Pinchando sobre seguro

A. Pérez Martínez, R. Juárez TosinaM. Adán-Martín, I. Herrera,

M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto

Objetivos• Revisar la anatomía y los hallazgos por

tomografía computarizada (TC) de la patología del bazo

• Revisar las principales indicaciones, contraindicaciones y potenciales complicaciones de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del bazo guiada con TC

• Resaltar los procedimientos intervencionistas adecuados para obtener suficiente material citológico.

Anatomía El bazo es un órgano

ovoideo situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

El contorno del borde superolateral es convexo, adquiriendo la forma de la pared abdominal adyacente y el hemidiafragma izquierdo.

El hilio es concavo, amoldándose a la forma del riñón izquierdo. La superficie medial del bazo, anterior al hilio, está en contacto con el estómago

Anatomía Microscópica Pulpa blanca: compartimento linfoideo. Está formado por

áreas ricas en células B foliculares y vainas linfoides periarteriolares ricas en células T.

Pulpa roja: contiene gran cantidad de eritrocitos. Compuesta por múltiples estructuras vasculares (finos vasos arteriales no anastomóticos, sinusoides venosos, venas que drenan los sinusoides y cordones esplénicos)

Anatomía en TC

En las imágenes de TC sin contraste, el bazo presenta una densidad homogenea (55-65 unidades Hounsfield).

Tamaño normal: 12x7x4cm.

150g de peso

Anatomía en TC

La arteria y la vena esplénicas y sus ramas entran en el bazo por el hilio, que es retroperitoneal.

Anatomía en TC El bazo presenta bordes

lisos, claramente delimitados de la grasa

adyacente

Hallazgos de imagen

Grosor de corte de 5mm con intervalo de reconstrucción de 5mm

El uso de contraste intravenoso es esencial

En la fase arterial se observa un realce heterogéneo normal (aspecto atigrado) debido a su compleja estructura vascular

Técnica

Hallazgos de imagen Absceso bacteriano:

puede producirse por extensión de la infección a distancia, por contigüidad, eventos embólicos no infecciosos, iatrogenia, condiciones de inmunodeficiencia o trauma. Aparecen como colecciones hipodensas con centro necrótico y mínimo realce periférico. La presencia de gas en la colección es diagnostica.

Microabscesos fúngicos: múltipleslesiones pequeñas de baja atenuación

Tuberculosis: áreas irregulares de baja densidad. Puede producir

émbolos sépticos e infartos

Enfermedad infecciosa

Hallazgos de imagen

Indicidentales. Los quistes primarios (verdaderos) y los secundarios (falsos) son difíciles de diferenciar

Quistes

Se ven típicamente como lesiones quísticas redondeadas y bien definidas, con valores de atenuación agua y una pared fina o imperceptible, que no realza con el contraste

Hallazgos de imagen

Hallazgo clave: lesión hipodensa periférica, en forma de cuña

Puede presentar morfología irregular o redondeada, o como lesiones hipodensas de márgenes mal definidos indistinguibles de otras lesiones (abscesos, tumores).

Infarto

Hallazgos de imagen

Múltiples causas pueden producir esplenomegalia: congestión (hipertensión portal), enfermedades infiltrativas (histiocitosis), alteraciones hematológicas (policitemia vera), enfermedades inflamatorias (mononucleosis infecciosa), quistes o tumores (metástasis, linfoma, leucemia) .

Esplenomegalia

Hallazgos de imagen

Hemangioma: habitualmente es un hallazgo incidental. Aparecen como una masa solida o quística y pueden realzar tras la administración de contraste como un hemangioma hepático

Tumores benignos

Hamartoma: incidentales. Masas iso o hipodensas

Hallazgos de imagen

Linfoma: es el tumor esplénico más frecuente. La apariencia en la TC es similar a otras patologías: aumento homogéneo del bazo sin masas definidas, nódulo solitario o infiltración difusa del bazo

Tumores malignos Angiosarcoma: puede aparecer como nódulos bien definidos o afectación difusa. La TC sin contraste muestra un bazo aumentado de tamaño con lesiones hipodensas que realzan de forma variable

Hallazgos de imagen

Enfermedad metastásica: hasta el 7% delos pacientes oncológicos. El TC muestra lesiones hipodensas que pueden ser solidas o quísticas.

Tumores malignos

Papel de la radiología intervencionista

Como ya hemos visto, muchas patologías que afectan al bazo tienen unos hallazgos de imagen similares.

La caracterización de las lesiones esplénicas solo con métodos de imagen puede ser imposible.

La PAAF del bazo y la microbiopsia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo.

Indicaciones de la PAAF

Sospecha de linfoma Tumor primario conocido con sospecha de

metástasis Pacientes inmunosuprimidos con lesiones

esplénicas Lesiones esplénicas incidentales de

naturaleza incierta

Contraindicaciones Alteración de la coagulación Mononucleosis infecciosa Policitemia vera Mielosis megacariocitica con trombocitosis

Complicaciones Es una técnica con baja tasa de complicaciones

(0-2% recogidas en la literatura) Potencialmente:– Hematoma subcapsular (más común)– Hemorragia peritoneal– Infección– Neumotórax– Derrame pleural– Daño colónico, renal o pancreático

Procedimiento de la PAAFPrerrequisitos– Consentimiento informado firmado– Recuento plaquetario y coagulación normales – Recuento plaquetario: 150-450x109/l – Tiempo de protrombina: 11'3-13'3 seg – Tiempo de tromboplastina parcial activada:

20-33seg

Procedimiento de la PAAF

Realizamos una TC sin contraste Se realiza TC con contraste intravenoso si

no se dispone de un estudio diagnóstico previo

Procedimiento de la PAAF Se coloca un

marcador radiopaco en la piel del paciente para marcar el punto de entrada

Se elige la vía que nos permita cruzar la menor cantidad de tejido sano posible

Procedimiento de la PAAF

Se limpia la piel con una agente bactericida y se infiltra con anestésico local (lidocaína al 1-2%)

Procedimiento de la PAAF

La PAAF se realiza con agujas de 20 o 22 gauge con corona de auto aspiración

Procedimiento de la PAAF

La punta de la aguja se coloca en la periferia de la lesión, y se realizan una o dos pasadas rápidas de 1-2cm

Cada biopsia se realiza mientras el

paciente aguanta la respiración

Procedimiento de la PAAF El material obtenido

se envía para su estudio histológico en un tubo con formol y para su análisis citológico se realiza una extensión en un portaobjetos que se introduce en alcohol etílico al 96%.

Nuestra Experiencia 27 PAAF esplenicas entre 2002-2009 Todas guiadas con TC

PAAF: 20-g Microbiopsia: 19-g

Solo PAAF: 14 casos PAAF y microbiopsia: 13 casso Tinciones: HE, Giemsa, Papanicolau Tecnicas adicionales:

Inmunohistoquímica Tecnicas moleculares

8 pacientes fueron sometidos a esplenectomia(diagnostica / terapeutica)

1Esplenomegalia difusa

2Quiste

5Nódulo/s

18Esplenomegalia + nódulo/s

Hallazgos de imagen

12Incidental

Síndrome constitucional

14Dolor abdominal y síndrome constitucional

Motivo de consulta

14Hombres

13Mujeres

27PACIENTES

RESULTADOS

1

1

6

2

2

4

12

Nº

Negativo

Granulomas

Quistes

No linfoides

Linfoides

INSUFICIENTE

LESIONES NO TUMORALES

TUMORES

DIAGNOSTICO

RESULTADOS

La PAAF del bazo, combinada con la microbiopsia, fue diagnóstica en el 96% de los casos

En un caso (3,7%) no hubo suficiente material citológico para el diagnóstico.

RESULTADOS

COMPLICACIONES

Solo tuvimos un caso con complicaciones (3,7%) El paciente desarrolló un absceso esplénico, que se

resolvió con drenaje percutáneo y antibioterapia.

Nuestros Casos Paciente que ingresa para estudio

programado de esplenomegalia Se realizó una biopsia de la medula ósea,

que fue normocelular, sin evidencia de lesión linfoprolifertiva.

Se realizó PAAF y microbiopsia del bazo

CD20Microbiopsia

PAAF

Nuestros Casos TC abdominal: esplenomegalia homogénea PAAF: proliferación de pequeñas células

linfoides monomorfas Microbiopsia: proliferación difusa de

pequeñas células linfoides CD20+, bcl2+ Diagnóstico: linfoma de celulas B pequeñas

Nuestros Casos Paciente que ingresa por anemia y posible

sangrado gastrointestinal Hallazgos de la TC: nódulos hepáticos

hipodensos con múltiples adenopatías en hilio hepático comprimiendo la porta. Masa retroperitoneal que afectaba a la cola y cuerpo pancreáticos. Esplenomegalia con múltiples nódulos hipodensos.

La primera posibilidad diagnóstica era linfoma

Se realizaron PAAF yMicrobiopsia del bazo

PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con núcleos fusiformes e hipercromáticos : +actina y desmina

Microbiopsia: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, con mitosis atípicas. + act, Vim, y Desm. - para S100, cd34, ckit, alc y cd68

Diagnóstico: leiomiosarcoma

DESM

Microbipsia

ACT

ACT

Resumen Caracterizar las lesiones esplénicas solo con

técnicas de imagen puede ser en muchas ocasiones imposible

La PAAF es una técnica segura y útil para caracterizar dichas lesiones, ya sean infecciosas o tumorales.

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