Peritonitis
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Peritonitis Concepto
Es la inflamacin de la serosa peritoneal, independiente de su causa, intensidad o extensin.
Peritonitis propiamente dicha
Reaccin peritoneal o peritonismoPeritonitis aguda
Es la inflamacin de las hojas peritoneales, seguida de acumulacin de lquidos, elementos celulares y qumicos de la inflamacin.
Es uno de los estados patolgicos ms frecuente y su mortalidad varia segn la etiologa, entre 1-50%.
Peritonitis crnica
Es rara y se refiere en su gran mayora a la presencia de exudantes en la cavidad peritoneal.
Ejemplos
Cirrosis heptica
Insuficiencias cardiacas
Formaciones de bridas y adherencias
Clasificacin y etiologa
Aguda
Crnica
Primaria
Espontnea
En paciente con dilisis y ascitis
Tuberculosis y otras granulomatosis
Otras formas Secundaria
Por perforacin (peritonitis supurativa aguda)
Infarto intestinal
Perforacin del tubo digestivo
Perlvisperitonitis
Otras formas
Por peritonitis pos-operatorias
Fuga de suturas simples
Fuga de anastomosis
Fuga de un asa ciega
Por peritonitis pos-traumtica
Trauma contuso
Trauma penetrante
Otras formas Terciaria
Sin identificacin de grmenes
Patgenos micticos
Patgenos bacterianos de bajo grado
Otras formas de peritonitis
Asptica/ steril
Por frmacos
Por plomo
Por cuerpos extraos
Por talco
Otras formas
Absceso intraabdominal (peritonitis localizadas)
Asociado a peritonitis primaria
Asociado a peritonitis secundaria
Peritonitis sptica No son consideradas peritonitis spticas
< 12 horas de una lcera perforada
< 24 horas de un traumatismo perforante del intestino delgado
Ya que no es posible aislar grmenes en este tiempo desde el lquido peritoneal, pero puede llamar de peritonitis qumica Peritonitis asptica o qumica Peritonitis primariaEs la infeccin de la cavidad peritoneal en la que no existe una fuente obvia, como una perforacin intestinal. Se trata de una peritonitis causada por un agente infeccioso extraabdominal, nico, no polimicrobiano, que llega al peritoneo por va hematgena o contigidad.
Son predisponentes: Dilisis peritoneal
Cirrosis heptica
Lupus Eritematoso sistmico
Sndrome nefrtico en nios
Mayor frecuencia en adultos
Grmenes
70% E. Coli
10-20% cocos gran positivos
5-10% anaerobios
Nios
Grmenes
Gran positivos - Neumococos y Estreptococos Beta hemolticos.
Peritonitis secundaria
Es definida por infeccin peritoneal causada por perforacin de una vscera hueca o necrosis transmural de una vscera digestiva.
Peritonitis terciaria o persistente
Es cuando el cuadro peritoneal con todas las medidas apropiadas y correctas. Este cuadro se caracteriza por infeccin sin un foco evidente, como en una peritonitis secundaria.
Manifestaciones generales Fiebre
Leucocitosis
Estado cardiovascular hiperdinmico
Estado hipermetabolico
Disfuncin orgnica
Falla orgnica
Fisiopatologa
Defensa del peritoneo
Establecida la agresin al peritoneo Inicia con liberacin de histamina por la clulas cebadas
Aumenta la permeabilidad
Permitiendo la transudacin y luego la exudacin plasmtica en la cavidad peritoneal de un lquido rico en protenas, en especial fibringeno.
En un segundo momento El peritoneo diafragmtico absorbe las toxinas y bacterias, hacindolos circular por el torrente linftico y sanguneo.
Tambin acude a la cavidad abdominal, leucocitos Polimorfonucleares y protenas de coagulacin que provocan adherencias, tratando de restringir el proceso infeccioso y su diseminacin al resto de la cavidad peritoneal.
Aumento del consumo de oxgeno y glucosa por va anaerobia
Produce
Medio hipoxico en la cavidad peritoneal
Favorece el crecimiento de grmenes anaerobios
Otro mecanismo de defensa
El epipln mayor bloquea el sitio del inoculo bacteriano o perforacin intestinal.
Evitando su diseminacin, creando as la posibilidad de formacin de peritonitis localizada o plastones.
Reaccin del peritoneo
Respuesta a la inflamacin provoca por irritantes qumicos y bacterias
Liquido inflamatorio peritoneal produce
Parlisis de la motilidad intestinal (leo paralitico)
Lleva a una acumulacin de ms liquido en la luz intestinal
Todos estos factores
Ileo paralitico reaccional
lleva a deshidratacin importante Liquido intraperitoneal
hipovolemia, por formacin de 3 Liquido atrapado en el mismo peritoneo como edemaespacio. La formacin del 3 espacio produce
Aumento de la presin intraabdominal, alterando la funcin de:
Pulmonar ventilatria mecnica
Cardiaca por disminucin del retorno venoso
Renal por hipoperfusin
Llevando al enfermo
Shock hipovolmico primero
Sptico
Falla mltiple de rganos (FMO)
Muerte
La descompresin se realiza mediante el aspirado del contenido intraperitoneal por va quirrgica y la colocacin de una sonda nasoentrica. Que produce:
Disminucin de la presin intraabdominal
Mejorando
Concentracin de oxigeno tisular
El gasto cardiaco
La diuresis
SIRS - sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Es la respuesta hipermetablica orgnica sin proceso infeccioso, es decir sin confirmacin de infeccin bacteriana.
Sepsis, shock sptico - son estados diferentes de un mismo proceso infeccioso (confirmacin bacteriana) que evoluciona cuando no es tratada correctamente o si lo hace tardamente. La peritonitis cumple con los parmetros requeridos para ser considerada un cuadro de sepsis.
El shock sptico sobreviene cuando aparecen manifestaciones hemodinmicas y bioqumicas, caracterizas por:
Fase hiperdinmica
Alto gasto cardiaco y Baja resistencia vascular perifrica
Fase hipodinmica
Bajo gasto cardiaco y baja resistencia vascular perifrica
El organismo reacciona mediante los factores de la inflamacin, que son celulares y humorales solubles;
El factor bacteriano acta por dos vas
El bacteriano mismo
A travs de toxinas
Las toxinas ms importantes son las endotoxinas de los gran negativos por producir repuestas vasculares irrevesibles.
El husped se defiende con:
Elementos celulares - macrfagos, fagocitos, clulas cebadas, linfocitos, plaquetas y clulas endoteliales. Factores humorales
Inmunoglobulinas, factor de necrosis tumoral (TNF), sistema de complemento, autacoides inflamatorios, leucotrienos y citoquinas.
Los productos que finalmente destruyen a las bacterias o citotxicos son los radicales libres de oxigeno, xido ntrico, linfocitos citotxicos, protenas bactericidas y otros que al mismo tiempo producen efectos deletreos en los principales sistemas del organismo y sobre todo en la micro circulacin.Cuando no supera la infeccin a tiempo, los efectos deletreos continan y entran en un circulo de retroalimentacin positiva, conocido como sepsis (peritonitis terciaria), llegando a la FOM y finalmente al bito.
Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos fsicos Dolor progresivo (variable de origen)
Apendicitis aguda - molestias vagas en el epigastrio o en regin periumbilical y luego FID. Despus inicia la diseminacin del proceso infeccioso a todo el abdomen, el dolor se generaliza. lcera pptica - perforacin y diseminacin rpida y desde el inicio mismo del cuadro.
Con la falta de tratamiento El dolor seguir aumentando en intensidad - intolerante y contino, en la mayora de los casos ser ms intenso en el lugar donde se inicio el proceso. En la apendicitis en la FID.
Anorexia - presente en casis todos, y se debe al dolor y malestar general, paciente sediento por la deshidratacin. Nauseas y vmitos - no siempre estn presentes. Cuando estn la deshidratacin es mayor
Detencin de heces y gases
Oliguria o anuria - indica gravedad.
Examen fsico
Ectoscopa Facies
Facie peritnica
Ojos hundidos, nariz afilada, pmulos salientes, prominencias seas marcadas y palidez en una peritonitis de prolongada evolucin.
Facie dolorosa
Facie estuporosa - con alteracin del sensorio
Palidez corporal difusa Por vasoconstriccin superficial, en respuesta del desvo de la sangre a la zona de inflamacin, corazn y cerebro.
Distensin abdominal
Por el leo intestinal y presencia de liquido abdominal
Respiracin superficial
Poco movimiento respiratorio por la cantidad de liquido y el leo intestinal. La respiracin profunda produce dolor.
Taquipneico
Por el dolor y la respiracin superficial que produce acidosis metablica debido al metabolismo anaerbico predominante
Pulso dbil y taquicardico
Ocurre por la deshidratacin, agravada por la hipoxia.
Presin arterial
Normal al inicio, despus hipotenso por la deshidratacin primero, y ms tarde debido a la vasopleja que caracteriza a los cuadros spticos.
Fiebre alta (38-40 C)
En la mayora de los casos, sobre todo en los jvenes y es consecuencia de los autacoides y prostaglandinas liberados durante la inflamacin.
Examen fsico abdominal
Inspeccin
Vientre plano - en tabla Tpico de un perforacin de ulcera gastroduodenal por ejemplo, debido la contractura abdominal intensa.
Respiracin puede estar ausente o invertida (hombre toraco-abdominal en lugar de abdomino-toracica)
Paciente con das de evolucin del cuadro
Abdomen globoso, distendido, pues la contractura abdominal esta dada por un reflejo involuntario que pasa cierto tiempo se agota, por lo tanto da lugar a la distensin.
Palpacin
Hipersensibilidad de todo el abdomen
Palpacin profunda
Pocos das de evolucin
Es posible percibir la tensin del abdomen, que tiene caractersticas de defensa muscular Varios das de evolucin
Rigidez abdominal , hace que se lo haya comparado como abdomen en tabla Peritonitis de muy larga evolucin si pierda la tensin por agotamiento.
Ancianos y multparas, debido a la menor capacidad de reaccin peritoneal y a la flacidez de los
msculos abdominales, la defensa muscular y la rigidez puede estar ausentes.
Reflejo peritoneales de rebote Son positivos en todo abdomen debido a la inflamacin de ambas hojas peritoneales
Signo de irritacin peritoneal difusa o Geneau de Mussy
Percusin
Dolorosa
Sonoridad aumentada debido al leo intestinal presente
Se delimita reas de matidez
Indica liquido libre en el peritoneo
Auscultacin
RHA
Disminuidos o abolidos
Tacto rectal y vaginal
Aumento de temperatura
Fondo de saco de Douglas doloroso y abombado, mas notorio cuando la presencia de liquido peritoneal es importante
Metodos auxiliares de diagnostico
Anlisis de sangre
Hemograma
Leucocitosis y neutrofilia
Valores que puede llegar 25.000/mm
Leucopenia (