Escuela Profesional

Universidad extranjera que solicita para el intercambio (orden de preferencia). Ver convenio suscritos en la página Web de USAT – link Internacional

1.

2.

Datos Personales

Nombres

Apellidos

Sexo

Fecha de Nacimiento

N° Doc. Identidad

N° Pasaporte

Domicilio

Ciudad

Teléfono

PIMEU

Dirección de Relaciones

Internacionales

PROGRAMA INTERNACIONAL DE MOVILIDAD DE ESTUDIANTE USAT

Ref: Solicitud de Postulación

Estudiantes USAT

Convenio bilateral

Convocatoria 20__

FOTO

Celular

e-mail USAT

Información Médica

Tipo de Sangre

En caso tenga algún problema de salud. Por favor menciónelo:

Información Familiar

Datos del Padre

Nombres y apellidos

Domicilio

Profesión

Centro de Trabajo

Teléfono

Datos de la madre

Nombres y apellidos

Domicilio

Profesión

Centro de Trabajo

Teléfono

Información académico

N° de Créditos Total de Su carrera: N° de Créditos Aprobados:

Indicar si esta en:

¿Ha participado en otros intercambios internacionales académicos representando a la USAT? Especifique:

Quinto superior Tercio superior

Si No

Historial Académico

Ciclo académico PPs

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

Promedio total

Idiomas extranjeros

Idioma Centro de Estudios Nivel Certificado

Internacional

Excelente Bueno Regular

Describa su Hoja de Vida O CURRICULUM VITAE

Adjunte su curriculum vitae no documentado: indicar participación en actividades

académicas: épocas de colegio, universidades en favor de la comunidad: otras

actividades extracurriculares, artes, deportes, culturales, etc.

Adjunte Historial Académico. Descargarlo de su campus virtual.

Motivos por los que postula

Indique a través de qué medios obtuvo información sobre el PIMEU:

Tengo conocimiento que el convenio de cooperación exonera de los costos académicos en la

Universidad elegida, y que estoy en condiciones de asumir los gastos personales (traslado,

manutención, seguro) en caso de ser seleccionado.

Página Web USAT

Link Internacional

Conferencia Informativa

A través de su Escuela Amigos

Comunicaciones de Relaciones Internacionales En su correo

USAT

Otro, Especifique:

___ / ___ / _____

Fecha

___________________________

Firma del estudiante

Dirección de Relaciones Internacionales

Nombre y Apellidos: _________________________________________________________ Escuela: ________________________

Universidad de Destino: ___________________________________________________________________ País: _________________________

Asignaturas PROPUESTAS USAT (para Convalidar)

COD Cursos Nº

créditos COD. Cursos

Nº créditos

Fecha: ___ / ___ / _____ Firma del Estudiante: ______________________

PIMEU

Propuesta de Acuerdo de

Estudios

Director de Escuela USAT

Coordinador Institucional USAT

Relaciones Internacionales

Nombre:

Fecha: ___ / ___ / _____

Nombre:

Fecha: ___ / ___ / _____

Dirección de Relaciones Internacionales

Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________ Escuela: ________________________

Universidad de Destino: __________________________________________________________ País: _______________________

Asignaturas MATRICULADAS USAT (Convalidaciones)

COD Cursos Nº

créditos COD. Cursos

Nº créditos

Fecha: _________________ Firma Del Estudiante: ________________________

PIMEU

Acuerdo Definitivo de Estudios

Dirección de Relaciones Internacionales

PIMEU

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES O APODERADO PARA

PARTICIPAR EN EL PROGRAMA INTERNACIONAL DE MOVILIDAD DE

ESTUDIANTES USAT

Yo ________________________________________________ con DNI Nº _________ en mi carácter

de________________, AUTORIZO a _____________________________ ___________de ____ años de

edad, del ____ Ciclo de la carrera profesional de _______________________________________ de la

Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, para postular como beneficiario del Programa

Internacional de Movilidad de Estudiantes Usat – PIMEU y cursar estudios en la Universidad

____________________________________ País _____________, en el período de ___________ a

___________.

Estamos debidamente informados del Programa y del beneficio de la exoneración de los costos

académicos durante la estancia en la Universidad mencionada; y nos comprometemos a cubrir los gastos

personales y seguro médico

Chiclayo, ____ de _________ del 20___.

Firma: ______________________

Padre/ madre / apoderado