Pie diabético
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PIE DIABÉTICOMariana Constanza Alvarado Navarrete
Internado Cirugía Adultos - 7° año Medicina UFRO
Pie Diabético: Definición Complicación tardía de la Diabetes Mellitus
Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de
enfermedad arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de diferentes factores metabólicos
(OMS)
Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular)
Pie Diabético: Epidemiología Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10% Incidencia: 1.0-4.1% al año Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes
mayores de 40 años 15% de los pacientes diabéticos
desarrollará una úlcera en su vida 8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación
de extremidad inferior 85% de éstas son evitables
Costos económicos, emocionales… Medidas preventivas
BMJ 2009;339:b4905Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60.
JAMA. 2005;293:217-228
Pie Diabético: Epidemiología en Chile Hospital del Salvador 1994 60% de amputaciones en
personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie. SS Metropolitano Central 2000 � De 6.473 usuarios
diabéticos bajo control, un 63% tenía evaluación anual del pie Frecuencia de pie de alto riesgo de 36,6% 13,6% de amputaciones tasa de amputaciones de
40/100.000 adultos de 20 y más años para ese Servicio de Salud.
Encuesta epidemiológica sobre Heridas y Ulceras �(MINSAL 2000) manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema único y definido.
Roxana Gayoso y cols, 2004: tasas de ulceración de 4,5/100 personas/año y de amputaciones de 2,7/100 personas/año en población de la IX Región.
Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético, MINSAL 2006
Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie
Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM)
Enfermedad vascular periférica (20-40%) Úlceras en los pies (20% de los pacientes con
DM al año) Infecciones de tejidos blandos y
osteomielitis (22-66% de las úlceras DM) Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al
año) Neuroartropatía de Charcot (0.1-0.4%
pacientes DM al año)BMJ 2009;339:b4905
Fisiopatología: Factor neurológicoNeuropatía diabética nervios sensitivos, motores y autonómicos>50% de los pacientes DM >60 años
Neuropatía sensitiva: Pérdida de sensación “protectora” Trauma pasa inadvertido Ulceración
Neuropatía motora: Atrofia Deformidad Alteración biomecánica
Neuropatía autonómica: Pérdida sudoración Resequedad cutánea callosidades y fisuras Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177JAMA. 2005;293:217-228
Fisiopatología: Factor vascular Enfermedad arterial periférica (angiopatía
diabética)
Ante ulceración o infección: Aumenta demanda de flujo sanguíneo EAP imposibilidad de satisfacer requerimientos Isquemia y perpetuación de la infección
Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177JAMA. 2005;293:217-228
Fisiopatología: Factor infeccioso Cualquier brecha cutánea puede llevar a una
infección Inicio insidioso y detección tardía
Falta de dolor Alteración en la cicatrización
Favorecido por hiperglicemia mantenida
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Presentación clínica: Pie neuropático Tibio Pulsos intactos Sensibilidad disminuida,
callosidades Ulceraciones (puntas de
dedos, superficies plantares – cabezas de metatarsianos)
Sepsis Necrosis localizada Edema Artropatía de Charcot
BMJ 2003;326:977–9
Presentación clínica: Pie isquémico Frío Pulsos ausentes Sensibilidad usualmente
disminuida Ulceraciones en caras
laterales de pies, puntas de los dedos, talones
Sepsis Necrosis o gangrena Isquemia crítica
(manejo urgente): pie pálido, doloroso, sin pulsos, frío
BMJ 2003;326:977–9
Presentación clínica: Pie de Charcot
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia general:
Duración de la Diabetes Manejo y control glicémico Evaluación cardiovascular, renal y
oftalmológica Otra comorbilidades Estado nutricional Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol,
otras drogas Medicamentos Alergias Antecedentes de hospitalizaciones
previas y cirugíasJ Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia general
relacionada con el pie: Actividades diarias,
incluyendo el trabajo Calzado Exposición a químicos Formación de callos Deformidades del pie Infecciones previas del pie
o cirugías Síntomas neuropáticos Claudicación o dolor en
reposoJ Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Anamnesis Historia de úlceras
u otras heridas: Localización Duración Evento desencadenante o
traumatismo Recurrencia Infección Hospitalización Cuidado de las lesiones Técnicas de descarga Respuesta de las heridas Cooperación del paciente
Interferencias con el cuidado de las heridas
Traumatismos previos o cirugías del pie
Presencia de edema Pie de Charcot Tratamiento del pie de
Charcot
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Examen Físico
Examen vascular: Palpación de pulsos Evaluación con Doppler Cambios de color en el pie o
extremidad Presencia de edema Temperatura Cambios en los tegumentos Hospitalizaciones previas Cirugías
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Examen Físico
Examen neurológico: Percepción vibratoria Presión ligera (monofilamento
de 10 gr de Semmes-Weinstein)
Toque ligero (fibra de algodón) Dolor (pinchazo con alfiler
estéril) Reflejos tendíneos profundos Clonus Babinski Romberg
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Examen Físico
Examen musculoesquelético: Anomalías biomecánicas Deformidades estructurales Amputación previa Limitaciones en movilidad
articular Contractura del tendón de
Aquiles Fuerza y resistencia de
grupos musculares Presión plantar
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Aproximación al paciente con pie diabético: Examen Físico
Examen dermatológico: Apariencia de la piel Callosidades Fisuras Apariencia de las uñas Crecimiento de vello Ulceraciones, gangrena,
infecciones Lesiones interdigitales Tinea pedis Marcadores de diabetes
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Clasificación de Wagner para úlceras en pie diabético
0
•Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis
1
•Úlcera superficial
2
•Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular
3
•Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis
4
•Gangrena localizada en antepie o talón
5
•Gangrena de todo el pie
Clasificación de la Universidad de Texas para úlceras en pie diabético
Estadío
Grado 0 1 2 3
A Lesiones pre o post úlcera, completamente epitelizadas
Herida superficial que no compromete tendón, cápsula o hueso
Herida que penetra tendón o cápsula articular
Herida que penetra hacia hueso o articulación
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
D Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Estudio: Exámenes de laboratorio Glicemia en ayunas y post-prandial HbA1c Hemograma VHS PCR Perfil bioquímico Orina completa Hemocultivos y cultivos de herida por
curetaje o biopsia de tejido profundo Biopsia ósea (osteomielitis)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
Estudio: Imagenología Radiografía Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis) TAC (patología ósea y articular no evidente en
Rx) RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta
sospecha de infección con radiografía normal) PET scan (osteomielitis vs artropatía
neuropática) Ultrasonido (osteomielitis crónica)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690
Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690
Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690
Estudio: Evaluación vascular Buscar dirigidamente signos de insuficiencia
vascular
Estudio no invasivo: Doppler arterial Índice tobillo-brazo (ABI) (< 0,7) TcPO2 (< 30 mmHg) Presión sanguínea a nivel de 1° ortejo (< 40 mmHg)
Estudio invasivo: Arteriografía AngioTAC AngioRNM
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Estudio: Evaluación neurológica Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein (10
g) Biotensiómetro (percepción vibratoria) Estudios de conducción nerviosa
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
JAMA. 2005;293:217-228BMJ 2000;320;1062-1066
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Manejo del pie diabético
BMJ 2009;339:b4905BMJ 2006;332:407–10
Paciente
Médico genera
l
Diabetólogo
Enfermera
atención primaria
Cirujano Ortoped
ista
Cirujano Vascula
r
Enfermera especialis
ta en diabetes
Podólogo
Fisiatra
Un manejo exitoso del paciente con pie
diabético requiere de un equipo
multidisciplinario entrenado que
provea un cuidado integral, rápido
acceso a servicios clínicos, diagnóstico
precoz y pronto tratamiento. Los
pacientes requerirán un
seguimiento estricto por el resto
de sus vidas.
Educación: medidas generales EVITAR FACTORES DE RIESGO
Nunca andar descalzo
Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e
interdigital)buscar enrojecimiento, fisuras, etc.
Revisión de los pies en cada control médico
Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCA CALIENTE!
No remojar los pies
Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo
posible papel higiénico
Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina
No usar removedores de callos ni lijas metálicas
No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros
Control metabólico Control glicémico estricto:
hipoglicemiantes orales, insulina Hipolipemiantes (estatinas, fibratos) Manejo hipertensión arterial Abandonar hábito tabáquico En úlceras neuroisquémicas: estatinas +
antiagregantes plaquetarios Enfermedad vascular periférica: IECAs
(prevención eventos vasculares)
BMJ 2006;332:407–10
Manejo podiátrico Micosis cutánea Onicomicosis Paroniquia Hiperqueratosis
Manejo mecánico Vendaje acolchado
semicompresivo Botas de descarga
de presión Aircast Scotchcast
Calzado especial Órtesis
BMJ 2006;332:407–10
Manejo patología vascular
Angioplastía percutánea
Aterectomía Cirugía de
revascularización Objetivo: optimizar
medidas terapéuticas como debridación, cirugías reconstructivas, amputaciones
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
BMJ 2006;332:407–10
Manejo local: Debridación Quirúrgica Enzimática Autolítica Mecánica Biológica
(larvas de Lucilia sericata)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Curaciones avanzadas en Pie Diabético Curación no tradicional que se efectúa
limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto.
Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar
Guá Clínica GES Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético, septiembre 2005.
Productos utilizados en curaciones avanzadas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Productos utilizados en curaciones avanzadas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Tratamiento antibiótico Signos locales de úlcera DM infectada:
Tejido granulatorio se vuelve friable Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color
(rosado amarillento o grisáceo) Cambios en la secreción (serosa purulenta) Mal olor
Decisión de tratamiento depende según la infección: Sin riesgo Con riesgo de perder la extremidad Con riesgo vital
Microorganismos involucrados
BMJ 2006;332:407–10J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Microorganismos en pie diabético
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Tratamiento antibiótico
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Manejo quirúrgico
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
•Alivio del dolor asociado a deformidades•Cirugías reconstructivas•Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración•Amputaciones no electivas, con excepciones
Cirugía electiva
•Prevención de úlceras•En pacientes con neuropatía•Procedimientos reconstructivos
Cirugía profiláctica
•Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador•Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos, etc.
Cirugía curativa
•Para detener progresión de infección•Procedimientos ablativos: amputación
Cirugía de urgencia
Prevención de amputaciones Cuidado de los pies por podólogo Calzado especial Reducción de zonas de presión Cirugía profiláctica Educación al paciente
Mejor relación costo-efectividad
JAMA. 2005;293:217-228
Categorización del riesgo
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Cada 6 meses
2 Neuropatía, deformidad o enf. Arterial periférica
Cada 3 meses
3 Úlcera o amputación previa
Cada 1-3 meses
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Recomendaciones de cuidado de Pie diabético (NICE)
BMJ 2009;339:b4905
NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004
Algoritmo de manejo (1)
NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004
Algoritmo de manejo (2)
Factores que favorecen cronicidad en pie diabético Deficiencias nutricionales Hipoxia tisular Infecciones Causas metabólicas Malignidades concomitantes Inmunosupresión Causas mecánicas Misceláneas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
BMJ 2009;339:b4905
Recomendaciones de manejo para Médicos Generales
BMJ VOLUME 331 24-31 DECEMBER 2005