrices uterinas, miomas submucosos, SIU, cuernos rudimentarios y cuernos uterinos).

Placenta accreta.

l Dx se basa en la evaluación del complejo retroplacentario.

l En la placenta accreta esta banda normalmente hipoecoica de 1 a 2 cms; esta ausente o marcadamente adelgazada <2mm y hay una pérdida de la interfase normal de la decidua entre la placenta y el miometrio.

• Grado 0: cuerpo placenta es homogénea. La placa amniocentesis es aún largo. Late 1er trimestre y principios de segundo trimestre

Grado I: el cuerpo placentario muestra algunas densidades ecogénicas que van desde 2-4 mm de diámetro. Placa coriónica muestra pequeñas hendiduras. Medio segundo trimestre temprano 3er trimestre (~ 18 a 29 semanas).

GradeII: placa coriónica muestra muescas marcadas, creando densidades comas como que se extienden en la sustancia placentaria pero no llegan a la placa basal. Las densidades ecogénicas dentro de la placenta también aumentan en tamaño y número. La capa basal viene marcada con ecos lineales que se agrandan con su eje mayor paralelo a la capa basal. Late 3er trimestre (~ 30 semanas para la entrega)

Grado III: hendiduras completas de placa coriónica a través de la placa basilar creación de cotiledones (partes de placenta separados por las hendiduras). 39 fechas posteriores sem