Términos desconocidos:

Pie volteado: se le llama así a una malformación congénita denominada pie

equinovaro, el antepie está en aducción y eversión y el retropié en inversión Pie empinado: es la inclinación hacia arriba del pie , debido a una postura en el

desarrollo intrauterino. Deformidad: Desproporción o irregularidad en la forma de una estructura del

cuerpo.

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Objetivos:

1. Describir el desarrollo embriológico de los Miembros inferiores.

2. Explicar la anatomo-función de los Miembros inferiores.

3. Mencionar la epidemiologia de pie equinovaro.

4. Describir la etiología de pie equinovaro.

5. Explicar la fisiopatología de pie equinovaro.

6. Establecer diagnósticos diferenciales.

7. Identificar métodos diagnósticos.

8. Proponer abordaje terapéutico, complicaciones y pronóstico.

Objetivo #1: 1. Describir el desarrollo embriológico de los Miembros inferiores.

Embriología de MI

La formación de huesos y músculos empieza con la activación de células mesenquimatosas del mesodermo lateral con ayuda del ectodermo

Los esbozos de las extremidades aparecen al final de la 4ta semana como evaginaciones en la pared corporal ventrolateral.

La CEA derivada del ectodermo hace que el mesénquima se represente por células ZAP haciendo que se active el eje proximal distal que ayudara al desarrollo de los MI

Los dedos de las manos y los pies se forman cuando la muerte celular dada en la CEA divide esta cresta en 5 pares.

La morfogénesis de los MI inicia 1 o 2 días después de la morfogénesis de los MS

En la 7ma semana de gestación los MI giran 90°, en dirección medial, disponiendo sus músculos extensores en la superficie anterior y dedos pulgares medialmente.

La posición delos MI se regula por genes HOX, el crecimiento en extensión lo regula el gen TBX4 y FGF-10

Inervación: los axones motores y sensitivos que nacen en la medula espinal entran en los esbozos de las extremidades en la 5ta semana

Vascularización: los esbozos de los MI están irrigados por las arterias intersegmentarias que nacen de la aorta formando una red capilar por todo el mesénquima

Objetivo #2: Explicar la anatomo-función de los Miembros inferiores.

Músculos del compartimiento posterior, plano profundo

Músculos del compartimiento posterior, planos superficial e intermedio

Pierna: articulaciones tibioperoneas y ligamentos

Músculos del compartimiento anterior

Músculos del compartimiento lateral

Objetivo #2: Mencionar la epidemiologia de pie equinovaro. El pie de equinovaro congénito es una de las deformidades congénitas más comunes de la extremidad podálica. La incidencia varia con la raza y sexo; en personas de raza blanca la frecuencia natal es de 1.2% , en general afecta a 1/1000 recién nacidos vivos, más frecuente al sexo masculino (relación 2:1, es decir, 1.6% en niños y 0.8% en niñas), y es bilateral en el 50% de los casos.

Objetivo #3: Describir la etiología de pie equinovaro.

La causa exacta de esta deformidad se desconoce, pero existen varias teorías:

1. Factores mecánicos intrauterinos: más antigua , esta teoría sugiere que el pie del feto asumía a fuerza la postura de equinovaro por acción de fuerzas mecánicas externas; que después del crecimiento esquelético rápido los ligamentos y músculos presentaban acortamiento adaptivo y que los huesos del tarso especialmente el astrágalo, reaccionaban a cambios en su contorno anatómico con alineación defectuosa articular dada por la posición defectuosa en el útero que conlleva a este trauma.

2. Defecto Neuromuscular: causada por una lesión del nervio ciático poplíteo por presión en la fase intrauterina, desarrollo defectuoso de músculos estriados perones y acortamiento re4lativo de fibras musculares degeneradas durante el crecimiento.

3. Detención del desarrollo fetal: Se produce si algún factor patógeno detiene el desarrollo del pie entre la 8ª y 10ª semana de vida, momento en el cual el pie del feto es fisiológicamente equinovaro y aún no ha sufrido la torsión necesaria. 6 semanas (15mm): pie alineado , 7 semanas (30mm= f. peroneal) y 9 semanas (50mm = f. tibial) discreto equinovaro

4. Teoría neuromuscular:PCE, artrogriposis, mielomeningocele

5. Fibrosis retráctil: retraccón genéticamente inducida en unidadesmúsculo-tendinosas.

Objetivo #5: Explicar la fisiopatología de pie equinovaro.

Anatomía Patológica Es un pie equino, varo, aducto (hacia dentro), cavo y secundariamente presenta una rotación interna tibial. Se distinguen las alteraciones osteoarticulares y de las partes blandas: Alteraciones osteoarticulares: o Astrágalo: está muy deformado, en flexión plantar extrema y subluxado de la tibia. Se produce un crecimiento extemporáneo y excéntrico del astrágalo en la parte no articulada del escafoides. Además, el mismo astrágalo, como está luxado, sólo tiene un pequeño contacto con el peroné, por lo que ahí también se crea tejido conectivo para rellenar ese

espacio. La parte posterior de la polea del astrágalo está en contacto con la superficie articular de la tibia. La parte anterior, junto con el cuello y la cabeza, se halla descubierta, y como consecuencia se produce una hipertrofia de la parte anterior del astrágalo que está libre de presiones, constitutyéndose a este nivel la denominada barra de Adams.

En la parte externa, sólo un tercio de la cara lateral del astrágalo está en contacto con el peroné; los dos tercios anteriores se hipertrofian, dando origen a una barra de crecimiento anómala llamada cuña preperonea de Nélaton o Calcáneo: está desplazado en aducción, equino y supinación debajo del astrágalo, con lo que sus ejes tienden a colocarse paralelos.

o Escafoides: constituye el hueso más desplazado. Está situado en aducción e inversión extremas, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. De este modo, se halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte interna, y a este nivel se constituye un magma fibroso denominado nódulo de Henry.

o Cuboides: arrastrado por el escafoides, se subluxa en aducción e inversión en relación al extremo anterior del calcáneo.

o Cuneiformes y metatarsianos: se encuentran en aducción o meta-tarso-varo secundariamente a la deformidad del retro y del mediopié.

o Talón: está en varo por la inversión y aducción del calcáneo.

o Antepié: está en supinación por el varo del talón y la aducción e inversión del escafoides y del cuboides.

o Deformidad en cavo: se debe a la pronación relativa del antepié con respecto al retropié a la altura de la mediotarsiana, con lo que el primer radio se sitúa en flexión plantar con respecto a los radios externos.

Objetivo #6: Establecer diagnósticos diferenciales.

Diagnostico CaracteristicasPie varo Es la aducción e inversión del antepie e

inversión del retropié, pero los límites de dorsiflexión del tarso y pie son normales signo que se diferencia del pie zambo. La deformidad es flexible y el pie pude manipularse fácilmente en posición normal.

Pie valgo postural E una deformidad postural en la cual hay eversión y abducción del antepie y el retropié; el arco de dorsiflexión y flexión

plantar del tarso es normal. Su tratamiento se basa en realizar ejercicios de estiramiento pasivo y enyesar el pie.

Pie zambo En este cuadro el antepie está en aducción y eversión y el retropié en inversión. Todo el pie muestra flexión plantar a nivel del tarso, de modo que los dedos llegan a un plano más bajo que el talón.

De acuerdo a la teoría de los diagnósticos y el cuadro clínico que presenta el paciente el tipo de malformación congénita es de pie zambo o llamado también pie equinovaro

Objetivo #7: Identificar métodos diagnósticos.

El diagnóstico es evidente por la morfología el pie: a. Exploración general del recién nacido: para diferenciar el pie equinovaro idiopático del neuromuscular y descartar la presencia de malformaciones congénitas asociadas.

b. Grado de irreductibilidad del pie: explorar los componentes de la deformidad y el grado de rigidez, siguiendo el siguiente orden: aducción, cavo, varo-supinación y equinismo.

c. Los pliegues cutáneos: son importantes porque son un signo de agresividad

Rx Importante porque es la única prueba que nos dice si estamos reduciendo bien el arco o compás astrágalo- plantar. No sirve con que la apariencia del pie sea normal. Exploración de ambas caderas: descartar luxación congénita de caderas.

Malformaciones asociadas o Proyección dorsoplantar en carga: ángulo astrágalo-calcáneo, posición del cuboides, inclinación de los metatarsianos en Lisfranc

o Proyección de perfil: paralelismo astrágalo-calcáneo. Valorar la normalización de relaciones óseas entres sí.

Objetivo #8: Proponer abordaje terapéutico, complicaciones y pronóstico

Debe ser: Lo más precoz posible

Corregir todos los componentes de la deformidad ( equino, cavo, aducto y supinado)

Avisar a los padres de que el pie será más pequeño y atrófico! ( + evidente si pie zambo unilateral)

Orden a seguir: o Reducción, aducción y cavo (2d)

o Supinación del retropie (semana)

o Equino ( mes)

Tratamiento ortopédico Aprovechar la respuesta biológica de los tejidos cartilaginoso y óseo del pie del lactante a los cambios graduales de posición mediante manipulación y cambios seriados. Los ligamentos, tendones y cápsulas son alargados por efecto de los estiramientos, y la aplicación de un vendaje tras cada manipulación mantiene la corrección, de modo que, a medida que se repiten periódicamente las manipulaciones y los vendajes, se va consiguiendo la corrección gradual de la deformidad. Tras la manipulación: Vendaje elástico ó yesos seriados

Si no cede el equinismo:

Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles.

A los 3-6 sem: órtesis tipo Denis Browne(bilateral) o Saint Germain (unilateral)

Vigilancia los 2 años siguientes ( raras la recidivas)

Si reaparición del equino varo-supinado: Se procederá a las manipulaciones en menores de 2 años y si edad comprendida entre 2-6 años supinación mediante tracción del tibial anterior a la 3ª cuña.

-Tratamiento quirúrgico Hasta los 6 años: liberación Qx partes blandas.

Entre 7-12 años: Acortamiento de columna externa+ liberación de partes blandas mediales + artrotomía amplia

A partir de los 12 años: triple artrodesis vs corrección en varios tiempos. Pronostico: los resultados del tratamiento suelen ser buenos .Complicaciones: Es posible que algunos defectos no se reparen por completo; sin embargo, el tratamiento puede mejorar la apariencia y el funcionamiento del pie. El tratamiento puede ser menos efectivo si el pie zambo está ligado a otros trastornos congénitos.

Bibliografía.

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Tachdjian, M.S., M.D. “Ortopedia Pediátrica”. 2da. Edición. Editorial Interamericana. México D.F. 1992.

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