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Perspectivas teóricas yproducción de

conocimiento en laInvestigación sobre

Reforma del Sector Salud1

ResumenEn este artículo se realiza un análisis metodológico dela investigación sobre Reforma del Sistema deServicios de Salud a partir de un grupo deinvestigaciones destinadas al estudio de los procesos de

Susana Belmartino2

1. IntroducciónEl objeto de la presente revi-sión es recuperar el recorridoconceptual que llevan a caboun grupo de investigadores de-dicados a analizar las reformasdel sector salud en diferentesescenarios latinoamericanos.Ese recorrido, en tanto proce-so lógico de aplicación de de-terminadas perspectivas analí-ticas a un problema social, seinicia en el momento en que seidentifica alguna condiciónparticularmente problemáticade los respectivos sistemas deservicios y culmina con el di-seño de una metodología derecolección y análisis de infor-mación, operando bajo el su-puesto que el nuevo conoci-miento así producido contri-buirá a resolver esa condición

1. Este artículo es una versión revisada y ampliada del publicado en: Almeida C etal. (Edits). Investigación sobre Reformas del Sector Salud en América Latina y el Caribe.Reflexiones sobre sus Contribuciones al Desarrollo de Políticas. Washington DC: O.P.S.:99-128, bajo el título “Conceptualización de la producción de conocimiento sobrereformas del sector de la salud”.2. Susana Belmartino. Docente Investigadora de la Universidad Nacional de Rosario,Investigadora Senior del Centro de Estudios Saniitarios y Sociales, Rosario, Argentina.

Palabras claveReforma del Sistema de Servicios. Metodología, PerspectivaAnalítica. Diseño de investigación.

Key wordsHealth System Services Reform, Methodology, Analytical point ofview, Research Design.

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cuadernos médico sociales 81: 77-106

crítica. Los estudios sometidos a esteanálisis comprenden un conjunto espe-cialmente seleccionado por la Divisiónde Desarrollo de Sistemas y Serviciosde Salud de la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS) y el Internatio-nal Development Research Centre(IDRC) de Canadá, como parte de suproyecto de fortalecimiento de la inves-tigación en SSS y utilización de sus re-sultados en la toma de decisiones sobrepolíticas de Reforma.

Sin tomar posición en relación acuál sería el contenido legítimo de laexpresión metodología, el procesoidentificado como objeto de este tra-bajo supone la existencia de algún mé-todo que oriente al investigador entrelas alternativas a su disposición, mien-tras desarrolla las actividades de refle-xión, análisis y sistematización indis-pensables para poner en marcha suproyecto de investigación. Entre talesactividades el uso más o menos gene-ralizado reconoce en primer lugar laexistencia de una situación problemá-tica, luego la identificación de un ob-jeto de estudio cuyo mejor conoci-miento se vincula hipotéticamente a laresolución o superación de esa condi-ción insatisfactoria; a partir de allí laselección de las disciplinas o técnicasmás pertinentes para su abordaje, laidentificación de los conceptos rele-vantes, el otorgamiento de un rolorientador a una determinada perspec-tiva analítica. Este proceso de elabora-ción de un problema de conocimientoculmina por lo general en la definiciónde los objetivos específicos asignadosal estudio y la programación de las ac-tividades destinadas a su concreción:la selección de los instrumentos de re-colección y análisis de la informaciónrespectiva, su discusión, la presenta-ción de resultados. De manera cadavez más imperiosa, la necesidad de se-leccionar estrategias de orientación enlas decisiones sobre los procesos deReforma, convierte en un ingredientecrucial de los proyectos de investiga-ción sobre el área a la transposicióndel nuevo conocimiento así producidoen orientaciones de política.

reforma en diferentes escenarios latinoamericanos. Sedescriben los diferentes momentos del recorridometodológico en función la defensa de un enfoque quereconoce en la perspectiva analítica utilizada por elinvestigador el ingrediente estratégico que resultará enuna articulación más o menos adecuada entre trescomponentes del proceso de diseño de unainvestigación: situación problemática / objeto deestudio / interrogantes que el estudio procuraráresponder.

AbstractThe present article consist of a methodological analysisor researches focused on Health Care Reform. Itsstarting point is a group of researches destined tostudy reform processes in different scenarios in LatinAmerica. Several moments of the methodologicalprocess are described, with the aim to defend theapproach than recognizes in the analytical perspectiveused by researchers, the strategic ingredient for anadequate articulation between the three elementsincluded in the design of a investigation: theproblematic situation, the object of the study and thequestions aimed to be answered.

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Perspectivas teóricas y producción de conocimiento en la Investigación sobre Reforma del Sector Salud

Es posible reconocer, por consi-guiente, algunos nudos o articulacio-nes clave en los procesos de diseño deinvestigaciones sobre reforma, con ca-pacidad de incidir en los resultados fi-nales. En primer lugar, la articulaciónentre situación problemática y cons-trucción del objeto de estudio comoproblema de conocimiento. En segun-do término la selección de los instru-mentos de recolección de informaciónadecuados para responder a las pre-guntas generadas por ese proceso. Y,por último, la lectura del nuevo cono-cimiento producido en clave operati-va, como sustento de las decisionessobre política.

En esta revisión el interés se focali-za en los dos primeros ejes de articu-lación identificados. La principal hi-pótesis de trabajo puede en este puntoenunciarse en términos relativamentesimples, que luego se irán abriendo ycomplejizando: Pretendo defenderaquí un enfoque que reconoce en laperspectiva analítica utilizada por elinvestigador el ingrediente estratégicoque resultará en una articulación máso menos adecuada entre tres compo-nentes del proceso de diseño de unainvestigación: situación problemática /objeto de estudio / interrogantes que elestudio procurará responder.

Mi prioridad para este texto es su-brayar la importancia de este primermomento en el recorrido a investigar.Esa importancia puede sintetizarse enpocas palabras: considero que la iden-tificación de las preguntas a formulares tan importante como la selección delos instrumentos destinados a darlesrespuesta. La perspectiva analítica uti-lizada por el investigador constituyeuna orientación clave —explícita oimplícitamente reconocida— en laformulación de los interrogantes conmayor capacidad de adecuación a losobjetivos asignados al estudio de losprocesos de Reforma.

El interés de este trabajo es a la vezconceptual e instrumental. En el terre-no conceptual se propone como unarespuesta a los interrogantes plantea-dos en el ámbito académico y los espa-

cios de trabajo de las instituciones en-cargadas de la financiación de investi-gaciones acerca de la existencia, utili-dad y contenido de un campo de inda-gación específico dedicado al análisisde los Sistemas y Servicios de Salud.En el interior de ese potencial campo,la investigación sobre Reforma consti-tuye un recorte particularmente valori-zado en función de las transformacio-nes producidas en las últimas décadasa nivel ecuménico en los sistemas deservicios de atención médica y de losdebates en marcha relativos a:

• evaluación de experiencias,• definición de agendas de re-

forma,• identificación de obstáculos y

facilitadores de los procesos de cam-bio,

• desvalorización/revaloriza-ción del rol del Estado,

• elaboración de estrategiascomparativas,

• aprovechamiento de aprendi-zajes compartidos,

• posibilidad/utilidad de la ela-boración de tipologías,

• potenciamiento de los enfo-ques multidisciplinarios,

• comunicación y concertaciónde enfoques entre investigadores y de-cisores, y otras cuestiones aún no defi-nitivamente resueltas.

El interés instrumental de esta revi-sión se concibe como la elaboraciónde una guía de interrogantes y búsque-da de respuestas aplicados a situacio-nes concretas y resultantes de proble-máticas de orden local o particular.Guía que en primer lugar puede servirpara identificar los hiatos o lagunas acubrir y las cuestiones a priorizar enuna posible agenda de investigación,en segundo término puede orientar laformulación de proyectos, encauzar eldebate sobre instrumentos conceptua-les o técnicas de recolección de infor-mación, o estimular la puesta en mar-cha de experiencias comparativas.Más allá de ese valor descriptivo, miinterés particular reside en discutir al-gunas perspectivas analíticas relativa-mente novedosas que en los últimos

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años han estimulado una reformula-ción de los enfoques sobre Reforma.

El campo de indagación sobre re-forma del sector salud, en tanto recor-te específico de la investigación enSistemas y Servicios de Salud (ISSS)puede pensarse en primer lugar comoun espacio de integración disciplina-ria. Contribuyen a dar cuenta de laspeculiaridades de este objeto de traba-jo algunas de las grandes corrientes dereflexión en el interior de las cienciassociales contemporáneas: economía,ciencia política, ciencia de la adminis-tración, historia, filosofía política, so-ciología de las organizaciones, antro-pología, ciencias de la conducta.

Estos y otros registros disciplina-rios proporcionan nuevos enfoques einstrumentos de análisis que han sufri-do ya un proceso de integración y seencuentran operando en el campo dela investigación sobre Reforma, entanto se han mostrado particularmenteaptos para abordar cuestiones como:

• la nueva problematización delrol del Estado,

• los incentivos presentes endeterminadas formas de organizaciónde servicios,

• las nuevas modalidades de in-teracción entre financiadores y pro-veedores,

• el relieve otorgado en algunosescenarios a la función de compra deservicios,

• los aportes de los estudios decosto-efectividad a la definición depaquetes básicos de cobertura o la ela-boración de normas de práctica,

• la necesidad de volver a con-ceptualizar y operacionalizar nocionestradicionales como equidad, necesi-dad, calidad de la atención médica oaccesibilidad,

• el interés por aplicar unaperspectiva relacional que dé cuentade la interacción entre las diversasfunciones en el interior del sistema deservicios o reformule, en el ámbito delas prácticas cotidianas entre sujetosconcretos, los abordajes clásicos dedi-cados a interrogar la relación pobla-ción/servicios.

También debe reconocerse a estecampo una estructura compleja que ha-ce necesaria la delimitación de nivelesen la organización de las prácticas so-ciales sujetas a indagación. Los abor-dajes más tradicionales reconocíanfundamentalmente un nivel micro, lu-gar de la interacción entre pacientes yprofesionales de salud o bien espaciode organización de las institucionesdonde esa interacción se concreta, y unnivel macro, ubicado generalmente enel ámbito de la actividad del Estado yla formulación de sus políticas secto-riales, escenario donde se generan lasreglas de conformación del sistema osubsistemas de servicios. La experien-cia de Reforma y las agendas difundi-das a partir del debate internacionalparecen actualmente otorgar hegemo-nía a un nivel intermedio o meso, entanto espacio específico de la vincula-ción entre financiamiento y provisión(o bien entre compradores y proveedo-res), aseguradores y población a cargo,instituciones de provisión y poblacióndemandante, ya sea que se ubique a ni-vel nacional, regional o local. Es esenivel intermedio o meso objeto de inte-rés particular en este trabajo, en fun-ción de anteriores estudios dedicados aReforma donde se concluye que lasprincipales transformaciones en lossistemas de servicios de atención mé-dica se han producido en el interior derelaciones identificables en ese espacio(Belmartino, 2000). Esto aparece enbuena medida ratificado por el debateinternacional y por la pequeña muestrade trabajos objeto de este estudio, don-de el interés dominante parece tradu-cirse en términos de la gestión del sis-tema y sus resultados en eficacia, efi-ciencia y utilización —impacto— enrelación a la población beneficiaria.

La recuperación de los abordajesespecíficos de los estudios bajo revi-sión se presenta a continuación, si-guiendo las pautas lógicas de la elabo-ración de un proyecto: descripción dela situación problemática, delimita-ción del objeto o formulación del pro-blema bajo estudio, enumeración deobjetivos, identificación de las formas

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adecuadas de producción y procesa-miento de información. La enumera-ción completa de las investigacionessujetas a revisión se incorpora al finalde este texto, en Anexo (página 106).

2. Descripción de lasituación problemática3En los proyectos revisados no se en-cuentra la expresión situación proble-mática como referencia explícita aldetonador social o institucional de laidentificación del problema bajo estu-dio. En ellos, las condiciones sectoria-les específicas que el investigador co-loca como motivaciones de su preocu-pación aparecen en general bajo la for-ma de una introducción al estudio oproyecto del que se da cuenta. Por miparte considero que el esfuerzo por re-conocer esta dimensión en los proyec-tos revisados resulta justificado en lamedida en que expresa el primer posi-cionamiento del investigador frente asu tarea y puede constituir un punto departida para comenzar a desplegar lasdiferentes perspectivas bajo las cualesse colocan los ejes problemáticos de lareforma sectorial.

En un buen número de proyectos lasituación problemática que justifica eldesarrollo de la investigación se derivaexplícitamente de los procesos decambio a nivel macro, originados en lacrisis de los 80 y su repercusión en losaños 90. Con diferencias de maticessegún el país involucrado operan aquícomo disparadores las políticas deajuste que siguieron a la crisis de ladeuda en 1982, las transformacionesdel sistema político que llevaron a larecuperación de instituciones demo-cráticas con diferentes niveles de par-ticipación y movilización popular, laspolíticas de ingresos llevadas adelantey sus consecuencias en el bienestar delos sectores de medianos y menoresrecursos, el sentido y alcances de laspolíticas de reconversión de la econo-mía y reforma del Estado, en tanto es-trategias de superación de la crisis ylas condiciones y ritmos de su imple-mentación en los años 90.

En este enfoque la dinámica secto-rial se inscribe directamente en la pro-blemática socio-económica y políticamás general, ya sea que se la perciba:

I como movilización política ysocial orientada a contrarrestar lasconsecuencias sociales del ajuste,

II como proceso sectorial quetoma el mismo sentido que la dinámi-ca del ajuste en función de una con-tracción de los recursos disponibles yun nuevo posicionamiento de las insti-tuciones y agentes afectados, o

III como procesos de reordena-miento sectorial, con resultados relati-vamente contradictorios que merece-rían atención particular.

Un número mayor de los estudiosrevisados opta por definir una situa-ción problemática identificada en elinterior del sector, sin referencia explí-cita a los procesos de crisis y reestruc-turación de las respectivas sociedades.En estos casos la situación problemá-tica puede remitir a:

I la puesta en marcha de pro-gramas específicos destinados a supe-rar condiciones sectoriales a las que seotorga importancia particular y/o prio-ridad en la agenda de políticas, sin queexista evaluación suficiente sobre laadecuación de su diseño con los obje-tivos perseguidos;

II la verificación de condicionesde relativa asimetría en los resultadosde la reforma para las poblaciones in-volucradas;

III la identificación de un áreaclave en las estrategias de reforma enla cual no se han logrado los resulta-dos esperados por los reformadores;

IV la identificación de obstácu-los y dificultades que frenan u otorgancaracterísticas particulares a la aplica-ción de las decisiones sobre reforma yla obtención de las mejoras asociadasal proceso de cambios.

En cierto número de estudios se in-tegra a la descripción de la situaciónproblemática alguna referencia a laconveniencia o necesidad de aportarinsumos para el debate y la toma dedecisiones sectorial y en otros se enfa-tiza el interés por realizar estudios

3. La expresión situación pro-

blemática remite en este texto a

“un estado de cosas, sucesos, si-

tuaciones, procesos, existentes

en la teoría o las condiciones

empíricas que por resultar insa-

tisfactorios para alguien son

percibidos como problemáti-

cos”. En consecuencia las situa-

cioes problemáticas no refieren

exclusivamente a hechos, suce-

sos o acontecimientos de la vida

cotidiana, sino que también

pueden darse en un determina-

do cuerpo teórico de conoci-

mientos (Borsotti et al., 1996).

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comparativos que permitan diferenciarel impacto de las especificidades na-cionales o locales sobre la implanta-ción de la Reforma. Sin embargo, esapreocupación de índole académico-política adquiere un carácter dominan-te en tres estudios que ubican el eje dela situación problemática en la conve-niencia de sistematizar enfoques sobreaspectos organizativos o estratégicos otratamientos analíticos. La identifica-ción de la situación problemática enestos casos surge explícitamente de:

A el aparente retroceso en el in-terior de la agenda de reforma tal co-mo se define a nivel internacional deuna determinada estrategia cuyos re-sultados no han sido adecuada o sufi-cientemente evaluados;

B la utilidad de validar un deter-minado marco normativo y el análisispolítico de las dificultades de su im-plantación;

C la aplicación considerada exi-tosa de una determinada perspectivaanalítica, orientada sobre los límitesde la capacidad de intervención ycambio por parte del Estado;

D la propuesta de elaboraciónde una herramienta diagnóstica espe-cífica para producir información estra-tégica sobre relación oferta/demandade servicios, accesibilidad, equidad.

En los siguientes ítems de esta revi-sión intentaré mostrar que los conteni-dos asignados a la situación problemá-tica no tienen una vinculación directacon la definición del objeto de investi-gación o los objetivos específicosidentificados. Es decir, no hay una re-lación unívoca entre las característicasde la situación motivadora y el diseñodel estudio.

Esto puede considerarse como unindicador de la multiplicidad de enfo-ques que ofrece el campo bajo análisis—producto a la vez de la complejidaddel objeto reforma, sus diferentes ni-veles de problematización y la varie-dad de disciplinas y abordajes involu-crados— y la ausencia de supuestospreestablecidos sobre la pertinencia,adecuación o legitimidad de alguno/sde ellos.

Sin embargo, me interesa insistiraquí sobre algo ya señalado: en estepunto se abre la primera opción entrediferentes alternativas disponibles parael investigador; opción que puede tenerimportancia significativa en función delos resultados del proyecto. La selec-ción del objeto de estudio —y tambiéndel recorte que se realice en su inte-rior— tendrá seguramente un fuerteanclaje en el campo disciplinario espe-cífico al que los investigadores adscri-ban. Dependerá también, sin embargo,de su disposición a reconocer los vín-culos con otras disciplinas más o me-nos próximas, su familiaridad con de-terminadas categorías de análisis; elnivel de organización del sistema quese considere estratégico para el abor-daje de la situación motivadora. Todosestos aspectos de alguna manera en-contrarán una articulación particularen la perspectiva analítica que dé sus-tento al diseño. De ella dependerá laoriginalidad, consistencia, claridad,productividad y adecuación de los in-terrogantes planteados para el estudioy por consiguiente de la significaciónde la respuesta a obtener.

3. La delimitacióndel objeto, hipótesis,conceptualización,objetivosEl camino conceptual que lleva desdela situación problemática a la defini-ción del objeto de estudio supone unesfuerzo de abstracción y sistematiza-ción, destinado a abordar un problemao necesidad social y/o sectorial a par-tir de una determinada disciplina operspectiva interdisciplinaria, de ma-nera de convertirlo en un problema deconocimiento. Al iniciarse ese procesoel objeto de estudio es identificado apartir de sus características empíricas;sin embargo, a medida que va cobran-do una dimensión conceptual y se pre-cisan las relaciones entre las principa-les nociones o categorías selecciona-das para transformarlo en una cons-trucción teórica, va perdiendo sus ca-

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racterísticas de objeto real-concretopara transformarse en una abstracción.La principal tarea de sistematizaciónllevada a cabo por el investigador esreducir la complejidad del objetoidentificado para su estudio, seleccio-nando entre las múltiples relacionesque lo conforman (las múltiples di-mensiones de lo real) aquellas en con-diciones de proporcionar una mejorrespuesta, una explicación más ade-cuada, al problema de conocimientoque pretende abordar.4

3.1. Los enfoquesde nivel macro

3.1.1. Los estudios conorientación político institucionalSi la situación problemática se haidentificado a nivel macro social, ladelimitación del objeto bajo estudio,aunque se ubique a nivel sectorial, in-cluirá probablemente las principalesrelaciones que —a juicio del investi-gador— vinculan lo social-general alo sectorial. Con frecuencia —comosucede en los trabajos bajo revisión—el objeto identificado a nivel macrosectorial se articulará, en la delimita-ción del problema de conocimiento,con otros ubicados en niveles mesoy/o micro, conformando un problemacon registro en diferentes dimensio-nes, cuyas relaciones internas deberántambién ser identificadas.

Esto supone una nueva cuestiónmetodológica, ya que las relacionesentre niveles no siempre son aprehen-sibles en forma directa, susceptible deoperacionalización. Cuando se abor-dan problemas sociales es posible (yrelativamente frecuente) formular re-laciones de determinación entre los di-ferentes niveles identificados; aunquees posible señalar que ese tipo de en-foque pierde progresivamente terrenoen el campo de la investigacion en sa-lud.5 Si el investigador expresa algunahipótesis de consecuencia entre lo quesucede en diferentes niveles (por ej.las limitaciones en la accesibilidad a

los servicios pensadas como conse-cuencia directa del ajuste presupuesta-rio) deberá precisar los respectivosmecanismos de vinculación. De locontrario, los diferentes niveles apare-cerán simplemente yuxtapuestos y lasituación verificada en el nivel macrono necesariamente podrá utilizarse co-mo explicación de los resultados delanálisis micro.

Algunos de los estudios objeto deesta revisión se han hecho cargo de re-solver ese tipo de complejidad en ladelimitación de su objeto de estudio.En una primera aproximación destina-da a precisar los términos del proble-ma se intentará una somera descrip-ción comparativa de tres proyectosque proporcionan un ejemplo de lacuestión esbozada. Dos de ellos seaplican al proceso de reforma en Bra-sil, el tercero incorpora además la pro-blemática de Argentina y México (Al-meida et al., s/f; d’Avila Viana y DalPoz, 1998; Fleury et al., 1998).

En los tres casos la situación pro-blemática se identifica a nivel macrosocial y se presentan las condicionessectoriales como consecuencia de losprocesos de cambio verificados en esenivel. En todos ellos se utiliza un enfo-que político institucional para siste-matizar los cambios sectoriales y seidentifica una problemática meso omicro vinculada a los procesos macro:I. la conservación o deterioro de losvalores de equidad en el acceso a laatención, que constituyeron uno de losfundamentos de la organización de undeterminado SSS; II. los procesos po-lítico institucionales que condicionanla implementación de programas espe-cíficos; III. posibles obstáculos verifi-cables en el acceso a los servicios deatención médica en diferentes países.

El primero de los estudios mencio-nados aborda objetos de análisis de ni-vel macro y micro; en el segundo, pro-cesos identificados a un nivel interme-dio ilustran la operatoria en ese nivelde los condicionantes hipotetizadospara el nivel macro; en el tercer estu-dio la cuestión micro se presenta bajoun supuesto de vinculación o conse-

4. Esa selección de nociones o

conceptos que intervienen co-

mo organizadores del problema

bajo estudio se apoya en algu-

nos casos en hipótesis o supues-

tos sobre su dinámica interna.

Los supuestos se proponen co-

mo resultado de un conocimien-

to previo que el investigador no

pretende validar en esa particu-

lar investigación; las hipótesis,

por el contrario, proponen rela-

ciones cuya validación o refuta-

ción constituye el principal eje

de conocimiento del estudio.

Ambos, sin embargo, contribu-

yen a la construcción del objeto

de estudio abordado, proporcio-

nando señales en torno de su

posible dinámica.

5. Y en el campo de las ciencias

sociales en general, a partir de

la diferenciación entre relacio-

nes estructurales o sistémicas y

perspectivas del sujeto, estruc-

turas y acción, estructuras y

procesos, etc.

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cuencia de los cambios estudiados anivel macro y meso.

En el primero de estos trabajos (Al-meida et al., s/f) el eje propuesto paraexplicar las debilidades resultantes enla implementación de la reforma seubica en la actividad de los organis-mos estatales a cargo: discontinuidaden las políticas sectoriales; inestabili-dad de las autoridades del Ministeriode Salud, abandono de la prioridadoriginalmente acordada a la Reforma,insuficiencia de las inversiones reali-zadas, implementación a partir de uncomplejo proceso de descentraliza-ción que llevó a una fragmentación delas decisiones sobre asignación de re-cursos y a la adhesión de prácticas fo-calizadoras centradas en atención bá-sica. A esa fragmentación se suma unproceso paralelo de reformulación dela oferta de servicios con la incorpora-ción de la financiación proveniente delos seguros privados, que asume tam-bién una dinámica fragmentada segúnlas condiciones locales. Como resulta-do, la capacidad de respuesta del siste-ma a nivel local diferirá en forma sig-nificativa según estados y municipios,no lográndose modificar el patrón dedesigualdades geográficas y socialesprevio a la reforma, que se identifica-ra como uno de los obstáculos para lamejora de la equidad del sistema.

Esa definición del problema de co-nocimiento conlleva a explorar enfo-ques conceptuales vinculados con lacuestión de las capacidades institucio-nales del Estado y más específicamen-te a su capacidad implementar en for-ma efectiva las políticas sancionadaspor sus organismos deliberativos, pro-moviendo cambios conducentes a unaredistribución de poder entre los agen-tes sectoriales con el objeto de mejorarlas condiciones de equidad en la asig-nación de recursos y el consumo deservicios. En consecuencia, los enfo-ques conceptuales utilizados harán re-ferencia a instancias de regulación so-cial, procesos de toma de decisionesen los organismos del Estado y resul-tados en términos de gobernabilidad.

Las distorsiones verificadas en la

implementación de los objetivos de lareforma conforman el supuesto expli-cativo de posibles limitaciones a laequidad en la utilización de serviciospor parte de la población, problema deconocimiento propio del nivel micro,para cuya construcción se recurre a lasconcepciones de justicia elaboradaspor la filosofía política contemporáneaen conjunción con debates sectorialesorientados por el interés de obteneruna operacionalización del conceptode equidad en salud. Esta cuestión me-todológica se resuelve en este estudioa partir de la identificación de dos di-mensiones de la relación entre necesi-dad y utilización: una geográfica, vin-culada a la distribución regional de losrecursos y otra social, relacionada conla oportunidad de utilización para losdiferentes grupos sociales.

La vinculación supuesta entre am-bos niveles de indagación se expresa apartir de considerar como factores ex-plicativos de la utilización de serviciospor parte de la población la efectivaimplementación de la política de sa-lud, las características organizaciona-les y de gestión, y también el nivel deconocimiento y experiencia de los pro-fesionales, su ideología y nivel de au-tonomía.

En el segundo estudio (d’Avila Via-na y Dal Poz, 1998), dedicado al aná-lisis de los procesos de nivel interme-dio, la delimitación del problema tienealgunos rasgos diferenciadores. Aun-que se reconoce deficiencias origina-rias en la implementacion del nuevosistema, el eje de la indagación se ubi-ca en la contraposición entre dos estra-tegias de reforma, en dos momentosdiferenciados en el tiempo: los últi-mos años 80 (reforma integral, deorientación universalizante e implan-tación descentralizada) y las nuevaspolíticas definidas a partir de 1995 (re-forma incremental del sistema públicoentendida como conjunto de modifica-ciones en el diseño y operacionaliza-ción de la política), como consecuen-cia de un diagnóstico de crisis secto-rial (resultado de las limitaciones en elfinanciamiento de los primeros años

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90 asociadas a cambios en perfil de-mográfico y epidemiológico de la po-blación).

El utillaje conceptual aplicado re-mite al debate internacional sobre di-ferentes tipos de reforma, del que seextrae un supuesto ordenador para elanálisis: la implementación de unaagenda de reforma y los resultadosobtenidos dependerán del comporta-miento de tres variables: exigenciaseconómicas, intereses organizados ydimensión política. Esas variables es-tarán dotadas de la capacidad de expli-car tanto la reforma (efectivización delos propósitos enunciados) como la noreforma (no implementación de talespropósitos).

El proceso de implementación deun programa específico proporcionaun escenario de nivel meso para el es-tudio de esa dinámica. El Programa deSalud de la Familia es abordado a par-tir de sus antecedentes históricos enuna triple dimensión, consistente conel marco analítico propuesto: I- la di-námica entre restricciones presupues-tarias/nuevas modalidades de gestión-/presiones derivadas del incrementode la demanda de servicios; II- el roljugado por las asociaciones de comu-nidad en el marco de alianzas estable-cidas a nivel local con agentes localesy representantes de organismos inter-nacionales; III- el rol articulador delMinisterio de Salud nacional y sus di-ferentes organismos. Ese recorridohistórico permite a los investigadoresidentificar el momento en que el Pro-grama comienza a operar como ele-mento reestructurador del sistema deservicios.

Un tercer estudio (Fleury et al.,1998) aborda los tres niveles identifi-cados en una investigación comparati-va entre países, a partir del análisis delcontexto político, institucional y desalud en el cual se introducen las polí-ticas de reforma. Se parte de una con-cepción que interpreta los sistemas deatención médica como construccioneshistórico-sociales, resultantes de unproceso orientado por valores, dinámi-cas institucionales, opciones políticas,

técnicas de intervención, demandaspopulares y la presión de los actoresrelevantes que tienen diferentes gra-dos de control sobre recursos impor-tantes en la arena sectorial. La investi-gación se organiza en tres momentos,cada uno de ellos centrado en un dife-rente nivel de análisis: I- Se parte deun estudio a nivel macro de los cam-bios sufridos por las instituciones delsector en cada uno de los países en lasúltimas dos décadas. II- Ese enfoquede proceso es complementado con laidentificación de los diferentes subsis-temas de organización de los serviciosoperando en el momento previo y pos-terior a la implementación de los prin-cipales cambios y las transformacio-nes ocurridas en las principales fun-ciones propias de cada subsistema yen la interrelación entre sus agentes.III- Un tercer momento explora lascondiciones de la utilización de losservicios de atención médica por lapoblación a cargo. En este nivel la hi-pótesis que orienta el estudio proponeque el sistema de atención médica re-velará mayor o menor equidad segúnel peso relativo de los factores consi-derados como habilitantes o facilita-dores (enabling) en la utilización deservicios por parte de las personasafectadas por las condiciones de salu-d/enfermedad/atención médica identi-ficadas como trazadoras.

3.1.2. Los enfoques de gestiónDos proyectos proponen enfoquesdestinados a evaluar resultados de po-líticas de Reforma que se ubican demanera exclusiva en el nivel macro so-cial y sectorial —donde se generan losmecanismos de regulación del siste-ma— centrándose en los mecanismosde gestión. La estrategia analítica con-siste en contraponer, por una parte, laperspectiva resultante del marco nor-mativo elaborado para orientar el pro-ceso de cambio y por la otra la visiónde los actores que participaron en losprocesos de reforma. De este modo lasconclusiones se construirían en fun-ción de considerar los procesos decambio como fenómenos complejos,

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en los que intervienen elementos deorden conceptual articulados a los in-tereses y estrategias de los diferentesgrupos intervinientes. Esta orientaciónpredomina en dos estudios; uno deellos dirigido a la evaluación del pro-ceso de reforma chileno en lo vincula-do a descentralización, separación defunciones y de métodos de pago; el se-gundo destinado a evaluar los obstácu-los políticos existentes para la efecti-vización de un nuevo marco regulato-rio para el sistema de obras sociales enArgentina (Beteta et al., 1998; Monto-ya y Colina, 1998).

Las hipótesis de trabajo propuestaspara la investigación destinada a Chilepodrían también aplicarse a las coor-denadas conceptuales de organizacióndel estudio sobre Argentina: La altacomplejidad de estructurar un marcoconceptual adecuado que permita alos diseñadores de las políticas contarcon el respaldo técnico nos lleva aplantear la hipótesis de la existenciade deficiencias en el proceso de refor-mas, originadas en desviaciones entreel modelo —técnico— concebido y unmodelo técnicamente “óptimo”. Unasegunda hipótesis apunta a que loscambios diseñados por los equiposimpulsores de la reforma fueron obs-taculizados por los agentes que resul-taban perjudicados, produciéndoseasí una segunda fuente de desviacio-nes respecto de las recomendacionestécnicamente correctas. Deficienciasy desviaciones se piensan como fallasen la racionalidad técnica finalmenteexpresada por las nuevas instituciones(Beteta et al., 1998).

Ambos investigadores por consi-guiente definen su objeto en funciónde la reconstrucción de un proceso decambios ubicado a nivel macro, intra yextra sectorial, la identificación de ac-tores con influencia en la agenda dereforma, sus intereses y estrategias yla situación resultante, en contraposi-ción a un modelo “óptimo” de gestión,organizado según los parámetros deun determinado paradigma concep-tual. En el diagnóstico formulado porlos autores del trabajo sobre Argenti-

na, la Reforma aparecería más condi-cionada por problemas de presionesentre grupos de interés que por pro-blemas de tipo técnico (Montoya yColina, 1998).

La definición del marco normativoóptimo elaborado como orientador dela reforma ubica los referentes con-ceptuales del problema en el interiorde la economía neoclásica. Recuperoalgunas expresiones —sacadas decontexto— solo a modo de ejemplo:Una primera característica de las or-ganizaciones públicas es que no estánsujetas al riesgo de bancarrota, no su-fren el rigor de la competencia, pre-sentan más dificultad para medir sudesempeño, tienen multiplicidad deobjetivos y existen límites para el dise-ño y a aplicación de incentivos mone-tarios. (...) Es posible lograr ganan-cias en eficiencia por medio de la es-pecialización en el interior de la buro-cracia, en función de lograr un mayorgrado de autonomía y flexibilidad enla asignación de recursos financierosy humanos. (...) Bajo condiciones decompetencia perfecta el mercado lo-gra adecuada coordinación y adapta-ción a la vez que minimiza las deman-das de información —el sistema demercado require transmitir menos in-formación que otro sistema (...) capazde asegurar un resulado eficiente.(...)Cuando se utiliza el mercado, y estefunciona bajo condiciones ideales, nohay necesidad de que se trasmita in-formación detallada sobre las necesi-dades, preferencias, posibilidades tec-nológicas y disponibilidad de recursosque se requeriría para alcanzar unasolución centralizada, (...) ya que losprecios sintetizan toda la informaciónrelevante (Beteta et al., 1998).

3.1.3. Las perspectivas analíticas6

que orientan la construcciónde los problemas de nivel macroEn términos generales puede decirseque los problemas identificados en elnivel macro se orientan con frecuenciahacia enfoques interpretativos y expli-cativos con preferencia a los registros

6. La expresión perspectiva

analítica se utiliza en referencia

a alguna corriente dentro del

campo de las teorías sociales

que sirve de sustento conceptual

a la elaboración del problema de

conocimiento bajo estudio.

87


simplemente descriptivos. En ellos,por consiguiente, la perspectiva analí-tica, aun implícita, es más fácilmenteidentificable.

En las ciencias sociales, a partir delos últimos años de la década de 1970,el retroceso de los enfoques estructu-ralistas y la importancia acordada auna lectura estratégica de los cambiosregistrados a nivel macro otorgó unrenovada importancia a las perspecti-vas analíticas vinculadas con las teo-rías de la acción. No se trató, sin em-bargo, de un movimiento pendular: elequilibrio se buscó a partir de abordaren términos relacionales estructura yacción, enfoques sistémicos y pers-pectivas de proceso. Esto significóprivilegiar el análisis de las relacionesentre actores sociales, actores políti-cos y actores estatales, concebidoscomo fuerzas organizadas portadorasde una determinada visión del orden,tanto a nivel social general como sec-torial. Corporaciones, grupos de inte-rés, partidos políticos, asociacionescomunitarias, algunas agencias delEstado, fueron objeto de la preocupa-ción de los analistas volcados al estu-dio del cambio social, que asignabana su actividad en un campo determi-nado de las prácticas sociales capaci-dad explicativa tanto en relación alsentido y orientación de los cambiosen proceso como a las condiciones dereforzamiento del statu quo.

Ese tipo de abordaje conduce a pen-sar las relaciones de poder que se esta-blecen en el interior de un determina-do sector de políticas como fruto de lainteracción entre agentes dotados deintereses y capacidades específicas, yen condiciones de defender modelosde organización sectorial (identifica-dos también como paradigmas) quesuponen una determinada distribuciónde los recursos materiales y simbóli-cos disponibles en su interior.

En esos análisis suele diferenciarseuna perspectiva estadocéntrica —elmotor del cambio se coloca en el Esta-do como agente por excelencia delcambio y garante del orden social—;una perspectiva sociocéntrica —el pe-

so de los condicionantes se adjudica auna diferente distribución de poder en-tre los actores sociales y políticos in-volucrados—; y una perspectiva rela-cional, según la cual solo una miradaque dé cuenta de las relaciones entreactores estatales y actores sociales po-drá proporcionar un diagnóstico ade-cuado de las posibilidades y obstácu-los existentes en sociedades concretaspara llevar adelante alguna propuestade cambio.

En la literatura dedicada a Reforma,el análisis del conflicto político encar-nado en la lucha de diferentes actores,defendiendo intereses específicos ymodelos de organización alternativospara las instituciones del sector ha si-do abordado en los últimos años a par-tir fundamentalmente de dos perspec-tivas: la primera podría ser caracteri-zada como sociocéntrica, inscribién-dose en la corriente pluralista en el in-terior de la ciencia política; la segundase autopropone como relacional y seidentifica con la vertiente neo-institu-cional.

En la perspectiva pluralista el énfa-sis se pone en la interacción de los ac-tores visibles en el escenario político.Los desenlaces inmediatos se explicanpor la interacción de las aptitudes, pre-ferencias y recursos de los participan-tes (Alford y Friedland, 1985). Las po-líticas de salud son analizadas comoresultado de la lucha entre grupos deinterés que defienden determinadosmodelos organizativos vs. grupos deinterés que apoyan un paradigma al-ternativo. El resultado del conflicto es-taría dado por las diferentes acumula-ciones de recursos (técnicos, ideológi-cos, económicos, políticos) en manosde los contendientes.

En la perspectiva pluralista, porotra parte, el Estado es consideradocomo una arena donde se entabla elconflicto o un foro donde las diferen-tes alternativas se presentan y discutenen procura de la conformación o forta-lecimiento de alianzas favorables auna u otra.

Las limitaciones de este enfoque,asociado en la literatura con una con-

88


cepción de mercado político, radicanen las dificultades para explicar elcompromiso de los diferentes actoresen torno al sostenimiento de un diseñoinstitucional relativamente estable y eldesconocimiento del posible papel ajugar por el Estado en el fortaleci-miento de la capacidad de presión(empowerment) disponible en grupossubalternos o relativamente margina-les a la agenda de políticas.

En uno de los trabajos objeto de es-ta revisión, González-Rossetti (2000)contrapone la perspectiva pluralista ala neo institucional: Mientras el análi-sis de los grupos de interés permitencomprender la dinámica de la políticade reforma, ofrece pocas respuestasen los casos en que los decisores handecidido avanzar en una reforma pesea la resistencia visible de poderososgrupos sociales. Una mirada más cer-cana a las limitaciones y oportunida-des ofrecidas por el contexto institu-cional en cuyo interior estos decisoresimpulsan su agenda de reforma brin-da la posibilidad de ofrecer un cuadromás completo de los factores políticosque afectan el cambio de políticas.

El origen y estímulo de la reflexiónneo institucionalista se ubica en los dé-ficit de gobernabilidad que puso demanifiesto la crisis de los 70. En esecontexto socio político, la emergenciade una sobrecarga de demandas y lapérdida de legitimidad de la actividadestatal otorgaron particular relieve alproblema de la capacidad de los Esta-dos para regular la relación entre acto-res con expectativas divergentes en ladefinición de las relaciones socialesfundamentales. En esa coyuntura, se-ñala Skocpol (1985), el desafío consis-te en analizar los Estados en una dobledimensión: como actores dotados dediferentes grados de autonomía y co-mo estructuras institucionales capacesde encauzar el conflicto social; otrosanalistas enfatizan en este caso comouna cuestión clave la “administraciónconsentida” (governance) de la socie-dad (Alford y Friedland, 1985).

Enfrentando ese desafío, la pers-pectiva neo-institucional se aleja del

análisis focalizado en la sociedad paravolverse hacia el Estado. En ese giro,sin embargo, no se instala en la carac-terización del Estado como todopode-roso propulsor de transformacionessociales, que en América Latina se ex-presara en la imagen del Estado Cepa-liano. Adopta en cambio una perspec-tiva relacional, procurando explicar laacción del Estado, tanto a nivel de latoma de decisiones como de su imple-mentación, a partir de dos ejes: la ex-plicitación de las relaciones estableci-das entre organismos del Estado y ac-tores sociales y políticos y la valora-ción de la consistencia, coherencia ysolvencia técnica construidas en el in-terior de tales organismos para respal-dar las propuestas de cambio.

En un artículo clave Peter Evans(1996) se refiere a ese doble conjuntode relaciones a partir del concepto deautonomía enraizada (embedded auto-nomy) que remite a la coherencia in-terna y la vinculación externa de losorganismos estatales. El primer atribu-to daría cuenta del nivel de periciaexistente en los organismos de con-ducción sectorial y de la cohesión delos decisores en torno a los objetivosde política; el segundo remite a la vin-culación entre los impulsores de unadeterminada política y las bases socia-les que pueden ser convocadas en suapoyo, en condiciones tales que garan-ticen la gobernabilidad del proceso decambios.

La lucha política, por consiguiente,deja de ser pensada como contraposi-ción de fuerzas en espacios de con-frontación y negociación que se rede-finen continuamente en función de losintereses y estrategias de los principa-les actores. Se insertaría por el contra-rio en el interior de una trama institu-cional con la doble capacidad de esta-blecer las reglas de juego7 para la con-frontación, de manera de permitir laelaboración de acuerdos relativamenteestables y sancionar las desviaciones oel incumplimiento de tales acuerdos.Las capacidades institucionales delEstado serían cruciales en la construc-ción y reproducción de esa trama. Su

7. La identificación institucio-

nes/reglas de juego proviene de

la obra de Douglas North

(1993) que define a las institu-

ciones como reglas dejuego

ideadas por el hombre para en-

marcar sus interacciones políti-

cas, económicas y sociales.

89


falta de coherencia, su inestabilidad, lainexistencia de capacidades sanciona-torias o el no reconocimiento de su le-gitimidad por parte de actores con ca-pacidad de veto, implicarían déficitsignificativos en la capacidad de go-vernance de las instituciones estatales.

En ese contexto, la referencia a lascapacidades institucionales remite alas capacidades detentadas por los or-ganismos del Estado para llevar ade-lante una determinada política. SegúnVicente Palermo (1999), el conceptoclave cuando se trata de poner en mar-cha una política y evaluar sus condi-ciones de sustentabilidad es el de losrecursos: recursos para lograr un obje-tivo, recursos para tornarlo perdura-ble. Entre tales instrumentos otorgalugar de relevancia a las capacidadesdel propio Estado, considerado tantoen su conjunto como a partir de las di-ferentes unidades que lo componen.

En relación con la problemática es-pecífica de la reforma del sector salud,es posible recuperar dos señalamien-tos también introducidos por Palermo.En primer lugar, los recursos necesa-rios para la aplicación de una políticade reformas no son los mismos que serequerirán para asegurar la continui-dad de determinadas reglas de juego.8El primer caso involucraría un compo-nente de acción discrecional que el se-gundo no necesita. En segundo térmi-no, cuando los recursos financieros ypolíticos en manos del Estado son li-mitados —como sucede en los escena-rios latinoamericanos de crisis fiscal ydescrédito de la política— la impor-tancia de las capacidades instituciona-les es crítica. Es posible agregar untercer punto a esa enumeración. Ensistemas políticos tan complejos comolos contemporáneos, las agencias delEstado deben evaluar no solo sus pro-pias capacidades institucionales, sinola capacidad de las organizaciones queserán afectadas por la nueva políticapara resistir su implementación, inclu-so una vez aprobada la legislación res-pectiva.

Los tres puntos señalados se sinteti-zan en la noción enforcement, que

aplicada a la actividad del Estado re-mite a la capacidad de su aparato paraasegurar el cumplimiento de sus dis-posiciones. Contemporáneamente esacapacidad suele expresarse tambiéncon la referencia a governance.

Algunos analistas enfatizan la con-veniencia del análisis sectorial cuandose trata de diagnosticar la presencia deesas dos condiciones significativas enla definición de las capacidades de re-gulación de las agencias estatales: go-bernabilidad y governance.9 Repetto,por ejemplo, afirma que en torno a ca-da política pública se organizará unared institucional que nuclea actoressociales y estatales con recursos, inte-reses e ideas muy variados. Todos losactores relevantes interactúan con ra-cionalidad limitada y en condicionesde incertidumbre, por lo que se requie-ren mecanismos colectivamente acep-tados (reglas de juego) que den formaa sus intercambios. La capacidad degestión de los respectivos organismosreguladores, que se traducirá en dife-rentes condiciones de governance, re-fiere a la posibilidad de poner en mar-cha tales mecanismos ordenadores delas diversas y múltiples interaccionesde los actores relevantes de la socie-dad y el Estado, que actúan estratégi-camente guiados por intereses y cos-movisiones ideológicas potencialmen-te conflictivas entre sí (Repetto,1998). Podría hacerse una perífrasis ypostular que la gobernabilidad se vin-cula a los consensos y la governance ala posibilidad de acordar reglas de jue-go que permitan la consolidación or-denada de esos consensos y garanticensu estabilidad en el tiempo (Belmarti-no, 2000).

Como ya se señaló, de los trabajosincluidos en esta revisión solo uno —que ubica su objeto a nivel meso, aso-ciado con las políticas de descentrali-zación— reconoce explícitamente laadopción de una perspectiva analíticaneo institucional (González-Rassetti,2000). Sin embargo, aún sin tomar po-sición explícita al respecto, los trestrabajos cuyo objeto de estudio ha si-do descripto sumariamente como ex-

8. El análisis neo institucional

dedica atención particular a las

consecuencias sobre los escena-

rios de decisión politica de las

políticas previamente institui-

das. No solo la política (poli-

tics) crea políticas sociales (po-

licies), las políticas sociales

también definen nuevas bases

para la acción política. Una vez

que las políticas han sido apro-

badas e implementadas, produ-

cen efecto sobre las agendas pú-

blicas y los patrones de conflic-

to de los grupos, a través de los

cuales se procesan los subsi-

guientes cambios políticos

(Skocpol y Amenta, 1986).

9. Opto por conservar el voca-

blo inglés y no utilizar el neolo-

gismo gobernancia, relativa-

mente generalizado en la biblio-

grafía dedicada a estas cuestio-

nes. En otros trabajos he adop-

tado la expresión gobernación,

introducida por Williamsom en

su obra dedicada a las institu-

ciones económicas del capita-

lismo (1989). En estos casos es

difícil argumentar a favor del

uso de uno u otro vocablo: pre-

fiero gobernación por la senci-

lla —y altamente subjetiva—

razón de que me impresiona co-

mo más eufónico.

90


presiones de un enfoque político insti-tucional de nivel macro construyen suproblema de conocimiento en térmi-nos muy próximos a esa perspectiva.Se trata de enfoques relacionales, queabordan explícitamente la vinculaciónentre actores sociales y actores estata-les; en uno de ellos se propone unabordaje de los sistemas de atenciónmédica como construcciones históri-co-sociales, en otro se hace referenciaal análisis de los procesos decisoriosenfatizando la cuestión de las capaci-dades estatales, el tercero aborda elanálisis de los procesos de nivel mesoseñalando como variable estratégicaen la mejora del desempeño de los sis-temas locales a partir de la ampliaciónde la capacidad decisoria de las auto-ridades municipales.

Los interrogantes propuestos comoobjetivos de conocimiento10 se inscri-ben en similar orientación analítica:

¿Cuáles fueron las principalestransformaciones económicas, socia-les, culturales e institucionales produ-cidas en el nivel macro social en losúltimos 20 años, y de qué manera eseproceso puede haber afectado el dise-ño institucional del sistema de aten-ción médica?

¿En qué medida el proyecto de re-forma puesto en marcha por los go-biernos ilustra una combinación par-ticular de opciones y restricciones po-líticas, o de factores facilitadores y li-mitantes?

¿Cuáles fueron los instrumentos le-gislativos y de gestión y la estrategiautilizada en la implementación de lasreformas?

¿En qué medida las autoridades delsector pueden obtener la adhesión alas estrategias diseñadas para gene-rar los cambios por parte de los agen-tes involucrados en la Reforma?

¿Cuál ha sido la capacidad de en-forcement del Estado para promovercambios y redistribución de poder en-tre los actores sectoriales y el gradode equidad en la asignación de recur-sos y el consumo de servicios?

¿Hasta qué punto las estrategias dereforma supusieron una redistribución

de poder en el interior del sistema deservicios?

¿Hasta qué punto la creación de fo-ros deliberativos a nivel local comoformas de participación y control so-cial resultó en un mecanismo facilita-dor o un obstáculo para implementa-ción de las reformas?11

¿En qué medida la descentraliza-ción de funciones en beneficio de lasautoridades locales exigió el fortaleci-miento de la capacidad de implemen-tación de políticas y promovió unamayor actividad reguladora por partedel Estado a nivel nacional?

En lo que respecta a los estudiosfocalizados en los mecanismos degestión, tanto en el caso chileno comoen el argentino la construcción delproblema bajo estudio se realiza apartir de la definición de un marconormativo para la reforma, construidoen función de los principios funda-mentales elaborados para la organiza-ción de mercados de atención médicapor la llamada economía del bienes-tar, expresión particular del pensa-miento neoclásico.

Ese conjunto de normas técnica-mente óptimas —definidas en abstrac-to, sin vinculación con las condicioneshistóricas de los respectivos sistemasde servicios— habría sido objeto deuna puja entre el denominado “equipogenerador” responsable de la concep-ción y diseño de las propuestas y di-versos grupos de interés que podríanresultar potencialmente afectados porla reforma. El conflicto se desarrollaen dos escenarios: el primero corres-ponde al gobierno militar, el segundoa la afirmación del régimen democrá-tico. La identificación de actores difie-re relativamente en cada escenario, sinembargo, las principales diferenciashabrían radicado en la posibilidad deexpresión abierta del disenso y el gra-dualismo en la implementación de loscambios que caracterizaron al gobier-no democrático.

En ambos escenarios, algunas figu-ras prominentes del gobierno y los mi-nistros de salud y de hacienda se en-frentan en la arena de conflicto en pa-

10. He producido una cierta ma-

nipulación en la formulación de

objetivos y su presentación en

el texto: I- en algunos casos de-

jando de lado la identificación

de los objetivos con los respec-

tivos proyectos individualmente

considerados; II- transformando

en interrogantes los objetivos

enunciados como formulacio-

nes taxativas; III- procurando

deducir los objetivos en el caso

de estudios que no los enume-

ran como tales.

11. En clave neoinstitucional

Fox (1994) analiza estos proce-

sos en función de la necesidad

de los grupos reformadores en el

interior del aparato estatal de es-

tablecer “corrientes políticas”

que los vinculen con grupos so-

ciales organizados y “rutas de

acceso” destinadas a incorporar

los intereses de estos sectores en

la agenda de políticas; el mismo

autor señala que la existencia de

estos canales institucionales no

garantiza un determinado resul-

tado en la implementación de

las políticas defendidas.

91


ridad de condiciones con los represen-tantes de la sociedad civil.

Nuevamente en este caso los inte-rrogantes propuestos se vinculan es-trechamente a la perspectiva analíticaimplícita en la definición del proble-ma, que se inscribiría en la lógica delas corrientes pluralistas ya caracteri-zadas:12

¿Cuáles han sido las motivaciones,intereses e influencia de los principa-les protagonistas en cada período?

¿De qué manera la acción de losopositores logró modificar los plan-teamientos iniciales del grupo gene-rador?

¿Cuál fue el porqué de lo realizadopor los grupos generadores y la lógi-ca de sus decisiones de política?¿Qué diagnóstico formularon a partirde su interacción con los gurpos deinterés, qué factores facilitaron y obs-taculizaron el proceso, cuál fue su ba-lance de la experiencia en qué parti-ciparon?

¿De qué manera afectaban las re-formas a los grupos de interés; cuálfue la lógica de las posiciones adopta-das durante el proceso; qué accionesrealizaron para influir en su desarro-llo; cuáles los conflictos y acuerdoscon el equipo generador y la evalua-ción de los resultados obtenidos?

De modo similar puede caracteri-zarse la perspectiva analítica utilizadaen el estudio sobre Argentina, cuyosprincipales interrogantes serían:

¿Cuáles son los problemas del sis-tema de salud en Argentina, en parti-cular del Subsistema de Seguridad So-cial?

¿Cómo se ha desarrollado el proce-so de reforma?

¿Cuáles fueron los diferentes gru-pos de interés que influyeron en lasetapas de concepción, diseño e impl-mentación?

¿Cómo influyeron en el resultadofinal, tanto en contenido como en ti-ming?

¿Cuál ha sido la influencia de losdiferentes grupos y los cambios quelograron introducir demorando o ace-lerando el proceso de Reforma?

3.2. Los enfoques de nivelintermedio o mesoUna presencia importante en el diseñode las investigaciones bajo revisión seasocia con el reconocimiento y eva-luación de nuevas modalidades degestión, en consonancia con la signifi-cación que ese tipo de estrategia haadquirido entre las políticas de refor-ma. Son frecuentes las referencias aeficacia, eficiencia (asignativa y pro-ductiva o técnica), calidad, transparen-cia y responsabilidad, que aparecentanto en forma aislada como contra-puestas o articuladas a los indicadoresmás tradicionales de equidad, accesi-bilidad, utilización, participación de lacomunidad y satisfacción del usuario.Las estrategias vinculadas a la asigna-ción de nuevos roles al sector público,la separación de funciones, generaciónde recompensas o incentivos, intro-ducción de competencia y concienciade costos, focalización, gestión autó-noma de los recursos humanos, ade-cuación a las necesidades de salud dela población a cargo, implementaciónde mecanismos de monitoreo y con-trol, son presentadas como instrumen-tos idóneos para mejorar a la vez laeficiencia en la utilización de los re-cursos y la calidad del atención pro-porcionada. Solo dos estudios hacenmención a lo que podría considerarseun enfoque de gestión clínica (en refe-rencia al cumplimiento de las normasde atención integral y de los compo-nentes de la conducta de atención enuno y a la existencia de protocolos detratamiento como indicador de calidaden el otro) (Dmytraczenko et al., 1998;Sánchez Montero, s/f), en forma quepodría constituir una limitación analí-tica de este conjunto de estudios si setiene en cuenta la importancia que eltema ha comenzado a adquirir en la bi-bliografía sobre Reforma.

Entre el conjunto de abordajes entérminos de gestión adquieren impor-tancia particular dos áreas de concen-tración temática, en un caso vinculadaa una nueva forma institucional apli-cada en un determinado país, en el

12. En este caso podría incluso

avanzar en esta caracterización

general e inscribir estos estu-

dios en la corriente de la “ratio-

nal choice” dentro del campo

más amplio de perspectivas plu-

ralistas.

92


otro a una estrategia más general pre-sente en diferentes escenarios nacio-nales. Se ha optado por dedicar aten-ción especial a ese agrupamiento por-que permite comparar diferentes abor-dajes dedicados a un mismo objeto deestudio. Por este camino es posible se-guir testando la hipótesis de inexisten-cia de una vinculación directa entrelos contenidos asignados a la situaciónproblemática y la definición del obje-to de investigación o la formulación delos objetivos específicos.

3.2.1. La preocupaciónen torno a los Comités Localesde Administración de SaludLos tres trabajos que conforman el pri-mero de tales conjuntos tienen comoescenario Perú en los años 90 y selec-cionan su objeto de estudio en funciónde la implantación de los Comités Lo-cales de Administración de Salud(CLAS). Nuevamente, la identidad delobjeto de análisis no es obstáculo parala definición de diferentes problemasde conocimiento.13

En uno de los estudios revisados eldesempeño de los CLAS se analiza apartir de su carácter descentralizado,entendido como transferencia al ámbi-to local de responsabilidades en la ge-neración de ingresos y en la distribu-ción de los recursos asignados por elEstado (Cortez y Phumpiu, 1998). Susautores reconocen la existencia de tresconcepciones distintas de descentrali-zación: Desconcentración, Delegacióny Devolución, y asumen que la gestiónde los CLAS se inscribe en un mix delas dos últimas. Identifican tambiéncomo antecedente la estrategia de SI-LOS, en tanto proponía una articula-ción entre descentralización y fortale-cimiento de los poderes decisiorios enlas comunicades locales. Como conse-cuencia existe una preocupación ex-plícita por la caracterizacion de lascondiciones de la participación comu-nitaria en la nueva organización.

Un segundo estudio define su pro-blema en relación a la puesta en mar-cha de dos programas —el de implan-

tación de los CLAS y su paralelo elPrograma de Salud Básica para Todos(PSBT)— creados aproximadamenteen la misma época y aplicables, segúnlos términos del proyecto, al mismouniverso de centros y postas de salud(Salazar Silva et al., 1998). El interéspor realizar una evaluación comparati-va radicaría en sus diferencias encuanto a los mecanismos de financia-miento priorizados: mientras losCLAS constituirían una modalidad suigeneris de financiamiento a la deman-da (mediatizada por un esquema departicipación comunitaria en la ges-tión de los recursos), el PSBT seríauna experiencia de fortalecimiento dela oferta. A partir del interés por defi-nir un futuro modelo integrado, los au-tores apelan a la construcción de unnuevo marco conceptual que explorela posible integración de las ideas-fuerza de participación social y des-centralización defendidas en AlmaAta, en el interior de un nuevo enfo-que de organización de los serviciosbasado en los desarrollos sobre costosy efectividad, indicadores de evalua-ción de servicios, diseño y evaluaciónde proyectos, planificación y gerenciaestratégica, y calidad. Para ello avan-zan en la discusión de conceptos queconsideran clave, como participacióncomunitaria, evaluación de calidad,equidad.

El interés de la comparación seapoya en un supuesto fuerte de gene-ración de cambios incrementales apartir de la aplicación de estos progra-mas: Los CLAS y el PSBT habríanproducido en los establecimientos pe-riféricos transformaciones en los nive-les y modalidades de participación so-cial, en el régimen presupuestal vigen-te en el subsector público, en el régi-men laboral, así como en la tecnologíaorganizacional, modalidad de toma dedecisiones, capacitación, supervisióny monitoreo. Como consecuencia ha-brían ampliado y mejorado los nivelesde equidad, eficiencia y calidad de losservicios entre 1994 y 1996, aunqueno llegaran a desplegar toda su poten-cialidad por razones que estarían aso-

13. Puede ser conveniente acla-

rar, en beneficio de los lectores

no familiarizados con la expe-

riencia peruana, que la reforma

de la atención médica en Perú

asume en cierta medida caracte-

rísticas particulares en tanto se

implementa en el momento de

salida de la grave crisis social y

sectorial que el país soportó en-

tre 1988 y 1992. La situación de

los servicios de atención médi-

ca durante esos años se define

en general en términos de co-

lapso; la recuperación posterior

a 1993 asume en contraposición

características de cambio rápido

e incremento sustancial de los

recursos canalizados hacia el

sector. Los CLAS en particular

fueron discutidos a partir de

1991, en un contexto de ajuste y

reformas estructurales a nivel

macroeconómico, con la inten-

ción explícita de focalizar el es-

fuerzo en las áreas de mayor po-

breza; la implementación, sin

embargo, se produjo recién en

1994. Estos Comités son insti-

tuciones privadas, sin fines de

lucro, administradas por la co-

munidad, creadas por los miem-

bros de la comunidad en vincu-

lación a un centro o puesto de

salud. Sus funciones son traba-

jar en conjunto con los provee-

dores de salud para desarrollar

un plan de salud local, definir el

presupuesto para implementarlo

y monitorear el gasto y la provi-

sión de servicios a la comuni-

dad. Los recursos financieros

asignados provienen de la firma

de un contrato de gestión con el

Ministerio de Salud.

93


ciadas a la carencia de un modelo in-tegrado de reforma de la red periféricadel sistema de salud.

Un tercer estudio se ocupa de losCLAS en tanto parte de una política detransformaciones de mayor alcance,definiendo su objeto como centrado enla revisión de las tres áreas de reformapuestas en marcha a partir de 1994:provisión de salud, participación co-munitaria, financiamiento de la salud(Cotlear, 2000). El interés en los Co-mités Locales de Administración deSalud radica en su doble carácter deintroductores de formas de participa-ción comunitaria y espacios de intro-ducción de modalidades de separaciónentre financiamiento y provisión deservicios.

El autor formula un supuesto orde-nador de los ejes de análisis incorpora-dos a su estudio, afirmando la existen-cia de una vinculación entre las refor-mas y la economía política del contex-to en que se producen. Conforme a lascoordenadas de su análisis ese registrono se ubicaría a nivel macro sino endos espacios analíticos que adquierenen su trabajo dimensiones estratégicas:la confrontación de intereses y pers-pectivas en el interior del Ministerio deSalud, y la dinámica política específicade las comunidades donde se radicanlas nuevas formas organizativas.

3.2.2. Caracterización yevaluación de las estrategiasde descentralizaciónOcho trabajos abordan la implementa-ción y resultados de estrategias de des-centralización. Seis de ellos enfocan ladescentralización territorial a partir dela ampliación de las funciones de ges-tión de servicios a cargo de la jurisdic-ción municipal, los dos restantes seocupan de otra perspectiva descentra-lizadora, ubicada en el interior del sis-tema de servicios, que implica el otor-gamiento de mayor autonomía finan-ciera y de gestión a los hospitales.14

Los países involucrados en el primerenfoque son Bolivia, Brasil, Colom-bia, Costa Rica, Chile y Ecuador. Los

estudios de descentralización/autono-mización hospitalaria se asientan enArgentina y Perú.

La problematización del objeto deestudio de los trabajos dedicados alanálisis de las estrategias de municipa-lización asume algunos rasgos comu-nes: se trata en general de enfoques deproceso, se pone énfasis en la poten-ciación de las capacidades de decisióna nivel municipal y en los resultados deorganización y gestión de los servicios.El enfoque histórico en algunos casosse instala en la dimensión macro secto-rial, en otros tiene como eje exclusivola transformación de las formas institu-cionales de nivel local. Esto se haceparticularmente explícito cuando seasocian los resultados de la reforma alas características previas del sistema,el proceso de implementación, el im-pacto sobre los decisores y el rango deopciones a su disposición.

La explicitación de hipótesis o su-puestos enfatiza en general los aspec-tos políticos del proceso. El eje analí-tico en los estudios sobre descentrali-zación se ubica generalmente en lasfunciones transferidas a los cuerpos degobierno locales. En la hipótesis detrabajo de uno de los estudios, el ma-yor poder decisorio en manos de lasautoridades locales habría estimuladoel desarrollo de su capacidad geren-cial, el aumento de la oferta de accio-nes y servicios de salud y su adecua-ción a las necesidades de la poblacióna cargo, la emergencia de un nuevomodelo de relación entre el sector pú-blico y el privado, y una mayor inje-rencia de la comunidad en el controlpúblico del sistema de salud.

En otros análisis el enfoque políticose amplía desde la transferencia defunciones (que ubica el eje en las rela-ciones nivel central/nivel local) a lascondiciones de construcción de las ins-tituciones locales, al punto de orientarla definición de una categoría especialde análisis identificada como espaciode decisión.15 El supuesto en este casoenfatiza el rango de alternativas dispo-nibles para cada municipalidad en latoma de decisiones y las diferentes ca-

14. Los estudios dedicados a la

descentralización hospitalaria

presentan diferentes niveles de

complejidad en la delimitación

de su objeto de estudio. El dedi-

cado a Perú toma como punto de

partida el desarrollo histórico del

sistema hospitalario a partir de

los años 70, registrando un cam-

bio entre los años 80 y 90 que

habría dado origen a un nuevo

hospital con financiamiento

mixto y régimen semi autóno-

mo, generando unidades más

productivas y relativamente más

modernas. Tales transformacio-

nes se asocian con un patrón de

cambios que se caracteriza como

“reforma silenciosa”, en un mo-

delo de autonomización “se-

miespontánea”. La hipótesis que

el estudio procura validar refiere

a un posible desplazamiento del

acceso a la atención hospitala-

ria de los grupos de población

de menores recursos, en parale-

lo con el incremento en la gene-

ración de recursos propios

(Arroyo Laguna, 1997).

15. La operacionalización de

esta categoría se expresa en la

elaboración de mapas en los

que se identifica las funciones a

cargo de las autoridades locales

(financiamiento, organización

de servicios, recursos humanos,

acceso y cobertura y adminis-

tración) y los rangos de alterna-

tivas a su disposición (limitado,

moderado, amplio).

94


pacidades institucionales como aspec-tos diferenciadores en los procesos dedescentralización16 (al impacto de lastransferencias entre niveles se agregala problematización de las capacidadesde gestión locales). El enfoque de rela-ciones entre gobiernos central y muni-cipales en términos de agencia, suponetambién otorgar relieve a una posibleidentificación de objetivos diferentes anivel de los agentes locales y la consi-guiente generación de costos de tran-sacción para la autoridad central (mo-nitoreo, reportes, inspecciones, etc.).Esta hipótesis de trabajo se hace explí-cita cuando el eje de análisis se ubicaen los conflictos políticos radicadostanto a nivel central como local, losfactores facilitadores y obstaculizado-res del proceso descentralizador, y lasexperiencias locales en construcciónde capacidades (capacity building) ygeneración de poder (empowerment).(Bossert Th., 1999 y 2000; StermanHeiman et al., 1998; Vanormelingen etal., s/f.; Veldhuyzen van Zaten y Semi-dei, 1996; Yepes et al., 1999).

3.2.3. El análisis de la gestióna partir de la introducción denuevas formasde financiamientoDe manera relativamente paradójicaun estudio en cuya explicitación delproblema a investigar no aparece lapalabra gestión podría servir de ejem-plo para ilustrar las múltiples dimen-siones que pueden integrar ese aborda-je. Se trata de la evaluación del Segu-ro Nacional de Maternidad y Niñezimplementado en Bolivia en 1996,aplicado a una población objetivo demujeres de bajos ingresos en edad re-productiva y niños menores de cincoaños y orientado a garantizarles aten-ción gratuita en el área materno-infan-til (Dmytraczenko et al., 1998). En laconstrucción de su objeto de trabajolos investigadores reconocen trescomponentes: 1. Utilización y calidad,2. Costos, 3. Administración. Lascuestiones asociadas al primer compo-

nente están expresadas en los términosutilizados para identificarlo, señalan-do el interés por las modalidades deutilización de servicios por parte de lapoblación beneficiaria del programa yuna aproximación a calidad de la aten-ción referida en términos de estructurahospitalaria, disponibilidad de insu-mos y medicinas, existencia de proto-colos de tratamiento, mecanismos dereferencia y satisfacción del paciente.En relación a Costos se problematizala adecuación entre costos de provi-sión y tasas de reembolso, la existen-cia de incentivos para que los usuariosacudan a establecimientos de mayorespecialización, la adecuación de lainfraestructura existente al incrementode la demanda producido por la am-pliación de la cobertura y la importan-cia de la pérdida de ingresos por copa-gos en función de la gratuidad asigna-da al programa. El componente Admi-nistración se desglosa a su vez en a-eficiencia de los procesos administra-tivos y detección de “cuellos de bote-lla”; b- capacidad administrativa delos diferentes niveles de servicio, losmunicipios y los organismos que con-forman el sistema administrativo delseguro; c- la estimación del capital detrabajo requerido.

3.2.4. Las perspectivas analíticasque sustentan el análisisCuando los proyectos se inscriben enel nivel intermedio de organizacióndel sistema de servicios, la identifica-ción de perspectivas analíticas implí-citas se dificulta en función de la exis-tencia de un mix de búsqueda de indi-cadores sobre políticas en combina-ción con objetivos de evaluación delas estrategias de mercado. En muchoscasos además el enfoque no es inter-pretativo o explicativo sino fundamen-talmente descriptivo, utilizando losmétodos de evaluación de serviciostradicionales en la literatura sectorial:acceso, utilización, producción, pro-ductividad, gasto, calidad, mecanis-mos de referencia y contrarreferencia,satisfacción de los usuarios, etc.

16. Esta preocupación puede es-

tar presente sin alcanzar a preci-

sarse como categoría analítica.

Por ej. en un estudio sobre Co-

lombia se señala: Sin embargo,

nuestros municipios no tienen

la historia, ni el conocimiento,

ni la experiencia, ni la destreza

para asumir estas nuevas res-

ponsabilidades en un campo

que nunca antes había sido de

su competencia y los alcaldes y

el personal local de salud no

siempre saben cómo enfrentar-

la. (...) En buena parte el éxito

de la reforma está en manos del

municipio y en este, en manos

de los diferentes actores: alcal-

des, consejos municipales, per-

soneros, organizaciones ciuda-

danas, instituciones de salud

(Yepes et al., 1999).

95


Sin embargo, pueden recogersetambién aquí algunas perspectivas im-plícitas, especialmente en función delos debates producidos en las últimasdécadas a partir de los enfoques de ni-vel meso en el campo de la economíade la salud entre diferentes perspecti-vas analíticas volcadas sobre los esce-narios de Reforma y más específica-mente en torno al problema de la ges-tión en las nuevas formas de organiza-ción del sistema de servicios.

Ese debate se genera cuando algu-nos economistas cuestionan el enfo-que hegemónico en las primeras pro-puestas de Reforma, basadas en estra-tegias de retroceso del Estado y forta-lecimiento del mercado. En el caso deRobert Evans (1981), por ejemplo,puede pensarse que su objetivo esmostrar las especificidades del sectorsalud desde una perspectiva que vayamás allá del enfoque de oferta y de-manda y el respectivo énfasis en fallasdel mercado y fallas del Estado (comose expresa, por ej., en Musgrove,1996). Su punto de partida está colo-cado en las dificultades que se presen-tan para la delimitación del mercadode atención médica cuando se lo abor-da como un conjunto de relaciones deintercambio discretas entre oferta ydemanda —es decir delimitadas en eltiempo y los alcances— establecidasentre agentes que son consideradoscomo contratantes independientes.

El núcleo de su argumento se vin-cula con el carácter relativamente es-table de las relaciones entre los agen-tes que operan en ese mercado, la con-siguiente necesidad de delimitar losrasgos estructurales de integración re-sultantes —variables en los diferentessistemas de organización de la aten-ción médica— y sus consecuenciassobre la interacción entre proveedores,pacientes, aseguradores y gobierno.En su hipótesis de trabajo los diferen-tes modalidades de integración verifi-cables en la industria de atención mé-dica tendrían influencia significativasobre su conducta y desempeño, es de-cir, operarían como reglas de juego.

Evans caracteriza como rasgos es-

pecíficos de la industria de atenciónmédica:

• una estructura del proceso deasignación de recursos que combinamecanismos de comando y de mercado,

• la existencia de mercados ca-racterizados por transacciones multila-terales entre agentes cuyo grado de in-dependencia es limitado y variable se-gún sistemas o formas organizativas,

• la presencia de cinco clases detales agentes o contratantes: consumi-dores, proveedores de atención prima-ria, proveedores de segundo y tercernivel de atención, gobiernos, oferentesde seguro o compradores de riesgo, cu-ya presencia en los sistemas de saludreemplaza a los tradicionales oferentesy demandantes de un bien o servicio,

• una regulación estatal másextensiva y cualitativamente diferente,

• diferentes modalidades de in-tegración entre gobierno/seguro/pro-veedores.

En este y otros aspectos, la proble-mática desplegada por Evans pone elacento en la cuestión de la regulaciónde los servicios y más específicamen-te en la atribución a agentes ubicadosen diferentes instituciones del sistemade la facultad de decidir prioridades deasignación de recursos para la aten-ción a una población determinada. Co-mo él también señala, diferentes mo-dalidades de integración entre contra-tantes dan diferentes respuestas a lapregunta central: ¿De quién es estepaciente? De esta manera, el argu-mento sobre formas organizativas ycapacidad de cada una de ellas de de-limitar y aplicar reglas a determinadaactividad —en este caso la prácticamédica— conduce a la formulación deun interrogante que pone en escena laproblemática del poder.

También Le Grand y Bartlett (1994)han reconocido las dificultades exis-tentes para la generación de mercadosbasados en la competencia en su análi-sis de la introducción mecanismos decuasi mercado en la reforma del ReinoUnido: En ese sentido hacen referenciaa una posibilidad existente en los mer-cados de pequeñas dimensiones: en

96


ellos la relación entre compradores yvendedores puede resultar excesiva-mente íntima. Habrá un relativamentepequeño número de personas tratandounos con otros, una gran proporción delos cuales pueden haber sido colegasen el viejo sistema. En realidad, seña-lan, el sistema puede estar simplemen-te construido en torno a presupuestosdescentralizados con contratos de ges-tión entre comprador y proveedor, singenerar real competencia entre oferta ydemanda de servicios.

En relación al mismo problemaAlain Enthoven, el analista estadouni-dense con importante protagonismo enel debate sobre la reforma de los siste-mas de atención médica en ese país yfigura reconocida en otros países, hacereferencia a la necesidad de definir re-glas que cumplan la función de cons-truir un mercado (Enthoven, 1997).

R.G. Evans (1992), por su parte,aunque se ubica muy lejos de la pers-pectiva de Enthoven cuando se trata dedefinir las reglas específicas que po-drían orientar la construcción de unsistema deseable de atención médica,adopta una perspectiva similar al seña-lar que la oposición entre regulación ymercado no tiene sentido, añadiendo:ningún mercado persiste a menos queesté regulado, y los mercados comple-jos y sofisticados requieren regulacióncompleja y sofisticada.

El problema radica en que tales re-glas no pueden definirse en abstracto,para luego ser adaptadas a los diferen-tes mercados nacionales. Esa es unade las razones para las diferentes con-cepciones de orden que planteanEvans, cuando piensa en Canadá, yEnthoven, en su análisis de EEUU. Elsistema de atención médica de cadapaís —en esto vuelven a coincidir am-bos académicos— refleja íntimamentesu propia historia, cultura y sistemaspolítico, social y económico. La cons-trucción de mercado debería por con-siguiente partir de las condicionesexistentes y avanzar con cambios in-crementales, continuamente monito-reados y nuevamente encauzados. Pe-ro esos cambios deben pensarse como

una creación social, no pueden ser li-brados a la resolución de la puja de in-tereses en un mercado que se rige porlas reglas de juego que se procura mo-dificar.

También la economía institucionalha valorizado una esfera poco explora-da por la perspectiva neoclásica en suanálisis de las potencialidades de laempresa o firma como mecanismocoordinador de la actividad económicaalternativo al mercado (por ej. Coriat yWeinstein, 1995). Es necesario reco-nocer que en este tipo de abordaje nose habla en general en términos de re-gulación, sino de organización, coor-dinación, eficiencia y, ocasionalmen-te, desempeño. Sin embargo, dos refe-rencias relativamente frecuentes remi-ten a significados próximos a concep-to de regulación entendida como defi-nición de reglas de juego: se trata delas expresiones estructuras de gober-nación y forma institucional.

En particular, cuando se habla delas funciones del empresario, estassuelen ser pensadas como mecanis-mos de regulación de la actividad eco-nómica alternativos a la lógica delmercado; la misma referencia tiene lu-gar cuando se enfatiza la importanciade las formas de organización de unaempresa y se hace referencia a meca-nismos de incentivos, acuerdos entrelos diferentes agentes y formas de re-muneración.

Conforme a la economía institucio-nal, por consiguiente, junto a las áreaso instancias tradicionalmente recono-cidas de regulación del Sistema deServicios de Salud se debería conce-der atención a las formas de organiza-ción de las instituciones sectoriales y alas modalidades de vinculación entrelos principales agentes con funcionesen su operatoria.

La adhesión a alguna de estas pers-pectivas no aparece explícitamente enlos estudios de nivel meso. Sin embar-go, en cada uno de ellos puede recono-cerse una cierta focalización en los ob-jetivos propuestos, que permitiría tra-bajar con alguna hipótesis de perspec-tiva analítica subyacente.

97


En el primer estudio destinado a laevaluación de los CLAS (Cortez yPomphiu, 1998) el énfasis se planteaen el diseño institucional de las políti-cas de participación comunitaria y susefectos sobre la actividad de los agen-tes involucrados. Los interrogantes es-pecíficos serían:

¿Cuáles son las modalidades de fi-nanciamiento y gestión de los CLASestudiados?

¿Qué rol cumplen las autoridadeslocales en la gestión compartida?

¿Cuáles son las debilidades delmodelo? ¿Qué alternativas puedenproponerse en relación a cambios ins-titucionales y de organización?

¿Cómo podrían tipificarse las mo-dalidades de gestión según la relaciónde poder entre el gerente y los repre-sentantes de la comunidad?

¿Cómo podrían tipificarse losCLAS según los niveles de interven-ción de la comunidad?

En el segundo estudio dedicado aesta forma institucional (Salazar Silvaet al., 1998) el interés se focaliza en laevaluación de la estrategia de separa-ción entre financiamiento y provisiónsobre la base de contratos de gestión.Podría afirmarse, conforme los interro-gantes planteados que tales contratoscon considerados a partir de su capaci-dad de generar nuevas reglas de juego.Los principales se vinculan con:

¿Qué ventajas se reconocen a lasnuevas formas de asignación presu-puestaria?

¿Cuál ha sido el efecto de los in-centivos introducidos en la gestión depersonal?

¿En qué medida la nueva tecnolo-gía organizacional ha mejorado lascondiciones de supervisión y monito-reo? ¿Cómo ha evolucionado la pro-ducción de servicios, la calidad de laatención ofrecida, la equidad en laorientación del gasto público segúnindicadores de Necesidades BásicasInsatisfechas?

¿Cómo se evalúa la participaciónde la comunidad?

¿Se verifica efectivamente una par-ticipación comunitaria en la gestión?

El tercer estudio (Cotlear, 2000)presenta una definición más complejaen su problema de conocimiento, yaque articula aspectos de diseño institu-cional (fundamentalmente esquemasde participación comunitaria) en laevaluación de las políticas de focaliza-ción y los problemas asociados con labaja productividad de las clínicas deatención primaria ubicadas en zonasrurales. En buena parte de los interro-gantes transcriptos los nuevos progra-mas son observados conforme su ca-pacidad de funcionar como estructu-ras de gobernación:

¿En qué medida la implementaciónde nuevos programas con financiaciónespecífica ha permitido eludir los con-flictos con las poderosas organizacio-nes que agrupan al personal de losservicios tradicionales? ¿Qué preci-sión se ha obtenido en la focalizacióndel gasto? ¿Está efectivamente dirigi-do hacia los pobres?

¿Cuáles son las debilidades de losnuevos mecanismos de financiamien-to?

¿Cuáles han sido los obstáculos ylimitaciones derivados de espacios deconflicto o pugnas intersectoriales so-bre la distribución del ingreso?

¿Hasta qué punto se dispone deuna metodología adecuada para el di-seño y monitoreo de los programas fo-calizados?

¿Qué niveles de participación co-munitaria se registran en los serviciosorganizados como CLAS en relación alos demás?

¿Qué resultados en la mejora de losservicios se registran en los serviciosorganizados como CLAS en relación alos demás?

¿Hasta qué punto han sido eficaceslas nuevas modalidades de financia-miento para la supresión de barrerasen el acceso de los más pobres?

¿Cuál ha sido el impacto de la or-ganización de los CLAS en relación a:mejoras en la planificación de activi-dades de salud, introducción de incen-tivos para mejorar productividad y ac-countability, flexibilidad en el manejodel presupuesto, flexibilidad en la ges-

98


tión del staff, mejora en la calidad dela atención?

Por su parte, los estudios sobre des-centralización parecen configurar elespacio por excelencia para la intro-ducción de la perspectiva neo institu-cional. La propuesta analítica es rela-cional —entre jurisdicciones estatalespor un lado y entre organismos del Es-tado, organizaciones de la sociedad ci-vil, comunidad usuaria de los servi-cios por el otro— las formas organiza-tivas, consideradas como expresión denuevas reglas de juego, se vinculan demanera directa con la obtención de re-sultados. Identifiquemos algunos inte-rrogantes:

¿Cuál es el rango de alternativasentre opciones de política en manosde las autoridades municipales?

¿Cuáles son los criterios de asigna-ción de recursos aplicados por los go-biernos centrales y las municipalida-des y las interacciones entre ambos?

¿Cuáles son las condiciones loca-les que tienen influencia sobre la tomade decisiones y el desempeño?

¿Cuáles son las ventajas y desven-tajas de los mecanismos de convenio ocontratos de gestión?

¿Cómo se define la estructura insti-tucional que vincula los niveles muni-cipal, estadual y ministerial? ¿Quéimportancia tiene la inserción de esaestructura en el organigrama ministe-rial? ¿Cuáles son las principales fun-ciones de esa estructura?

¿Cuál es el rol cumplido por las di-ferentes agencias internacionales enel fortalecimiento de los programasdescentralizados?

¿Cuál fue el impacto de la gestióndescentralizada en la administraciónde los recursos humanos en cuanto ala eficacia y eficiencia en su utiliza-ción? ¿Se produjeron cambios en lacomposición del personal administra-tivo y técnico de dependencia federal,estadual y municipal? ¿Los gobiernosmunicipales se preocuparon por ar-monizar los patrones de gerencia-miento de recursos humanos con suspolíticas de personal?

¿Cuál fue el impacto de la gestión

descentralizada en los mecanismos dereferencia y contra referencia entremunicipios y entre municipios y nive-les de atención?

¿En qué medida la gestión descen-tralizada estimuló la introducción deestructuras y prácticas de participa-ción comunitaria? ¿Se generaroncambios en la composición del Conse-jo Municipal de Salud orientados alaumento de la representación de lacomunidad? ¿Qué mecanismos se in-trodujeron para definir la representa-ción de la comunidad y para asegurarsu cumplimiento?

¿Cuáles son los criterios de asigna-cion de recursos aplicados por los go-biernos centrales y las municipalida-des y las interacciones entre ambos?

¿Cuáles fueron los cambios regis-trados en el proceso de planificación yprogramación de la atención, en par-ticular en lo relacionado con la inte-racción entre los organismos munici-pales y estaduales de regulación delsistema?

¿Resultó modificada la composi-ción de la oferta de servicios preventi-vos y curativos? ¿Se modificó el mixde servicios público-privado?

¿Se produjo un aumento de la co-bertura de inmunización o de otrosprogramas considerados prioritarios?

¿Cómo se explican las variacionesa las asignaciones per capita paraatención primaria? ¿Cómo se expli-can las diferencias en eficiencia (pro-ducción según gasto) entre municipa-lidades? ¿Cuál es el impacto de laexistencia de diferente tipo de servi-cios y múltiples proveedores públicossobre asignación y eficiencia?

La cuestión referida a la capacidadde una determinada organización pararegular la producción de servicios, ac-tuando como mecanismo de media-ción frente a una nueva modalidad definanciamiento, es explícita en el tra-bajo dedicado al seguro de maternidade infancia en Bolivia. El estudio anali-za el impacto producido por la intro-ducción de un financiamiento focali-zado a sectores especialmente vulne-rables de población de bajo ingreso.

99


Ese impacto estaría mediatizado enprimer lugar por la organización de losservicios, en función de la calidad dela atención brindada e incentivos exis-tente para utilizar los servicios en elnivel de complejidad adecuado; en se-gundo término a través de la capaci-dad de las instituciones a cargo de laadministración del programa.

¿Ha aumentado la utilización de ser-vicios entre los pobres? ¿Cuáles han si-do las razones? ¿Ha habido diferenciasentre municipios? ¿A qué se imputan?

¿Se han verificado cambios en lacalidad de los servicios en relación ala disponibilidad de insumos, la cali-dad de la atención provista y su ade-cuación a normas?

¿Las tasas de reembolso estableci-das cubren los costos de provisión?

¿Existen incentivos para que losusuarios acudan a los servicios demayor complejidad, incrementandolos costos en forma innecesaria?

¿La infraestructura existente estáen condiciones de dar respuesta al in-cremento de la demanda estimuladopor la gratuidad del acceso?

¿Qué porcentaje de los recursos to-tales significan los ingresos caídos porla implantación del acceso gratuito?

¿En qué medida se podría mejorarla mecánica de los flujos financierosdestinados al pago de servicios entreel Ministerio y los servicios y entre di-ferentes Municipios?

¿Qué tecnologías de gestión se po-drían aplicar a los procesos adminis-trativos para mejorar eficiencia, equi-dad y seguridad?

3.2.5. El nuevo rolde los profesionales en laregulación del sistemaLos conflictos interprofesionales pro-vocados por las nuevas formas organi-zativas basadas en la separación defunciones en el interior del subsistemapúblico y la integración de financia-miento y provisión bajo formas de ma-naged care en los sistemas privados hasupuesto la introducción de potencia-les situaciones conflictivas entre los

profesionales dedicados a la atenciónde pacientes y el nuevo estamento deadministradores a cargo de las activi-dades de gerencia. De ello se han ocu-pado con diferentes enfoques en lasúltimas décadas tanto la sociología delas profesiones como los análisis enfo-cados sobre las condiciones de gover-nance de sistemas y servicios en loscontextos de reforma.

Entre los estudios revisados, lacuestión se analiza en una investiga-ción multicéntrica que aborda los pro-cesos de reforma en diferentes paísesprocurando recuperar la forma en queha resultado redefinido el rol de losprofesionales de salud bajo una lógicade predominio de las fuerzas de mer-cado en la provisión de servicios deatención médica (Nigenda y Machado,1998). El supuesto que orienta el tra-bajo es que se ha producido un cambioen la regulación del sistema de servi-cios —históricamente resultante de unproceso de negociación entre Estado yprofesión médica— en la medida enque el nuevo rol del Estado se haorientado hacia el control de costos, lamejora de la eficiencia en la utiliza-ción de recursos, la descentralizacióndel proceso de toma de decisiones y laexpansión del subsector privado. Enese contexto la profesión médica ha-bría orientado sus estrategias en fun-ción de no perder la situación de privi-legio en el control de las condicionesde su práctica que detentó a lo largodel siglo XX. El objeto de investiga-ción aborda por consiguiente el estu-dio de esas estrategias en cada uno delos escenarios bajo análisis.

El registro conceptual elegido sevincula con las formas de regulaciónde la práctica profesional. Las nuevasformas de racionalización de la pro-ducción de servicios habrían modifi-cado las antiguas tramas de regulaciónde manera diferente en cada uno de lossistemas involucrados.

3.2.6. La perspectivaanalítica utilizadaLa referencia obligada en este caso se

100


vincula a los últimos desarrollos de lasociología de las profesiones y el inte-rés demostrado por sus especialistasen las nuevas condiciones de inserciónde la profesión médica en el sistemade servicios.

Existe un componente histórico im-portante en algunas de las perspectivasutilizadas para analizar la emergenciade las profesiones de consulta a co-mienzos del siglo XX. Con esa pers-pectiva se analiza su proceso de cons-titución como cuerpos organizadoscon capacidad de reclamo de determi-nados derechos ante el Estado. Especí-fico objeto de reivindicación de auto-nomía es el derecho a auto-regularse,es decir a determinar por sí mismas lascondiciones de formación de aquellosque aspiran a incorporarse a sus filas,las exigencias para el ingreso a lasmismas, la delimitación de campos es-pecíficos de incumbencias para dife-rentes especializaciones en la mismarama de conocimiento, las condicio-nes de inserción en el mercado de tra-bajo, el derecho a adjudicar valor a sutrabajo y a pactar condiciones de re-muneración con clientes individualeso institucionales. Ese enfoque históri-co político permitió a Freidson y susseguidores defender un paradigmaorientado a explicar las condicionesparticulares de la práctica médica y laorganización del sistema de serviciosbajo un registro interpretativo que ca-racterizaron como dominación profe-sional. (Una revisión de los principa-les enfoques puede encontrarse enBelmartino, 2000).

Sin embargo, las tensiones verifica-das en los sistemas de servicios a par-tir de los años 70 y algunas de lastransformaciones que comenzaron adelinearse como respuesta a ellas, con-dujeron a la confrontación de ese para-digma. Buena parte de la literatura de-dicada a defender una reorganizaciónde los servicios y sus mecanismos degestión enfoca críticamente la cuestiónde las libertades profesionales, más es-pecíficamente la reivindicación asocia-da a la libertad de prescripción. El én-fasis crítico sobre las condiciones de

ejercicio del rol de agente en situacio-nes de asimetría de información, inte-reses contrapuestos, posibilidad deconductas oportunistas y demanda in-ducida, estimula un interrogante durosobre la legitimidad de la reivindica-ción profesional de autonomía.

El interrogante central definido pa-ra este estudio se orienta en el mismosentido:

¿En qué medida han cambiado lasmodalidades de regulación de la prác-tica médica en relación a: A- el ingre-so al mercado de trabajo; B- los meca-nismos de pago utilizados; C- el rol delas organizaciones médicas; y D- el rolde los consumidores en el proceso deregulación?

3.3. El diseño en el nivel microEn el nivel micro, definido como elcorrespondiente a la relación pobla-ción/servicios, la principal función dela teoría como orientadora del diseñode la investigación se vincula con laoperacionalización de determinadosconceptos de manera que puedan serutilizados como indicadores.

Este registro suele corresponder alos trabajos que definen como objetola evaluación de los resultados de laReforma en función de:

I comparar la situación anteriory posterior a la puesta en marcha deuna determinada política;

II comparar escenarios caracte-rizados por algún rasgo que permitasustentar una hipótesis de diferenciaen los resultados obtenidos a partir dela implementación de alguna medidade política.

III comparar los efectos de deter-minadas políticas sobre diferentesgrupos de población.

En función de los objetivos y la ex-tensión de este trabajo no sería posibledescribir cada una de las metodologíasutilizadas en los estudios sometidos arevisión. Se ha optado por consiguien-te en presentar algunas de ellas en elCuadro Nº 117 (a la derecha) en un re-gistro sintético destinado a dar cuentade las cuestiones más generales quehan sido objeto de indagación.

17. Las investigaciones incor-

poradas son: Almeida et al, s/f;

Arroyo Laguna J., 1997; Bitrán

et al., 1998; Bossert Th., 1999;

d’Avila Viana y Dal Poz, 1998;

Dmytraczenko et al., 1998;

Kinman EL, 1999; Fleury et al.,

1998; Peabody JW et al., 1994;

Sánchez y Fernández, 1998.

101


CUADRO Nº 1

DISEÑO DE LOS ESTUDIOS DE NIVEL MICRO

Metodología

Encuesta apoblación

Observaciónen servicios.Datos secun-darios Encues-ta a poblaciónusuaria

Revisión histo-rias clínicas.Encuesta a po-blación

Datossecundarios

Datossecundarios

Análisis deregresión endatossecundarios

Encuestaa hogares

Encuestaen servicios

Datossecundarios

Encuesta apoblación

Indicadores

Utilización de servicios por parte dela población a cargo de los diferen-tes subsistemas. Según condicionestrazadoras. Peso relativo en la utili-zación de servicios de los factoresidentificados como habilitantes.

Utilización de servicios de atenciónmaterna e infantil en los momentosprevio y posterior a la implementa-ción del Seguro, razones de la utili-zación de determinados servicios,satisfacción con la atención recibida.

Utilización según variables tempora-les (a partir del momento de apertu-ra del servicio) y geográficas (áreade residencia del paciente))

Necesidades de salud según indica-dores epidemiológicos. Utilización deservicios. Estructura de consumo deservicios. Con anterioridad y a pos-teriori de la implementación del SUS

Evolución de la producción de servi-cios en diferentes municipios antes ya posteriori de la implantación delPSF.

Variables asociadas a diferencias enmonto de atención provista por be-neficiarios

Consumo de atención médica y gas-to en salud per cápita según área deresidencia y quintil de ingreso.

Calidad según indicadores de es-tructura según servicios públicos yprivados, rurales y urbanos.

Composición de la población que de-manda atención en hospitales conanterioridad y a posteriori de la intro-ducción de la autonomía hospitalaria

Utilización recordada de servicios desalud. y Utilización reciente, ambassegún rama de actividad.

Resultados

Diferencias no concluyentes enlos tres países que revelaríanmejores condiciones de acceso ala atención primaria en Argentina.

Mejoras en el acceso. Deterioroen el nivel de calidad. Pacientessatisfechos con la atención recibi-da. Tasas de reembolso insufi-cientes, Atraso en los pagos.

Contribución metodológica que po-ne de manifiesto las múltiples di-mensiones que influyen en la con-ducta de utilización de servicios.

Permanencia de desigualdad re-gional en la utilización de servi-cios. Cambios en la estructura deconsumo con crecimiento de laatención hospitalaria. Diferenciaen estructura de consumo entregrupos de ingreso en ambas re-giones y en los dos períodos.

Diferencias en la evolución de laproduccion de servicios asocia-das con diferentes modelos degestión municipal.

La variable con mayor capacidadexplicativa de las diferencias deatención entre municipalidadeses el nivel total per capita de gas-to en atención primaria. En se-gundo nivel de importancia seubica la diferencia rural/urbano.

Desigualdad en el consumo me-diada por capacidad de pago.Provisión altamente inequitativa

No existen diferencias significati-vas entre servicios urbanos y ru-rales. Clínicas públicas en mejo-res condiciones de brindar aten-ción materno infantil y planifica-ción familiar.

Desplazamiento de los segmen-tos de población que demandanatención en hospitales en sentidoregresivo.

Resultados no concluyentes

Paísinvolucrado

Argentina,Brasil,México

Bolivia

Bolivia

Brasil

Brasil

Chile

Guatemala

Jamaica

Perú

Uruguay

Tipo deestudio

Comparativoentre países

Longitudinal

Longitudinal Comparativoentre gruposde población

Longitudinal.Comparativoentreregiones

Longitudinal.Comparativoentre munici-pios

Comparativoentre munici-palidades

Comparativoentre gruposde población

Comparativoentre servi-cios de aten-ción primaria

Longitudinal

Longitudinal

Concepto a evaluar

Existencia de limitaciones ala utilización de serviciosque suponen condiciones deinequidad y pueden ser con-troladas a partir de decisio-nes políticas

Cambios en utilización conposterioridad a la introduc-ción del seguro de materni-dad e infancia. Cambios enla calidad de la atención pro-vista. Adecuación entre cos-tos de producción de los ser-vicios y pagos del seguro.

Equidad medida a través dela utilización de servicios

Equidad en utilización segúnnecesidad

Incremento en la producciónde servicios a partir de la in-troducción del Programa deSalud de la Familia

Utilización

Equidad

Calidad

Equidad en acceso

Diferentes contratos deatención según organizaciónde cobertura de la Seguri-dad Social

102


Para la caracterización del Tipo deestudio se ha partido del esquema cla-sificatorio propuesto por McPake yKutzin en un artículo dedicado especí-ficamente a discutir las metodologíasde evaluación de reformas. Estos auto-res diferencian los enfoques utilizadosen los estudios sobre Reforma segúnse trate de análisis descriptivos, enfo-ques longitudinales y enfoques com-parativos (cross-sectional).

En el caso de los enfoques descrip-tivos la metodología se basa funda-mentalmente en un relato que describelos objetivos y mecanismos de políticay las condiciones de su implementa-ción, en procura de reconstruir el res-pectivo proceso político y sus resulta-dos (en general en los trabajos incor-porados a esta revisión ese tipo de en-foque corresponde a estudios ubicadosen los niveles macro y meso, no co-rrespondiendo por lo tanto su conside-ración en este parágrafo). Por su parte,los análisis longitudinales comparanlas mismas unidades de observación alo largo de un período en que se intro-ducen cambios en las políticas. Por úl-timo, los análisis comparativos se apo-yan en la posibilidad de comparar di-ferentes unidades de observación entrelas cuales existe alguna diferencia enla política implementada en el mismoperíodo de tiempo. En los estudios ob-jeto de esta revisión las unidades deobservación a comparar pueden sersistemas o subsistemas de servicios,grupos poblacionales, regiones o mu-nicipios.

3.3.1. Principalesperspectivas analíticasEn las investigaciones incluidas en es-te esquema comparativo coexistenperspectivas ya tradicionales de análi-sis de servicios de salud, como las de-sarrolladas por Donabedian para laevaluación de la calidad de la atenciónprestada (Peabody et al., 1994) o elmodelo desarrollado por Anderson pa-ra la evaluación de los factores que in-ciden en la utilización de servicios conuna metodología de path analysis

(Fleury et al., 1998), con algunos de-sarrollos más recientes, generadosprecisamente a partir de los desafíosteóricos planteados por las políticas dereforma, que procuran formas operati-vas de medir la presencia de condicio-nes asociadas al valor equidad, ya seaen la provisión de servicios, ya en sufinanciamiento.

En el estudio realizado por Kinman(1999), por ejemplo, se remonta lapreocupación de las instituciones desalud por superar las desigualdades enel acceso a la atención médica a la fi-losofía que se expresó en la Conferen-cia de Alma Ata en 1978, y se enfatizala vigencia de esa preocupación en re-lación a un nuevo compromiso, puestode manifiesto en 1995 por diferentesactores sectoriales, de sostener el prin-cipio de Salud para Todos como laperspectiva central para salud en elpróximo siglo (WHO, 1997).

Sin embargo, señala este autor, elapoyo generalizado a una atención mé-dica equitativa no disminuye la ambi-güedad asociada con la definición de larelación entre equidad y salud, puestade manifiesto en las dificultades paraoperacionalizar equidad con el propó-sito de implementar o evaluar estánda-res. Retoma algunas propuestas dirigi-das a identificar equidad con acceso,que no considera totalmente satisfacto-rias en función de los múltiples facto-res que pueden condicionar el acceso alos servicios de salud, otorgando im-portancia particular a la conducta debúsqueda de atención (health-seekingbehavior). Por esta y otras razones,prefiere considerar la utilización realde servicios como una medida de acce-so más factible de operacionalizar. Se-lecciona como metodología orientado-ra la planteada por Hongvivatana(1984) que considera la accesibilidadcomo un continuum de cobertura quefocaliza sobre el porcentaje de perso-nas para quienes existe disponibilidadde atención médica, pueden utilizar yutilizan efectivamente el servicio enuna determinada área geográfica.

Otro de los estudios (Almeida et al.)presenta también una revisión de lite-

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ratura destinada a ilustrar las diferentesperspectivas utilizadas para operacio-nalizar equidad. En función de los ob-jetivos de su trabajo, las autoras consi-deran que el eje de análisis debe cen-trarse en la igualdad en el consumo deservicios de salud. En esa línea de re-flexión indican dos dimensiones posi-bles en la operacionalización del con-cepto de equidad: una orientada a ladistribución de recursos según áreasgeográficas, la segunda relacionadacon la oportunidad de la utilización pa-ra diferentes grupos sociales; ambasdimensiones se operacionalizarían enfunción de las necesidades propias decada región o grupo poblacional. Poreste camino se incorpora un nuevoconcepto, necesidad, objeto tambiénde esfuerzos en procura de una guíapara su operacionalización en el ámbi-to académico vinculado a salud.

De ese debate han participado tam-bién Le Grand y Bartlett (1994) con unaporte que vincula los conceptos deequidad, necesidad y distribución derecursos, cuando considera que el tér-mino necesidad se refiere a los reque-rimientos de recursos de un determina-do individuo, con las específica impli-cación de que cuanto más recursos re-quiera un individuo para que su nivelde bienestar llegue a un estándar pre-determinado, mayor será su necesidad.

Por último, puede mencionarse untercer abordaje teórico y metodológi-co que vincula equidad con utiliza-ción. Se trata del estudio que involucraa Argentina, Brasil y México, cuyocomponente de nivel micro abordatambién esta problemática. En este ca-so se aplicó una encuesta a personasque hubieran acudido a servicios deatención médica en un determinadolapso previo a la realización del traba-jo de campo, utilizando la metodolo-gía de path analysis según condicio-nes trazadoras desarrollada por Ander-sen y Newman. La utilización de tra-zadores permite tomar en cuenta lascaracterísticas epidemiológicas de lapoblación bajo estudio, determinar laforma y frecuencia de la utilización deatencion médica, el tipo de atención

requerida y el uso discrecional o nodiscrecional del sistema de servicios(Fleury et al., 1998). La hipótesis detrabajo vincula aquí directamente losresultados de la investigación con laesfera de las políticas, ya que proponeque la mayor o menos equidad presen-te en el sistema de servicios estará ex-presada por el peso en la utilización delos factores considerados como habili-tantes o facilitadores (enabling), fren-te a los factores predisponentes (pre-disposing) y la percepción de necesi-dad del individuo involucrado. Tal hi-pótesis se funda en que este tipo defactores (apoyo social, derecho a co-bertura, pagos de bolsillo y fuente re-gular de atención) son aquellos quemás fácilmente pueden ser corregidosa partir de intervención política.

4. A modo de cierreEn este punto el interés se centra soloen subrayar algunos elementos a losque se adjudica mayor significacióntanto en el campo de la investigacióncomo en la relación entre investiga-ción y diseño de políticas.

En primer lugar, no hay duda de lacomplejidad y dinamismo de estecampo de investigación y el buen nivelalcanzado por un porcentaje sustanti-vo de los trabajos incluidos en esta re-visión. La diversidad de objetos y laaún mayor diferenciación en la cons-trucción de problemas de conocimien-to constituyen un indicador del reco-nocimiento de diferentes áreas proble-máticas y de la construcción de uncuerpo de teorías con capacidad deproporcionar a los investigadores pun-tos de partida sólidos para formularsus interrogantes de investigación. Ladiferenciación de perspectivas analíti-cas aquí presentada no debe tomarsecomo expresión del interés en defen-der determinada perspectiva frente aotras. Por el contrario —independien-temente de la existencia de preferen-cias o afinidades con determinadasorientaciones teóricas— la multiplici-dad de perspectivas es un indicadormuy positivo en términos de creci-miento, debate y pluralismo. Este plu-

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ralismo puede leerse también a partirde una hipótesis de clausura de unaetapa previa en la investigación en ser-vicios y sistemas de salud de confron-tación de perspectivas con orientaciónhegemónica. La multiplicidad de en-foques y la legitimidad de toda tareadonde una determinada perspectiva seaplica con seriedad y rigor metodoló-gico —aunque no se produzcan resul-tados visibles de manera inmediata—constituyen una promesa de futuro pa-ra este campo de investigación.

También es indudable que todavíahay mucho espacio para crecer si setiene en cuenta la mayor amplitud de laproblemática de indagación y de lascuestiones teórico-metodológicas con-tenidas en el debate internacional dedi-cado a Reforma. Si bien están presen-tes algunas cuestiones clave, como elreconocimiento de la especificidad na-cional de las políticas de Reforma, laimportancia del proceso histórico co-mo constituyente de identidades socia-les y relaciones entre actores, la preo-cupación por evaluar eficiencia a la parde equidad y calidad de la atenciónprovista, el interés por penetrar en elinterior de los aparatos político-admi-nistrativos en función de evaluar no so-lo sus vinculaciones con el exterior si-no también su dinámica interna, la ne-cesidad de identificar una función decompra vinculada con el perfil epide-miológico de las poblaciones a cargo,el reconocimiento de una problemáticade costos en el interior de los sistemaspúblicos, existe seguramente una can-tidad de cuestiones problemáticas queno han tenido cabida en este númerode estudios, relativamente reducido.

Entre ellas interesa aquí mencionaren particular el muy importante debategenerado en los EEUU sobre la evolu-ción de las formas de organización delsector privado; la cuestión de los in-centivos y desincentivos presentes enalgunas formas organizativas que sevincula a condiciones de gestión iden-tificadas no ya a nivel meso sino enperspectiva micro; la redefinición delrol de los profesionales no solo a nivelde la regulación del sistema sino tam-

bién en la transformación de las moda-lidades de práctica; la problematiza-ción del rol de agente desempeñadopor el profesional de salud; el creci-miento de la perspectiva identificadacomo gestión clínica, o medicina ba-sada en la evidencia y la evaluación delos resultados obtenidos; el conceptode responsiveness o sensibilidad frentea la perspectiva de la población, queinvolucra una nueva manera de consi-derar la relación médico-paciente.

En un registro diferente, también esposible señalar la relativa ausencia deuna preocupación por considerar lacobertura de salud como un derechode ciudadanía. El eje de indagación seorienta preferentemente hacia la acti-vidad del Estado y la presencia políti-ca de la población se expresa en térmi-nos de participación comunitaria en elámbito sectorial-local, lejos del esce-nario macro correspondiente al régi-men o al sistema político. Esto puedeestar vinculado a la ausencia de unamovilización ciudadana en torno aproblemáticas de atención médica,que ha constituido una característicahistórica en determinados países (unejemplo paradigmático puede ser Ar-gentina), la relativa despolitización oapatía de la sociedad civil reconocidacomo una de las características másnotables de las democracias contem-poráneas, o a una relativa trasposiciónpragmática del concepto de ciudadanoen usuario o consumidor de servicios,afín a las iniciativas de creación demercados propias de los primeros mo-vimientos de Reforma.

Sin embargo, el nuevo interés porreconsiderar el rol del Estado o la pro-blemática del sistema político, no pue-de ignorar a las instituciones represen-tativas de la ciudadanía, el Parlamentoy los partidos políticos. Podría formu-larse un interrogante fuerte en relacióna por qué los análisis que involucranactores sociales y actores estatales li-mitan la identificación de estos a losfuncionarios u organismos del PoderEjecutivo. En ese marco las organiza-ciones sin fines de lucro pueden tam-bién constituir un objeto de indaga-

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ción relevante, al amparo de las pers-pectivas basadas en el fortalecimientode la sociedad civil que aspiran a unarecuperación del tejido social genera-dor de vínculos solidarios en funciónde la emergencia de instituciones pú-blicas no estatales.

Por último, la estratégica cuestiónde la relación entre investigación y to-ma de decisión política. No parece ne-cesario recuperar las propuestas de in-tervención explícitas o implícitas encada uno de los estudios de esta serie.En su conjunto constituyen una apues-ta fuerte sobre la necesidad de modifi-car o fortalecer el papel del Estado enla regulación del sistema de servicios,al menos desde tres perspectivas.

1º. La conveniencia de volver la mi-rada sobre su propio aparato: la cohe-rencia de las propuestas, la solvenciatécnica de los encargados de diseñar-las y aplicarlas, la conveniencia depromover un proceso de cambios con-sensuado pero a la vez fuertemente he-gemonizado por el poder político. Losconceptos de enforcement o governan-ce resultan aquí estratégicos.

2º. La importancia a asignar a losmecanismos de gestión, reforzada porla convicción de que la existencia de unmercado no genera automática o es-pontáneamente una competencia regu-lada en función de calidad y precio. Lasespecificidades de los mercados de sa-lud deben ser abordadas en función delos principios que cada sociedad selec-ciones como orientadores del Sistemade Servicios: calidad, eficiencia, equi-dad, solidaridad, redistribución o cua-lesquiera otros. La función reguladoradel Estado debe canalizarse a construirrelaciones entre financiadores y pro-veedores que garanticen su vigencia.

3º. Por último, el monitoreo de losresultados. Es sin duda redundante se-ñalar que no debe esperarse que lasmedidas de Reforma produzcan los re-sultados previstos por sus diseñadores.El cuadro que contiene ejemplos de es-tudios de nivel micro da cuenta de al-gunas de las opciones disponibles parallevar adelante un proceso continuo deevaluación del cumplimiento de las

metas propuestas por los reformado-res. Esta es una actividad que no debe-ría quedar librada a la iniciativa de losinvestigadores sino constituir en símisma una política de Estado, destina-da a generar mecanismos de auto-eva-luación de la intervención de sus orga-nismos en esta área significativa de laproblemática social contemporánea. •

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