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Pilocarpina oral en el Síndrome de Sjögren: ¿Cómo y cuando?
Dra. Roser Solans LaquéUnidad de Enfermedades autoinmunes sistémicas.Servicio de Medicina InternaHospital Universitario Valle de Hebrón. Barcelona.
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Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica de evolución crónica y lentamente progresiva, que afecta principalmente a las glándulas exocrinas de las superficies mucosas del organismo, originando síntomas de sequedad.
El “complejo seco” : sequedad ocular (xeroftalmia) y oral (xerostomia) es el síntoma más frecuente
Afecta a todas las razas y su distribución geográfica es universal.
Predomina en mujeres entre los 40 y 60 años (relación de 9:1).
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Síndrome de Sjögren
Prevalencia en la población general: varía desde el 0.08% al 4% en Europa o el 0.05% hasta el 4.8% en EEUU.
Enfermedad reumática autoinmune más frecuente después de la artritis reumatoide
Las manifestaciones extraglandulares condicionan el pronóstico
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Mavragani C et a. Nat Clin Pract 2006
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Tratamiento síndrome de Sjögren
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Síndrome seco
Xerostomia:Caries múltiplesAlteración gustoDificultad habla
XeroftalmiaFotofobiaConjuntivitisÚlceras corneales
MALA CALIDAD DE VIDA
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TRATAMIENTO GENERAL
Buena hidrataciónEvitar fármacos inductores de XS y XFMedidas ambientales (gafas de sol, aire acondicionado, calefacción, humidificadores)Profilaxis infeccionesTratamiento sustitutivoEstimulación de la secreción glandularTratamiento manifestaciones extraglandulares
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TRATAMIENTO XEROSTOMIA
Saliva artificial: hipromelosao metilcelulosa
Estimulantes salivares mecánicos:
xiclés de xilitolHuesos de frutas o semillasCaramelos sin azúcar
Sialagogos: N-acetilcisteina: 200mg/d vo± colirio al 5-10-20%
• Bromhexina: 48 mg/d vo• Cloruro de betanecol 5-20
mg/8h• Anetoletritiona
Higiene oral: xilitol, pasta dentrífica fluorada
Control regular por estomatólogo
Evitar alimentos azucarados
Profilaxis infecciones (candidiasis oral)
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TRATAMIENTO XEROFTALMIA
Higiene palpebral
Termo-masajes palpebralesParpadeo forzadoCompresas calientesLimpieza mecánica de las glándulasToallitas limpiadoras
Reposición del componente acuoso: soluciones salinas + celulosas
Reposición componente mucoso: ↑ permanencia ocular (visión borrosa)
Lubricantes: lanolina, vaselina, y parafina (disminuyen la evaporación acuosa)
Suero autólogo (Ruckner, 1938): factores de crecimiento epidérmico, vitaminas (A)
Oclusión canalicular:Quirúrgica:
Parche punctalLigadura
Termocauterización
Taponamiento puntos lagrimales: tapones de silicona o polimetilmetacrilato
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TRATAMIENTO XEROFTALMIAANTIINFLAMATORIOS
AINEs: Voltaren colirio (2-3 sem)MPDN: colirio 0,01-0,05% (2 –3 sem)Ciclosporina A:
colirio 2% en aceite de oliva o emulsión al 0,05%:↑ BUT, ↓RB, ± Schirmer Ophthalmic cyclosporine for dry eye disease. Med LettDrugs Ther 2003
oral: no beneficios objetivos Cyclosporin A in primarySjögren’s syndrome: a double blind study. Ann Rheum Dis 1986
Metotrexate 0,2 mg/Kg/sem: no mejoría objetiva Metotrexatein primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheum 1996
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TRATAMIENTO SÍNDROME DE SJÖGRENESTIMULACIÓN GLANDULAR: PILOCARPINA
Alcaloide natural derivado del Pilocarpus jaborandi (HaddenWB, 1888)
Agonista colinérgicomuscarínico M3
Produce contracción del músculo liso intestinal, bronquial, ureteral, vesical y de la vía biliar.
Aumenta la secreción de las glándulas exocrinas (FDA: XS post-radiación)
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Pilocarpina: contraindicaciones
Asma, BNCO graveCardiopatíaEnf. Gastrointestinal (úlcus gástrico activo)Esclerosis múltipleDiabetesGlaucoma de ángulo estrecho, retinopatía, iritis aguda, uveitisBetabloqueantesHipersensibilidad a la pilocarpina
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Pilocarpina en el síndrome de Sjögren
¿Cómo administrarla?
¿Cuándo administrarla?
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49. Fox PC et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 50.Fox PC et al. Arch Intern Med 1991 51. Papas AS et al. Arch Exp Med Biol 1998
52. Rhodus NL et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 53. Vivino FB et al. Arthritis Rheum 1994 54. Rhodus NL et al. Oral Dis 1997
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Cuestionario XF, XS al inicio, 6 semanas y 12 semanas
Medición del flujo salivar al inicio, 6 semanas y 12 semanas
Muestra de saliva (5 min.): antes del fármaco y a los 30, 60 y 90 minutos de la administración
Analítica y ECG control
373 pacientes con síndrome de Sjögren 1º o 2º (95.7% mujeres)
Diagnóstico SS: XS, XF, y Ro, La, ANA, FR o biopsia + (Criterios Europeos modificados)
Pilocarpina hidroclorhidro(Salagen®): 2.5 mg x 4 o 5 mg x 4 o placebo, 12 semanas
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Eficacia:
Cuestionarios (VAS) XF, XS, sequedad cutánea, nasal, vaginal
Medición flujo salivar
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XS mejoró en:61.3% pacientes tratados con 5 mg x 4v 31% grupo placebo
XF mejoró en:42% pacientes tratados con 5 mg x 4v26% grupo placebo
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Flujo salivar: aumentósignificativamente más en el grupo tratado con 20 mg/día
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Estudio randomizado
Pilocarpina 5 mg 2 veces/día
Seguimiento: 12 semanasValoración eficacia: VAS y Schirmer-I
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No diferencias significativas en Schirmer-I
Mejoría Rosa Bengala
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Estudio prospectivo, randomizado
15 pacientes (criterios consenso 2002)
Pilocarpina oral 5-20 mg/día (1º mes) y 20 mg/día 2º mes
Valoración eficacia: 2 meses
VARS
BUT, Shirmer, fluoresceina
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Pilocarpina en el síndrome de Sjögren
¿Como hay que administrarla?
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Pilocarpina en el síndrome de Sjögren
¿Cuándo hay que administrarla?
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Pacientes que no mejoran con tratamiento sustitutivo
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40 pacientes: 38 mujeres y 2 hombres con XF y/o XS intensa
Edad media: 49.2 años (35-68)
Criterios de Fox: 37 pacientes
Tiempo medio de evolución de la enfermedad: 7,2 años (1-14)
Dósis: 3 comp/día de pilocarpina hidroclorhidro (SalagenR) 5 mg
Cuestionario de síntomas subjetivos al inicio del tratamiento, a las 6 semanas, y a los 6 meses
Gammagrafía salival y pruebas oculares (Shirmer-I, Rosa Bengala, BUT) al inicio del tratamiento y a los 6 meses
Duración media tratamiento: 16,2 m (8-48 m)
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Disminución de los brotes de aftas orales: 20/40 pacientes (50%) → 10/40 (25%), p 0.002
Disminución de los episodios de parotiditis: 8/40 pacientes (20%) → 2/40 pacientes (2%), p 0.03
Disminución de los episodios de conjuntivitis: 10/40 pacientes (20%) → 7/40 (17,5%), p 0.25
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Aumento salivación: a los 30 min de la administración y hasta 60-90 min(80%)
Efectos adversos:aumento sudoración 20% (8 pacientes)aumento frecuencia miccional: 12,5% (5 pacientes)
Causas de suspensión (10 pacientes):no mejoría (5), taquicardia (1), sd. diarréico (3), hipersudoración (1)
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Messages to take home
Pilocarpina oral debe administrase a pacientes con XF y XS intensas que no mejoran con tratamiento sustitutivo y/o oclusión puntal o que cursan con complicaciones (caries múltiples, candidiasis, queratopatía punctata, úlcera corneal)
La dosis más efectiva oscila entre 15 y 20 mg/día. Su administración debe ser progresiva para disminuir los efectos adversos.
Pilocarpina puede mejorar la XF y XS en pacientes con escasa función glandular
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