FARMACOTERAPIA DE LA ANGINA DE PECHO ESTABLEDr. Carlos Calderón28/01/08

¿Qué es la angina de pecho inestable?

R:// Síndrome de dolor torácico precordial, precipitado por estrés o ejercicio, aliviado por reposo o nitratos.

Dicho episodio se evidencia con el ECG o estudios de perfusión miocárdica de isquemia durante el dolor o la prueba de esfuerzo, siendo concluyente la demostración angiográfica de obstrucción significativa de vasos coronarios principales.

¿Cómo se clasifica la angina de pecho?

Angina estable: súbito demanda O2 corazón isquémico

Angina inestable: ruptura placa ateromatosa en arteria coronaria– Nuevo inicio (< 2 meses) y angina severa y/o frecuente ³ 3 episodios/día– Progresión (más frecuente, severa o prolongada, o precipitada por menos ejercicio)– Angina en reposo

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una angina de pecho?

1. Historia familiar positiva2. Edad3. Género masculino4. Dislipidemias*5. Diabetes mellitas*6. Hipertensión arterial*7. Sedentarismo8. Tabaquismo9. Hiperhomocisteinemia10. Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, hiperfibrinogenemia)11. Hipoestrogenemia

¿Cuáles son los factores que determinan la demanda y aporte O2 miocárdicos?

DEMANDA APORTE

1. FC2. Contractilidad ventricular3. Tensión pared miocárdica

a. Precargab. Postcargac. Grosor pared

4. Factores metabólicos

1. Flujo sanguíneo2. Contenido y entrega O2 sanguíneo

¿Cuáles son los factores precipitantes para el desarrollo de una angina de pecho?

Demanda O2 ¯ Aporte O2

1. Ejercicio2. Estrés (emociones,

frío, comidas pesadas)3. Tirotoxicosis

Anemia (puede generar angina), por que si las arterias coronarias estan permeables pero la entrega de oxígeno no es adecuada, se puede presentar dicho cuadro clínico.Estenosis aórticaArritmias paroxísticas: Descomposición hemodinámica y flujo coronario.

NB: La angina de pecho puede presentarse en ausencia de enfermedad coronaria o cuando la enfermedad coronaria no esta muy avanzada.

¿Cuál es la valvulopatía más común presente en la angina de pecho?R:// Estenosis aórtica

Los pacientes con angina de pecho van a tener una oclusión significativa de las arterias coronarias, como sucede en la angina de pecho secundaria a enfermedad coronaria, donde se encuentra ocluído aproximadamente el 75% de la luz arterial de uno o más vasos coronarios principales para que aparezcan los síntomas.

En este sentido, el paciente con angina de pecho inestable tiene contraindicado el ejercicio y la prueba de esfuerzo pues es un gran factor de riesgo para desarrollar infarto.

Es así como el paciente al estar sometido a stress fisiológico, tales como, el frío, va a vasoconstreñirse trayendo como consecuencia el aumento de la resistencia arterial perifèrica y el aumento de la poscarga ventricular, motivo por el cual es necesario recomendarle al paciente anginoso usar ropas abrigadas en clima frío.

Del mismo modo, el paciente que debuta con angina de pecho debe evitar las comida pesadas por el fenómeno fisiológico conocido como “robo coronario”, en el cual la vasodilatación del lecho mesentérico puede quitarle algo de aporte sanguíneo al miocardio.

Es necesario recordarle al paciente que el stress, la rabia, ira o intenso dolor, son estados emocionales que pueden complicar el estado anginoso, en este sentido los beta- bloqueadores son muy útiles pues el paciente al activar el sistema autónomo simpático durante la ira va a encontrar los receptores Beta 2 del corazón bloqueados.

En primer lugar es necesario decirle al paciente que tiene factores de riesgo iniciales y que la enfermedad no se produjo de forma espontánea, tales como, la ateromatosis que al ocluir aproximadamente el 75% de la luz de la arteria coronaria puede llegar a producir una Isquemia Miocárdica Crónica (IMC), que al realizar un esfuerzo físico, hace que el consumo de oxígeno sobrepase el aporte de oxígeno cardiaco y se produce el dolor torácico de tipo anginoso, de manera que se pueden instaurar medidas terapéuticas para mejorar el estado anginoso del paciente.

Una forma de mejorar el estado anginoso es mejores el desbalance entre la demanda de oxígeno miocárdico y aporte de oxígeno, entonces se emplean NITRATOS que contribuyen a disminuir la precarga (¯ la presión ventricular) que es un gran beneficio en angina de pecho y falla cardíaca. De manera que éste será un corazón que manejará volumen de sangre más pequeños y consumirá menos O2.

De igual forma, es necesario conocer que la taquicardia en los pacientes anginosos es sumamente deletérea, entonces se emplean Antagonistas receptores ß (ß-bloqueadores) o Antagonista de Canales de Ca++ NO DIHIDROPIRIDÍNICO (verapamilo o diltiazem).

¿En el paciente anginoso con aumento del inotropísmo “patológio” cardíaco, con qué medicamentos se puede contrarrestar esta actividad?

R:// Se contrarresta con ß-bloqueadores y Antagonista de Canales de Ca++ NO DIHIDROPIRIDÍNICO, de manera que un corazón que no se contrae tan fuerte significa un corazón que no consume tanto oxígeno y se estaría mejorando el disbalance entre la demanda de oxígeno miocárdico y aporte de oxígeno.

ANGINA DE PECHO VARIABLE O VARIANTE DE PRINZMETAL

Es una angina caracterizada por vasoconstricción coronaria, no es una angina producto del desarrollo de las placas de ateroma, ésta es una angina que clínicamente simula una angina inestable, posiblemente son pacientes que debutan con una angina en reposo y no guarda relación con la administración de nitratos, médicamente soporta la prueba de esfuerzo y la angiografía puede manifestar arterias coronarias permeables. Se puede presentar en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo aparentes.

¿Cuál es el tratamiento para pacientes con angina de pecho variante de prinzmetal?R:// El manejo se hace con Antagonistas de Canales de Ca++ DIHIDROPIRIDÍNICOS (ninfedipina, isradipina), por que dentro de la fisiopatología de la angina de pecho variante está implicado un mal manejo del Ca ++ por parte de la célula muscular lisa de la arteria coronaria, debido a que existen descargas excesivas que conllevan a contracciones no controladas con episodios de vasoconstricción y eso propicia a que el paciente tenga la angina.

¿Cuál es el tratamiento para pacientes con angina inestable (isquemia en progresión)?

Factores de Riesgo

Ateroma arteria coronaria

Isquemia miocárdica (crónica)

Isquemia miocárdica

(aguda reversible)

Infarto de miocardio (agudo, irreversible)

Demanda de O2

O2

Fibrinolíticos + aspirina

Tamaño y presión

ventricular

FC

contractilidad miocárdica

Espasmo coronario

Nitratos

Antagonistas receptores ß

NitratosAntagonistas canales Ca++

R:// El manejo es con fibrinolíticos o trombolíticos, antiagregante plaquetario (Aspirina) y anticoagulantes (Heparina de bajo peso molecular).

¿Cuál es el manejo del paciente que no tiene angina de pecho pero la puede llegar a tener (sumatoria de factores de riesgo más carga genética) y evolucionar enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica?

PREVENCIÓN PRIMARIA

1. Modificación o atenuación factores de riesgo: Hipertensión* Diabetes* Tabaquismo* Estado postmenopáusico Dislipidemia* Sedentarismo

2. Ácido acetilsalicílico3. Inhibidores HMG-CoA reductasa (ESTATINAS)4. ¿IECA?* Factores de riesgo cardiovasculares mayores

¿Es aconsejable la terapia de reemplazo hormonal en el estado posmenopausico (osteoporosis)?R:// No es aconsejable, a menos que se halla hecho el balance riesgo/ beneficio.

¿En qué paciente está indicada la monoterápia con estrógenos?R:// La paciente histerectomisada

¿Cuántos factores de riesgo necesito para iniciar aspirina (ácido acetil- salicílico) en los pacientes?R:// Cualquier paciente que tenga 2 o más factores de riesgo, debe consumir, aspirina.

EX: Paciente maculino de 67 años ¿cumple con los factores de riesgo?, ¿debe comenzar a tomar aspirina?.R:// Si cumple con 2 factores de riesgo, ser hombre y mayor de 65 años, de manera que debe comenzar a tomar aspirina, todos los días, para la prevención de la cardiopatía isquémica.

NB: Los Inhibidores HMG-CoA reductasa (ESTATINAS), empleados para el manejo de la hipercolesterolemia (colesterol plasmático elevado), permiten reducir las cifras de colesterol LDL, aumentar las cifras de colesterol HDL; la evidencia de la eficiacia de este grupo de fármacos es más notoria en pacientes que tienen más de 2 factores de riesgo cardiovasculares (DM + Dislipidemia).

En este sentido, los estudios sobre la IECA en la prevención primaria de la angina de pecho, han demostrado que NO tienen un beneficio importante en pacientes con 1 o 2 factores de riesgo, pero en el paciente que tenía más de 2 factores de riesgo los IECA demostraron su beneficio reduciendo la incidencia de angina de pecho inestable e infarto agudo del miocardio.

Patología Terapéutica

Angina Estable Sintomatológico • Nitratos• ß bloqueadores• Bloqueadores canales Ca++

Angina inestable/ IM Aguda • ß bloqueadores• Trombolíticos• Heparina• Aspirina• IECA

• Inhibidores GPIIB-IIIA• PTCA, CABG

Terapias post IM Prevención secundaria • Inhibidores ECA• Inhibidores HMG- CoA reductasa• ß-bloqueadores• Ácido acetilsalicílico• Clopidogrel (poststent), antiagregante plaquetario más potente que aspirina

En este sentido, al paciente con angina estable debe brindársele los parámetros establecidos para la prevención primaria, mínimo se debe haber iniciado ácido acetil salicílico; para manejarle el problema de la angina al paciente habría que instaurar terapia con fármacos tales como, Nitratos, ß bloqueadores, Bloqueadores canales Ca++, se inicia tratamiento con alguno de estos fármacos o eventualmente con 2. Si se decide iniciar un antagonista de canales Ca++ dihidropiridínico, lo indicado es sumarle un, ß bloqueadores y si se inciò terapia con un ß bloqueadores o un nitrato, se puede hacer monoterapia con alguno de los dos.

Sin embargo el tratamiento para el paciente con angina inestable donde fisiopatológicamente la placa de ateroma se rompió y existe un proceso trombótico en la luz de la arteria coronaria que si no se controla va a progresar al Infarto de Miocardio, donde es una terapia dirigida a lisar el trombo y disminuir la mortalidad e inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIA (GPIIB/IIIA) para pacientes con indicación de PTCA (Angioplastia Coronaria Transluminal Transcutanea) o el bypass (cirugía de revasculariación coronaria), lo ideal es que el paciente con afectación en un solo vaso se le haga un stent y cuando hay afectación de varios vasos se le haga cirugía de revascularización coronaria.

¿Cuál es el antiplaquetario de elección en el poststent?R:// Clopidogrel.

NITRATOS

¿Cuál es el único nitrato de acción corta y rápida?R:// Nitroglicerina (gliceril trinitrato).

¿Cuál son los nitratos de acción larga disponibles en Colombia?R:// Dinitrato de isosorbide y mononitrato de isosorbide

NB: Algunos autores consideran que los nitratos son metabolizados en el endotelio para producir óxido nítrico.

El óxido nitrito genera activación de la guanilato ciclasa a nivel intracelular (cell endotelial, célula músculo liso vascular) donde se produce un aumento en el GMPc que se asocia con la relajación del músculo liso vascular y vasodilatación.

NB: En el lecho vascular venoso, los nitratos vasodilatan y pueden producir hipotensión cuando se emplean mal, es decir, a dosis muy altas.

Por otra parte, el aumento del GMPc dependiente de óxido nítrico tiene un efecto antiplaquetario que es terapéutico para el paciente con angina de pecho debido a enfermedad coronaria.

NB: El Óxido Nítrico es una molécula muy liposoluble y difunde a través de las membranas por difusión pasiva y cuando llega al interior de la célula muscular lisa endotelial estimula la guanilato ciclasa para aumentar las concentraciones de GMPc y producir la relajación vascular.

Farmacodinamia de los nitratos

• Dilatación arterias coronarias epicárdicas ® mejorando el flujo coronario subendocardio que generalmente es muy propensa a la isquemia posinfarto

• Dilatación venas ® redistribución volumen intravascular ® ¯ precarga (indicando que los nitratos también son terapéuticos en el paciente con falla cardiaca)

• ¯ PA ® compromiso perfusión coronaria que es dependiente de la presión que maneja el paciente en la raíz de la aorta, taquicardia refleja

• Tolerancia: Es desarrollada por casi todos los pacientes para manejar los efectos farmacológicos de los nitratos, donde se debe manejar un intervalo sin nitratos de 10 a 12 horas o de lo contrario la terapia deja de funcionar al poco tiempo; de manera que un intervalo de dosificación excéntrico permite tolerar muy bien el problema de la tolerancia.

NITRATOSPRECARGA POSTCARGALa disminuye pues redistribuye la sangre en el lecho vascular venoso.

No es deseado que los nitratos produzcan hipotensión pues complican al paciente.

NB: La frecuencia cardiaca NO debe ser controlada con los nitratos, sino con ß bloqueadores y antagonistas de canales Ca++ (NO DIHIDROPIRIDÍNICOS) y estos mismos fármacos controlar el inotropismo patológicamente aumentado en estos pacientes.

Es así como los nitratos son profármacos que inducen la producción de óxido nítrico algunos de ellos son:

Nitrato Acción

Via de absorción

Vida media

Beneficio terapéutico

Indicaciones

RAM

Nitroglicerina

Corta (Muy liposoluble)Biodisponibilidad baja en V.O: Bucal oral.

Biodisponibilidad alta parenteral:Sublingual, transdérmica e intravenosa

Pocos minutos, metabolitos activos por (ON) más tiempo

Episodios agudos de angina pectoris en tabletas sublinguales o spray dosis medida. IV(Ungüento y parches): mismas indicaciones para tolerancia

Cefalea (vasodilación de arterias craneales), como profilaxis se administrar acetaminofen 650 a 1000mg, 60 minutos antes de la administración.

Hipetensi´ón

Eritema: En las transdérmicas

Enrrojecimiento facial

Dinitrato de isosorbide

Larga Primer paso largo; efecto de primer paso ausente en vía sublingual; bien absorbido.

3 a 5 horas posterior a la admnistracion.

Angina crónica

Mononitrato de isosorbide

Larga Poco efecto de primer paso; bien absorbido.

Angina crónica

*Contraindicaciones de los nitrados: Hipotensión y inhibidores PDE 5 (Sildenafil, bardenafil), en el caso del Viagra se deben esperar 24 horas para iniciar el tratamiento con el nitrato. NB: Se mantiene el concepto de la dosificación excéntrica, para evitar la tolerancia hacia los 3 nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide y mononitrato de isosorbide),

NB: En los pacientes con estenosis aórtica significativa o miocardiopatía hipertrófica que cursen con angina de pecho, se puede usar el nitrato A DOSIS MUY BAJAS, pues estos pacientes para mantener un gasto cardiaco adecuado deben manejar precargas altas.

ß BLOQUEADORES

Fámaco

Farmacodinámia Contraindicaciones

ß bloqueadores

¯ demanda O2 miocárdica durante ejercicio y estrés

¯ FC, contractilidad miocárdica y PA

Enfermedad broncoespástica, bradiarritmias e insuficiencia cardíaca descompensada

¿Cuáles son los únicos agentes antianginosos, entre nitratos, ß bloqueadores y bloqueadores de canales de Ca++?R:// Los únicos agentes antianginosos que prolongan la vida en enfermedad coronaria (post IM) son los ß bloqueadores, aunque no esta demostrado en el paciente con angina crónica estable.

NB: Hay que evitar los ß bloqueadores que son agonistas parciales, es decir, aquellos que tienen actividad simpaticomimético intrínseca, como por ejemplo el PINDOLOL (antagonista de receptores ß, que se comporta como un agonista parcial), por que en estado de reposo se tendría el tono aumentado y estaría activado el receptor ß, entonces sería un paciente que haría taquicardia durante el sueño y en reposo, y la idea es que nunca haga taquicardia.

¿Cuál es el tratamiento para el paciente con infarto de miocardio y EPOC?R:// Se inicia un ß bloqueador cardioselectivo (metoprolol) a las dosis más bajas y si clínicamente el EPOC no se exacerba, este medicamento se puede continuar.

ANTAGONISTAS DE CANALES CALCIO

Fámaco

Farmacodinámia Indicaciones Precauciones

Contraindicaciones

Antagonistas de canales de Ca++

¯ demandas O2 e inducen vasodilatación coronaria. ¯ PA, estrés pared ventricular izquierda.

Verapamilo y diltiazem (¯ FC)

Angina crónica (vasoespasmo)

No ¯ mortalidad en postinfarto

Uso concomitante de β bloqueadores

ICC y Fracciones de Eyección (FE) bajas.

Falla cardiaca de predominio diastólico.

NB: Antagonistas de canales de Ca++ dihidropiridinicos (ninfedipina o isrradipina) + β bloqueadores para contrarrestar el problema de la taquicardia.

¿Cuál es uno de los fármacos de primera línea para el paciente con angina de pecho variante o de prinzmetal?R:// Antagonistas de canales de Ca++ dihidropiridínico, por el vasoespasmo de las arterias coronarias.

NB: Algunos estudios sugieren que los antagonistas de canales de Ca++ podrían aumentar la mortalidad en el postinfarto.

¿Por qué no se debe combinar ß bloqueadores con Antagonistas de canales de Ca++ NO dihidropiridínico?R:// Por que se potencia la cardiodepresión.

Finalmente en Colombia existe un fármaco de tipo antianginosos llamado NICORANDIL, es muy nuevo pero es de cuarta línea de elección su dosificación es de 5- 30 mg/ 2 veces al día y abre los canales de Potasio