PERICARDITIS Y TAMPONADE Maricela García Garcés R3MI.

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PERICARDITIS Y PERICARDITIS Y TAMPONADETAMPONADE

Maricela García Garcés R3MI

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IntroducciónIntroducción

PERICARDIO• Funciones

Evita la dilatación de las cavidades del corazón Restringe la posición anatómica del corazón Impide el desplazamiento del corazón Protección contra infecciones

• No hay enfermedades clínicamente evidentes por su ausencia

Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

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IntroducciónIntroducción

PERICARDIO

Saco 2 capas

Visceral membrana serosa Parietal membrana fibrosa

15-50 ml de líquido pericárdico (ultrafiltrado del plasma)


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DefiniciónDefinición

• Signos y síntomas que resultan de la inflamación del pericardio de 1-2 semanas de duración, que puede ser resultado de una enfermedad sistémica o ser una entidad aislada.

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

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ClasificaciónClasificación


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EtiologíaEtiología

Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

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EpidemiologíaEpidemiología

• Incidencia difícil de precisar por ser enfermedad subdiagnosticada

• Autopsias: frecuencia es 1%• Pacientes que llegan a Urgencias, constituye el 5% • Pacientes con dolor torácico no isquémico son el

1%

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202

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FisiopatologíaFisiopatología

• Inflamación del pericardio

No complicada Complicada Asociada a Miocarditis


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Presentación clínicaPresentación clínica

• Dolor torácico, retroesternal, epigástrico• Intenso• Punzante, pleurítico, no opresivo• Evolución rápida, en algunos caso de inicio súbito• Irradiado a cuello, hombro, TRAPEZIO• Exacerba con la posición decúbito supino• Alivia sentándose hacia adelante• Síntomas asociados: disnea, tos, antecedente de

infección viral, hx de cáncer, enfermedad autoinmune, fiebre, rash

• ** TB, neoplasia, urémica, post RT suelen cursar sin dolor

Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, M. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, Vol 35, Ago 2007

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Exploración físicaExploración física

• Paciente ansioso, febrícula, taquicárdico

• Frote pericárdico– Tres componentes: sístole ventricular, diástole

temprana y contracción atrial– Patognomónico – Se presenta en el 85% – Sonido alto, raposo y áspero– Dinámico, aparece y desaparece– Se ausculta mejor cuando el paciente se inclina

hacia adelante y en la espiración– Se ausculta en todo el ciclo respiratorio

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.

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DiagnósticoDiagnóstico• Electrocardiograma: 4 etapas

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

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DiagnósticoDiagnóstico

• Otros patrones eléctricos

Bloqueo AV: Enfermedad de Lyme Q patológicas: IAM Voltaje bajo y alternancia eléctrica: derrame

pericárdico importante

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

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• Electrocardiogramas subsecuentes

Normal en días incluso semanas Los cambios en el ST, inversión de la onda T pueden

durar semanas o meses Si estos cambios se presentan tardíamente con

curso clínico desfavorable , se requiere investigar isquemia.


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• BH: leucocitosis (11-13 mil) con ligera linfocitosis• VSG: elevada• CPK MB y Troponina I elevadas: miocarditis o IAM• Troponina I elevada con CPK MB normal sugiere

epicardio inflamado

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

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DiagnósticoDiagnóstico• Rx tórax: normal, derrame pleural, infiltrados

pulmonares, derrame pericardico


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DiagnósticoDiagnóstico• Ecocardiograma transtorácico: excluir derrame

silente• RM y TAC: derrame tabicado, engrosamiento

pleural o tumoraciones pericárdicas


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Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

• Neumonía / Neumonitis, puede coexistir• TEP / Infarto Pulmonar• Costocondritis• ERGE• IAM• Disección aórtica• Neumotórax• Procesos intraabdominales• Herpes Zoster, sin lesiones en piel


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Dx Dif, DolorDx Dif, DolorCaracterísticas IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP

Localización Retroesternal Retroesternal Anterior, posterior o lateral

Inicio Súbito Súbito, evolución rápida

Súbito

Carácter Opresivo Punzante, pleuritico Punzante

Cambio con respiración

No Aumenta Aumenta o no

Cambios con la posición

No Sí No

Irradiación Mandíbula, cuello, hombro, brazos

Mandíbula, cuello, hombro, brazosIrradiación al trapecio

Hombro

Duración Minutos / horas Horas a días Horas a días

Respuesta a NTG Mejora Sin cambio Sin cambio

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

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Dx Dif, EF, EKGDx Dif, EF, EKGCaracterísticas IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP

Frote pericárdico Ausente, amenos que coexista

Presente Raro, frote pleural en 3%

S3, congestión Puede estar presente

Ausente Ausente

ST elevación Convexo y localizado

Cónvaco y difuso DIII, aVF, V1

Depresión PR Raro Frecuente No

Ondas Q Puede estar presente

Ausente DIII o aVF

Onda T Inversión con ST elevado

Inversión sin ST elevado

Invertidas en II, a VF o V1-V4 con ST elevado

Bloqueos, arritmias Comun No No

FA Puede Puede Puede

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452.Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007

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Historia Natural y Historia Natural y TratamientoTratamiento

• Pericarditis aguda idiopática se autolimita, sin complicaciones ni recurrencias en 70-90%

• Requiere tratamiento sintomático y ambulatorio AINES (Responden 85-90%)

• Ibuprofeno 600 – 800 mg cada 8 horas por dos semanas

• Aspirina 2 a 4 g al día• Indometacina 75 a 225 mg al día

Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4510

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Historia Natural y Historia Natural y TratamientoTratamiento

• Narcóticos• Colchicina 2-3 mg vo en carga, y posteriormente 1

mg al día durante 14 días• Prednisona 60 mg vo por dos días, iniciar dosis de

reducción• Azatioprina, ciclosporina, inmunoglobulina

humana IV• Interferon alfa – Coxsackie B• Pericardiectomía para pericarditis recurrente

Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202

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TratamientoTratamiento

• Hospitalización Fiebre mayor de 38.5 grados Inmunosupresión Historia de anticoagulación Asociado a trauma Miopericarditis No responde al tratamiento inicial Derrame pericárdico de moderado a importante Sospecha de etiología diferente a la idiopática

• Observación, estudio y manejo• Ketorolaco IV

Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. PLibby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

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RecurrenciaRecurrencia

• 15-30% de los pacientes con pericarditis aguda, aparentemente idiopática con buena respuesta inicial al tratamiento sintomático, sufren recurrencia

• Buscar otra etiología• Tx empírico

AINES por dos semanas más Colchicina a dosis mencionadas Esteroides menos efectivos

Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. PLibby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515

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ComplicacionesComplicaciones

• Derrame pericárdico < 5% moderado a importante

• Tamponade• Pericarditis constrictiva


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TAMPONADETAMPONADE

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DefiniciónDefinición

• Acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstrucción grave de la entrada de la sangre en ambos ventrículos que condiciona disminución del GC

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

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CausasCausas

• Neoplasias 20% es el único signo

• Pericarditis Infecciosas (Bacterias, Micobacterias, Hongos,

VIH) Idiopáticas

• Secundario a insuficiencia renal

• Post Cirugía Cardíaca• Traumatismos• Hemopericardio

Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

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Fisiopatología Fisiopatología

• Inflamación que produce aumento del líquido pericárdico

• Algunas otras causas se desconoce el mecanismo Urémica

• Linfomas con compromiso mediastinal, con obstrucción del drenaje linfático pericárdico


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Fisiopatología y HemodinamiaFisiopatología y Hemodinamia

• Determinantes de las consecuencias hemodinámicas Presión en el saco pericárdico

– Cantidad de volumen acumulado• Tiempo de la acumulación

– Relación presión - volumen

Capacidad corazón para adaptarse al aumento de presión

– Estimulación simpática / Disminución parasimpática

– Reflejo depresor paradójico bradicardia

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

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Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicosMecanismosMecanismosCompenCompensadoressadores

MecanismosMecanismosCompenCompensadoressadores


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Mecanismos compensadoresMecanismos compensadores

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

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Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicos

Presión auricular aumenta Presión auricular aumenta Mecanismos fallan Mecanismos fallan Repercusión en todo el Repercusión en todo el Sistema Sistema Presión Plateau Presión Plateau Colapso ventricuar derechoColapso ventricuar derecho

Presión auricular aumenta Presión auricular aumenta Mecanismos fallan Mecanismos fallan Repercusión en todo el Repercusión en todo el Sistema Sistema Presión Plateau Presión Plateau Colapso ventricuar derechoColapso ventricuar derecho


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Pulso paradójicoPulso paradójico

Disminución de la PSA de más de 10 mmHg, durante la inspiración, incluso el pulso desaparece con la inspiraciónAumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiración desviación del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VINO es Patognomónico


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No pulso paradójicoNo pulso paradójico

• En condiciones en las que preexiste aumento de la presión o volumen diastólicas, el tamponade se presenta SIN pulso paradójico Disfunción del VI Regurgitación aórtica Alteración

válvula Defecto del tabique atrial Ao con Disección aórtica regurgitación

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

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Tamponade con baja presiónTamponade con baja presión

• Taponamiento leve en el que la presión intrapericárdica aumenta desde su nivel subatmosférico a cifras de +5 a +10 mmHg, coexiste con hipovolemia

• PVC normal o ligeramente elevada• Presión arterial sistémica no se afecta• No hay pulso paradójico• Ligera debilidad y disnea

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P

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Presentación clínicaPresentación clínica

• Disnea • Bajo gasto• Malestar no específico• Dolor precordial• Mejora su condición sentándose inclinados hacia

adelante


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Exploración físicaExploración física

• Tríada de Beck (1935) Hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos o

ausentes y distensión de las venas yugulares agudo (1/3, tardío)

Aumento de PVC, ascitis, disminución de RsCs crónico

• Mal estado general• Taquipnea, diaforesis, extremidades frías, cianosis

periférica, alteraciones de las FM• Taquicardia• Pulso paradójico• Choque


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Grados de Tamponade Grados de Tamponade

Grado Volumen

IC PAM PVC FC Triada Beck

I < 200 ml Normal o

Nl Puede o no

II > = 200 Nl > 12 Puede o no

III > 200 30-40 sí

Pericardial disease and pericardial tamponade, Crit Care Med, vol 35, agosto 2007Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009

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Laboratorios y GabineteLaboratorios y Gabinete

• Electrocardiograma: alternancia eléctrica y disminución del voltaje


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Rx tóraxRx tórax


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EcocardiogramaEcocardiograma


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TratamientoTratamiento

• Emergencia médica• Hidratación enérgica• Inotrópicos positivos• Pericardiocentesis• Pericardiotomía

Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triadAm J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216.

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Tamponade noTraumático Tamponade noTraumático

CVC, liquidos IVPVCO2 alto flujoConfirmar dx

CVC, liquidos IVPVCO2 alto flujoConfirmar dx

Deterioro de la TA o conciencia?Deterioro de la TA o conciencia?

Sí No

PericardiocentesisPericardiocentesis

Función renal?Función renal?

Mejoro la presión arterialMejoro la presión arterial DiálisisDiálisis MonitoreoRx toraxMonitoreoRx torax

MonitoreoAdmisiónMonitoreoAdmisión

Sí No

Sí No

Sí

No

Función renal?Función renal?

Reposición líquidosSimpaticomiméticosPericardiotomía

Reposición líquidosSimpaticomiméticosPericardiotomía

ECOTTPreparar para Cirugía

ECOTTPreparar para Cirugía

IngresoIngreso

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Tamponade TraumáticoTamponade Traumático

Dos lineas IVCVC

O2 a alto flujo

Dos lineas IVCVC

O2 a alto flujo

moribundomoribundo

Sí No

Vía aéreaToracotomía Urg

Vía aéreaToracotomía Urg

Deterioro TA o conciencia?

Deterioro TA o conciencia?

Sí No

Nemotórax a tensiónReposición IVSimpaticomiméticoECOTT

Nemotórax a tensiónReposición IVSimpaticomiméticoECOTT

Mejor

No MejorìaSí

No

MonitoreoRayos XECGECOTT

MonitoreoRayos XECGECOTT

CirugíaSi Dx (+)CirugíaSi Dx (+)

InconscienteX hipotensiónInconscienteX hipotensión

PericardiocentesisPericardiocentesis

Toracotomía o pericardiotomía

Toracotomía o pericardiotomía

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